结核病健康管理规范
肺结核患者管理规范
肺结核患者健康管理服务规范一、服务对象辖区内确诊的肺结核患者。
二、服务内容(一）筛查及推介转诊对辖区内前来就诊的居民或患者,如发现有慢性咳嗽、咳痰≥2周，咯血、血痰，或发热、盗汗、胸痛或不明原因消瘦等肺结核可疑症状者，在鉴别诊断的基础上，填写“双向转诊单”.推荐其到结核病定点医疗机构进行结核病检查。
1周内进行电话随访，看是否前去就诊，督促其及时就医.（二)第一次入户随访乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心(站）接到上级专业机构管理肺结核患者的通知单后,要在72小时内访视患者,具体内容如下：（1)确定督导人员,督导人员优先为医务人员,也可为患者家属。
若选择家属,则必须对家属进行培训.同时与患者确定服药地点和服药时间.按照化疗方案，告知督导人员患者的“肺结核患者治疗记录卡"或“耐多药肺结核患者服药卡"的填写方法、取药的时间和地点，提醒患者按时取药和复诊.（2）对患者的居住环境进行评估,告诉患者及家属做好防护工作,防止传染.（3）对患者及家属进行结核病防治知识宣传教育。
（4）告诉患者出现病情加重、严重不良反应、并发症等异常情况时，要及时就诊。
若72小时内2次访视均未见到患者，则将访视结果向上级专业机构报告。
（三）督导服药和随访管理1。
督导服药（1）医务人员督导:患者服药日，医务人员对患者进行直接面视下督导服药.（2）家庭成员督导：患者每次服药要在家属的面视下进行。
2。
随访评估对于由医务人员督导的患者，医务人员至少每月记录1次对患者的随访评估结果；对于由家庭成员督导的患者，基层医疗卫生机构要在患者的强化期或注射期内每10天随访1次,继续期或非注射期内每1个月随访1次.(1）评估是否存在危急情况，如有则紧急转诊，2周内主动随访转诊情况。
(2）对无需紧急转诊的,了解患者服药情况（包括服药是否规律，是否有不良反应），询问上次随访至此次随访期间的症状.询问其他疾病状况、用药史和生活方式。
3.分类干预（1）对于能够按时服药，无不良反应的患者，则继续督导服药,并预约下一次随访时间。
结核病患者健康管理服务规范【36页】
3.分类干预对于能够按时服药，无不良反应的患者，则继续督导服药，并预约下一次随访时间。患者未按定点医疗机构的医嘱服药，要查明原因。若是不良反应引起的，则转诊；若其他原因，则要对患者强化健康教育。若患者漏服药次数超过1周及以上，要及时向上级专业机构进行报告。对出现药物不良反应、并发症或合并症的患者，要立即转诊，2周内随访。提醒并督促患者按时到定点医疗机构进行复诊。
结核病防治策略
以控制传染源为核心的控制策略早期发现：识别可疑症状者联合用药：4种一线抗结核药品规律服药：全程（6-8个月）按时服药
辖区内确诊的常住肺结核患者辖区内常住居民确诊的肺结核患者
（一）筛查及推介转诊识别肺结核可疑症状者初步的鉴别诊断后，填写“双向转诊单”，推荐患者到结核病定点医疗机构进行结核病检查1周内进行电话随访，看是否前去就诊，督促其及时就医
督导员的选择原则原则上应由医务人员进行督导。耐多药患者必须由医务人员进行督导。如果患者居住地距督导服药点超过1.5km，或者村级医生无法承担督导任务时，可以实行家庭成员督导或者志愿者督导家庭成员督导管理人员条件：年龄在15岁以上。具备小学及以上文化程度。经过医生培训后，能够履行督促管理患者服药、提醒复查等职责。志愿者督导管理人员条件：年龄在18岁以上。具备初中及以上文化程度。经过医生培训后，能够履行督促管理患者服药、提醒复查等职责。
谢谢大家！
Hale Waihona Puke 肺结核可疑症状 1、咳嗽、咳痰≥2周、咯血和血痰是肺结核病的主要症状，具有以上任何一项症状者为肺结核可疑症状者 2、胸闷、胸痛、低热、盗汗、乏力、食欲减退、体重减轻等为肺结核患者的其他常见症状
（二）第一次入户随访乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）接到上级专业机构管理肺结核患者的通知单后，要在72小时内访视患者，具体内容如下：确定督导人员，督导人员优先为医务人员，也可为患者家属对患者的居住环境进行评估，做好家庭防护对患者及家属进行结核病防治知识宣传教育告诉患者出现病情加重、不良反应等异常情况时，要及时就诊若72小时内2次访视均未见到患者，则将访视结果向上级专业机构报告。
结核病健康管理服务规范
· 评估上次随访到此 次随访期间症状 · 评估并存的临床症 状及用药史 · 评估并记录最近一 次各项检查结果 · 评估患者生活方 式，包括吸烟、 饮酒 · 评估患者服药情 况
无药物不良反应、 无并发症或原有并 发症无加重
继续督导服药
根出现不良反应、并 发症或合并症；或 因不良反应引起的 未按医嘱服药
消毒情况
共同居住 的人员
是否包括5岁以下的孩 子和65岁以上的老人 共同居住
督导员的选择原则
原则上应由医务人员进行督导。 耐多药患者必须由医务人员进行督导。 如果患者居住地距督导服药点超过1.5km，或者村级医生无法承担督 导任务时，可以实行家庭成员督导或者志愿者督导
家庭成员督导管理人员条件：
几点补充（治疗管理）
原则上，不允许有自服药。因患者原因自服药的，医 生要加强随访，频次不低于对家属督导患者的频次。
对于中断服药的肺结核患者，要及时追访，并将追访 结果上报上级专业机构。
管理期间如发现患者从本辖区居住地迁出，要及时向
上级专业机构报告。
两个考核指标
1、肺结核可疑患者转诊率
对辖区内肺结核病可疑者及诊断明确的患者（包括耐多
第三轮督导发现问题
