国家基本公共卫生肺结核患者健康管理服务规范
11肺结核患者健康管理服务规范
1. (判断题)患者完成疗程后，“肺结核患者服药卡”/“耐多药肺结核患者服药卡”由患者自行保存。
（）正确答案：错误2. (判断题)管理期间如果发现患者从本辖区居住地迁出，要及时向上级专业机构报告。
（）正确答案：正确3. (判断题)对于由家庭成员督导的患者，基层医疗卫生机构应每个月随访1次。
（）正确答案：错误4. (判断题)督导人员优先为医务人员，也可为患者家属。
（）正确答案：正确5. (判断题)若患者漏服药次数超过3天及以上，要及时向上级专业机构进行报告。
（）正确答案：错误6. (判断题)推荐肺结核可疑症状者到结核病定点医疗机构进行结核病检查后，3天内要进行电话随访，看是否前去就诊，督促其及时就医。
（）正确答案：错误7. (判断题)乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）接到上级专业结构管理肺结核患者的通知单后，要在72小时内访视患者。
（）正确答案：正确8. (判断题)如果发现患者存在危急情况进行转诊后，1周内主动随访转诊情况。
（）正确答案：错误9. (判断题)对出现药物不良反应、并发症或合并症的患者，要立即转诊，2周内随访。
（）正确答案：正确10. (判断题)当患者停止抗结核治疗后，要将患者转诊至结核病定点医疗机构进行治疗转归评估，1周内进行电话随访，看是否前去就诊及确诊结果。
（）正确答案：错误11. (判断题)如72小时内2次访视均未见到患者，则将访视结果向上级专业机构报告。
（）正确答案：正确12. (判断题)对于由医务人员督导的患者，基层医疗卫生机构要在患者的强化期内或注射期内每10天随访1次，继续期或非注射期内每个月随访1次。
（）正确答案：错误13. (判断题)规则服药是指在整个疗程中，患者在规定的服药时间实际服药次数占应服药次数的95%以上。
（）正确答案：错误14. (判断题)肺结核患者通过咳嗽、咳痰、打喷嚏将结核菌播散到空气中，健康人吸入带有结核菌的飞沫即可能受到感染。
（）正确答案：正确15. (判断题)通常情况下，肺结核患者治愈半年后，可以正常妊娠。
肺结核患者健康管理服务规范
肺结核患者健康管理服务规范.doc 文档标题：肺结核患者健康管理服务规范文档编号： [编号]编写日期： [日期]生效日期： [日期]编写人员： [编写人员姓名]审核人员： [审核人员姓名]批准人员： [批准人员姓名]目录引言范围术语和定义肺结核健康管理服务原则患者筛查与诊断患者治疗管理患者随访与监测患者教育与支持数据记录与信息管理质量控制与评估安全与隐私保护附录1. 引言简要介绍肺结核的流行病学特点、危害以及制定健康管理服务规范的目的和意义。
2. 范围明确本规范的适用范围，包括服务对象、服务内容等。
3. 术语和定义列出本规范中使用的专业术语和定义。
4. 肺结核健康管理服务原则阐述肺结核健康管理服务的基本原则，如早期发现、规范治疗、全程管理等。
5. 患者筛查与诊断5.1 筛查对象与方法描述筛查的目标人群和筛查方法。
5.2 诊断标准与程序说明肺结核的诊断标准和诊断程序。
6. 患者治疗管理6.1 治疗方案介绍肺结核的标准治疗方案。
6.2 药物管理阐述药物使用的规范和注意事项。
6.3 并发症处理描述肺结核常见并发症的处理方法。
7. 患者随访与监测7.1 随访计划制定患者随访的时间表和内容。
7.2 监测指标列出需要监测的临床指标和实验室指标。
8. 患者教育与支持8.1 健康教育介绍肺结核的健康教育内容。
8.2 心理支持描述提供心理支持的方法和途径。
9. 数据记录与信息管理9.1 数据记录要求规定数据记录的内容、格式和保存要求。
9.2 信息管理阐述患者信息的保密、传输和共享规则。
10. 质量控制与评估10.1 质量控制标准- 明确服务质量控制的标准。
10.2 评估方法- 描述服务质量的评估方法和周期。
11. 安全与隐私保护11.1 安全措施- 强调患者安全管理的重要性和具体措施。
11.2 隐私保护- 阐述患者隐私保护的原则和措施。
12. 附录提供相关的支持性文件、参考文献、表格、图示等。
肺结核患者健康管理服务规范(终稿)
肺结核患者健康管理服务规范一、服务对象辖区内确诊的肺结核患者。
二、服务内容(一）筛查及推介转诊对辖区内前来就诊的居民或患者，如发现有慢性咳嗽、咳痰≥2周，咯血、血痰,或发热、盗汗、胸痛或不明原因消瘦等肺结核可疑症状者，在鉴别诊断的基础上，填写“双向转诊单”。
推荐其到结核病定点医疗机构进行结核病检查。
1周内进行电话随访，看是否前去就诊,督促其及时就医。
