优化医院医保结算流程的PDCA
医院医保管理中运用PDCA循环法干预的效果分析
健康管理13医院医保管理中运用PDCA 循环法干预的效果分析马丽婷1，王志永2 （1.宁夏回族自治区第五人民医院，宁夏石嘴山 753000；2.宁夏石嘴山市中医医院放射科，宁夏石嘴山 753000）摘要：目的 探讨医院医保管理中运用PDCA 循环法干预的效果。
方法 选取2020年～2021年宁夏回族自治区第五人民医院收治的218例患者作为研究对象，随机分为对照组与观察组，每组各109例。
对照组采用常规管理，观察组运用PDCA 循环法干预，分析不同管理方法的患者住院费用、报销比例、护理满意度、医保违规拒付比例、疑点病例情况。
结果 在住院费用方面，观察组患者中城镇职工医保次均费用、城乡居民医保次均费用明显低于对照组，差异有统计学意义（P ＜0.05） ；在报销比例方面，观察组患者中城镇职工医保报销比例、城乡居民医保报销比例明显高于对照组，差异有统计学意义（P ＜0.05） ；观察组患者中的医保违规拒付比例为2.75 %，低于对照组的4.59 %，差异有统计学意义（P ＜0.05） ；常规组患者中的疑点病例占比为6.42 %，低于对照组的10.09 %，差异有统计学意义（P ＜0.05） 。
结论 医院医保管理中运用PDCA 循环法干预，可以有效减少不良医保病例情况，合理控制医保报销比例，降低医保费用，避免医保违规拒付比例，减少医保资源的浪费。
关键词：医院医保管理；PDCA 循环法；效果随着医疗事业的发展与改革的推进，我国医保体系不断地完善，医保覆盖率不断扩展。
医疗保险的管理质量水平也直接关系医疗机构的生存发展与人们的生活质量。
管理者的管理理念与管理能力，直接关系着医保管理的实际状况。
本文选取2020年～2021年宁夏回族自治区第五人民医院收治的患者案例，分析运用PDCA 循环法干预后患者住院费用、报销比例、护理满意度、医保违规拒付比例、疑点病例情况，现报道如下。
1对象与方法1.1 一般资料选取2020年～2021年宁夏回族自治区第五人民医院收治的218例患者作为研究对象，随机分为对照组与观察组，每组各109例。
医院医保管理中PDCA循环管理模式的应用与效果评价
医院医保管理中PDCA循环管理模式的应用与效果评价发布时间：2023-02-27T08:39:28.494Z 来源：《医师在线》2022年33期作者：汪东东[导读] 目的：研究PDCA循环管理模式用于医院医保管理中的效果。
汪东东合肥市第四人民医院，230022【摘要】目的：研究PDCA循环管理模式用于医院医保管理中的效果。
方法：研究时间在2021.1月至2021.12月，上半年的126例医保患者为对照组，接受常规的医院医保管理，下半年的126例医保患者为研究组，接受PDCA循环管理模式，对分别管理后患者的满意度以及医保费用进行对比。
结果：研究组的各项医保费用均显著低于对照组，P＜0.05，研究组的患者满意度显著高于对照组，P＜0.05。
结论：医院医保管理工作中引入PDCA循环管理模式，不但会赢得医保患者的满意，也会有效控制各种医疗费用，值得运用。
关键词：医院；医保管理；PDCA循环管理模式；应用效果医院医保管理可谓是全新时代背景下医保制度革新的产物，而伴随着我国医疗事业的不断改革，也让医院医保管理成为了医院和医保经办机构联系的桥梁。
不断健全医院医保管理，可从现代化的角度确定好医院职能，对医保办中的专业人员合理划分，以此保障患者的合法权益[1]。
为了维护医院工作的良性运转，让医疗保险的费用获得有效控制，便需要做好医院医保管理工作[2]。
可尝试在其中使用PDCA 循环管理模式，这样可强化整体的管理效果，为医保管理工作的落实提供优良条件。
故本次研究主要评价医院医保管理中应用PDCA循环管理模式的效果，现把所得的数据报告如下：1 资料与方法1.1一般资料研究时间在2021.1月至2021.12月，上半年的126例医保患者为对照组，接受常规的医院医保管理，下半年的126例医保患者为研究组，接受PDCA循环管理模式。
在这其中，对照组有72例普通医保、54例儿童医保，而研究组中有50例儿童医保、76例普通医保。
基于PDCA循环的医院医保管理研究
基于PDCA循环的医院医保管理研究目的遵循持续改进的理念，建立医院医保PDCA循环管理模型，完善医保管理的长效工作机制。
方法针对医院医保管理的现状，根据PDCA循环理念建立管理模型，通过医保管理计划、实施、控制以及修订环节的建立，实现医保管理质量的持续改进。
结果建立和完善医院医保管理模型后，医务人员对医保管理的依从性和患者对医保政策的知晓率明显提高，参保患者对医疗服务的满意度不断提高，不满意率及投诉率较前明显下降。
结论基于PDCA循环的医院医保管理，可有效控制医保的费用，维护医患双方的权益，促进医保管理质量的持续改进，使有限的医保资金发挥尽可能大的效能。
标签：PDCA循环；医院；医保管理[Abstract] Objective To build the PDCA circulation management model of medical insurance of hospitals following the idea of ongoing improvement and improving the long-term working mechanism of medical insurance management. Methods The management model was built aiming at the status of medical insurance management of hospitals and according to the PDCA circulation idea，and the ongoing improvement of medical insurance quality was realized through the building，implementation，control and revision link of the medical insurance management plan. Results The obedience of medical staff in the medical insurance management and awareness of patients to medical insurance policy were obviously improved after the