最新-运行病历检查标准评分表 精品
运行病历评价标准
5×1
26 以上各项记录单（体温单）、应及时规范书写、漏填/错填每处
3×1
辅助检查
27 患者住院超过48小时无常规化验结果 28 做病历检查无病理报告 29 已输血患者无输血相关检查结果
其它 30 医嘱打印不及时 31 各种知情同意书中无患者本人或被授权人签字画押 32 各种知情同意书中缺医生签字盖章
3
12 输血病人无输血同意书/无有创检查、有创治疗同意书
10×1
13 无输血科发血记录单
5
14 无输血病程记录
5
15 无患者知情同意授权委托书
10
16
无其它（包括患者拒绝执行抢救、检查、治疗、自费药品、医用耗材、省直医 保等、医患沟通知情同意书
5×1
手术相关记录
17 无术前小结
5
18 病重患者或高难手术无术前讨论
运行病历评价标准
NO
评价内容
评分标准
1 入院24小时内未完成入院记录
10
2 入院记录项目不全或填写不规范
5
病程记录
3 8小时内无首次病程记录/48小时内无上级医师首次查房记录
10×1
4 无病程记录
10
5 病程记录,记录不及时（病危每天一次、病重每2天一次、病情稳定3天一次）
3
6 病程记录，记录不及时(对病情变化无分析判断或无具体处理意见）
10
19 无手术同意书/无麻醉同意书
10×1
20 无手术风险评表/无麻醉同意书
10×1
21 无麻醉记录单
10
22 24小时内未完成手术记录
10
23 输血或植入性器材手术患者、未粘贴产品条形码
10×1
护理相关记录
运行病历评分标准(1)
科室值班医师：
随州市中心医院运行住病历评分表
科室： 患者姓名： 内容 内容和顺序 及时性（必须入院后24小时内完成） 一般项目 住院志 内容 陈述者签名 医生签名 上级医师签名 首次病程 记录 上级医师 首次查房 及时性（必须入院后8小时内完成） 内容 及时性（入院后48小时内） 内容 日常上级医师查房 日常病程记录 术前小结（小手术） 术前讨论记录（择期中等以上手术） 急诊抢救手术记录（急诊手术） 手术者术前查看患者记录 手术前1天应有病程记录 手术前后麻醉医师查看患者随访记录 围手术期 记录 手术记录（必须在术后24小时内完成） 手术记录的内容 手术者签名 麻醉记录单或麻醉记录 术后首次病程记录 术后前3天病程记录（其中1天为手术者查 房记录） 手术核对记录单 知情同意书（手术、麻醉、输血、特殊检查和治疗、 有创操作、血液透析、使用血液制品、其它） 授权委托书 医患沟通书 不收红包协议书 长期、临 时医嘱 有涂改 内容 辅助检查 其它 合计 此份病历查出缺陷 病历检查人员： 此表交医务科存档 项 是否有单项否决（无 100 有 ） 应得分：100 扣分： 实得分： 6 3 5 5 2 单项否决 2 2 2 单项否决 乙级 乙级 5 2 单项否决 3 2 2 单项否决 3 5 15 单项否决 单项否决 单项否决 5 乙级 1 25 2 0.5 0.5 单项否决 住院号： 分值 2 单项否决 扣分 检查时间： 年 扣分理由 月 日
住院运行病历检查评分表
医嘱
5分
1.医嘱取消时未用红墨水笔标注“取消”字样并签名每次扣1分，未注明时、分每次扣0.5分
2.医嘱单缺医师签名、录入者签名、执行时间和执行者签名每处扣0.5分
3.遗漏重要医嘱（有抢救记录无抢救医嘱或抢救时口头下达医嘱未及时记录，病程中有更改治疗记录但无更改治疗的医嘱，无出院或危重、死亡医嘱等）每项扣3分
3.麻醉前小结、麻醉记录单、手术前后麻醉访视单无麻醉医师签名扣1分
4.未在规定时限内完成各种病程记录每次扣1分
5.各类必备知情同意书无医师签名扣1分，无患者或受委托人签字扣应重点突出，有分析、有综合、有判断，若记录不及时或记录内容不符合上述要求扣3分
2.重要病情变化、体征变化记录不全或描述不清每次扣2分，病理报告结果无记录扣2分，未记录重要诊疗措施变更（包括医嘱）扣3分
6.缺科主任或副主任医师及以上人员主持疑难病例讨论记录、手术前病例讨论记录、死亡病例讨论记录每项扣3分
7.术前小结内容不全扣2分。缺致残性手术前请示报告扣5分
8.患者拒绝医师下达的检查和治疗，病程记录中缺详细记录和患者或家属意见扣3分
9.手术医师或第一助手（手术医师应签名）书写手术记录不符合要求扣3分
德江县人民医院住院运行病历检查评分表