(二）第一次入户随访乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心(站）接到上级专业机构管理肺结核患者的通知单后，要在72小时内访视患者，具体内容如下: （1）确定督导人员，督导人员优先为医务人员，也可为患者家属.若选择家属，则必须对家属进行培训.同时与患者确定服药地点和服药时间。
按照化疗方案，告知督导人员患者的“肺结核患者治疗记录卡”或“耐多药肺结核患者服药卡"的填写方法、取药的时间和地点，提醒患者按时取药和复诊。
（2）对患者的居住环境进行评估，告诉患者及家属做好防护工作，防止传染。
（3）对患者及家属进行结核病防治知识宣传教育。
(4)告诉患者出现病情加重、严重不良反应、并发症等异常情况时，要及时就诊.若72小时内2次访视均未见到患者，则将访视结果向上级专业机构报告.(三）督导服药和随访管理1。
督导服药（1）医务人员督导：患者服药日,医务人员对患者进行直接面视下督导服药。
（2）家庭成员督导：患者每次服药要在家属的面视下进行。
2.随访评估对于由医务人员督导的患者，医务人员至少每月记录1次对患者的随访评估结果；对于由家庭成员督导的患者，基层医疗卫生机构要在患者的强化期或注射期内每10天随访1次，继续期或非注射期内每1个月随访1次。
(1）评估是否存在危急情况，如有则紧急转诊，2周内主动随访转诊情况.（2）对无需紧急转诊的，了解患者服药情况（包括服药是否规律,是否有不良反应），询问上次随访至此次随访期间的症状.询问其他疾病状况、用药史和生活方式.3。
分类干预（1)对于能够按时服药，无不良反应的患者，则继续督导服药，并预约下一次随访时间。
结核病健康管理服务规范
· 评估上次随访到此 次随访期间症状 · 评估并存的临床症 状及用药史 · 评估并记录最近一 次各项检查结果 · 评估患者生活方 式，包括吸烟、 饮酒 · 评估患者服药情 况
无药物不良反应、 无并发症或原有并 发症无加重
继续督导服药
根出现不良反应、并 发症或合并症；或 因不良反应引起的 未按医嘱服药
消毒情况
共同居住 的人员
是否包括5岁以下的孩 子和65岁以上的老人 共同居住
督导员的选择原则
原则上应由医务人员进行督导。 耐多药患者必须由医务人员进行督导。 如果患者居住地距督导服药点超过1.5km，或者村级医生无法承担督 导任务时，可以实行家庭成员督导或者志愿者督导
家庭成员督导管理人员条件：
几点补充（治疗管理）
原则上，不允许有自服药。因患者原因自服药的，医 生要加强随访，频次不低于对家属督导患者的频次。
对于中断服药的肺结核患者，要及时追访，并将追访 结果上报上级专业机构。
管理期间如发现患者从本辖区居住地迁出，要及时向
上级专业机构报告。
两个考核指标
1、肺结核可疑患者转诊率
对辖区内肺结核病可疑者及诊断明确的患者（包括耐多
第三轮督导发现问题
本次督导了18家卫生院（社区卫生服务中 心），基本上都能按“肺结核患者健康管 理服务规范”要求对病人开展督导工作。 经核查，存在以下问题： ①结核病防治医生更换频繁，所督导的18 个乡镇相较年初已经更换6名，半年更换率 达33.3%；
发热
感冒发烧
双 向 转 诊 单 （ 通 用 版 ）
几点补充（筛查及推介转诊）
肺结核患者健康管理服务规范
1 掌握 1 掌握 1 掌握 1 掌握 1 掌握 1 掌握 1 掌握 1 掌握 1 掌握
地点:
时间:
年月日
2 未掌握□
2 未掌握□
2 未掌握□
2 未掌握□
2 未掌握□
2 未掌握□
2 未掌握□
2 未掌握□
2 未掌握□
年
月
日
六、附 件
1．本表为医生在首次入户访视结核病患者时填写。同时查看患者的“肺结 核患者治疗记录卡”、耐多药患者查看“耐多药肺结核患者服药卡”。
三、服 务 流 程
肺结核患者第一次入户随访流程图
接到上级专业机构 管理肺结核患者通 知
72小时内访视患者 1.确定督导人员，督导人员优先为医务人员，也可为患者 家属。若选择家属，则须对家属进行培训。与患者确定服 药地点和服药时间，按照化疗方案，告知督导服药人员服 务记录卡的填写方法、取药时间和地点，提醒患者按时取 药和复诊。 2.对患者的居住环境进行评估，告诉患者及家属做好防护 工作，防止传染。 3.对患者及家属进行结核病防治知识宣传教育。 4.告诉患者出现异常时及时就诊。 5.72小时内2次访视均未见到患者，则将访视结果向专业 机构报告。
肺结核患者健康管理服务规范
结核病防治策略
以控制传染源为核心的控制策略 早期发现：识别可疑症状者 联合用药：4种一线抗结核药品 规律服药：全程（6-8个月）按时服药
一、服 务 对 象 二、服 务 内 容 三、服 务 流 程 四、服 务 要 求 五、工 作 指 标 六、附 件