building and improvement of medical insurance management model of hospitals，the satisfactory degree of insured patients to medical services was constantly improved，and the unsatisfactory rate and complaint rate were obviously decreased. Conclusion The medical insurance management of hospitals based on PDCA circulation can effectively control medical insurance cost，maintain the interests of both doctors and patients，promote the constant improvement of medical insurance management quality and make the limited medical insurance funds function as effectively as possible.[Key words] PDCA circulation；Hospital；Medical insurance management在医疗改革不断深入的背景下，基本医疗保险覆盖面积不断扩大，如何有效控制医疗保险的费用，保障参保患者的合法权益，促进医院经济的良性运行，已经成为医院医保管理的重要内容。
PDCA循环在医院医保管理中的运用分析
PDCA循环在医院医保管理中的运用分析摘要：目的：分析在医院医保管理中运用PDCA循环管理的效果。
方法：对我院收治的患者予以选取，纳入时间起始于2020.6，终止于2021.12，样本共计72例，用密封信封抽选法行分组处理，实验组（36例）施以PDCA循环管理，参照组（36例）施以常规护理，观察和比较组间居民医保、职工医保次均费用、患者满意度。
结果：实验组的居民医保（881.25±23.69）元、职工医保次均费用（785.32±30.98）元均比参照组要低（P<0.05）。
实验组的患者满意度（100%）相比参照组（86.11%）要高（P<0.05）。
结论：在医院医保管理中应用PDCA循环管理模式对提高医保费用管控水平有显著效果，可提升患者满意度。
关键词：医保管理；PDCA循环管理；医保报销医院医保是落实医保政策与执行医保制度的主体，医疗保险具有覆盖面广、低水平等特点，是一项利民服务项目[1]。
医院医保服务质量不仅对医保政策落实效果有直接的影响，对医院可持续发展也有一定影响，因此提高医院医保管理水平尤为重要。
PDCA循环管理模式是通过科学、合理、标准的循环管理体系提高医院医保管理的程序性、质量[2]。
本次研究观察并分析了在医院医保管理中应用PDCA循环管理模式的效果，现报告如下：1资料与方法1.1一般资料对我院收治的患者予以选取，纳入时间起始于2020.6，终止于2021.12，样本共计72例，用密封信封抽选法行分组处理，实验组（36例）男性共计纳入19例，女性共计纳入17例，年龄阈值在20-66岁，均值（43.08±2.68）岁，其中有14例妇科，12例内科，10例外科。
参照组（36例）男性共计纳入20例，女性共计纳入16例，年龄阈值在21-67岁，均值（44.54±2.46）岁，其中有13例妇科，12例内科，11例外科。
组间自然信息对比，P>0.05，有可比性。
PDCA循环模式
PDCA循环模式在医院医保审核中的运用PDCA是一个质量持续改进的循环模型,包括持续改进与不断学习四个循环反复的步骤,是英文计划(Plan)、实施(Do)、检查(Check)、处理(Action)的缩写。
PDCA循环模式广泛用于工业生产领域,同样适用于医保审核流程的管理。
笔者所在的解放军第三O二医院近几年一直运用PDCA循环进行医保审核流程管理并取得了较好的效果。
本文按照“四阶段、八步骤”的方式,对有效缩短医保病人出院审核时间,提高审核效率进行分析。
1 P阶段:合理设定计划实施系统前,在充分调研、广泛收集、科学论证的基础上,制定总体计划。
审核结算时间过长,不仅会耽误患者门诊就医,造成患者对医保办的满意度下降,还会埋下许多隐患。
为满足广大医保患者的需求,同时规范审核结算流程,需要缩短医保审核时间,提高工作效率。
1.1步骤一:发现问题医院医保管理过程中,针对审核时间过长,审核结算效率和服务质量不高的现象,追踪审核流程。
1.2步骤二:设定目标,分析产生问题的原因通过头脑风暴法、同行交流法等多种方法的集思广益、科学论证,把产生问题的所有原因逐一找出。
住院审核可能涉及到医疗过程中的各个环节,其中某一方面耗时过长,就会导致问题堆积,患者满意度降低。
比如住院审核流程不合理、对临时出院缺乏监管手段、住院收费凭据与实际不符、预出院审核制度落实不到位、工作人员责任心及政策掌握参差不齐、出院病历医嘱存在缺陷、自费协议漏签、物价政策标准与报销标准不统一、信息系统功能审核不完善、医保管理部门政策宣讲及落实不到位等等，都是导致审核过程受阻的原因。
因此，审核时间延长造成患者耐心缺失，是服务质量评价不高的重要因素。
1.3步骤三：划分问题的主因、次因是正确找到对策的关键将造成出院结算各阶段等候问题的原因甲乙分析，针对原因提出各种解决方案，并确定最佳方案。
一个规范化的流程对住院审核十分重要。
他不仅可以增强工作的时效性，还可以明确责任，做到对各方面的有效监控。
基于PDCA循环的医院医保管理研究
基于PDCA循环的医院医保管理研究1. 引言1.1 研究背景医院医保管理是医院运营管理的重要组成部分，对医院的经济效益和患者满意度具有重要影响。
随着医疗技术的不断发展和医疗费用的持续上涨，医保管理面临着越来越多的挑战和压力。
目前，我国医保管理存在以下问题：一是医保基金的资金来源和支出不够平衡，导致医保基金运作困难；二是医保管理工作缺乏规范性和科学性，难以有效监管医疗服务的质量和费用；三是医保政策变化频繁，医院管理人员在实施医保政策时面临困难。
基于以上背景，本研究旨在探讨基于PDCA循环的医院医保管理模式，以提高医院医保管理的科学性和有效性，为医院提供更好的经济效益和服务质量。
通过对医院医保管理现状进行分析，探讨基于PDCA循环的医保管理原理及实施步骤，评价其效果并提出存在的问题及解决建议，以期为我国医院医保管理工作提供参考和借鉴。