本次督导了18家卫生院（社区卫生服务中 心），基本上都能按“肺结核患者健康管 理服务规范”要求对病人开展督导工作。 经核查，存在以下问题： ①结核病防治医生更换频繁，所督导的18 个乡镇相较年初已经更换6名，半年更换率 达33.3%；
发热
感冒发烧
双 向 转 诊 单 （ 通 用 版 ）
几点补充（筛查及推介转诊）
肺结核病健康管理工作制度
肺结核病的健康管理工作制度旨在确保患者接受全面、规范和有效的诊断、治疗和监测，以促进疾病的控制和预防传播。
以下是肺结核病健康管理工作制度的一般要点：1.早期筛查和确诊：建立早期筛查机制，包括对易感人群和密切接触者进行结核菌素试验或其他相关检查，以及对高危人群进行定期体检。
对疑似病例进行详细的临床评估和影像学检查，确诊肺结核病。
2.治疗管理：制定规范的治疗方案，根据患者的年龄、性别、病情等情况进行个体化的治疗计划。
提供标准的抗结核药物，并加强服药指导和监督，确保患者按时按量完成治疗。
3.监测和追踪：建立有效的监测系统，对患者进行随访和复查，包括定期进行临床评估、痰液检查和影像学检查。
追踪患者的治疗情况和疾病进展，及时调整治疗方案。
4.传染控制：对于具有传染性的肺结核患者，采取必要的隔离和预防措施，以减少传播风险。
加强教育和宣传工作，提高公众的认识和意识，避免误解和歧视。
5.教育和支持：为患者提供相关的健康教育，包括疾病知识、预防措施、药物使用方法等。
提供心理和社会支持，帮助患者应对疾病的影响和困扰。
6.数据管理和报告：建立完善的数据管理系统，记录和汇总肺结核病患者的相关信息。
及时报告病例，确保统计数据的准确性和可靠性。
7.综合管理和评估：建立肺结核病健康管理工作的质量评估机制，定期进行绩效评估和监测，推动工作的持续改进和优化。
这些工作制度旨在促进肺结核病的早期发现、早期诊断和早期治疗，减少疾病传播和并发症的发生，提高患者的治愈率和生活质量。
同时，也需要各级卫生部门、医疗机构和社会各方的合作与支持，共同推进肺结核病的防控工作。
结核病健康管理服务规范
居室通风 患者家中是否能够保 情况 持通风良好
咳嗽习惯 是否了解并按照咳嗽 礼仪执行，是否会随 地吐痰
消毒情况 居住环境内是否使用 消毒水单独居住在一个卧室 • 无条件，尽可能与配偶分床睡（床位应处在下风向）；或头
脚睡
居住房间需定期开窗通风 • 建议通过经常开窗通风的措施预防传染，每次通风时间应不
基本公共卫生服务项目
结核病患者健康管理服务规范
国家级《规范》文件
下发文件
➢ 《关于做好2015年国家基本公共卫生服务项目的通知》（国卫基层发 〔2015〕67号）
结核病患者健康管理服务：开展可疑者推介转诊，对患者进行随访管理
➢ 《关于印发结核病患者健康管理服务规范的通知》国卫办基层函 〔2015〕880号
规范撰写依据
➢ 《中国结核病防治规划实施工作指南（2008年版）》 ➢ 《社区卫生服务技术规范》—社区结核病病例管理 ➢ 《基层医生结核病防治手册》（2010年） ➢ 加强国家基本公共卫生服务项目中结核病防治工作的研究 （2013年卫
计委医防合作课题） ➢ 经验：盖茨—宁夏项目可疑者症状筛查经验、全球基金项目耐多药患
/ 两/天
肺结核患者第一次入户随访记录表（续）
取药地点、时间
健 服药记录卡的填写 康 服药方法及药品存放 教 肺结核治疗疗程 育 不规律服药危害 及 服药后不良反应及处理 培 治疗期间复诊查痰 训 外出期间如何坚持服药
生活习惯及注意事项 密切接触者检查
下次随访时间 评估医生签名
地点: 时间: 年月日
肺结核患者第一次入户随访记录表
姓名：编号□□□-□□□□□
随访时间
年月日
随访方式
1 门诊 2 家庭□
患者类型
肺结核患者健康管理工作制度
1、筛查及推介转诊：
对前来就诊的居民或患者，如发现肺结核可疑症状者，应及时填写“双向转诊单”。
加强肺结核密切接触者筛查，对可疑的密切接触者，应及时筛查和推介转诊。
2、第一次入户随访：
乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）在接到上级通知后，应在规定时间内访视患者，进行结核病防治知识宣传教育，并确定督导人员。
3、督导服药和随访管理：
医务人员对患者进行直接面视下督导服药。
定期对患者进行随访，关注病情变化，确保患者按规范接受治疗。
4、临床医生职责：
临床医生应熟知肺结核患者转诊制度及流程，并严格执行。
在诊疗过程中发现肺结核（含疑似）患者病例，应按规定分流或处置患者。
临床各科负责人对发现的肺结核（含疑似）病例的转诊或处置负领导责任。
5、报告与转诊：
对发现的肺结核或疑似肺结核患者，应及时做好痰检和胸片检查，并按规定填写肺结核报告卡，及时报告。
对不需要住院治疗的或住院治疗的肺结核患者，应及时转诊到定点医院诊治，并填写转诊单。
6、登记管理：
各级医疗机构应做好肺结核患者的登记管理工作，确保信息的准确性和完整性。
防保科负责收集、登记肺结核的疫情及肺结核病人转诊单，并按传染病报告制度做好网络直报。
7、追踪与督促：
防保科需协助开展肺结核和疑似肺结核患者的追踪工作，确保患者能够及时到定点医院检查治疗。
肺结核患者健康管理服务规范
肺结核患者健康管理服务规范一、服务对象辖区内确诊的肺结核患者。
二、服务内容（一）筛查及推介转诊对辖区内前来就诊的居民或患者，如发现有慢性咳嗽、咳痰≥2周，咯血、血痰，或发热、盗汗、胸痛或不明原因消瘦等肺结核可疑症状者，在鉴别诊断的基础上，填写“双向转诊单”。
推荐其到结核病定点医疗机构进行结核病检查。
1周内进行电话随访，看是否前去就诊，督促其及时就医。