一、服 务 对 象
0 没有症状 1 咳嗽咳痰
2 低热盗汗 3 咯血或血痰 4 胸痛消瘦 5 恶心纳差 6 关节疼痛 7 头痛失眠 8 视物模糊 9 皮肤瘙痒、皮疹 10 耳鸣、听力下降
肺结核患者健康管理服务规范
五、工 作 指 标
（一）肺结核患者管理率
已管理的肺结核患者人数/辖区同期内经上级定点医疗机构确诊并通知基 层医疗卫生机构管理的肺结核患者人数×100% 考核时限：本年度 数据来源：确诊且在辖区管理的肺结核患者人数；患者健康管理“随访记 录表”
五、工 作 指 标
（二）肺结核患者规则服药率
按照要求规则服药的肺结核患者人数/同期辖区内已完成治疗的肺结 核患者人数×100% 规则服药：在整个疗程中，患者在规定的服药时间实际服药次数占应 服药次数的90%以上 考核时限：上一个年度 数据来源：管理肺结核患者的随访记录，以及患者治疗卡
7.取药地点、时间：记下患者下次复诊取药的门诊地点和日期
药物不良反应
并发症或合并症
转
科别
诊
原因
2 周内随访，随
访结果
处理意见
下次随访时间
随访医生签名
停止治疗及原因
1 无□ 2 有____________ 1 无□ 2 有____________
• 志愿者督导管理人员条件：
• 年龄在18岁以上。 • 具备初中及以上文化程度。 • 经过医生培训后，能够履行督促管理患者服药、提醒复查等职责。 • 自服药：效果差，尽量避免
患者居住 环境评估
评估内容
居室分配 是否具备患者单独居 情况 住在一个卧室的条件
居室通风 患者家中是否能够保 情况 持通风良好
一、服 务 对 象 二、服 务 内 容 三、服 务 流 程 四、服 务 要 求 五、工 作 指 标 六、附 件
一、服 务 对 象
辖区内确诊的常住肺结核患者
辖区内常住居民 确诊的肺结核患者
二、服 务 内 容
（一）筛查及推介转诊
识别肺结核可疑症状者 初步的鉴别诊断后，填写“双向转诊单”，推荐患者到结核病 定点医疗机构进行结核病检查 1周内进行电话随访，看是否前去就诊，督促其及时就医
结核病健康管理服务规范
居室通风 患者家中是否能够保 情况 持通风良好
咳嗽习惯 是否了解并按照咳嗽 礼仪执行，是否会随 地吐痰
消毒情况 居住环境内是否使用 消毒水单独居住在一个卧室 • 无条件，尽可能与配偶分床睡（床位应处在下风向）；或头
脚睡
居住房间需定期开窗通风 • 建议通过经常开窗通风的措施预防传染，每次通风时间应不
基本公共卫生服务项目
结核病患者健康管理服务规范
国家级《规范》文件
下发文件
➢ 《关于做好2015年国家基本公共卫生服务项目的通知》（国卫基层发 〔2015〕67号）
结核病患者健康管理服务：开展可疑者推介转诊，对患者进行随访管理
➢ 《关于印发结核病患者健康管理服务规范的通知》国卫办基层函 〔2015〕880号
规范撰写依据
➢ 《中国结核病防治规划实施工作指南（2008年版）》 ➢ 《社区卫生服务技术规范》—社区结核病病例管理 ➢ 《基层医生结核病防治手册》（2010年） ➢ 加强国家基本公共卫生服务项目中结核病防治工作的研究 （2013年卫
计委医防合作课题） ➢ 经验：盖茨—宁夏项目可疑者症状筛查经验、全球基金项目耐多药患
/ 两/天
肺结核患者第一次入户随访记录表（续）
取药地点、时间
健 服药记录卡的填写 康 服药方法及药品存放 教 肺结核治疗疗程 育 不规律服药危害 及 服药后不良反应及处理 培 治疗期间复诊查痰 训 外出期间如何坚持服药
生活习惯及注意事项 密切接触者检查
下次随访时间 评估医生签名
地点: 时间: 年月日
肺结核患者第一次入户随访记录表
姓名：编号□□□-□□□□□
随访时间
年月日
随访方式
1 门诊 2 家庭□
患者类型
结核病患者健康管理服务规范
肺结核患者健康管理服务规范一、服务对象辖区内确诊的肺结核患者。
二、服务内容（一）筛查及推介转诊对辖区内前来就诊的居民或患者，如发现有慢性咳嗽、咳痰≥2周，咯血、血痰，或发热、盗汗、胸痛或不明原因消瘦等肺结核可疑症状者，在鉴别诊断的基础上，填写“双向转诊单”。
推荐其到结核病定点医疗机构进行结核病检查。
1周内进行电话随访，看是否前去就诊，督促其及时就医。
（二）第一次入户随访乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）接到上级专业机构管理肺结核患者的通知单后，要在72小时内访视患者，具体内容如下：（1）确定督导人员，督导人员优先为医务人员，也可为患者家属。
若选择家属，则必须对家属进行培训。
同时与患者确定服药地点和服药时间。
按照化疗方案，告知督导人员患者的“肺结核患者治疗记录卡”或“耐多药肺结核患者服药卡”的填写方法、取药的时间和地点，提醒患者按时取药和复诊。
