化验单申请单模板

检验者： 报告日期：
。
பைடு நூலகம்审核者：
年
月
日
XX医院 检验申请单 口急诊 口初诊 口复诊
申请时间： ________年 _______月 _______日
病历号： _________ 病区： _________ 床号： _________
姓名： ___________ 性别：口男 口女 年龄： _______岁
姓名： ___________ 性别：口男 口女 年龄： _______岁 诊断： ___________
标本类型：口血 口其它：
检验项目：
口 1 血常规 口 2 超敏 C 反应蛋白测定 口 3 糖化血红蛋白测定
口 4 ABO 血型
口 5 Rh 血型
口 6 血沉
口 7 凝血四项
口 8 葡萄糖测定
口 9 其它：
XX医院 检验申请单 口急诊 口初诊 口复诊
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申请时间： ________年 _______月_______日
病历号： _________ 病区： _________ 床号： _________
姓名： ___________ 性别：口男 口女 年龄： _______岁
诊断： ___________
标本类型：口血 口尿 口粪便 口分泌物 口其它：
检验项目：
口 1 尿常规
口 2 尿微量蛋白测定
口 3 尿 HCG
口 4 尿淀粉酶
口 5 便常规
口 6（粪便）隐血试验
口 7 分泌物检查
口 8 其它：
实验室标本编号： 检验
结果
申请医师：
备注：临床医师可根据需要选择组合或某一单项检测，在该检测项目之前划“√” ※ 不同标本类型要分别开检验申请单。
诊断： ___________
标本类型：口血清 口其它：
检验项目：
口 1 肝功
口 2 肾功 口 3 血糖 口 4 血脂 口 5 离子
口 6 两对半 口 7 丙肝抗体
口 8 梅毒螺旋体 （RPR）
口 9 人免疫缺陷病毒抗体测定
口 10 肺炎支原体抗体
口 11 心肌酶 口 12 血淀粉酶 口 13 抗“ O” 口 14 类风湿因子
实验室标本编号： 检 验结果
申请医师：
备注：临床医师可根据需要选择组合或某一单项检测，在该检测项目之前划“√” .
检验者： 报告日期：
。
审核者：
年
月
日
※ 不同标本类型要分别开检验申请单。◆凝血四项 ----- 枸橼酸钠抗凝（蓝管） 。
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.
口 15 其它：
申请医师：
备注：临床医师可根据需要选择组合或某一单项检测，在该检测项目之前划“√”
实验室标本编号： 检 验结果
检验者： 报告日期：
审核者：
年
月
日
XX医院 检验申请单 口急诊 口初诊 口复诊
申请时间： ________年 _______ 月_______日
病历号： _________ 病区： _________ 床号： _________