（二）第一次入户随访乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）接到上级专业机构管理肺结核患者的通知单后，要在72小时内访视患者，具体内容如下：（1）确定督导人员，督导人员优先为医务人员，也可为患者家属。
若选择家属，则必须对家属进行培训。
同时与患者确定服药地点和服药时间。
按照化疗方案，告知督导人员患者的“肺结核患者治疗记录卡”或“耐多药肺结核患者服药卡”的填写方法、取药的时间和地点，提醒患者按时取药和复诊。
（2）对患者的居住环境进行评估，告诉患者及家属做好防护工作，防止传染。
（3）对患者及家属进行结核病防治知识宣传教育。
（4）告诉患者出现病情加重、严重不良反应、并发症等异常情况时，要及时就诊。
若72小时内2次访视均未见到患者，则将访视结果向上级专业机构报告。
（三）督导服药和随访管理1. 督导服药（1）医务人员督导：患者服药日，医务人员对患者进行直接面视下督导服药。
（2）家庭成员督导：患者每次服药要在家属的面视下进行。
2. 随访评估对于由医务人员督导的患者，医务人员至少每月记录1次对患者的随访评估结果；对于由家庭成员督导的患者，基层医疗卫生机构要在患者的强化期或注射期内每10天随访1次，继续期或非注射期内每1个月随访1次。
（1）评估是否存在危急情况，如有则紧急转诊，2周内主动随访转诊情况。
（2）对无需紧急转诊的，了解患者服药情况（包括服药是否规律，是否有不良反应），询问上次随访至此次随访期间的症状。
询问其他疾病状况、用药史和生活方式。
3.分类干预（1）对于能够按时服药，无不良反应的患者，则继续督导服药，并预约下一次随访时间。
结核病患者健康管理服务规范 (1)
肺结核患者健康管理服务规范一、服务对象辖区内确诊的肺结核患者。
二、服务内容（一）筛查及推介转诊对辖区内前来就诊的居民或患者，如发现有慢性咳嗽、咳痰≥2周，咯血、血痰，或发热、盗汗、胸痛或不明原因消瘦等肺结核可疑症状者，在鉴别诊断的基础上，填写“双向转诊单”。
推荐其到结核病定点医疗机构进行结核病检查。
1周内进行电话随访，看是否前去就诊，督促其及时就医。
（二）第一次入户随访乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）接到上级专业机构管理肺结核患者的通知单后，要在72小时内访视患者，具体内容如下：（1）确定督导人员，督导人员优先为医务人员，也可为患者家属。
若选择家属，则必须对家属进行培训。
同时与患者确定服药地点和服药时间。
按照化疗方案，告知督导人员患者的“肺结核患者治疗记录卡”或“耐多药肺结核患者服药卡”的填写方法、取药的时间和地点，提醒患者按时取药和复诊。
（2）对患者的居住环境进行评估，告诉患者及家属做好防护工作，防止传染。
（3）对患者及家属进行结核病防治知识宣传教育。
（4）告诉患者出现病情加重、严重不良反应、并发症等异常情况时，要及时就诊。
若72小时内2次访视均未见到患者，则将访视结果向上级专业机构报告。
（三）督导服药和随访管理1. 督导服药（1）医务人员督导：患者服药日，医务人员对患者进行直接面视下督导服药。
（2）家庭成员督导：患者每次服药要在家属的面视下进行。
2. 随访评估对于由医务人员督导的患者，医务人员至少每月记录1次对患者的随访评估结果；对于由家庭成员督导的患者，基层医疗卫生机构要在患者的强化期或注射期内每10天随访1次，继续期或非注射期内每1个月随访1次。
（1）评估是否存在危急情况，如有则紧急转诊，2周内主动随访转诊情况。
（2）对无需紧急转诊的，了解患者服药情况（包括服药是否规律，是否有不良反应），询问上次随访至此次随访期间的症状。
询问其他疾病状况、用药史和生活方式。
3.分类干预（1）对于能够按时服药，无不良反应的患者，则继续督导服药，并预约下一次随访时间。
肺结核患者健康管理服务规范
肺结核患者健康管理服务规范一、服务对象辖区内确诊的肺结核患者。
二、服务内容（一）筛查及推介转诊对辖区内前来就诊的居民或患者，如发现有慢性咳嗽、咳痰≥2周，咯血、血痰，或发热、盗汗、胸痛或不明原因消瘦等肺结核可疑症状者，在鉴别诊断的基础上，填写“双向转诊单”。
推荐其到结核病定点医疗机构进行结核病检查。
1周内进行电话随访，看是否前去就诊，督促其及时就医。
（二）第一次入户随访乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）接到上级专业机构管理肺结核患者的通知单后，要在72小时内访视患者，具体内容如下：（1）确定督导人员，督导人员优先为医务人员，也可为患者家属。
若选择家属，则必须对家属进行培训。
同时与患者确定服药地点和服药时间。
按照化疗方案，告知督导人员患者的“肺结核患者治疗记录卡”或“耐多药肺结核患者服药卡”的填写方法、取药的时间和地点，提醒患者按时取药和复诊。
（2）对患者的居住环境进行评估，告诉患者及家属做好防护工作，防止传染。
（3）对患者及家属进行结核病防治知识宣传教育。
（4）告诉患者出现病情加重、严重不良反应、并发症等异常情况时，要及时就诊。
若72小时内2次访视均未见到患者，则将访视结果向上级专业机构报告。
（三）督导服药和随访管理1. 督导服药（1）医务人员督导：患者服药日，医务人员对患者进行直接面视下督导服药。
（2）家庭成员督导：患者每次服药要在家属的面视下进行。
2. 随访评估对于由医务人员督导的患者，医务人员至少每月记录1次对患者的随访评估结果；对于由家庭成员督导的患者，基层医疗卫生机构要在患者的强化期或注射期内每10天随访1次，继续期或非注射期内每1个月随访1次。