（2）对患者的居住环境进行评估，告诉患者及家属做好防护工作，防止传染。
（3）对患者及家属进行结核病防治知识宣传教育。
（4）告诉患者出现病情加重、严重不良反应、并发症等异常情况时，要及时就诊。
若72小时内2次访视均未见到患者，则将访视结果向上级专业机构报告。
（三）督导服药和随访管理1. 督导服药（1）医务人员督导：患者服药日，医务人员对患者进行直接面视下督导服药。
（2）家庭成员督导：患者每次服药要在家属的面视下进行。
2. 随访评估对于由医务人员督导的患者，医务人员至少每月记录1次对患者的随访评估结果；对于由家庭成员督导的患者，基层医疗卫生机构要在患者的强化期或注射期内每10天随访1次，继续期或非注射期内每1个月随访1次。
（1）评估是否存在危急情况，如有则紧急转诊，2周内主动随访转诊情况。
（2）对无需紧急转诊的，了解患者服药情况（包括服药是否规律，是否有不良反应），询问上次随访至此次随访期间的症状。
询问其他疾病状况、用药史和生活方式。
3.分类干预（1）对于能够按时服药，无不良反应的患者，则继续督导服药，并预约下一次随访时间。
肺结核患者健康管理服务规范(第三版)
•评估上 次随访到 此次随访 期间症状 •评估并 存的临床 症状及用 药史 •评估并 记录最近 一次各项 检查结果 •评估患 者生活方 式，包括 吸烟、饮 酒 •评估患 者服药情 况
根据 评估 结果 进行 分类 干预
无药物不 良反应、 无并发症 或原有并 发症无加 重
出现不良 反应、并 发症或合 并症；或 因不良反 应引起的 未按医嘱 服药
.
4.健康教育及培训的主要内容 （1）肺结核治疗疗程 （2）不规律服药危害 （3）服药方法及药品存放 （4）服药后不良反应及处理 （5）治疗期间复诊查痰 （6）外出期间如何坚持服药 （7）生活习惯及注意事项 （8）密切接触者检查
5.下次随访时间：确定下次随访日期并告知
.
督导服药和随访管理
1.督导服药 医务人员督导：患者服药日，医务人员对患者 进行直接面视下督导服药（医务人员至少每月 记录1次对患者的随访评估结果）
.
卡”/“耐多药肺结核患者服药卡”中记录服 药情况。患者完成疗程后，要将“肺结核患者 治疗记录卡”/“耐多药肺结核患者服药卡” 交上级专业机构留存 5.提供服务后及时将相关信息记入“肺结核患 者随访服务记录表”，存入患者的健康档案， 并将该信息与上级专业机构共享(复印一份上交） 6.管理期间如发现患者从本辖区居住地迁出， 要及时向上级专业机构报告
肺结核患者健康管理服务规范
.
内容
肺结核患者健康管理服务规范（第三版） 工作中存在的问题
.
肺结核患者健康管理服务规范
一、服务对象 辖区内确诊的常住肺结核患者
二、服务内容 1.筛查及推介转诊
2.随访管理 3.追踪
三、服务要求
.
服务内容
筛查及推介转诊
1.发现肺结核可疑症状者，在鉴别诊断的基础 上，填写“双向转诊单”，推荐其到结核病定 点医疗机构进行结核病检查。
结核病患者健康管理服务规范
肺结核患者健康管理服务规范一、服务对象辖区内确诊的肺结核患者。
二、服务内容（一）筛查及推介转诊对辖区内前来就诊的居民或患者，如发现有慢性咳嗽、咳痰≥2周，咯血、血痰，或发热、盗汗、胸痛或不明原因消瘦等肺结核可疑症状者，在鉴别诊断的基础上，填写“双向转诊单”。
推荐其到结核病定点医疗机构进行结核病检查。
1周内进行电话随访，看是否前去就诊，督促其及时就医。
（二）第一次入户随访乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）接到上级专业机构管理肺结核患者的通知单后，要在72小时内访视患者，具体内容如下：（1）确定督导人员，督导人员优先为医务人员，也可为患者家属。
若选择家属，则必须对家属进行培训。
同时与患者确定服药地点和服药时间。
按照化疗方案，告知督导人员患者的“肺结核患者治疗记录卡”或“耐多药肺结核患者服药卡”的填写方法、取药的时间和地点，提醒患者按时取药和复诊。
（2）对患者的居住环境进行评估，告诉患者及家属做好防护工作，防止传染。
（3）对患者及家属进行结核病防治知识宣传教育。
（4）告诉患者出现病情加重、严重不良反应、并发症等异常情况时，要及时就诊。
若72小时内2次访视均未见到患者，则将访视结果向上级专业机构报告。
（三）督导服药和随访管理1. 督导服药（1）医务人员督导：患者服药日，医务人员对患者进行直接面视下督导服药。
（2）家庭成员督导：患者每次服药要在家属的面视下进行。
2. 随访评估对于由医务人员督导的患者，医务人员至少每月记录1次对患者的随访评估结果；对于由家庭成员督导的患者，基层医疗卫生机构要在患者的强化期或注射期内每10天随访1次，继续期或非注射期内每1个月随访1次。