科别姓名性别年龄住院号总分
项目
质量要求及评定标准
眉栏5分
眉栏各项必填，若某项空白或填写不全每项扣0.5分，缺各级医师签名或代签每处扣0.5分，填写错误每项扣1分
入
院
记
录
30分
一般项
目与时
限
1.一般信息项目空白或填写错误每处扣0.5分
2.未按规定时间完成入院记录扣1分，未注明到时分，每处扣1分
最新版医院运行病历质量评分表
XXXX医院运行病历质量评分表
科室：床号：住院号：患者姓名：主管医师：科主任：病历评价得分：病历级别：□甲□乙□丙评价人：评价日期：年月日
说明：
1、本评价标准分六部分，实行量化百分制，其中“重大缺陷判定”占10分，“入院记录”占20分，“病程记录”占45分，“辅助检查”占5分，“基本要求及医嘱单”占10分，“知情同意书”占10分
2、此评价标准应结合本专业实际应填则填。
与本科无关的项目不扣分，每项扣分扣完为止，不倒扣分。
3、重大缺陷判定：共10项，每项10分，累计出现5项直接判定为丙级病历。
4、单项否决项目：乙级17项—“入院记录”占1项，“病程记录”占9项，“基本要求及医嘱单”占3项；丙级3项—“入院记录”占2项，“基本要求及医嘱单”占1项。
5、有单项否决项目的病历：乙级按60分计算，丙级按50分计算，不再评分。
6、每份病历算个人时，100分-应扣分；科室评比时，每份病历基础分数=100分-无关项目分数。
7、科室评比得分按病历平均分计算，每份病历得分按得分率计算（病历得分率=病历基础分-扣分=病历基础分×100%）。
运行病历检查标准
5.主要诊断统一如：病历首页、病史、手术记录、护理记录
1.缺初步诊断或诊断错误扣5分
2.缺入院诊断或诊断错误扣5分
3.不完整扣3分，主次不分扣2分，诊断用英文简称或缩写如胃Ca、SLE等均扣1分
4.一般病例三日内未确诊，疑难病例五日内未确诊，科室未讨论扣3分
4.门出院诊断、入出院诊断,手术前后诊断，临床病理诊断符合
5.主要诊断统一如:病历首页、病史、手术记录、护理记录
1.缺初步诊断或诊断错误扣5分
2.缺入院诊断或诊断错误扣5分
3.不完整扣3分，主次不分扣2分，诊断用英文简称或缩写如胃Ca、SLE等均扣1分
4.一般病例三日内未确诊，疑难病例五日内未确诊,科室未讨论扣3分
治疗合理性
10
1.规范使用抗生素
2.药物使用合理
3.疗效观察、分析记录
1。1用抗生素缺有样必采扣5分
1。2抗生素选用缺依据扣5分
1.更换抗生素缺记录扣3分
2.辅助用药过多扣3分（三种以上）
3.二、三线抗生素缺相应医师审批签名各扣3分
4.缺病程观察及分析记录扣3分
出院录、死亡记录
8
1.住院期间的主要检查，治疗及效果
4.死亡记录无死亡原因扣1分,缺时间记录扣0。2分
5.缺主管医师签名扣1分，缺双签名扣2分
6.缺首次随访时间扣3分
7.注意事项缺乏针对性扣2分
书写整洁
5
1.字体工整清楚、不涂改、不粘贴
2.医嘱书写清楚、准确、及时签名
1.字体不工整扣2分
2.涂改3处扣1分，大于3处扣3分
3.关键字涂改扣5分
4.医嘱涂改一处扣0.5分
诊疗质量评分标准(内科系统）<试行>
医院运行病历质量评分表
医院运行病历质量评分
表
Document serial number【NL89WT-NY98YT-NC8CB-NNUUT-NUT108】
XXXX医院运行病历质量评分表
科室：床号：住院号：患者姓名：主管医师：科主任：
病历评价得分：病历级别：□甲□乙□丙评价人：评价日期：年月日
说明：
1、本评价标准分六部分，实行量化百分制，其中“重大缺陷判定”占10分，“入院记录”占20分，“病程记录”占45分，“辅助检查”占5分，“基本要求及医嘱单”占10分，“知情同意书”占10分
2、此评价标准应结合本专业实际应填则填。
与本科无关的项目不扣分，每项扣分扣完为止，不倒扣分。
3、重大缺陷判定：共10项，每项10分，累计出现5项直接判定为丙级病历。
4、单项否决项目：乙级17项—“入院记录”占1项，“病程记录”占9项，“基本要求及医嘱单”占3项；丙级3项—“入院记录”占2项，“基本要求及医嘱单”占1项。
5、有单项否决项目的病历：乙级按60分计算，丙级按50分计算，不再评分。
6、每份病历算个人时，100分-应扣分；科室评比时，每份病历基础分数=100分-无关项目分数。