（1）评估是否存在危急情况，如有则紧急转诊，2周内主动随访转诊情况。
（2）对无需紧急转诊的，了解患者服药情况（包括服药是否规律，是否有不良反应），询问上次随访至此次随访期间的症状。
询问其他疾病状况、用药史和生活方式。
3.分类干预（1）对于能够按时服药，无不良反应的患者，则继续督导服药，并预约下一次随访时间。
肺结核患者健康管理服务规范
药
2 散装药
□
3 板式组合药
□
4 注射剂
□
□/□/□/□/□/□/□ 其他：
/
支/天
/
两/天
1 每日 2 间歇
□
1 固定剂量复合制剂 □
2 散装药
□
3 板式组合药
□
4 注射剂
□
1 门诊 2 家庭 3 电话 □ 1 门诊 2 家庭 3 电话 □
□/□/□/□/□/□/□
□/□/□/□/□/□/□
其他：
肺结核患者健康管理服务规范
一、服务对象 辖区内确诊的肺结核患者。 二、服务内容 （一）筛查及推介转诊 对辖区内前来就诊的居民或患者，如发现有慢性咳嗽、咳痰≥2 周，咯血、 血痰，或发热、盗汗、胸痛或不明原因消瘦等肺结核可疑症状者，在鉴别诊断的 基础上，填写“双向转诊单”。推荐其到结核病定点医疗机构进行结核病检查。1 周内进行电话随访，看是否前去就诊，督促其及时就医。 （二）第一次入户随访 乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）接到上级专业机构管理肺 结核患者的通知单后，要在 72 小时内访视患者，具体内容如下： （1）确定督导人员，督导人员优先为医务人员，也可为患者家属。若选择 家属，则必须对家属进行培训。同时与患者确定服药地点和服药时间。按照化疗 方案，告知督导人员患者的“肺结核患者治疗记录卡”或“耐多药肺结核患者服 药卡”的填写方法、取药的时间和地点，提醒患者按时取药和复诊。 （2）对患者的居住环境进行评估，告诉患者及家属做好防护工作，防止传 染。 （3）对患者及家属进行结核病防治知识宣传教育。 （4）告诉患者出现病情加重、严重不良反应、并发症等异常情况时，要及 时就诊。 若 72 小时内 2 次访视均未见到患者，则将访视结果向上级专业机构报告。 （三）督导服药和随访管理 1. 督导服药 （1）医务人员督导：患者服药日，医务人员对患者进行直接面视下督导服 药。 （2）家庭成员督导：患者每次服药要在家属的面视下进行。 2. 随访评估 对于由医务人员督导的患者，医务人员至少每月记录 1 次对患者的随访评估 结果；对于由家庭成员督导的患者，基层医疗卫生机构要在患者的强化期或注射 期内每 10 天随访 1 次，继续期或非注射期内每 1 个月随访 1 次。 （1）评估是否存在危急情况，如有则紧急转诊，2 周内主动随访转诊情况。 （2）对无需紧急转诊的，了解患者服药情况（包括服药是否规律，是否有
肺结核患者健康管理服务规范
肺结核患者健康管理服务规范一、 服务对象辖区内确诊的肺结核患者。
二、服务内容（一）筛查及推介转诊对辖区内前来就诊的居民或患者，如发现有慢性咳嗽、咳痰≥2 周，咯血、 血痰，或发热、盗汗、胸痛或不明原因消瘦等肺结核可疑症状者，在鉴别诊断的 基础上，填写“双向转。
推荐其到结核病定点医疗机构进行结核病检查。
1 周内进行电话随访，看是否前去就诊，督促其及时就医。
（二）第一次入户随访乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）接到上级专业机构管理肺 结核患者的通知单后，要在 72 小时内访视患者，具体内容如下： （1）确定督导人员，督导人员优先为医务人员，也可为患者家属。
若选择 家属，则必须对家属进行培训。
同时与患者确定服药地点和服药时间。
按照化疗 方案，告知督导人员患者的“肺结核患者治疗记录卡”或“耐多药肺结核患者服 药卡”的填写方法、取药的时间和地点，提醒患者按时取药和复诊。
（2）对患者的居住环境进行评估，告诉患者及家属做好防护工作，防止传 染。
（3）对患者及家属进行结核病防治知识宣传教育。
（4）告诉患者出现病情加重、严重不良反应、并发症等异常情况时，要及 时就诊。
若 72 小时内 2 次访视均未见到患者，则将访视结果向上级专业机构报告。
（三）督导服药和随访管理 1. 督导服药（1）医务人员督导：患者服药日，医务人员对患者进行直接面视下督导服 药。
（2）家庭成员督导：患者每次服药要在家属的面视下进行。
2. 随访评估对于由医务人员督导的患者，医务人员至少每月记录 1 次对患者的随访评估 结果；对于由家庭成员督导的患者，基层医疗卫生机构要在患者的强化期或注射 期内每 10 天随访 1 次，继续期或非注射期内每 1 个月随访 1 次。
（1）评估是否存在危急情况，如有则紧急转诊，2 周内主动随访转诊情况。
（2）对无需紧急转诊的，了解患者服药情况（包括服药是否规律，是否有不良反应），询问上次随访至此次随访期间的症状。
肺结核管理服务规范
肺结核患者健康管理服务规范一、服务对象辖区内确诊的常住肺结核患者。
二、服务内容（一）筛查及推介转诊对辖区内前来就诊的居民或患者，如发现有慢性咳嗽、咳痰三2周，咯血、血痰，或发热、盗汗、胸痛或不明原因消瘦等肺结核可疑症状者，在鉴别诊断的基础上，填写“双向转诊单”。
推荐其到结核病定点医疗机构进行结核病检查。
1周内进行电话随访，了解是否前去就诊，督促其及时就医。
（二）第一次入户随访乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）接到上级专业机构管理肺结核患者的通知单后，要在72小时内访视患者，具体内容如下：（1）确定督导人员，督导人员优先为医务人员，也可为患者家属。