1.2 研究目的本研究的目的是探讨基于PDCA循环的医院医保管理方法，通过对医保管理的现状进行深入分析，提出适合医院实际情况的管理原理和实施步骤，以及对其效果进行评价，探讨存在的问题并提出解决建议。
通过本研究，旨在为医院医保管理提供切实可行的解决方案，提高医院医保管理效率和质量，保障医保资金的合理使用，提高医保的管理水平和服务质量，为医院提供更好的经济支持，推动医疗卫生事业的可持续发展。
通过对基于PDCA循环的医保管理方法进行研究，希望可以为其他领域的管理工作提供借鉴，促进医院管理水平的提高，为构建健康医疗服务体系做出贡献。
1.3 研究意义医保管理是医院管理中的重要组成部分，对于提高医院服务质量、优化医疗资源配置、降低医疗成本具有重要意义。
基于PDCA循环的医保管理可以帮助医院建立起科学有效的管理机制，实现医疗服务的全面提升。
研究基于PDCA循环的医保管理，不仅可以提升医院管理水平，还可以为医院在面对日益增长的医疗需求和医保政策变化时提供有效的应对策略。
通过对医保管理的研究，可以帮助医院更好地理解医保政策，优化医保管理流程，提高医疗服务的效率和质量，实现医疗资源的合理利用。
PDCA循环在医院医保管理中的应用的探究
PDCA循环在医院医保管理中的应用的探究作者：王东红来源：《财经界·中旬刊》2017年第01期摘要：PDCA循环优点多，效率高，质量好，在医院医保管理中关注度高。
对于医院医保工作过来说，应用PDCA循环可以提升医保工作管理效率水平，可以合理控制医疗费用，提升工作质量，改善患者满意程度。
对医院管理执行情况有直接影响。
本文从PDCA循环在医院医保管理中应用情况以及工作内容进行探讨，提出自身一些见解，确保医保管理质量。
关键词：PDCA循环医院医保管理研究医保和社会民生发展有直接联系，自出现就受到极高关注度。
我国当前医保制度在发展中得到了一定改善，从当前阶段看出，医疗保险自身涉及范围大、出现政策过多，虽然能够保证医疗用户快速接受治疗，但是也为医院医疗具体工作带来了许多不便。
怎样控制好患者就医费用，提升医疗效率，对医院未来发展有直接影响。
一、PDCA循环基本含义循环概述：从当前管理角度来看，PDCA循环是一种控制质量的管理方式。
其管理主要内容就是对科学性的管理方法进行不断改进和总结，PDCA技术常常应用于医院质量改进活动中，是当前不可取少的工具。
它主要包括计划、实施、检查、处理四个阶段。
这四种阶段主要分为多种实施过程。
第一过程，通过研究管理现状，分析出管理活动中存在问题，第二点；检查管理过程中出现问题的成因；第三点；根据不同原因的产生过程，查找出影响问题成因的决定性因素；第四种；确定出一套解决问题方案，并提出有效策略；第五种；检查实施方案可行性，落实好有效措施；第六种；按照具体要求来检查执行程度；第七种；依照过往经验，把成绩产生效果转化为具体参照标准；第八种，针对常常出现的问题和没有得到根本解决的问题进行确认，把它应用进另一循环系统当中。
PACD循环思想作为一种思想载体，可以在确保完成今日工作的基础上开发明日工作，把这一思想意识应用到医院医保管理范围中去从中可以显示出医院医保管理自身具备的性质。
PDCA循环在医院医保总额控制付费方式下的应用
现代医院2727年7月第22卷第7期医院管理篇MoPeru Hospitats Jut2722Vot22No7PDCA循环在医院医保总额控制付费方式下的应用张芬陈莉汤永红【摘要】目的探讨PDCA循环管理模式应用在医院医保总额控制付费方式下管理中的价值。
方法建立医院医保管理体系，与2210年1月一2月在全院各科室、各控费管理环节中实施PDCA循环，进行医保管理规划、修订和实施及循环与改进后的各项数据指标的对照，并进行统计学处理。
结果PDCA循环医保管理模式后医务人员对医保政策知晓度、患者对医保咨询的满意度提高，P<2.25；医保各指标完成明显提高，医保违规条目明显减少。
结论实施基于PDCA循环的医院医保管理模式可提高医保服务质量，并可更好的控制医保费用，维护消费者的权益。
【关键词】PDCA循环；医保总额控制付费；费用控制中图分类号：R27文献标志码：B doi：17.3969/j.issn.271-332X.2222.26.222Application of PDCA in hospital menicol insorance total cantrai pcmenhZHANG Feng*,CHEN Li,TANG Yonghong[Abstract i Objective Tv explom the value of PDCA Cycte manaaemedt moPet in the manaaemedt of hospitat medi-cat i/sum/cc totat contmt paymedt.Methods The medicct i/sumnce manaaemedt system was estaCUsUed,and PDCA cycte was implemedted in alt depaWmedts and fee contmt manaaemedt Un/s in the whote hospitat from Ja/uam2210to December 2210to corm o/the contmt of alt data indexes after medicct i/sumnce manaaemedt plan,revision,implemedtation,ciwylc-tion and impmvemedt,and the statistics pmcessiny was corried cot.Resulhs AU cs the acplicction of the PDCA cycte medicct i/sumnce manaaemedt moPet,the deywe of e/owledye of medicct staC on medicct i/sum/cc policy and patients:satisfaction with medicct i/sum/cc consultation were improved(P<7.75).The medicct i/sumnce indexes were improved oPvious-ty,and the medicct malpractice clauses decreased oPviously.Conclusion The implemedtation of hospitat medicct i/sumnce manaaemedt moPet based on PDCA cycle can improve the quality of medical insum/cc service,and can better contmt the cost of medicct i/sum/cc and protect the interests of consumers.