医院科室医疗质量与安全管理活动记录簿

庐江县人民医院

医疗质量与安全管理活动记录本

科室：骨科

年度：

记录本填写要求

一、科室成立以科主任为组长的医疗质量管理小组，并设有专职质控员。

二、本医疗质量持续改进记录表由科主任负责，质控员负责填写。

三、每年度科室要制订医疗质量持续改进计划及医疗质量控制指标。

四、科室根据医院的医疗质量控制重点内容制订每月医疗质量控制重点内容。

五、日常科室医疗质量持续改进记录表要求每月至少检查一次，并做好记录，根据存在问题制订整改措施，并对整改措施进行效果评价，由科主任审阅后签字负责。

六、每月底对科室质量控制情况进行认真总结，填写每月医疗质量控制总结，科主任签字后交医务科审查。

七、每年底对本年度科室医疗质量控制情况进行总结。

医疗质量与安全管理小组工作制度

一、科室质量与安全管理小组在科主任领导下负责本科室质量与安全管理的各项工作，下设三个质量控制组：医疗质量管理组、医院感染管理组、临床路径与单病种质量组。

二、负责制定科室管理制度、质控方案，并组织实施；对全科的医疗质量与安全进行管理监督、指导、检查，开展科室日常质控工作。

三、负责组织本科室人员学习有关规章制度、岗位责任、各种技术标准、操作规程、质量控制标准，进行全员质量教育，提高质量意识。按质量管理标准，对科室医疗工作的全过程进行质量控制，采取有效措施对基础质量、环节质量、终末质量进行督促、检查、分析、评价，提出改进措施。

四、每月召开一次医疗质量与安全讨论会，对科室诊疗活动的各个环节进行指导和监控，对医疗质量进行动态评判，对科室的医疗质量控制工作进行总结，并做好活动记录，作为科室质量持续改进依据，由科室主任审阅后签名负责。

五、定期（每季度或每半年或每年）对相关质量与安全指标进行汇总分析，做出阶段小结。

六、每年度科室要制订年度医疗质量控制计划、实施方案，对本年度科室医疗质量控制情况进行总结。

医疗质量与安全管理小组成员医疗质量与安全管理小组成员名单：

各质量控制组成员及工作职责

一、医疗质量管理组

1、人员构成

组长：郑治

秘书：康甫

成员：卢荣怀、朱孝勇、康甫、高佩林、朱东东、殷宏伟、张竹青、吴健。

2、工作职责

1）负责本科室医疗质量管理的各项工作，根据本科室的特点，制定科室管理制度、质控方案，并组织实施。

2）对全科的医疗质量与安全进行管理监督、指导、检查，开展科室日常质控工作。

3）负责组织本科室人员学习医疗相关规章制度、各种技术标准、操作规程、质量控制标准，进行全员质量教育。

4）讨论总结本科室的医疗运行情况，对诊疗质量（住院时间超过30天、并发症、核心制度执行情况等）、病历质量、合理用药、输血管理、围手术期质量管理、医疗差错、投诉纠纷、医疗安全(不良)事件、医疗质量管理科所发《整改通知书》等进行有针对性的质控。

5）针对发现的问题提出改进措施，并在下次会议中（或下个周期中）对改进措施的效果进行评价，以做到医疗质量的持续改进。

3.医疗质量与安全管理小组成员职责（分工）：

郑治：负责定期对骨一科医务管理核心制度落实情况，对检查结果进行分析总结及提出整改措施，同时将检查结果汇报医务科。

张竹青、卢荣怀：负责定期对骨一科护理、腕带识别、转交接登记、交接程序和身份识别制度、口头医嘱制度、患者参与医疗安全落实情况进行自行检查，对检查结果进行分析、总结并提出改进意见，汇报科室主任及医务科。

朱孝勇、康甫：负责每季度对骨一科发生住院时间超过30天及平均住院日进行汇总讨论分析，查找原因，并提出整改措施，于每季度末以电子版形式上报医务科。

高佩林、吴健：每月对骨一科出院病案的抗菌药物合理使用进行督察，督察内容包括科室抗菌药物使用的比例、抗菌药物使用合理性、特殊使用级抗生素使用率，并对科室抗菌药物合理使用情况进行分析，发现存在的问题，提出进一步改进方案；上述督察信息由科主任签字并以电子文档形式上报医务科。

康甫、殷宏伟：负责对骨一科不良事件发生率进行统计与分析，查找原因并提出整改措施。将信息登记后加盖科室印章科室存档，每个季度把整改措施以电子版形式上报医务科。

朱东东、张竹青、：负责对骨一科各危重患者抢救成功率、危急值报告登记率和处理比率进行统计与分析，查找原因并提出整改意见，将信息登记后加盖科室印章科室存档，每个季度把整改措施以电子版形式上报医务科。

吴健、高佩林：将关节内骨折、脊柱骨折、四肢严重创伤作为骨一科重点疾病进行管理，做好出院后随访工作，提高疾病的治愈率，医疗质量与安全管理小组专职负责人做好重点疾病患者的登记记录，建立随访登记本，记录随访情况。每季度对重点疾病患者管理进行督察，了解随访率及治疗效果。

二、医院感染管理组

1、人员构成

组长：郑治

秘书：高佩林

成员：卢荣怀、高佩林、张荷琴、丁玲、吴健、张竹青。

2、工作职责

1)负责本科室医院感染管理的各项工作，根据本科室医院感染的特点，制定科室管理制度，并组织实施。

2）对医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科室医院感染发生率；发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理科，并积极协助调查。

3）组织本科室预防、控制医院感染知识的培训。督促本科室人员加强学习，掌握医院感染突发应急处理能力；监督医院感染散发病历报告落实情况，清洁、消毒、灭菌执行情况，手卫生与自身防护落实情况等，加强医院感染预防与控制的各项工作。

4）总结本科室感染控制情况，对反映感染控制质量的个案、指标和感染管理科所发的《整改通知书》等进行有针对性的质控。针对

发现的问题提出改进措施，总结经验教训，以做到持续改进。

三、临床路径与单病种质量组

1、人员构成

组长：郑治

秘书：殷宏伟

成员：卢荣怀、朱孝勇、高佩林、康甫、朱东东、殷宏伟。

2、工作职责

1)负责本科室临床路径与单病种的质量管理工作，根据本科室的特点，制定科室相关管理制度，并组织实施。

2）对科室临床路径与单病种的质量数据进行收集、整理、分析，动态监测临床路径中相关指标（平均住院日、平均住院费用等）的趋势，采取有效措施完成医院对临床路径的相关要求。

3）对科室单病种的质量数据进行收集、整理、分析，根据动态监测结果对单病种质量进行实时的控制管理。

4）针对发现的问题提出改进措施，并在下次会议中（或下个周期中）对改进措施的效果进行评价，以做到医疗质量的持续改进。