结核病健康管理规范
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湖南省结核病防治所 湖南省胸科医院
二、主要工作依据
➢ 《中国结核病防治规划实施工作指南》，2008年 ➢ 《结核病防治管理办法》，2013年 ➢ 国家卫生和计生委《肺结核患者健康管理服务规范》，2016年
湖南省结核病防治所 湖南省胸科医院
三、具体工作职责——乡级
1. 对肺结核患者进行治疗管理； 2. 对村卫生室（社区卫生服务站）结核病治疗管理工作进行定期督导
湖南省结核病防治所 湖南省胸科医院
（二）第一次入户随访
• 乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）接到上 级专业机构管理肺结核患者的通知单后，要在72小时内访 视患者，具体内容如下： 确定督导人员，督导人员优先为医务人员，也可为患 者家属
对患者的居住环境进行评估，做好家庭防护 对患者及家属进行结核病防治知识宣传教育 告诉患者出现病情加重、不良反应等异常情况时，要
湖南省结核病防治所 湖南省胸科医院
三、具体工作职责——村级
1. 对肺结核患者的治疗进行督导管理，督促患者按时复查、取药和按 期留送合格的痰标本；
2. 筛查和推介肺结核可疑症状者到县（区）级定点医疗机构就诊，协 助开展肺结核或疑似肺结核患者的追踪；
3. 对实施督导化疗的患者家庭成员或志愿者进行培训和技术指导； 4. 及时向县（区）级结防机构（疾控中心和定点医院）报告外出及失
及时就诊
▫ 若72小时内2次访视均未见到患者，则将访视结果 向上级专业机构报告。
湖南省结核病防治所 湖南省胸科医院
• 督导员的选择原则
▫ 原则上应由医务人员进行督导。 ▫ 耐多药患者必须由医务人员进行督导。 ▫ 如果患者居住地距督导服药点超过1.5km，或者村级医生无法承担督
导任务时，可以实行家庭成员督导或者志愿者督导
患者居住环境评估
患者居住 环境评估
评估内容
居室分配 是否具备患者单独居 情况 住在一个卧室的条件
居室通风 患者家中是否能够保 情况 持通风良好
咳嗽习惯 是否了解并按照咳嗽 礼仪执行，是否会随 地吐痰
消毒情况 居住环境内是否使用 消毒水进行消毒，是 否配置带盖痰盂
评估后指导
• 有条件，患者应单独居住在一个卧室 • 无条件，尽可能与配偶分床睡（床位应处在下风向）；或头
2. 推介与转诊：在鉴别诊断的基础上，填写“双向转诊单”。推荐其到 结核病定点医疗机构进行结核病检查。
3. 随访：1周内进行电话随访，看是否前去就诊，督促其及时就医。
肺结核可疑症状
1、咳嗽、咳痰≥2周、咯血和血痰是肺结核病的主要症 状，具有以上任何一项症状者为肺结核可疑症状者 2、胸闷、胸痛、低热、盗汗、乏力、食欲减退、体重 减轻等为肺结核患者的其他常见症状
湖南省结核病防治所 湖南省胸科医院
乡、村级医师肺结核患者筛查与推介转诊流程
辖区内前来 就诊的居民 或患者
如发现以下症状或体征： 1.慢性咳嗽、咳痰≥2周； 2.咯血、血痰； 3.其他：发热、盗汗、胸痛或不明原因消瘦≥2周
· 推介转诊至结核病定点医疗机构进行结核病检查。 · 填写“双向转诊单” · 1周内进行电话随访，看是否前去就诊，督促其及时 就医。
国家基本公共卫生服务规范（版）
湖南省结核病防治所范江静 2017年6月29日长沙
结核病防治策略
以控制传染源为核心的控制策略 • 早期发现：识别可疑症状者 • 联合用药：4种一线抗结核药品（H、R、Z、E) • 规律服药：全程（6-8个月）按时服药
湖南省结核病防治所 湖南省胸科医院
主要内容
1.工作目的、职责分工 2.服务对象 3.服务内容及流程 4.服务要求 5.工作指标 6.工作表格的填写
访肺结核患者的信息； 5. 向患者和公众宣传结核病防治知识。
湖南省结核病防治所 湖南省胸科医院
四、服务对象
➢ 辖区内常住居民 ➢ 辖区内确诊的肺结核患者（包括耐多药患者）
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Biblioteka Baidu
五、服务内容
湖南省结核病防治所 湖南省胸科医院
（一）筛查及推介、转诊