（1）评估是否存在危急情况，如有则紧急转诊，2周内主动随访转诊情况。
（2）对无需紧急转诊的，了解患者服药情况（包括服药是否规律，是否有不良反应），询问上次随访至此次随访期间的症状。
询问其他疾病状况、用药史和生活方式。
3.分类干预（1）对于能够按时服药，无不良反应的患者，则继续督导服药，并预约下一次随访时间。
肺结核患者健康管理服务规范
（5）治疗期间复诊查痰
查痰的目的是让医生及时了解患者的治疗状况、是否有 效，是否需要调整治疗方案。初治肺结核患者应在治疗满2 、5、6月时、复治肺结核患者在治疗满2、5、8月时、耐多 药肺结核患者注射期每个月、非注射期每两个月均需复查痰 涂片和培养。
正确的留痰方法是：深呼吸2-3次，用力从肺部深处咳出 痰液,将咳出的痰液留置在痰盒中，并拧紧痰盒盖。
（2）对患者的居住环境进行评估，告诉患者及家属做 好防护工作，防止传染。
（3）对患者及家属进行结核病防治知识宣传教育。
（4）告诉患者出现病情加重、严重不良反应、并发症 等异常情况时，要及时就诊。
若72小时内2次访视均未见到患者，则将访视结果向上 级专业机构报告。
（三）督导服药和随访管理
1. 督导服药
单独的居室
1有 2无
□
环境评估
通风情况
1良好 2一般 3差
□
生活方式 评估
吸烟 饮酒
/ 支/天
/
两/天
取药地点、时间
地点: 时间: 年 月 日
服药记录卡的填写
1掌握 2未掌握
□
健
服药方法及药品存放
1掌握 2未掌握
□
康
肺结核治疗疗程
教
育
不规律服药危害
1掌握 2未掌握
□
1掌握 2未掌握
□
及
服药后不良反应及处理
（二）第一次入户随访
乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）接到 上级专业机构管理肺结核患者的通知单后，要在72小时内访 视患者，具体内容如下：
（1）确定督导人员，督导人员优先为医务人员，也可为 患者家属。若选择家属，则必须对家属进行培训。同时与患 者确定服药地点和服药时间。按照化疗方案，告知督导人员 患者的“肺结核患者治疗记录卡”或“耐多药肺结核患者服 药卡”的填写方法、取药的时间和地点，提醒患者按时取药 和复诊。
肺结核管理服务规范
肺结核患者健康管理服务规范一、服务对象辖区内确诊的常住肺结核患者。
二、服务内容（一）筛查及推介转诊对辖区内前来就诊的居民或患者，如发现有慢性咳嗽、咳痰三2周，咯血、血痰，或发热、盗汗、胸痛或不明原因消瘦等肺结核可疑症状者，在鉴别诊断的基础上，填写“双向转诊单”。
推荐其到结核病定点医疗机构进行结核病检查。
1周内进行电话随访，了解是否前去就诊，督促其及时就医。
（二）第一次入户随访乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）接到上级专业机构管理肺结核患者的通知单后，要在72小时内访视患者，具体内容如下：（1）确定督导人员，督导人员优先为医务人员，也可为患者家属。
若选择家属，则必须对家属进行培训。
同时与患者确定服药地点和服药时间。
按照化疗方案，告知督导人员患者的“肺结核患者治疗记录卡”或“耐多药肺结核患者服药卡”的填写方法、取药的时间和地点，提醒患者按时取药和复诊。
（2）对患者的居住环境进行评估，告诉患者及家属做好防护工作，防止传染。
（3）对患者及家属进行结核病防治知识宣传教育。
（4）告诉患者出现病情加重、严重不良反应、并发症等异常情况时，要及时就诊。
若72小时内2次访视均未见到患者，则将访视结果向上级专业机构报告。
1/5（三）督导服药和随访管理1.督导服药（1）医务人员督导：患者服药日，医务人员对患者进行直接面视下督导服药。
（2）家庭成员督导：患者每次服药要在家属的面视下进行。
2.随访评估对于由医务人员督导的患者，医务人员至少每月记录1次对患者的随访评估结果；对于由家庭成员督导的患者，基层医疗卫生机构要在患者的强化期或注射期内每10天随访1次，继续期或非注射期内每1个月随访1次。
（1）评估是否存在危急情况，如有则紧急转诊，2周内主动随访转诊情况。
（2）对无需紧急转诊的，了解患者服药情况（包括服药是否规律，是否有不良反应），询问上次随访至此次随访期间的症状。
询问其他疾病状况、用药史和生活方式。
3.分类干预（1）对于能够按时服药，无不良反应的患者，则继续督导服药，并预约下一次随访时间。
肺结核患者健康管理服务规范标准
肺结核患者健康管理服务规一、服务对象辖区确诊的肺结核患者。
