冠状动脉CT图像解读和报告的指南：2014年SCCT的指南

1. 第一部分：冠状动脉CT图像的解读

1.1 序

64排CT应用5年后，国际心血管CT协会（SCCT）于2009年发布了冠状动脉CT造影（CCTA）解读和报告指南。那以后，CT扫描仪不断更新，CCTA也有了更为广泛的临床应用，新技术的发展也使生理学评估成为可能。因此，有必要及时更新指南以顺应CCTA的发展及临床应用。本次指南基于大量的研究结果和数据，致力于提高CCTA的实践标准，是提高诊断水平的工具文件。

2. 简介

2.1 CCTA和有创冠状动脉造影（ICA）对比

CCTA和ICA有重要的相似也有不同。CCTA沿用ICA一直应用的冠状动脉分段及狭窄程度分类标准。但CCTA可提供ICA无法观察的斑块及斑块成分的信息，还可显示除冠状动脉外的心血管和心外结构，包括心肌、心包、瓣膜形态和功能、主动脉和肺动脉等。全面解读CCTA报告，需观察所有解剖结构。

2.2 本指南的局限性

心血管CT不仅用于冠状动脉的评价，还广泛应用于先心病、心肌病、心包和瓣膜性心脏病，胸部疾病及外周动静脉疾病，但一个指南很难涉及这么大围。因此，本指南主要阐述CCTA，也包括扫描围的心脏及心外结构，以便全面系统地解读CCTA。

2.3 报告医生的资质

可靠解读CCTA报告需具备以下知识：（1）正常冠状动脉及心脏解剖；（2）冠状动脉粥样硬化和其它异常的病理生理；（3）冠状动脉平扫、CCTA和心脏的特征性表现；（4）CT技术及其局限性；（5）心脏三维软件的应用；（6）识别和克服图像伪影的能力。具备上述技能需要临床经验和相应的培训指导。在美国，获得CCTA报告医师上岗资质必须通过SCCT组织的考试。

3. 解读CCTA的根本原则

3.1 三维数据和工作站

CCTA图像采集应是各向同性的亚毫秒三维门控数据，利于不同形式的三维重建。由于冠状动脉结构复杂，运动和钙化易形成伪影，病变形态微小，解读CCTA图像必须采用心脏特异性软件，经二维和三维重建图像全面观察，包括横轴位，多平面重组（MPR），最大密度投影(MIP)，曲面重建（C MPR）和容积再现技术（VRT）。CCTA采集模式有回顾性心电门控螺旋扫描或前瞻性心电门控序列扫描（步进模式）。通过重建更合适期相可减少心率相关伪影。因此，正确解读CCTA须熟悉采集和重建过程，消除可校正的伪影。

3.2解读CCTA的图像形式

3.2.1轴位图像

轴位图像是扫描和重建的基本图像，包含一系列沿血管长轴的二维图像集。主要优势是图像不变形，分辨率最大，灰阶显象，不涉及重建；缺点是只能逐层单点观察，而血管点是跳跃的，解读者需非常了解冠脉走形。合适的窗宽窗位有助于识别强化的管腔和高密度钙化斑，鉴别非钙化性斑块和间质也需仔细调节灰阶图像。通常设置窗宽800，窗位300观察冠状动脉，但也可适时调节。

3.2.2多平面重组（MPR）

MPR是高分辨率重建模式，是轴位、冠状位、矢状位或任意角度的平面图像。观察时应沿血管长轴旋转360度，或逐点追踪轴位图像，这有助于识别斑块的形态及其对管腔和管壁的影响。单层MPR图像质量最佳，但当信噪比较大时，可适当增加层厚。

3.2.3最大密度投影（MIP）

MIP由多个平面图像组成，层厚较MPR更厚，是整个血管的容积数据融合（通常5mm的厚度适于显示整支冠脉）。MIP图像噪声低，可显示更长的血管段，但因不显示低CT值数据而不够准确，不能单独用于狭窄程度和斑块性质的评价。

3.2.4曲面重建（C MPR）

cMPR是沿血管中心线形成的弯曲的MPR图像，可在一幅图像显示迂曲血管的完整走形，及任意点的垂直切面观，是一个高度后处理的成像模式，也易产生假病变。cMPR应与其他重建模式相补充，不能单独用于解读。

3.2.5容积再现技术（VRT）

VRT是容积三维数据重建，可呈现伪彩的立体图像，因调节窗宽、窗位和计算参数可随意改变血管的直径，减少血管结构，一般不用于狭窄评价，多用于显示血管的空间关系，评价胸部心血管解剖和先心病，或用于示教和给患者解释。表1和表2是解读CCTA根本原则汇总。

表1 冠状动脉CT图像解读根本原则

采用心脏特异性三维软件观察冠状动脉

采用合适的重建方法分析图像（见表2）

如有必要，应对图像进行额外重建

预先浏览图像有无伪影

首先观察冠状动脉平扫图像

全面观察整个冠状动脉树

多平面、立体观察病变

评价病变的围、数量和斑块形态及狭窄程度

观察扫描围冠状动脉以外的心血管结构和胸部其它

结构

表2 推荐图像后处理模式

模式

轴位图像推荐

多平面重组图像（MPR）推荐

最大密度投影（MIP）推荐

曲面重建（cMPR）可选

容积再现（VRT）少数情况可选

4. 冠状动脉平扫解读：钙化计分

CCTA成像前通常应先行冠状动脉平扫计算钙化计分，但无症状人群可无需经此风险评估。平扫采用前置心电门控，辐射剂量约0.5-1.5mSv。像素CT值超过130Hu被定义为钙化。冠状动脉钙化计分是所有冠状动脉上钙化斑的计分总和。钙化计分较少直接用于病变评价，应熟知钙化计分在同年龄和性别组的发生概率，并结合临床来解读。同时，主动脉壁、主动脉瓣、二尖瓣的钙化应被半定量（轻、中、重度）提及，因为这些指标可能具有独立的预测和诊断价值。表3为冠状动脉平扫必须和可选择的解读点。

表3 冠状动脉钙化计分平扫必须和可选择报告的容

报告

必须报告容

总钙化积分（4支动脉的总和）

钙化计分在同年龄和性别组的百分率（应考虑同

人群组的普遍计分值）

描述主动脉壁、主动脉瓣膜、二尖瓣环/膜、心包

和心肌钙化

描述非心血管结构（胸腔积液、肺结节、纵膈异

常等）

可选择部分

每支动脉主干的钙化计分

描述分支钙化（后降支，对角支）

病变数量：每支和全部

钙化斑块的容积和重量计分（每支和全部）

主动脉瓣的钙化积分

心腔扩大或整个心脏增大