[Key words】PDCA cycle；Medicct i/sumnce totat contmt paymedt；Cost contmt[Author^s address i*AfUUamd Na/uc Hospitat,University of South China,Hedyyany421272,China随着我国经济水平、医疗模式的不断转变,医疗保险迅速发展，主要特征主要呈现为覆盖范围非常广泛,而作为医保的主要消费地点，医院在医保管理方面还存在一定问题。
PDCA循环在医院医保管理中的运用实践微探
PDCA循环在医院医保管理中的运用实践微探医疗保险涉及的范圍比较大，政策也略有不同，所以管理工作的难度较大。
而PDCA循环的优势十分明显，主要表现为：高效率、高质量，因此在医院医保管理中应用PDCA循环能够有效的提升医院医保管理的工作水平与工作质量。
该文对PDCA循环在医院医保管理中的运用实践进行了分析，旨在通过PDCA 循环的运用实践不断提升医院医保管理水平。
标签：PDCA循环；医院医保管理；运用；实践[Abstract] The management work difficulty is big due to the big range of medical insurance and different policies，and the advantages of PDCA circulation are very obvious，with high efficacy and high quality，therefore，the application of PDCA circulation in the hospital medical insurance management can effectively improve the work level and quality. The paper analyzes the application practice of PDCA circulation in the hospital medical insurance management to constantly improve the hospital medical insurance management level by using the practice of PDCA circulation.[Key words] PDCA circulation；Hospital medical insurance management；Application；PracticePDCA循环属于一种全面质量管理的质量管理控制方法，PDCA循环的管理理念主要是对螺旋上升科学管理方法的总结，主要目的是通过PDCA循环管理促进各项工作的可持续发展。
应用PDCA循环的医院医保管理初探
应用PDCA循环的医院医保管理初探高萍【摘要】目的探讨PDCA循环管理模式应用在医院医保管理中的价值.方法分析我院2015年1—12月在医院医保管理过程中实施PDCA循环,应用PDCA循环管理模式建立医院医保管理体系,进行医保管理规划、修订和实施及循环与改进后的系列数据指标并与应用前进行对照并做相应统计学处理.结果 PDCA循环医保管理模式后医务人员的医保政策知晓度、患者对医保咨询的满意度提高,P<0.05;医保指标完成总额明显提高.结论实施基于PDCA循环的医院医保管理模式可提高医保服务质量,并可更好的控制医保费用,维护消费者的权益.【期刊名称】《中国卫生标准管理》【年(卷),期】2017(008)024【总页数】3页(P23-25)【关键词】PDCA循环;医院;医保管理【作者】高萍【作者单位】徐州市中医院医保办,江苏徐州 221000【正文语种】中文【中图分类】R197调查本院在2015年1月开始对医疗保险的管理实施PDCA循环管理模式前后，本单位随机抽取在我院PDCA实施前医院工作人员319名，患者200名，PDCA 实施后医务工作人员334名，患者200名。
1.2.1 计划阶段按照PDCA循环管理的步骤，将医院医保管理计划阶段分解为现状分析、目标确定和医保管理重点三个步骤。
（1）医保管理现状：我国的医疗资料和医疗服务水平分布不均匀，分级诊疗制度尚未健全，而大型公立医院的医疗资源设备更完善，导致大型公立医院接诊数量增长速度快，医保患者数量不断增加。
社会医疗水平在发展的同时，患者的疾病谱在不断变化，人均寿命得到延长，各种慢性疾病和重症患者的比例随之增加，医疗费用随之增长，有效的医保资金无法满足人民群众的医疗需求，医保资金压力不断增加。
作为大型的综合性公立医院，具有一定的公益性质，需要实施一定的社会服务和对口支援政策，药品零差率的政策实施，导致医院的空间利润不断下降，而政府的补偿力度较小，医院的经济压力大。
运用PDCA循环管理法降低医保限制药品违规
运用PDCA循环管理法降低医保限制药品违规【摘要】运用PDCA循环管理法降低医保限制药品违规是当前医疗保健领域迫切需要解决的问题。
本文从背景介绍和问题阐述入手，概述了PDCA循环管理法的理念和作用。
通过对现行医保限制药品违规情况的分析，说明了采用PDCA循环管理法的必要性和可行性。
进一步探讨了PDCA循环管理法在降低医保限制药品违规中的应用，重点评估了其效果。
结论部分提出了运用PDCA循环管理法降低医保限制药品违规的可行性，并展望了未来的发展方向。
通过本文的研究和分析，可以为医疗保健机构提供有效的管理方法，提升医保限制药品管理的效率和规范性，从而更好地服务于患者和社会。
【关键词】PDCA循环管理法、医保限制药品、违规、降低、可行性、效果评估、展望未来1. 引言1.1 背景介绍本文旨在探讨运用PDCA循环管理法降低医保限制药品违规的可行性。
在当前医疗保险制度下，医保限制药品违规已经成为一个普遍存在的问题，给医疗机构和患者带来了诸多困扰。
寻求有效的管理方法，降低医保限制药品违规，显得尤为重要。
在我国，医保制度的完善与发展是保障人民健康的重要环节。
当前医保限制药品的违规使用问题，严重损害了医保资金的合理利用，给医疗机构和患者造成了经济压力，也影响了医保制度的公平性和可持续性。