1. 筛查结核病可疑症状者：对辖区内前来就诊的居民或患者，询问有无 如慢性咳嗽、咳痰≥2周，咯血、血痰，或发热、盗汗、胸痛及不明 原因消瘦等肺结核可疑症状者
湖南省结核病防治所 湖南省胸科医院
一、结核病患者健康管理工作的目的
1、进一步规范全省的国家基本公共卫生服务工作，通过 提高基层卫生工作者的服务水平，切实推进结核病患者的 健康管理服务。 2、积极推行县、乡、村的三级结核病防控体系建设，加 大患者发现力度、提供规范化的患者管理服务，提高结核 病患者的治疗依从性。
脚睡
居住房间需定期开窗通风 •南方地区及北方地区的夏季建议通过经常开窗通风的措施预防 传染，每次通风时间应不少于60分钟。 •北方地区冬季可增加换气扇，换气扇通风方向应由内向外通风； 每日至少早晚通风2次，每次通风时间应不少于60分钟。
• 咳嗽时，应避免面向他人，用手或纸巾掩住口鼻。 • 痰液应吐在带盖带消毒液的痰盂中。 • 也可将痰液吐在纸巾中，深埋或焚烧
• 有条件时，患者家中应放置带盖带消毒液（84液）的痰盂， 也可使用带盖的杯子。
• 痰盂或痰杯需进行定期消毒。 • 有条件时，患者家中应定期用消毒液拖地面及擦拭家具表面。
共同居住 是否包括5岁以下的 • 患者在与其他人同处一个房间时，尽量减少与家人直接面对
的人员湖南孩省子结和核6病5岁防以治上所的湖老南省胸面科无医防院护接触，尤其是家中有＜5岁的儿童和老人时。
和检查以及人员培训； 3. 筛查和推荐肺结核可疑症状者，开展对肺结核或疑似肺结核患者的
追踪工作； 4. 负责本单位及所辖区内的结核病疫情报告工作； 5. 及时向县（区）级结防机构（疾控中心和定点医院）报告外出及失
访肺结核患者的信息； 6. 发放健康教育材料，对乡镇领导、患者、医务人员、肺结核患者密
切接触者、普通公众、学生、流动人口等开展健康教育工作。
家庭成员督导管理人员条件：
年龄在15岁以上。 具备小学及以上文化程度。 经过医生培训后，能够履行督促管理患者服药、提醒复查等职责。
志愿者督导管理人员条件：
年龄在18岁以上。 具备初中及以上文化程度。 经过医生培训后，能够履行督促管理患者服药、提醒复查等职责。
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二、主要工作依据
➢ 《中国结核病防治规划实施工作指南》，2008年 ➢ 《结核病防治管理办法》，2013年 ➢ 国家卫生和计生委《肺结核患者健康管理服务规范》，2016年
湖南省结核病防治所 湖南省胸科医院
三、具体工作职责——乡级
1. 对肺结核患者进行治疗管理； 2. 对村卫生室（社区卫生服务站）结核病治疗管理工作进行定期督导
湖南省结核病防治所 湖南省胸科医院
（二）第一次入户随访
• 乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）接到上 级专业机构管理肺结核患者的通知单后，要在72小时内访 视患者，具体内容如下： 确定督导人员，督导人员优先为医务人员，也可为患 者家属
对患者的居住环境进行评估，做好家庭防护 对患者及家属进行结核病防治知识宣传教育 告诉患者出现病情加重、不良反应等异常情况时，要
湖南省结核病防治所 湖南省胸科医院
三、具体工作职责——村级
1. 对肺结核患者的治疗进行督导管理，督促患者按时复查、取药和按 期留送合格的痰标本；
2. 筛查和推介肺结核可疑症状者到县（区）级定点医疗机构就诊，协 助开展肺结核或疑似肺结核患者的追踪；
3. 对实施督导化疗的患者家庭成员或志愿者进行培训和技术指导； 4. 及时向县（区）级结防机构（疾控中心和定点医院）报告外出及失
及时就诊
▫ 若72小时内2次访视均未见到患者，则将访视结果 向上级专业机构报告。
湖南省结核病防治所 湖南省胸科医院
• 督导员的选择原则
▫ 原则上应由医务人员进行督导。 ▫ 耐多药患者必须由医务人员进行督导。 ▫ 如果患者居住地距督导服药点超过1.5km，或者村级医生无法承担督
导任务时，可以实行家庭成员督导或者志愿者督导
患者居住环境评估
患者居住 环境评估
评估内容
居室分配 是否具备患者单独居 情况 住在一个卧室的条件
居室通风 患者家中是否能够保 情况 持通风良好
