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运行病历检查标准评分表

运行病历检查标准评分表

科室住院号患者姓名病历书写者

主要诊断

入院时间年月日检查时间年月日评审人员

实际得分

医嘱单10分1、长期医嘱有专业护理常规、级别、病重危告知、饮食、必要的监测、及辅助治疗措施等。

2分

2、写药品通用名，注明剂型、剂量、用量、途径和具体方法，成组用药右侧划斜线，斜线右侧书写用法。

2分

3、抗菌药物临床应用符合指导原则。

2分

4、临时医嘱用药不超过24小时，各种检查、治疗性操作书写要规范。

2分

5、每行左顶格对齐，取消方式正确。

1分

6、会诊、转科、变更床位、出院、等要写医嘱1分

入院记录20分

1、患者人院24小时内完成人院记录2分

2、按规定书写再次或多次人院记录1分

3、患者一般项目填写齐全2分

4、主诉就诊的主要症状或体征及持续时间，多症状时按时间顺序写。

2分

5、现病史发病情况、主要症状特点及发展变化、伴随症状、诊疗经过及结果、睡眠、饮食影响等方面的详细情况，仍需治疗其它病另起一段记录，按时间顺序写。

2分