有必要通过有效的管理手段，降低医保限制药品的违规使用。
1.2 问题阐述医保限制药品违规是当前医疗领域面临的一个严重问题，导致医保资金的浪费和医疗资源的不合理分配。
医保限制药品违规行为主要包括医生超量开药、患者虚报病情以获取药品报销、药品价格超标等。
这些违规行为不仅损害了医保基金的财政安全，也影响了医疗服务的公平性和质量。
目前，虽然医保管理部门对于医保限制药品违规进行了监管和处罚，但是效果并不明显。
医保管理存在着监管不力、制度不健全等问题，导致违规行为屡禁不止。
急需采取有效措施来降低医保限制药品违规的发生，保障医保资金的有效利用。
为了解决这一问题，我们需要引入PDCA循环管理法，通过循环的计划、执行、检查和调整，全面提升医保管理水平，减少医保限制药品违规的发生。
PDCA循环下的医院医保管理
PDCA循环下的医院医保管理作者：曾粤来源：《财会学习》2019年第30期摘要：本篇文章首先对PDCA循环的意义进行阐述，从设定管理目标、明确管理重点、具体方案实施等多个方面，对PDCA循环下的医院医保管理要点进行解析，并以此为依据，提出PDCA循环下的医院医保管理优化对策。
关键词：PDCA;医院;医保管理当前，群众在快速接受医疗服务同时，由于现有的医院医疗保险管理体系缺少完善性，给医疗过程中带来诸多困扰。
因此，完善医院医保管理体系，优化医疗服务流程，加强医疗费用控制，提高医保基金使用效率，对医院的健康持续发展有着重要意义。
一、PDCA循环的意义PDCA循环主要指一种控制质量的循环管理模式，其基本模式在于对当前医疗管理方式进行创新和优化，PDCA循环管理模式已经得到了医学领域广泛应用。
具体来说，PDCA循环管理模式可以划分为四个层级，也就是计划、执行、检查和处理。
在计划过程中结合现阶段医院医保管理要求及相关问题，分析问题产生因素，并探究影响要素，明确问题带来的影响。
结合问题分析结果，提出处理对策，确保方案顺利实施。
在方案执行环节中，严格按照要求进行，并结合以往工作经验将其转变成当前考核标准，把部分没有处理的问题在下一个环节中进行处理。
由此可见，PDCA循环管理模式具备的优势在于质量控制的全面性，可以在各个环节中根据不同问题提出对应措施，将问题妥善处理。
二、PDCA循环下的医院医保管理要点（一）设定管理目标要想提升医院医保管理水平，需要适时转变管理理念，在给群众提供优质医疗服务的同时，还要做好精细化管理工作，科学把控医疗费用，确保医院稳定运营，保证医保管理目标不会出现超支现象，真正实现结余。
加强医保宣传管理，引导各个部门及科室顺利完成医保管理目标。
（二）明确管理重点科学构建医疗分级管理体系，优化管理理念，加大医疗费用管理力度，控制医疗费用不合理增长，有效降低次均费用。
保障患者在就医过程中知情权，减少医患纠纷出现。
PDCA在医院医保管理中的应用
PDCA在医院医保管理中的应用作者：江茹，王新虹，张文娟，曹云博，宋厚斌来源：《现代经济信息》 2018年第12期摘要：通过运用PDCA 循环原理对医院管理中发现问题进行分析原因、解决问题的科学手段。
本文主要以某三甲医院医保管理案例为例，剖析了PDCA 在医院医保管理中应用的过程。
关键词：品管圈；医保；PDCA中图分类号：R197.3 文献识别码：A 文章编号：1001-828X(2018)018-0124-01一、现状把握2016 年肿瘤化疗出院结算共2098 例，其中按病种付费共结算了582 例，结算率仅为27.74%。
为了提高结算率，查找原因。
抽取2016 年度按病种付费100 份未能结算病例进行原因分析，主要从费用超标准、政策未掌握、病情较复杂、系统不支持等四个因素进行原因分析，运用80/20 定律，确定费用超标准和政策未掌握为两个主要原因，如表1 所示。
目标设定：目标值= 现况值＋改善值= 现况值＋ (100% －现况值)× 改善重点× 圈能力= 27.74% ＋ (100% －27.74%)×79%×82.86%= 28.59% ＋ 38.57% =75.3%改善幅度=( 目标值－现况值)÷ 现况值×100%=(75.3% －27.74%)÷27.74% ×100%= 163.4%通过公式推算出，单病种结算率应从27.74% 提高到75.3%。
二、原因分析通过现状分析得出“费用超标准”和“政策未掌握”为两个主要原因，并对这两个原因进一步分析，如图1、2 所示。
制定《肿瘤患者按病种付费结算率低真因查检表》并发放问卷，通过对收回有效问卷分析，最终确定督查、考核落实不到位；考核方案不完善；宣教方式单一；信息系统无文字提醒为四个真因。
三、对策拟定与实施确定“加大督查考核力度”、“完善医保考核方案”、“开展多样化医保宣教活动”、“完善信息系统提醒功能”为四个有效对策。
PDCA循环在医院医保总额预付制管理中的应用
图１ 基于 Ｐ Ｄ Ｃ Ａ循环 的医院 医保管理模型 图
二、Ｐ Ｄ Ｃ Ａ循环法的在 医院医保管理 中的实施
的各项计划 ，根据计划 的要求检查执行情况，总结执行
实施计 划制定 之前，首先选定医疗 费用指标不超标
： 制是必须建立 的制度 ，通过这一制度 的建立 ，可 以形成 合理 控 制 。具 体 的数 据见 表 １
整体的医保管理体系 ，然后定期召开 医保秘书会议 ，提
出医保管理 的要求 。同时建立相应 的奖惩机制 ，将最终
的考评结果纳入科 室医保 指标 评价体 系当中。此 外，需
施对策。
求，可 以为 门诊部 的工作人 员提供 门诊数据，为病区的
工作 人员提供住 院数 据。除此之外 ，还需要加强 日常监 督检查工作 ， 对医保用药以及费用等明细状况进行检查， 并且上传数据，从中筛选 出医疗 费用异常 的科室 ，并且
找 出存 在 异 常现 状 的原 因 。
（ 二 ） 计 划 的执 行 阶 段
为 了保障计划实施 的有效性，需要将其分为不 同的 点来实施 。
第 一 点 ，加 大 医保 总 额 预 付 制 宣 传 力度 ，采 用 多种
渠道加大对 医保 总额预付制政 策的宣传 ，及时将预付制
政 策 传 达 到每 一 位 员 工 中 。可 以通 过 在 门诊 大 厅 张 贴 标
（ 三） Ｐ Ｄ Ｃ Ａ循环的医保管理的检查阶段
作 者简介 ：岳毅 （ １ ９ ８ １ 一），男，民族 ：汉 ，籍贯 ：山东潍坊 ，学历 ：硕士 ，职称 ：经济师 ，研究方向 ：医院管理 ，医疗保 险。
PDCA循环在医院医保管理中的运用实践微探
