中医适宜技术推广项目使用情况登记表

中医适宜技术使用情况登记表
姓名性别 男 女 年龄岁 职称 。

专业：□中医 □西医 □中西医结合 邮编电话 。

单位 地址
一、你学习了下列哪项中医适宜技术？（可多选）
□1
□2
□3
□4
□5
□6
□7
□8
□9其他（请写出技术名称）
二、是否使用已学技术？□是（请完成问题三）
□否（请完成问题四）
三、已使用的技术编号（填问题-每项技术前的相应数字）：A B C 。

总使用例数：A例， B 例， C例。

是否有使用登记？ □有（请将原始登记表复印件随本表一并寄回）
□无（请说明原因）
是否有典型病例？□有（请另附页，尽可能详细记录）
四、未使用中医适宜技术的主要原因（单选，请勿选一项以上）
□1、技术要求太高，没有熟练掌握；
□2、没有需要的工具或辅助材料；
□3、百本人所学相关专业；
□4、百本人现所从事相关专业；
□5、病种缺乏；
□6、收费太低，医生不愿应用；
□7、病人不打接受（不打接受原因：□惧怕□收费太高□对技术不了解）；
□8、其他，请说明
五、你认为是否需要进一步培训：□是，请说明理由
□否
六、目前你最需要的中医适宜技术：
本表在培训两个月后、半年内填报。