若选择家属，则必须对家属进行培训。
同时与患者确定服药地点和服药时间。
按照化疗方案，告知督导人员患者的“肺结核患者治疗记录卡”或“耐多药肺结核患者服药卡”的填写方法、取药的时间和地点，提醒患者按时取药和复诊。
（2）对患者的居住环境进行评估，告诉患者及家属做好防护工作，防止传染。
（3）对患者及家属进行结核病防治知识宣传教育。
（4）告诉患者出现病情加重、严重不良反应、并发症等异常情况时，要及时就诊。
若72小时内2次访视均未见到患者，则将访视结果向上级专业机构报告。
1/5（三）督导服药和随访管理1.督导服药（1）医务人员督导：患者服药日，医务人员对患者进行直接面视下督导服药。
（2）家庭成员督导：患者每次服药要在家属的面视下进行。
2.随访评估对于由医务人员督导的患者，医务人员至少每月记录1次对患者的随访评估结果；对于由家庭成员督导的患者，基层医疗卫生机构要在患者的强化期或注射期内每10天随访1次，继续期或非注射期内每1个月随访1次。
（1）评估是否存在危急情况，如有则紧急转诊，2周内主动随访转诊情况。
（2）对无需紧急转诊的，了解患者服药情况（包括服药是否规律，是否有不良反应），询问上次随访至此次随访期间的症状。
询问其他疾病状况、用药史和生活方式。
3.分类干预（1）对于能够按时服药，无不良反应的患者，则继续督导服药，并预约下一次随访时间。
肺结核患者健康管理服务规范标准
肺结核患者健康管理服务规一、服务对象辖区确诊的肺结核患者。
二、服务容（一）筛查及推介转诊对辖区前来就诊的居民或患者，如发现有慢性咳嗽、咳痰≥2周，咯血、血痰，或发热、盗汗、胸痛或不明原因消瘦等肺结核可疑症状者，在鉴别诊断的基础上，填写“双向转诊单”。
推荐其到结核病定点医疗机构进行结核病检查。
1周进行随访，看是否前去就诊，督促其及时就医。
（二）第一次入户随访乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）接到上级专业机构管理肺结核患者的通知单后，要在72小时访视患者，具体容如下：（1）确定督导人员，督导人员优先为医务人员，也可为患者家属。
若选择家属，则必须对家属进行培训。
同时与患者确定服药地点和服药时间。
按照化疗方案，告知督导人员患者的“肺结核患者治疗记录卡”或“耐多药肺结核患者服药卡”的填写方法、取药的时间和地点，提醒患者按时取药和复诊。
（2）对患者的居住环境进行评估，告诉患者及家属做好防护工作，防止传染。
（3）对患者及家属进行结核病防治知识宣传教育。
（4）告诉患者出现病情加重、严重不良反应、并发症等异常情况时，要及时就诊。
若72小时2次访视均未见到患者，则将访视结果向上级专业机构报告。
（三）督导服药和随访管理1. 督导服药（1）医务人员督导：患者服药日，医务人员对患者进行直接面视下督导服药。
（2）家庭成员督导：患者每次服药要在家属的面视下进行。
2. 随访评估对于由医务人员督导的患者，医务人员至少每月记录1次对患者的随访评估结果；对于由家庭成员督导的患者，基层医疗卫生机构要在患者的强化期或注射期每10天随访1次，继续期或非注射期每1个月随访1次。
（1）评估是否存在危急情况，如有则紧急转诊，2周主动随访转诊情况。
（2）对无需紧急转诊的，了解患者服药情况（包括服药是否规律，是否有不良反应），询问上次随访至此次随访期间的症状。
询问其他疾病状况、用药史和生活方式。
3.分类干预（1）对于能够按时服药，无不良反应的患者，则继续督导服药，并预约下一次随访时间。
基本公共卫生结核病健康管理规范PPT课件
· 评估上次随访到此 次随访期间症状
· 评估并存的临床症 状及用药史
· 评估并记录最近一 次各项检查结果
· 评估患者生活方 式，包括吸烟、 饮酒
根据 评估 结果 进行 分类 干预
·是否皮肤瘙痒、皮疹 · 评估患者服药情
2.其他不能处理的危险 况
疾病
3.检查有无其它疾病
有，按其它疾病诊疗规
范处理
无药物不良反应、 无并发症或原有并 发症无加重
出现不良反应、并 发症或合并症；或 因不良反应引起的 未按医嘱服药
其他原因引起的患 者未按医嘱服药
有上述情况之一紧急处理后转 诊，2周内主动随访转诊情况
湖南省结核病防治所 湖南省胸科医院
继续督导服药
好转
立即通知上级机 构并转诊，2周 内随访
对患者强化健康 教育
· 告诉所有接 受管理的肺 结核患者按 时取药、服 药、复诊
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第二部分 结核病患者健康管理规范
湖南省结核病防治所 湖南省胸科医院
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一、结核病患者健康管理工作的目的
1、进一步规范全省的国家基本公共卫生服务工作，通过 提高基层卫生工作者的服务水平，切实推进结核病患者的 健康管理服务。 2、积极推行县、乡、村的三级结核病防控体系建设，加 大患者发现力度、提供规范化的患者管理服务，提高结核 病患者的治疗依从性。
湖南省结核病防治所 湖南省胸科医院
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（三）督导服药和随访管理
湖南省结核病防治所 湖南省胸科医院
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村级医师对肺结核患者督导服药与随访管理流程
1.检查有无危急情况
· 患者是否有意识改
变？
· 是否有呼吸困难？