中国卫生产业HEALTH OPERATION AND MANAGEMENT 卫生经营管理[作者简介]于姗姗(1981-),女,回族,新疆乌鲁木齐人,硕士,主管医师,主要从事医院医保管理工作。
PDCA 循环属于一种全面质量管理的质量管理控制方法,PDCA 循环的管理理念主要是对螺旋上升科学管理方法的总结,主要目的是通过PDCA 循环管理促进各项工作的可持续发展。
在医院各项管理工作中都能够应用PDCA 循环管理理念,由此可见PDCA 循环管理模式具有非常强的适用性。
PDCA 循环主要分为4个阶段:(plan)、实施(do、检查(check)、处理(action),在实际的管理工作中也是通过这4个阶段开展相关工作的。
PDCA 循环管理模式在实际应用中的工作步骤为:①对管理活动的现状进行分析,在分析时要结合实际情况进行分析,不仅要分析管理活动中存在的具体问题,还要对导致问题发生的具体原因进行分析。
②要根据分析结果制定相应的解决措施,要保证解决措施的科学合理和具有有效性。
③根据实际情况落实相应计划,通过有效措施解决相应问题。
然后根据相应计划经常检查各项措施落实的实际情况,并且根据问题解决的效果进行经验总结。
④如果存在未被解决的问题,那么就要将未解决的问题列入下一循环系统中。
在医院医保管理工作中可以应用PDCA 循环思想,采用PDCA 循环模式开展相关管理工作,以提升医院医保管理工作的整体质量。
1PDCA 循环在医院医保管理中的运用实践1.1计划阶段PDCA 循环在医院医保管理工作中运用需要结合医院医保管理的实际情况开展相应的管理工作,并且PDCA 循环计划阶段的各个步骤落实相关工作。
首先,对医院医保管理的现状进行分析:随着人们生活水平与医疗水平的不断提升,人均寿命不断延长,加之患者疾病谱不断变化,现阶段慢性疾病、重症患者的比例不断增加。
在这种情况下,医保资金不能满足人民群众不断增长的医疗需求。
就目前的就医情况来看,人们往往会选择到大医院就医,导致大医院负担不断加重,而且在公费医疗体制逐渐退出问题,部分患者缺乏支付医疗费用能力问题,部分地区医疗资源缺乏问题等问题的影响下,患者的医疗需求无法被满足。
优化医院医保结算流程的PDCA
优化医院医保结算流程的PDCA随着医保覆盖面的扩大,医保患者的满意率成为卫生行政部门监管医院的考核内容之一，而医保患者对于结算准确和速度的要求也是满意率调查的重要考量。
本文借助国家卫计委倡导“改善医疗服务擂台赛”的东风，在医院医保办内部开展PDCA循环，旨在优化流程，提高效率，从每个细节做起，推动医院服务改善。
问题聚焦〉〉2014年底，住院处结算人员向我科提出医保审核清单更改过多过频繁，计算错误过多，导致收费处医保结算部门“重结率”高，增加工作量和失误比率。
医保患者费用结算环节包括：临床医师医嘱核对、网络员核算、医保办审核以及收费处结算。
在整个结算流程中，收费处结算是最末端环节，任何环节的变更都会导致收费处的重新结算。
因此，优化审核流程，提高医保办“一次审核正确率”，能够提高医保费用结算效率和正确率，有效提高医保病人满意度。
现状与原因〉〉医保审核操作规范是根据医保政策、物价规定、医政要求和出院诊断做好费用的审核，确保为医保患者及时准确的结算医疗费用。
在审核时，医保工作人员根据出院明细清单和医保限适级别，查核出院诊断、医嘱明细、病程记录;必要时与医师和护士沟通，并将账目返回临床，由医师进行医保类别的调整，由护士进行费用明细的修改，并与患者或家属再次确认;遇到患者多次转科，需要多次与各科沟通并且多次返账调整。
过多环节的调整增加了错误的几率，影响了结算的效率，一定程度上浪费人力物力，造成反复“拉抽屉”现象。
为了提高工作效率，医保办全体人员经过多次讨论，决定对于提高“一次审核正确率”推行PDCA 循环。
首先，大家采取“脑力激荡”法，热烈讨论，充分发言，由记录人员仔细梳理影响“一次审核正确率”的各个因素：一、人的因素1、临床端(1)电子诊断未能及时送达以及电子病历未及时填写，影响审核时医保类别的确认。
(2)电子诊断证明书写不全面或不准确，影响审核时医保类别的确认和支付方式的正确选择。
(3)主管医师在处理医嘱时，不即时调好医保类别，出院时统一调整导致遗漏，反复重审。
优化医院医保结算流程的PDCA
优化医院医保结算流程的PDCA
计划（Plan）：
1.收集医院医保结算流程的相关数据，包括结算时间、结算错误率、平均结算时长等。
2.分析收集的数据，发现问题和瓶颈。
例如，发现结算时间较长，结算错误率较高，需要人工干预的情况较多等。
3.设定优化目标，例如减少结算时间至少20％，降低结算错误率至少10％，实现自动化结算率达到80％等。
执行（Do）：
1.制定具体的改进措施，例如引入信息系统自动化结算流程，提供培训和指导医院结算人员，优化结算流程等。
2.实施改进措施，并记录相关数据，例如实施自动化结算流程后，结算时间的减少、错误率的降低等。
3.收集相关人员反馈和意见，以便进行后续改进。
检查（Check）：
1.根据收集的反馈和数据，比较实施改进措施前后的差异和效果，例如结算时间的减少、错误率的降低等。
2.检查改进措施是否达到预期目标，例如是否实现结算时间减少20％，结算错误率降低10％，自动化结算率达到80％等。
3.分析差异和不足之处，找出改进的空间和可行性。
行动（Act）：
1.依据检查阶段的分析结果，制定下一阶段的改进措施。
针对不足之处，如结算错误率依然较高，可通过培训加强人员技能和知识，或修改流程以减少错误发生的机会。
2.实施并监控改进措施的执行效果，以确保目标的实现。
3.定期评估和回顾整个优化过程，并根据需要进行持续改进。
以上PDCA示例旨在迭代性地进行医院医保结算流程的优化，通过不断地计划、执行、检查和行动，逐步提高结算效率和减少错误率。
关键在于收集和分析数据，采取针对性的改进措施，并不断进行评估和回顾，以实现持续的流程改进和优化。
PDCA循环在医院医保管理中的应用研究
PDCA循环在医院医保管理中的应用研究作者：刘蓉来源：《中国卫生产业》2020年第12期[摘要] 目的在医院医保管理中通过PDCA循环模式进行管理，对其应用价值进行评价。
方法随机从该院在2018年1月—2019年1月这一期间中收治的患者中挑选出60例患者，进行随机分组，30例患者不通过任何管理模式进行管理，作为对照组， 30例患者通过PDCA循环管理，作为观察组，分别对两组患者的次均住院费用（职工医保每次住院费用，居民医保每次住院费用）、报销比例（职工医保报销比例（%），居民医保报销比例（%）以及两组患者的管理满意度进行比较。