二、服务容（一）筛查及推介转诊对辖区前来就诊的居民或患者，如发现有慢性咳嗽、咳痰≥2周，咯血、血痰，或发热、盗汗、胸痛或不明原因消瘦等肺结核可疑症状者，在鉴别诊断的基础上，填写“双向转诊单”。
推荐其到结核病定点医疗机构进行结核病检查。
1周进行随访，看是否前去就诊，督促其及时就医。
（二）第一次入户随访乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）接到上级专业机构管理肺结核患者的通知单后，要在72小时访视患者，具体容如下：（1）确定督导人员，督导人员优先为医务人员，也可为患者家属。
若选择家属，则必须对家属进行培训。
同时与患者确定服药地点和服药时间。
按照化疗方案，告知督导人员患者的“肺结核患者治疗记录卡”或“耐多药肺结核患者服药卡”的填写方法、取药的时间和地点，提醒患者按时取药和复诊。
（2）对患者的居住环境进行评估，告诉患者及家属做好防护工作，防止传染。
（3）对患者及家属进行结核病防治知识宣传教育。
（4）告诉患者出现病情加重、严重不良反应、并发症等异常情况时，要及时就诊。
若72小时2次访视均未见到患者，则将访视结果向上级专业机构报告。
（三）督导服药和随访管理1. 督导服药（1）医务人员督导：患者服药日，医务人员对患者进行直接面视下督导服药。
（2）家庭成员督导：患者每次服药要在家属的面视下进行。
2. 随访评估对于由医务人员督导的患者，医务人员至少每月记录1次对患者的随访评估结果；对于由家庭成员督导的患者，基层医疗卫生机构要在患者的强化期或注射期每10天随访1次，继续期或非注射期每1个月随访1次。
（1）评估是否存在危急情况，如有则紧急转诊，2周主动随访转诊情况。
（2）对无需紧急转诊的，了解患者服药情况（包括服药是否规律，是否有不良反应），询问上次随访至此次随访期间的症状。
询问其他疾病状况、用药史和生活方式。
3.分类干预（1）对于能够按时服药，无不良反应的患者，则继续督导服药，并预约下一次随访时间。
基本公共卫生结核病健康管理规范PPT课件
· 评估上次随访到此 次随访期间症状
· 评估并存的临床症 状及用药史
· 评估并记录最近一 次各项检查结果
· 评估患者生活方 式，包括吸烟、 饮酒
根据 评估 结果 进行 分类 干预
·是否皮肤瘙痒、皮疹 · 评估患者服药情
2.其他不能处理的危险 况
疾病
3.检查有无其它疾病
有，按其它疾病诊疗规
范处理
无药物不良反应、 无并发症或原有并 发症无加重
出现不良反应、并 发症或合并症；或 因不良反应引起的 未按医嘱服药
其他原因引起的患 者未按医嘱服药
有上述情况之一紧急处理后转 诊，2周内主动随访转诊情况
湖南省结核病防治所 湖南省胸科医院
继续督导服药
好转
立即通知上级机 构并转诊，2周 内随访
对患者强化健康 教育
· 告诉所有接 受管理的肺 结核患者按 时取药、服 药、复诊
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第二部分 结核病患者健康管理规范
湖南省结核病防治所 湖南省胸科医院
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一、结核病患者健康管理工作的目的
1、进一步规范全省的国家基本公共卫生服务工作，通过 提高基层卫生工作者的服务水平，切实推进结核病患者的 健康管理服务。 2、积极推行县、乡、村的三级结核病防控体系建设，加 大患者发现力度、提供规范化的患者管理服务，提高结核 病患者的治疗依从性。
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（三）督导服药和随访管理
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村级医师对肺结核患者督导服药与随访管理流程
1.检查有无危急情况
· 患者是否有意识改
变？
· 是否有呼吸困难？
· 是否有紫绀？ · 是否咯血？ · 心悸气急吗？ · 胸痛胸闷吗？ · 刺激性的干咳吗？ · 出现少尿无尿吗？ · 是否有严重的皮疹？ · 是否视物模糊？
结核病患者健康管理服务规范
肺结核患者健康管理服务规范一、服务对象辖区内确诊得肺结核患者。
二、服务内容(一)筛查及推介转诊对辖区内前来就诊得居民或患者，如发现有慢性咳嗽、咳痰$2周，咯血、血痰，或发热、盗汗、胸痛或不明原因消瘦等肺结核可疑症状者，在鉴别诊断得基础上，填写“双向转诊单”。
推荐其到结核病定点医疗机构进行结核病检查。
1周内进行电话随访，瞧就是否前去就诊，督促其及时就医。