· 是否有紫绀？ · 是否咯血？ · 心悸气急吗？ · 胸痛胸闷吗？ · 刺激性的干咳吗？ · 出现少尿无尿吗？ · 是否有严重的皮疹？ · 是否视物模糊？
肺结核患者健康管理服务规范
肺结核患者健康管理服务规范一、服务对象辖区内确诊的肺结核患者。
二、服务内容（一）筛查及推介转诊对辖区内前来就诊的居民或患者，如发现有慢性咳嗽、咳痰≥2 周，咯血、血痰，或发热、盗汗、胸痛或不明原因消瘦等肺结核可疑症状者，在鉴别诊断的基础上，填写“双向转诊单”。
推荐其到结核病定点医疗机构进行结核病检查。
1周内进行电话随访，看是否前去就诊，督促其及时就医。
（二）第一次入户随访乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）接到上级专业机构管理肺结核患者的通知单后，要在72 小时内访视患者，具体内容如下：（1）确定督导人员，督导人员优先为医务人员，也可为患者家属。
若选择家属，则必须对家属进行培训。
同时与患者确定服药地点和服药时间。
按照化疗方案，告知督导人员患者的“肺结核患者治疗记录卡”或“耐多药肺结核患者服药卡”的填写方法、取药的时间和地点，提醒患者按时取药和复诊。
（2）对患者的居住环境进行评估，告诉患者及家属做好防护工作，防止传染。
（3）对患者及家属进行结核病防治知识宣传教育。
（4）告诉患者出现病情加重、严重不良反应、并发症等异常情况时，要及时就诊。
若72 小时内2 次访视均未见到患者，则将访视结果向上级专业机构报告。
（三）督导服药和随访管理1. 督导服药（1）医务人员督导：患者服药日，医务人员对患者进行直接面视下督导服药。
（2）家庭成员督导：患者每次服药要在家属的面视下进行。
2. 随访评估对于由医务人员督导的患者，医务人员至少每月记录1 次对患者的随访评估结果；对于由家庭成员督导的患者，基层医疗卫生机构要在患者的强化期或注射期内每10 天随访 1 次，继续期或非注射期内每 1 个月随访 1次。
（1）评估是否存在危急情况，如有则紧急转诊，2 周内主动随访转诊情况。
（2）对无需紧急转诊的，了解患者服药情况（包括服药是否规律，是否有不良反应），询问上次随访至此次随访期间的症状。
询问其他疾病状况、用药史和生活方式。
肺结核患者健康管理服务规范完整版本
肺结核患者健康管理服务规范一、服务对象辖区内确诊的肺结核患者。
二、服务内容（一）筛查及推介转诊对辖区内前来就诊的居民或患者，如发现有慢性咳嗽、咳痰≥2周，咯血、血痰，或发热、盗汗、胸痛或不明原因消瘦等肺结核可疑症状者，在鉴别诊断的基础上，填写“双向转诊单”。
推荐其到结核病定点医疗机构进行结核病检查。
1周内进行电话随访，看是否前去就诊，督促其及时就医。
（二）第一次入户随访乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）接到上级专业机构管理肺结核患者的通知单后，要在72小时内访视患者，具体内容如下：（1）确定督导人员，督导人员优先为医务人员，也可为患者家属。
若选择家属，则必须对家属进行培训。
同时与患者确定服药地点和服药时间。
按照化疗方案，告知督导人员患者的“肺结核患者治疗记录卡”或“耐多药肺结核患者服药卡”的填写方法、取药的时间和地点，提醒患者按时取药和复诊。
（2）对患者的居住环境进行评估，告诉患者及家属做好防护工作，防止传染。
（3）对患者及家属进行结核病防治知识宣传教育。
（4）告诉患者出现病情加重、严重不良反应、并发症等异常情况时，要及时就诊。
若72小时内2次访视均未见到患者，则将访视结果向上级专业机构报告。
（三）督导服药和随访管理1. 督导服药（1）医务人员督导：患者服药日，医务人员对患者进行直接面视下督导服药。
（2）家庭成员督导：患者每次服药要在家属的面视下进行。
2. 随访评估对于由医务人员督导的患者，医务人员至少每月记录1次对患者的随访评估结果；对于由家庭成员督导的患者，基层医疗卫生机构要在患者的强化期或注射期内每10天随访1次，继续期或非注射期内每1个月随访1次。
（1）评估是否存在危急情况，如有则紧急转诊，2周内主动随访转诊情况。
（2）对无需紧急转诊的，了解患者服药情况（包括服药是否规律，是否有不良反应），询问上次随访至此次随访期间的症状。
询问其他疾病状况、用药史和生活方式。
3.分类干预（1）对于能够按时服药，无不良反应的患者，则继续督导服药，并预约下一次随访时间。
肺结核患者健康管理服务规范2
继续督导服药
好转
立即通知上级机 构并转诊，2周 内随访
对患者强化健康 教育
· 告诉所有接 受管理的肺 结核患者按 时取药、服 药、复诊
· 出现哪些异 常时应立即 就诊
· 填写随访服 务记录表
肺结核患者健康管理服务规范
四、服务要求
（一）在农村地区，主要由村医开展肺结核患者的健 康管理服务。
肺结核相关知识
结核病管理资料整理 乡级： 制度：结核病防治工作计划、结核病防治人员工
作职责、疑是肺结核病人转诊推荐流程图、肺结 核病人追踪流程图
培训：每季度一次，有考核成绩、试卷每年2次， （完整的培训资料包括培训通知、报到册、培训 课件、试卷、成绩单、培训小结）
宣传：3.24宣传安排、总结、影像资料（可以和 其他宣传同时进行的影像资料）
肺结核相关知识
督导：乡级每月对2/3的村级进行督导，有病人 的村可以和病人督导访视同时进行：乡村两级 有督导记录，并留照片作为工作资料
乡镇结核病人转诊推荐登记本（转诊率3‰） 乡镇肺结核患者管理登记本 肺结核患者追踪登记本 肺结核或疑似肺结核转诊推荐单（双向转诊单）
乡级只负责转诊推荐，不进行网报。
肺结核患者健康管理服务规范