结果观察组患者的住院费用低于对照组患者，观察组患者的职工医保每次住院费用为（6 749±30.8）元，居民医保每次住院费用为（4 419±21.9）元，满意度高于对照组患者，观察组患者的管理总满意度为90.0%（27/30），报销比例明显高于对照组，观察组患者的职工医保报销比例（%）为88.46%，居民医保报销比例（%）为76.78%。
组间差异有统计学意义（P[关键词] PDCA循环;医院医保管理;应用研究[Abstract] Objective To evaluate the value of its application in the management of hospital medical insurance through the PDCA cycle model. Methods 60 patients were randomly selected from the patients admitted in the hospital during the period from January 2018 to January 2019 and randomly divided into two groups. 30 patients were managed without any management mode as a control group， 30 patients were managed through the PDCA cycle as an observation group， the average inpatient expenses for each group of patients （Employee Medicare inpatient expenses，Resident Medicare each inpatient expenses）， Reimbursement ratio （Employee Medicare reimbursement ratio （%）， Resident Medicare Reimbursement ratio （%） and management satisfaction of the two groups were compared. Results The hospitalization expenses of patients in the observation group were lower than those in the control group. The employee medical insurance costs per hospitalization in the observation group were（6 749±30.8）yuan，and the resident’s medical insurance costs were（4 419±21.9）yuan. The satisfaction rate was higher than that in the control group. The observation group of the patient's total management satisfaction was 90.0%（27/30），and the reimbursement ratio was significantly higher than that of the control group. The employee medical insurance reimbursement ratio （%） in the observation group was 88.46%， and the resident medical insurance reimbursement ratio （%） was 76.78%. The difference between the groups was statistically significant（P<0.05）. Conclusion In the medical insurance management，the management through the PDCA cycle can significantly reduce the hospitalization expenses，increase the reimbursement ratio， and improve patient satisfaction. It is worth promoting and applying in the clinic.[Key words] PDCA cycle; Hospital medical insurance management; Applied research隨着我国经济的逐渐发展，民生事业逐渐强大。
PDCA管理模式在医院医保管理中的应用研究
PDCA管理模式在医院医保管理中的应用研究【摘要】PDCA，即循环管理圈，是一种全面质量管理思想，遵循管理活动的一般规律并且可以提升管理效能。
基于对PDCA管理模式的理解，文章以医院医保管理为研究焦点，结合PDCA循环的四大阶段探究PDCA管理模式在医院医保管理中的应用路径，以供参考。
【关键词】PDCA管理模式；医院；医保管理；管理流程伴随着我国医疗保障覆盖面的逐渐扩大，参与医疗保障的群众数量不断增加，医院医保管理的重要性显著提升。
医院是我国医保相关政策的执行者，其医保管理承担着维护参保人员合法权益、确保我国医保政策落实的重要责任，面对着愈加复杂的医保管理形势，传统的医保管理模式、管理流程、管理方法已经难以满足新时代的需求，呈现出明显的弊端。
而PDCA管理模式将复杂、分散的管理活动划分为计划（P）、执行（D）、检查（C）、处理（A）四大阶段，通过一个循环解决部分问题，将未解决问题置于下一循环之中，让管理活动呈现螺旋上升及良性循环状态，可以全面提高管理质量及效率。
因此要高度重视医院医保管理中PDCA模式的运用，为医保管理水平的提升奠定坚实基础。
1.计划（P）阶段：发现现存问题，明确管理目标PDCA循环模式下，医院医保管理的先决条件在于发现现存问题、明确管理目标并制定完善周密的医保管理计划方案。