(二)第一次入户随访乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心(站)接到上级专业机构管理肺结核患者得通知单后，要在72小时内访视患者，具体内容如下：(1)确定督导人员，督导人员优先为医务人员，也可为患者家属。
若选择家属，则必须对家属进行培训。
同叶与患者确定服药地点与服药时间。
按照化疗方案，告知督字人员患者得“肺结核患者治疗记录卡”或“耐多药肺结核患者服药卡” 得填写方法、取药得时间与地点,提醒患者按时取药与复诊。
(2)对患者得居住环境进行评估，告诉患者及家属做好防护工作，防止传染。
(3)对患者及家属进行结核病防治知识宣传教育。
(4)告诉患者出现病情加重、严重不良反应、并发症等异常情况时，要及时就诊。
若72小时内2次访视均未见到患者，则将访视结果向上级专业机构报告。
(三)督导服药与随访管理1、督导服药⑴医务人员督字：患者服药日，医务人员对患者进行直接面视下督导服药。
(2)家庭成员督字：患者每次服药要在家属得面视下进行。
2、随访评估对于由医务人员督导得患者，医务人员至少每月记录1次对患者得随访评估结果；对于由家庭成员督字得患者，基•层医疗卫生机构要在患者得强化期或注射期内每W夭随访1次，继续期或非注射期内每1个月随访1次。
(1)评估就是否存在危急情况，如有则紧急转诊,2周内主动随访转诊情况。
(2)对无需紧急转诊得，了解患者服药情况(包括服药就是否规律，就是否有不良反应)，询问上次随访至此次随访期间得症状。
询问其她疾病状况、用药史与生活方式。
3、分类干预(1)对于能够按时服药，无不良反应得患者，则继续督导服药，并预约下一次随访时间。
肺结核患者健康管理服务规范
社区卫生服务站（村卫生室）-职责
5.对实施督导治疗的患者家庭成员或志愿者进行培 训和技术指导；
6.及时向县（区）级结核病防治机构报告外出及失 访肺结核患者的信息；
7.向患者和公众宣传结核病防治知识。
推荐肺结核可疑症状者-工作内容
社区(乡、村)医生在日常工作中发现在本辖区居住 的肺结核可疑症状者后，应转诊/推荐患者到辖区 结核病防治机构就诊，向患者讲解国家结核病的相 关免费政策，并填写转诊记录。向结防机构告知患 者转诊情况。
督导治疗管理人员选择
患者的治疗管理原则上由医务人员进行督导。 如果患者居住地离村卫生室（社区卫生服务站）
的距离超过1.5公里或者村级医生无法承担督导任 务时，可以实行家庭成员督导或者志愿者督导。 接受MDR-TB治疗方案的患者必须由医务人员进 行督导。
督导治疗管理人员的职责
1.应根据患者实际情况确定服药地点和时间，面视患者服药。 2.患者如未按时服药，应及时采取补救措施。 3.每次督导服药后按要求填写“肺结核患者治疗记录卡”。 4.一旦发现患者出现不良反应或中断用药等情况，及时报告上
及管理的注意事项。 3. 发放结核患者联系卡，签订治疗管理协议。 4. 向乡镇卫生院（社区卫生服务中心）、村卫生所（社区卫
生服务站）医护人员告知（电话、网络或书面）患者诊断 信息并指导其开展对患者的治疗管理。 5. 定期对乡镇卫生院（社区卫生服务中心）、村卫生所（社 区卫生服务站）的医护人员和结核患者进行督导。 6. 对治疗效果进行考核、分析和评价。
乡（镇）肺结核患者管理登记本
本
诊治登 次
编号
姓名
性 别
年龄 （岁）
现住 断 疗 记 址 分分分
始 治
型类类 日
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“肺结核患者治疗记录卡”
三、服 务 流 程
肺结核患者筛查与推介转诊流程图
三、服 务 流 程
肺结核患者第一次入户随访流程图
三、服 务 流 程
肺结核患者督导服药与随访管理流程图
四、服 务 要 求
在农村地区，主要由村医开展肺结核患者的健康管理服务
肺结核患者健康管理医务人员需接受上级专业机构的培训和技术指导 患者服药后，督导人员按上级专业机构的要求，在患者服完药后在“肺 结核患者治疗记录卡”/“耐多药肺结核患者服药卡”中记录服药情况。 患者完成疗程后,要将“肺结核患者治疗记录卡”/“耐多药肺结核患者 服药卡”交上级专业机构留存。
咳嗽习惯 是否了解并按照咳嗽 礼仪执行，是否会随 地吐痰 消毒情况 居住环境内是否使用 消毒水进行消毒，是 否配置带盖痰盂
共同居住 是否包括5岁以下的 的人员 孩子和65岁以上的老 人共同居住
二、服 务 内 容
（三）督导服药和随访管理
◦ 1. 督导服药
医务人员督导：患者服药日，医务人员对患者进行直接面视下
患者居住 环境评估 评估内容 • • 评估后指导 有条件，患者应单独居住在一个卧室 无条件，尽可能与配偶分床睡（床位应处在下风向）；或头 脚睡
居室分配 是否具备患者单独居 情况 住在一个卧室的条件 居室通风 患者家中是否能够保 情况 持通风良好