在患者追踪工作中，各机构工作职责可以概括为 下表：
患者追踪工作任务分配表
肺结核患者健康管理服务规范
（五）结案评估 当患者停止抗结核治疗后，要对其进行结案评估，
包括：记录患者停止治疗的时间及原因；对其全程 服药管理情况进行评估；收集和上报患者的“肺结 核患者治疗记录卡”或“耐多药肺结核患者服药 卡”。同时将患者转诊至结核病定点医疗机构进行 治疗转归评估，2周内进行电话随访，看是否前去 就诊及确诊结果。
肺结核患者健康管理服务规范
社区卫生服务站（村卫生室）-职责
5.对实施督导治疗的患者家庭成员或志愿者进行培 训和技术指导；
6.及时向县（区）级结核病防治机构报告外出及失 访肺结核患者的信息；
7.向患者和公众宣传结核病防治知识。
推荐肺结核可疑症状者-工作内容
社区(乡、村)医生在日常工作中发现在本辖区居住 的肺结核可疑症状者后，应转诊/推荐患者到辖区 结核病防治机构就诊，向患者讲解国家结核病的相 关免费政策，并填写转诊记录。向结防机构告知患 者转诊情况。
督导治疗管理人员选择
患者的治疗管理原则上由医务人员进行督导。 如果患者居住地离村卫生室（社区卫生服务站）
的距离超过1.5公里或者村级医生无法承担督导任 务时，可以实行家庭成员督导或者志愿者督导。 接受MDR-TB治疗方案的患者必须由医务人员进 行督导。
督导治疗管理人员的职责
1.应根据患者实际情况确定服药地点和时间，面视患者服药。 2.患者如未按时服药，应及时采取补救措施。 3.每次督导服药后按要求填写“肺结核患者治疗记录卡”。 4.一旦发现患者出现不良反应或中断用药等情况，及时报告上
及管理的注意事项。 3. 发放结核患者联系卡，签订治疗管理协议。 4. 向乡镇卫生院（社区卫生服务中心）、村卫生所（社区卫
生服务站）医护人员告知（电话、网络或书面）患者诊断 信息并指导其开展对患者的治疗管理。 5. 定期对乡镇卫生院（社区卫生服务中心）、村卫生所（社 区卫生服务站）的医护人员和结核患者进行督导。 6. 对治疗效果进行考核、分析和评价。
乡（镇）肺结核患者管理登记本
本
诊治登 次
编号
姓名
性 别
年龄 （岁）
现住 断 疗 记 址 分分分
始 治
型类类 日
肺结核患者健康管理服务规范
肺结核患者健康管理服务规范一、服务对象辖区内确诊的肺结核患者。
二、服务内容（一）筛查及推介转诊对辖区内前来就诊的居民或患者，如发现有慢性咳嗽、咳痰≥2 周，咯血、血痰，或发热、盗汗、胸痛或不明原因消瘦等肺结核可疑症状者，在鉴别诊断的基础上，填写“双向转诊单”。
推荐其到结核病定点医疗机构进行结核病检查。
1周内进行电话随访，看是否前去就诊，督促其及时就医。
（二）第一次入户随访乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）接到上级专业机构管理肺结核患者的通知单后，要在72 小时内访视患者，具体内容如下：（1）确定督导人员，督导人员优先为医务人员，也可为患者家属。
若选择家属，则必须对家属进行培训。
同时与患者确定服药地点和服药时间。
按照化疗方案，告知督导人员患者的“肺结核患者治疗记录卡”或“耐多药肺结核患者服药卡”的填写方法、取药的时间和地点，提醒患者按时取药和复诊。
（2）对患者的居住环境进行评估，告诉患者及家属做好防护工作，防止传染。
（3）对患者及家属进行结核病防治知识宣传教育。
（4）告诉患者出现病情加重、严重不良反应、并发症等异常情况时，要及时就诊。
若72 小时内2 次访视均未见到患者，则将访视结果向上级专业机构报告。
（三）督导服药和随访管理1. 督导服药（1）医务人员督导：患者服药日，医务人员对患者进行直接面视下督导服药。
（2）家庭成员督导：患者每次服药要在家属的面视下进行。
2. 随访评估对于由医务人员督导的患者，医务人员至少每月记录1 次对患者的随访评估结果；对于由家庭成员督导的患者，基层医疗卫生机构要在患者的强化期或注射期内每10 天随访 1 次，继续期或非注射期内每 1 个月随访 1 次。
（1）评估是否存在危急情况，如有则紧急转诊，2 周内主动随访转诊情况。
（2）对无需紧急转诊的，了解患者服药情况（包括服药是否规律，是否有不良反应），询问上次随访至此次随访期间的症状。
询问其他疾病状况、用药史和生活方式。
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乡、村级医师肺结核患者筛查与推介转诊流程
辖区内前来 就诊的居民 或患者
如发现以下症状或体征： 1.慢性咳嗽、咳痰≥2周； 2.咯血、血痰； 3.其他：发热、盗汗、胸痛或不明原因消瘦≥2周
· 推介转诊至结核病定点医疗机构进行结核病检查。 · 填写“双向转诊单” · 1周内进行电话随访，看是否前去就诊，督促其及时 就医。
• 有条件时，患者家中应放置带盖带消毒液（84液）的痰盂， 也可使用带盖的杯子。
• 痰盂或痰杯需进行定期消毒。 • 有条件时，患者家中应定期用消毒液拖地面及擦拭家具表面。
共同居住 是否包括5岁以下的 • 患者在与其他人同处一个房间时，尽量减少与家人直接面对
的人员湖南孩省子结和核6病5岁防以治上所的湖老南省胸面科无医防院护接触，尤其是家中有＜5岁的儿童和老人时。
2. 推介与转诊：在鉴别诊断的基础上，填写“双向转诊单”。推荐其到 结核病定点医疗机构进行结核病检查。
3. 随访：1周内进行电话随访，看是否前去就诊，督促其及时就医。
肺结核可疑症状
1、咳嗽、咳痰≥2周、咯血和血痰是肺结核病的主要症 状，具有以上任何一项症状者为肺结核可疑症状者 2、胸闷、胸痛、低热、盗汗、乏力、食欲减退、体重 减轻等为肺结核患者的其他常见症状