在发现问题时要以医院的理念、发展战略及国家相关医保政策、医保基金使用规范等为导向，深入医院医疗服务全过程，发现最为迫切、产生最直接影响的医保管理问题：其一，医保管理体系不完善，部分医院内部尚未设置独立的医保管理机构，医保管理人员综合素质较低且缺乏责任意识，无法有效开展医保管理相关工作；其二，医院当前信息化建设水平与医保管理需求脱节，难以全面采集医保管理所需的病历、参保患者、医疗费用等信息，且科室间因缺乏信息沟通交流机制，难以协同参与至医保管理，导致医保管理整体水平较低；其三，不合理医疗行为依然存在，反映出医院管理不到位、部分医务人员意识淡薄且自我约束力较低，不利于医保管理目标的落地、落实；其四，部分医务人员未能领会医保政策的内涵，缺乏成本控制意识，倾向于采用传统的医疗服务习惯，会导致医保基金使用超额。
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优化医院医保结算流程的PDCA
随着医保覆盖面的扩大,医保患者的满意率成为卫生行政部门监管医院的考核内容之一，而医保患者对于结算准确和速度的要求也是满意率调查的重要考量。
本文借助国家卫计委倡导“改善医疗服务擂台赛”的东风，在医院医保办内部开展PDCA循环，旨在优化流程，提高效率，从每个细节做起，推动医院服务改善。
问题聚焦〉〉
2014年底，住院处结算人员向我科提出医保审核清单更改过多过频繁，计算错误过多，导致收费处医保结算部门“重结率”高，增加工作量和失误比率。
医保患者费用结算环节包括：临床医师医嘱核对、网络员核算、医保办审核以及收费处结算。
在整个结算流程中，收费处结算是最末端环节，任何环节的变更都会导致收费处的重新结算。
因此，优化审核流程，提高医保办“一次审核正确率”，能够提高医保费用结算效率和正确率，有效提高医保病人满意度。
现状与原因〉〉
医保审核操作规范是根据医保政策、物价规定、医政要求和出院诊断做好费用的审核，确保为医保患者及时准确的结算医疗费用。
在审核时，医保工作人员根据出院明细清单和医保限适级别，查核出院诊断、医嘱明细、病程记录;必要时与医师和护士沟通，并将账目返回临床，由医师进行医保类别的调整，由护士进行费用明细的修改，并与患者或家属再次确认;遇到患者多次转科，需要多次与各科沟通并且多次返账调整。
过多环节的调整增加了错误的几率，影响了结算的效率，一定程度上浪费人力物力，造成反复“拉抽屉”现象。
为了提高工作效率，医保办全体人员经过多次讨论，决定对于提高“一次审核正确率”推行PDCA 循环。
首先，大家采取“脑力激荡”法，热烈讨论，充分发言，由记录人员仔细梳理影响“一次审核正确率”的各个因素：
一、人的因素
1、临床端
(1)电子诊断未能及时送达以及电子病历未及时填写，影响审核时医保类别的确认。
(2)电子诊断证明书写不全面或不准确，影响审核时医保类别的确认和支付方式的正确选择。
(3)主管医师在处理医嘱时，不即时调好医保类别，出院时统一调整导致遗漏，反复重审。
(4)网络员在核对医嘱时，有费用计错情况，导致出院费用二次重审。
(5)临床医师对于医保政策不熟悉、意识淡漠、判断错误或存在侥幸心理。
2、医保办端
(1)与临床科室沟通不畅，不能抓住问题的重点，未能全面和主管医师有效沟通。
(2)对不常见的医保政策不熟悉，存在处理问题不够灵活，容易判断错误。
(3)“大锅饭”制度导致分工不明确，科室成员互相依赖，责任心不强。
(4)需要计算的数据过多，容易造成忙中出错。
二、信息系统因素
1、病房在“下达出院通知”时，信息系统不提示住院天数与实际收费天数不符，仅在出院结算时提示“天数不符”，导致二次重审。
2、病房在“下达出院通知”时，信息系统不提示医技科室有未计费费用，但在出院结算时提示“有未计费费用”，导致二次重审。
三、政策因素
1、医保政策在设计时，确实存在医学概念与临床实际不符的情况，导致临床执行和审核偏差。
2、“按项目付费”和单病种“定额付费”的两种支付方式往往根据出院诊断来判断。
在支付方式选择时，需要考虑不损害患者的利益,往往需要多次重审。
四、其他因素
1、医保中心规定医保病人必须3个工作日内结算，我院为方便病人基本能在2工作日内甚至当日结算。
但涉及转院、纠纷和死亡病人等特殊情况需要立即结算时，往往无法按照规范流程操作，缺失再次确认和审核把关环节，仓促中易导致错误。
2、在审核清单时，频繁受到窗口患者咨询和电话咨询的打扰，容易导致忙中出错。
PDCA循环〉〉
一、成立流程优化小组，小组成员为医保办全体工作人员。
二、制定目标计划
2014年12月，医保办每日审核医保清单平均47份，每日清单重审平均5.4份，因此重审率高达
11.49%。
经小组成员讨论，制定改进后目标为8%，也就是“一次审核正确率”要达到92%。
三、改进时间：2015年1月-2015年5月
小组成员共同讨论影响“一次审核正确率”的因素，确定能够由本部门推动且能大幅提高“一次审核正确率”的措施，持续改进。
一、实施360度全方位培训
利用院内医务会议、内网平台积极宣传;通过网络程序提示药品、诊疗信息;利用飞信平台和医保公用邮箱发布拒付信息和最新政策;针对特殊政策结算科室如妇产科,建立科内微信群,便于沟通和协调;对于针对性比较强的政策，跟临床科主任电话或当面沟通，确保政策能够正确理解和顺利实施;利用早交班时间进行政策和业务培训，由业务强的同志传授经验，提高科室成员业务能力和沟通技巧。
二、针对计算错误率高的问题，改变了运行十多年的结算方式，实施创新
1、取消部分自负费用的计算，由系统程序处理，这样减少需要计算的环节，也减少收费处核算环节，两个部门都提高正确率和速度;
2、计算方式采用“倒推核算”方式，用电脑核算的自费数倒退反证人工核算是否正确。
三、打破“大锅饭”，实施绩效考核
1、科内实施“分科”审核，明确主审和复审，责任明确，分工到人。
2、根据工作数量和质量计算系数分配奖金，奖勤罚懒，提高了工作积极性。
四、针对“支付方式选择”困难，采取“主动出击、提前介入”的方式
由于医生单病种控费意识的淡漠，往往在审核时发现费用溢出“定额”太多，此时支付方式的选择上十分被动。
我们一方面要加大对相关科室“定额付费”方式的宣传力度，使得单病种“控费意识”渗入医师观念;一方面尽快介入，通过查看电子病历和联系主管大夫，尽快明确支付方式。
为了更好地实施优化方案，科室每周二讨论改进效果，分析出现新的情况和不能按约定实施的具体细节，适时修订方案。
例如：在按照工作量分组时，按照2014年各科出院患者数目为基数进行分
率”提高到93.1%，全满完成本次方案实施目标。
在持续改进的过程中，科室成员积极参与讨论并献计献策，主动遵守改进约定，取得良好的效果。
一、标准化：制定医疗保险清单审核标准流程，确定主审和复审模式。
二、持续改进：针对需要二次甚至多次重审的6.9%部分，继续检讨医保办内部流程缺陷，持续改进作业方法。
三、外延拓展：在内部流程改进空间不大后，邀请相关科室共同参与，例如网络中心、临床科室等部门。