昆明医学院麻醉学专业教案

医学院麻醉学专业教案

麻醉学专业

2006年8月日

一、概述

1）概念

2）椎管麻醉根据注药部位不同分类

a)蛛网膜下腔阻滞

b)硬膜外腔阻滞

c)骶管阻滞

3）椎管的解剖

第一节蛛网膜下腔阻滞

一、概述

1、概念

2、麻醉分类

a.轻比重

b.等比重

c.重比重

3、麻醉平面（围）的分类

a.高位腰麻

b.低位腰麻

c.鞍麻腰麻

d.单侧腰麻

二、蛛网膜下腔阻滞的机制及其对生理的影响

（一）脑脊液的生理

（二）蛛网膜下腔阻滞的作用

1、直接作用

①作用部位

②阻滞顺序

③阻滞平面差别

④局麻药的临界浓度

2、间接作用（全身影响）

①循环系统的影响

a.血压

b.心率

c.心排出量

d.心脏功能

e.冠状动脉血流量

②呼吸系统的影响

③胃肠道影响及其他

三、蛛网膜下腔阻滞的临床应用

（一）适应证

（二）禁忌证

（三）麻醉前准备和麻醉前用药

1、术前访视病人

2、术前用药

（四）常用局部麻醉药

1、利多卡因（Lidocaine）

2、普鲁卡因（Procaine）

3、丁卡因（tetracaine）

4、布比卡因（bupivacaine）

a.各种局麻药配制浓度

b.使用以上局麻药的注意问题

（五）蛛网膜下腔穿刺术

1、体位

①侧卧位

②坐位

2、穿刺部位及消毒围

3、穿刺方法

①直入穿刺法

②侧入穿刺法

（六）阻滞平面的调节（注意问题，影响扩散因素）

1、穿刺部位（节段选择）

2、体位和麻醉药比重

3、注药速度

4、穿刺针斜口方向

5、脑脊液压力和病人年龄及病情

（七）麻醉中管理

1、麻醉平面的调节（管理）

2、循环稳定

①血压下降

②心率缓慢

3、呼吸管理（呼吸抑制）

4、胃肠反应：恶心、呕吐诱因

①血压骤降

②迷走神经功能亢进

③手术牵拉

四、蛛网膜下腔阻滞的并发症

（一）头痛

1、原因

2、症状与体征

3、预防及处理

（二）尿潴留自学

（三）神经并发症

第二节硬脊膜外阻滞

一、概述

1、概念

2、硬脊膜外阻滞方法有：

（1）单次法；（2）连续法

3、根据硬脊膜外腔阻滞部位不同可分：

（1）高位硬膜外阻滞（C6-T6）

（2）中位硬膜外阻滞（T6-T12）

（3）低位硬膜外阻滞（下肢、盆腔）

（4）骶管阻滞（肛门、会阴）

二、硬脊膜外阻滞的机制及其生理影响

（一）局麻药作用部位

1、部位——目前多数人认为，脊神经的阻滞与下列三种方式有关：

（1）椎旁阻滞

（2）经根蛛网膜绒毛阻滞

（3）麻药弥散过硬膜进入蛛网膜下腔产生“延迟”的脊麻

2、神经作用顺序

交感神经——感觉神经——运动神经

（二）局麻药在硬膜外腔的扩散

1、局麻药的容量和浓度

（1）容量是决定硬膜外腔阻滞围（广度）

（2）浓度决定硬膜外腔阻滞深度

（3）阻滞的质量是局麻药容量与浓度的乘积，而在同年龄组，每一节段所需局麻药绝对量几乎相等。

2、局麻药注射的速度

（1）过快，可获得较宽阻滞平面。

（2）增加血管对局麻药吸收量，病人有眩晕不适，速度以0.3-0.75 ml/s为好。

3、体位

一般无明显影响，在特殊体位下，如头低位，侧位时，可促使药物按重力方向扩散。

4、身高：一般用药量并无此差异。

5、年龄

（1）年龄增加，局麻药用量减少

（2）婴幼儿局麻药用量按公斤体重计算。

6、脱水、休克及恶病质病人：阻滞神经节段所需药量均所减少。

（三）硬膜外间隙的压力

1、硬膜外间隙呈负压

2、颈、胸段压力最高

3、腰段次之

4、骶管不出现负压

（四）硬膜外阻滞的影响

1、对中枢神经系统的影响

（1）注药过快，一过性脑压升高，短暂头晕

（2）局麻为逾量进入循环而引起惊厥

（3）连续硬膜外阻滞在一较长时间累积吸收比超量骤然进入循环易为病人耐受。

2、对心血管系统影响

硬膜外阻滞对心血管系统影响的三大因素

（1）神经性因素

（2）药物性因素

（3）局部因素

3、对呼吸系统影响

（1）阻滞平面愈高影响愈大

（2）局麻药浓度愈大，可引起通气功能下降

（3）老年、体弱、久病、过度肥胖病人阻滞平面过高，在通气储备不足下，可引起呼吸抑制。

（4）术中辅助用药，手术牵拉，加重硬膜外阻滞对呼吸功能影响。

三、硬膜外阻滞的临床应用

（一）适应证与禁忌证

（二）麻醉前访视和麻醉前用药

1、麻醉前访视

（1）了解病情及手术要求

（2）决定穿刺部位，选择局麻药及浓度

（3）有否禁忌证

（4）各种化验检查

2、麻醉前用药：

镇静药——鲁米钠、安定

抗胆碱——阿托品、东莨菪碱

3、急救药品、用具准备：

（三）常用局部麻醉药

1、利多卡因

2、丁卡因

3、布比卡因