居住房间需定期开窗通风 • 南方地区及北方地区的夏季建议通过经常开窗通风的措施预 防传染，每次通风时间应不少于60分钟。 • 北方地区冬季可增加换气扇，换气扇通风方向应由内向外通 风；每日至少早晚通风2次，每次通风时间应不少于60分钟。 • • • • • • • • 咳嗽时，应避免面向他人，用手或纸巾掩住口鼻。 痰液应吐在带盖带消毒液的痰盂中。 也可将痰液吐在纸巾中，深埋或焚烧 有条件时，患者家中应放置带盖带消毒液（84液）的痰盂， 也可使用带盖的杯子。 痰盂或痰杯需进行定期消毒。 有条件时，患者家中应定期用消毒液拖地面及擦拭家具表面。 患者在与其他人同处一个房间时，尽量减少与家人直接面对 面无防护接触，尤其是家中有＜5岁的儿童和老人时。 必须进行接触时，患者需佩戴外科口罩。
继续期
4
5
6
月份 诊断 判断治疗失败
强化期治疗结束
完成
二、服 务 内 容
（三）督导服药和随访管理
◦ 3.分类干预
对于能够按时服药，无不良反应的患者，则继续督导服药，并 预约下一次随访时间。 患者未按定点医疗机构的医嘱服药，要查明原因。若是不良反 应引起的，则转诊；若其他原因，则要对患者强化健康教育。 若患者漏服药次数超过1周及以上，要及时向上级专业机构进 行报告。 对出现药物不良反应、并发症或合并症的患者，要立即转诊， 2周内随访。 提醒并督促患者按时到定点医疗机构进行复诊。
内容：
（1）评估是否存在危急情况，如有则紧急转诊，2周内主动随访 转诊情况。 （2）对无需紧急转诊的，了解患者服药情况（包括服药是否规 律，是否有不良反应），询问上次随访至此次随访期间的症状。 询问其他疾病状况、用药史和生 乙胺丁醇 0 1 2 3
家庭成员督导管理人员条件：
年龄在15岁以上。 具备小学及以上文化程度。 经过医生培训后，能够履行督促管理患者服药、提醒复查等职责。
志愿者督导管理人员条件：
年龄在18岁以上。
具备初中及以上文化程度。 经过医生培训后，能够履行督促管理患者服药、提醒复查等职责。
患者居住环境评估
督导服药 家庭成员督导：患者每次服药要在家属的面视下进行
二、服 务 内 容
（三）督导服药和随访管理
◦ 2.随访评估
频次：
对于由医务人员督导的患者，医务人员至少每月记录1次对患者 的随访评估结果；对于由家庭成员督导的患者，基层医疗卫生机 构要在患者的强化期或注射期内每10天随访1次，继续期或非注 射期内每1个月随访1次。
告诉患者出现病情加重、不良反应等异常情况时，要及时就 诊
◦ 若72小时内2次访视均未见到患者，则将访视结果向上级 专业机构报告。
督导员的选择原则
◦ 原则上应由医务人员进行督导。
◦ 耐多药患者必须由医务人员进行督导。 ◦ 如果患者居住地距督导服药点超过1.5km，或者村级医生无法承担 督导任务时，可以实行家庭成员督导或者志愿者督导
以控制传染源为核心的控制策略
早期发现：识别可疑症状者
联合用药：4种一线抗结核药品
规律服药：全程（6-8个月）按时服药
一、服 务 对 象 二、服 务 内 容 三、服 务 流 程 四、服 务 要 求 五、工 作 指 标 六、附 件
一、服 务 对 象
辖区内确诊的常住肺结核患者
◦ 辖区内常住居民 ◦ 确诊的肺结核患者
二、服 务 内 容
（二）第一次入户随访
◦ 乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）接到上 级专业机构管理肺结核患者的通知单后，要在72小时内访 视患者，具体内容如下：
确定督导人员，督导人员优先为医务人员，也可为患者家属 对患者的居住环境进行评估，做好家庭防护 对患者及家属进行结核病防治知识宣传教育
提供服务后及时将相关信息记入“肺结核患者随访服务记录表”，每月 记入1次，存入患者的健康档案,并将该信息与上级专业机构共享。
二、服 务 内 容
（四）结案评估
◦ 当患者停止抗结核治疗后，要对其进行结案评估，包括
记录患者停止治疗的时间及原因；
对其全程服药管理情况进行评估； 收集和上报患者的“肺结核患者治疗记录卡”或“耐多药肺 结核患者服药卡” 同时将患者转诊至结核病定点医疗机构进行治疗转归评估
2周内进行电话随访，看是否前去就诊及确诊结果。
二、服 务 内 容
（一）筛查及推介转诊
◦ 识别肺结核可疑症状者 ◦ 初步的鉴别诊断后，填写“双向转诊单”，推荐患者到结 核病定点医疗机构进行结核病检查 ◦ 1周内进行电话随访，看是否前去就诊，督促其及时就医
肺结核可疑症状
1、咳嗽、咳痰≥2周、咯血和血痰是肺结核病的主要症 状，具有以上任何一项症状者为肺结核可疑症状者 2、胸闷、胸痛、低热、盗汗、乏力、食欲减退、体重 减轻等为肺结核患者的其他常见症状