拖拉机驾驶员体检表
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拖拉机驾驶人身体条件证明
申 请 人 填 报 事 项
姓 名 申 请 身份证 人 明名称 信 息 申 请 / 已 具 有 的准 驾 车 型 代 号 本人如实申告 □具有 性别 号码 档案编号 □不具有 下列疾病或者情况 照片 □眩 晕 □痴 呆 出生日期 国 籍
申 告 □器质性心脏病 □癫 痫 □美尼尔氏症 事 □癔 病 □震颤麻痹 □精神病 项 □影响肢体活动的神经系统疾病等妨碍安全驾驶疾病 □吸食、注射毒品、长期服用依赖性精神药品成瘾尚未戒除
身高(cm)
辨色力 （医疗机构章） 左眼 □是 是否矫正 右眼 □是 □否 年 月 日 □否
视
力
医 疗 机 构 填 写 事 项
左耳 听 力 右耳
左上肢 上肢 右上肢
左下肢
躯干和颈部
下肢 右下肢
申请人签字：
医生签字：
Байду номын сангаас
申 请 人 填 报 事 项
姓 名 申 请 身份证 人 明名称 信 息 申 请 / 已 具 有 的准 驾 车 型 代 号 本人如实申告 □具有 性别 号码 档案编号 □不具有 下列疾病或者情况 照片 □眩 晕 □痴 呆 出生日期 国 籍
申 告 □器质性心脏病 □癫 痫 □美尼尔氏症 事 □癔 病 □震颤麻痹 □精神病 项 □影响肢体活动的神经系统疾病等妨碍安全驾驶疾病 □吸食、注射毒品、长期服用依赖性精神药品成瘾尚未戒除
身高(cm)
辨色力 （医疗机构章） 左眼 □是 是否矫正 右眼 □是 □否 年 月 日 □否
视
力
医 疗 机 构 填 写 事 项
左耳 听 力 右耳
左上肢 上肢 右上肢
左下肢
躯干和颈部
下肢 右下肢
申请人签字：
医生签字：
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