7、科室评比得分按病历平均分计算，每份病历得分按得分率计算（病历得分率=病历基础分-扣分=病历基础分×100%）。
最新版医院评审病历质量评分表
病历□终末/ □运行质量评分表（2.0 版）科室：
专家签名：日期：年月日说明：
1、本标准适用于医疗机构的终末病历和运行病历质量评价。
2、终末病历评价总分100分，甲级病历≥ 90，乙级病历76分-89 分，丙级病历≤ 75分（四舍五入）。
3、运行病历总分90分（不含病案首页和出院/死亡记录），甲级病历≥ 80分，乙级病历66 分-79 分，丙级病历≤ 65分（四舍五入）
4、乙级和丙级标准为单项否决项，终末病历累计 2 项及以上单否乙级则为丙级；环节病历累计 3 项及以上单否乙级则为丙级。
5、每一书写项目内扣分采取累加的计分办法，扣分最多不超过本项目的标准分值。
6、对病历中严重不符合规范，而本表未能涉及的，可说明理由直接扣分。
病历筛选标准：
1、新入院病人、病危及疑难重症病人、手术病人、急症病人、特殊治疗病人等重点病历；
2、住院时间为 5 天及 5 天以上的病历；
3 、外科为术后病历（某些特殊科室包括靶向治疗、介入治疗病历）、肿瘤内科诊疗的科室为化疗/ 生物治疗等内科诊疗病历；放疗科为施行过放射治疗的病历。
运行病历质控评分表
诊断依据不充分扣2分，需写鉴别诊断，如缺扣2 分无诊，疗如计不划全扣面5扣分1；分诊。疗计划不全、特殊检查无说明 、治疗措施不具体无针对性、缺医疗组长审核签 字，每项扣2分。
病历内涵质量 分）
（15 重要化验、特殊检查、病理检查等的结果要有记录和分析其临 床意义，有处理措施、效果观察
补充、修正诊断，本次就诊过程中需要处理的基础疾病的诊 断，在病程录中有相应诊断依据的记录。 日常病程记录重点突出，病情观察、诊疗措施记录正确、完 整，无不合理复制粘贴。
首次病程记录对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归 纳写出本病例特点。
缺知情同意扣5分/项。内容有缺陷扣1分，患方拒绝 签字未说明原因扣2分。
病史未归纳出特点扣3分；基本拷贝现病史内容的扣 5分。
首次病程记录根据病例特点，分析诊断依据作出初步诊断。如 诊断不明应写鉴别诊断。
首次病程记录中诊疗计划提出具体的检查及治疗措施安排，所 有诊疗计划均经医疗组长/科主任审核签字。
、术中发现（含术中病理结果）及处理、内植入物及标本送检
情况等。非主刀书写的应由主刀审核签字
术后首次病程记录书写符合时限要求，内容规范（包括术中所 见、患者生命体征、术后风险、处理与注意事项等）
缺转运评估扣2分 未行告知扣2分，内容不规范扣1分。 缺主刀医师查房或术前小结扣5分，记录不规范酌扣 1-3分。 缺失其中任一项记录扣5分；记录缺项或不规范扣1 分/处。 缺手术安全核查或风险评估记录扣5分；表单内容不 完整、填写时间不正确或三方签字不完整，扣0.5分 /处。
重大疑难手术按制度报医务部审批。
抢救记录应在抢救结束后6小时内完成。
抢救记录应书写记录时间、病情变化情况、抢救时间（具体到 分）及措施，参加抢救医务人员姓名及职称，补记抢救记录加 以注明
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运行病历检查标准评分表
运行病历检查标准评分表
科室住院号患者姓名病历书写者
主要诊断
入院时间年月日检查时间年月日评审人员
实际得分
医嘱单10分1、长期医嘱有专业护理常规、级别、病重危告知、饮食、必要的监测、及辅助治疗措施等。
2分
2、写药品通用名，注明剂型、剂量、用量、途径和具体方法，成组用药右侧划斜线，斜线右侧书写用法。
2分
3、抗菌药物临床应用符合指导原则。
2分
4、临时医嘱用药不超过24小时，各种检查、治疗性操作书写要规范。
2分
5、每行左顶格对齐，取消方式正确。
1分
6、会诊、转科、变更床位、出院、等要写医嘱1分
入院记录20分
1、患者人院24小时内完成人院记录2分
2、按规定书写再次或多次人院记录1分
3、患者一般项目填写齐全2分
4、主诉就诊的主要症状或体征及持续时间，多症状时按时间顺序写。
2分
5、现病史发病情况、主要症状特点及发展变化、伴随症状、诊疗经过及结果、睡眠、饮食影响等方面的详细情况，仍需治疗其它病另起一段记录，按时间顺序写。
2分。