咳嗽习惯 是否了解并按照咳嗽 礼仪执行，是否会随 地吐痰
消毒情况 居住环境内是否使用 消毒水进行消毒，是 否配置带盖痰盂
评估后指导
• 有条件，患者应单独居住在一个卧室 • 无条件，尽可能与配偶分床睡（床位应处在下风向）；或头
2. 推介与转诊：在鉴别诊断的基础上，填写“双向转诊单”。推荐其到 结核病定点医疗机构进行结核病检查。
3. 随访：1周内进行电话随访，看是否前去就诊，督促其及时就医。
肺结核可疑症状
1、咳嗽、咳痰≥2周、咯血和血痰是肺结核病的主要症 状，具有以上任何一项症状者为肺结核可疑症状者 2、胸闷、胸痛、低热、盗汗、乏力、食欲减退、体重 减轻等为肺结核患者的其他常见症状
湖南省结核病防治所 湖南省胸科医院
乡、村级医师肺结核患者筛查与推介转诊流程
辖区内前来 就诊的居民 或患者
如发现以下症状或体征： 1.慢性咳嗽、咳痰≥2周； 2.咯血、血痰； 3.其他：发热、盗汗、胸痛或不明原因消瘦≥2周
· 推介转诊至结核病定点医疗机构进行结核病检查。 · 填写“双向转诊单” · 1周内进行电话随访，看是否前去就诊，督促其及时 就医。
国家基本公共卫生服务规范（版）
湖南省结核病防治所范江静 2017年6月29日长沙
结核病防治策略
以控制传染源为核心的控制策略 • 早期发现：识别可疑症状者 • 联合用药：4种一线抗结核药品（H、R、Z、E) • 规律服药：全程（6-8个月）按时服药
湖南省结核病防治所 湖南省胸科医院
主要内容
1.工作目的、职责分工 2.服务对象 3.服务内容及流程 4.服务要求 5.工作指标 6.工作表格的填写
访肺结核患者的信息； 5. 向患者和公众宣传结核病防治知识。
湖南省结核病防治所 湖南省胸科医院
四、服务对象
➢ 辖区内常住居民 ➢ 辖区内确诊的肺结核患者（包括耐多药患者）
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五、服务内容
湖南省结核病防治所 湖南省胸科医院
（一）筛查及推介、转诊
1. 筛查结核病可疑症状者：对辖区内前来就诊的居民或患者，询问有无 如慢性咳嗽、咳痰≥2周，咯血、血痰，或发热、盗汗、胸痛及不明 原因消瘦等肺结核可疑症状者
湖南省结核病防治所 湖南省胸科医院
一、结核病患者健康管理工作的目的
1、进一步规范全省的国家基本公共卫生服务工作，通过 提高基层卫生工作者的服务水平，切实推进结核病患者的 健康管理服务。 2、积极推行县、乡、村的三级结核病防控体系建设，加 大患者发现力度、提供规范化的患者管理服务，提高结核 病患者的治疗依从性。
脚睡
居住房间需定期开窗通风 •南方地区及北方地区的夏季建议通过经常开窗通风的措施预防 传染，每次通风时间应不少于60分钟。 •北方地区冬季可增加换气扇，换气扇通风方向应由内向外通风； 每日至少早晚通风2次，每次通风时间应不少于60分钟。
• 咳嗽时，应避免面向他人，用手或纸巾掩住口鼻。 • 痰液应吐在带盖带消毒液的痰盂中。 • 也可将痰液吐在纸巾中，深埋或焚烧
• 有条件时，患者家中应放置带盖带消毒液（84液）的痰盂， 也可使用带盖的杯子。
• 痰盂或痰杯需进行定期消毒。 • 有条件时，患者家中应定期用消毒液拖地面及擦拭家具表面。
共同居住 是否包括5岁以下的 • 患者在与其他人同处一个房间时，尽量减少与家人直接面对
的人员湖南孩省子结和核6病5岁防以治上所的湖老南省胸面科无医防院护接触，尤其是家中有＜5岁的儿童和老人时。
和检查以及人员培训； 3. 筛查和推荐肺结核可疑症状者，开展对肺结核或疑似肺结核患者的
追踪工作； 4. 负责本单位及所辖区内的结核病疫情报告工作； 5. 及时向县（区）级结防机构（疾控中心和定点医院）报告外出及失
访肺结核患者的信息； 6. 发放健康教育材料，对乡镇领导、患者、医务人员、肺结核患者密
切接触者、普通公众、学生、流动人口等开展健康教育工作。
家庭成员督导管理人员条件：
年龄在15岁以上。 具备小学及以上文化程度。 经过医生培训后，能够履行督促管理患者服药、提醒复查等职责。
志愿者督导管理人员条件：
年龄在18岁以上。 具备初中及以上文化程度。 经过医生培训后，能够履行督促管理患者服药、提醒复查等职责。
湖南省结核病防治所 湖南省胸科医院