湖南省结核病防治所 湖南省胸科医院
二、主要工作依据
➢ 《中国结核病防治规划实施工作指南》，2008年 ➢ 《结核病防治管理办法》，2013年 ➢ 国家卫生和计生委《肺结核患者健康管理服务规范》，2016年
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三、具体工作职责——乡级
1. 对肺结核患者进行治疗管理； 2. 对村卫生室（社区卫生服务站）结核病治疗管理工作进行定期督导
家庭成员督导管理人员条件：
年龄在15岁以上。 具备小学及以上文化程度。 经过医生培训后，能够履行督促管理患者服药、提醒复查等职责。
志愿者督导管理人员条件：
年龄在18岁以上。 具备初中及以上文化程度。 经过医生培训后，能够履行督促管理患者服药、提醒复查等职责。
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访肺结核患者的信息； 5. 向患者和公众宣传结核病防治知识。
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四、服务对象
➢ 辖区内常住居民 ➢ 辖区内确诊的肺结核患者（包括耐多药患者）
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五、服务内容
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（一）筛查及推介、转诊
1. 筛查结核病可疑症状者：对辖区内前来就诊的居民或患者，询问有无 如慢性咳嗽、咳痰≥2周，咯血、血痰，或发热、盗汗、胸痛及不明 原因消瘦等肺结核可疑症状者
国家基本公共卫生服务规范（版）
湖南省结核病防治所范江为核心的控制策略 • 早期发现：识别可疑症状者 • 联合用药：4种一线抗结核药品（H、R、Z、E) • 规律服药：全程（6-8个月）按时服药
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主要内容
1.工作目的、职责分工 2.服务对象 3.服务内容及流程 4.服务要求 5.工作指标 6.工作表格的填写
脚睡
居住房间需定期开窗通风 •南方地区及北方地区的夏季建议通过经常开窗通风的措施预防 传染，每次通风时间应不少于60分钟。 •北方地区冬季可增加换气扇，换气扇通风方向应由内向外通风； 每日至少早晚通风2次，每次通风时间应不少于60分钟。
• 咳嗽时，应避免面向他人，用手或纸巾掩住口鼻。 • 痰液应吐在带盖带消毒液的痰盂中。 • 也可将痰液吐在纸巾中，深埋或焚烧
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三、具体工作职责——村级
1. 对肺结核患者的治疗进行督导管理，督促患者按时复查、取药和按 期留送合格的痰标本；
2. 筛查和推介肺结核可疑症状者到县（区）级定点医疗机构就诊，协 助开展肺结核或疑似肺结核患者的追踪；
3. 对实施督导化疗的患者家庭成员或志愿者进行培训和技术指导； 4. 及时向县（区）级结防机构（疾控中心和定点医院）报告外出及失
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一、结核病患者健康管理工作的目的
1、进一步规范全省的国家基本公共卫生服务工作，通过 提高基层卫生工作者的服务水平，切实推进结核病患者的 健康管理服务。 2、积极推行县、乡、村的三级结核病防控体系建设，加 大患者发现力度、提供规范化的患者管理服务，提高结核 病患者的治疗依从性。
及时就诊
▫ 若72小时内2次访视均未见到患者，则将访视结果 向上级专业机构报告。
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• 督导员的选择原则
▫ 原则上应由医务人员进行督导。 ▫ 耐多药患者必须由医务人员进行督导。 ▫ 如果患者居住地距督导服药点超过1.5km，或者村级医生无法承担督
导任务时，可以实行家庭成员督导或者志愿者督导
患者居住环境评估
患者居住 环境评估
评估内容
居室分配 是否具备患者单独居 情况 住在一个卧室的条件
居室通风 患者家中是否能够保 情况 持通风良好
咳嗽习惯 是否了解并按照咳嗽 礼仪执行，是否会随 地吐痰
消毒情况 居住环境内是否使用 消毒水进行消毒，是 否配置带盖痰盂
评估后指导
• 有条件，患者应单独居住在一个卧室 • 无条件，尽可能与配偶分床睡（床位应处在下风向）；或头
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（二）第一次入户随访
• 乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）接到上 级专业机构管理肺结核患者的通知单后，要在72小时内访 视患者，具体内容如下： 确定督导人员，督导人员优先为医务人员，也可为患 者家属
对患者的居住环境进行评估，做好家庭防护 对患者及家属进行结核病防治知识宣传教育 告诉患者出现病情加重、不良反应等异常情况时，要
和检查以及人员培训； 3. 筛查和推荐肺结核可疑症状者，开展对肺结核或疑似肺结核患者的
追踪工作； 4. 负责本单位及所辖区内的结核病疫情报告工作； 5. 及时向县（区）级结防机构（疾控中心和定点医院）报告外出及失
访肺结核患者的信息； 6. 发放健康教育材料，对乡镇领导、患者、医务人员、肺结核患者密
切接触者、普通公众、学生、流动人口等开展健康教育工作。