安宁疗护住院协议书.pdf
舒缓疗护、安宁疗护病情告知书
舒缓疗护、安宁疗护病情告知书XXX
舒缓疗护/安宁疗护病情告知书
1、病情介绍及治疗建议：
医生已告知您患有疾病，此疾病已在
医院明确诊断。
目前，根据您的自身基础情况和安宁病人病情评估情况，以及当今科学技术和本院技术条件所限，建议您进行舒缓疗护。
您也可以根据自身病情到二级或三级医疗机构进行相关治疗，包括：各种手术、介入、放疗、化疗、免疫治疗、生物治疗等。
2、治疗风险及对策：
医生将针对您身体具体情况制定舒缓疗护计划，舒缓疗护是运用早期确认、准确评估和完善治疗身体病痛和心理及精神疾患来干预并缓解患者的痛苦，它不对疾病进行积极治愈性的治疗，不以延长生存期为目的，主要是改善生活质量。
3、患者知情选择：
医生已告知我将要进行的治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在其他治疗方法，并且医生已向我解答关于此次治疗的相关问题。
我完全理解此次治疗的需要性和存在的风险，并同意上述治疗方案。
我同意治疗过程中医生根据我的病情对预定的治疗方案进行调整。
我并未得到治疗百分之百成功的许诺。
我理解根据我的病情，我可能出现上述所交代并发症以外的风险。
我已如实向医生告知我的所有病情，如有隐瞒，一切后果自傲。
4、医生陈述：我已经告知患者病情以及将要进行的治疗方案，可能存在其他的治疗方法，并且解答了患者关于此次治疗的相关问题。
患者签名：日期：。
柱子哥｜上海安宁疗护病房就医全攻略
柱⼦哥｜上海安宁疗护病房就医全攻略「能不能让我不那么痛苦，还不如现在就死了」是多数癌末患者都会经历的阶段，这段痛不欲⽣的时间也会永久地印在家⼈悔恨回忆的反刍⾥，体⾯、尊严、隐私、清洁、平静似乎都不再可得，川流不息的三甲医院肿瘤病房⾥没有好好告别的机会。
好在，安宁疗护可以为疾病终末期或者⽼年患者在临终前控制痛苦和不适症状，提供⾝体、⼼理等⽅⾯的照料和⼈⽂关怀，提⾼临终病⼈⽣存质量，帮助患者舒适安详、有尊严离世，同时减轻家属⼼⾥哀伤。
但是可惜，多数⼈并不知道，上海⼀共有212家安宁疗护机构、1358张病房床位可以提供这样的医疗⼈⽂服务。
图为上海临汾社区服务中⼼，我曾在此处做志⼯服务，也是我最⼼仪的安宁病房，⼀共25张床，我以后也会来这⾥我曾在后台收到过很多临终患者的家属关于「临终关怀」「体⾯离开」的问题，本⽂以攻略的形式回答54个关于上海安宁疗护病房的问题，共分为七⼤部分：（或者直接拉到⽂末点开思维导图⼤图保存）1. 如何申请⼊住安宁疗护病房？2. ⼊院评估都需要做哪些事？3. ⼊院⼀周后我会享有哪些照护？4. 安宁疗护都有哪些具体内容？⼀系列问题怎么解决？5. 关于安宁疗护常被误解的⼏个主要偏见是什么？6. 如何应对患者濒死？7. 如何应对患者往⽣？01如何申请安宁疗护病房上海是⼀座⽼龄化程度⾮常⾼的城市。
预计到2020年，上海60岁及以上户籍⼈⼝将达到531万，⽽与⽼龄化相伴的是⽼年⼈患病率⾼，全市60岁及以上⽼⼈总体患病率达到80%以上，平均患病1.9种，这部分⼈群中⽣活不能⾃理的⽼⼈占⽐3.7%。
上海每年⾼龄⽼衰临终的⽼⼈有4.6万左右，⾼于肿瘤死亡3.7万的数字，这两部分⼈构成了安宁疗护需求的主体，但他们中⼤多数并不知道⾃⼰有住进安宁病房的选择。
受限于传统临终观念、信息不对称、⽣死教育不成熟、医护⼈员宣导渗透不⾜、社区医院引导较少、对费⽤和护理的偏见等原因，⼀些⽼衰病⼈家属承担⾮常繁重的照护压⼒，⼀些癌末患者可能被⼤医院出院回家等死经受较⼤痛苦，家⼈怀着「让⼈好好地⾛」的⽆奈⼼愿寻求帮助时，并不总能及时获知安宁疗护病房的流程和知识。
养老院安宁服务协议书范本
养老院安宁服务协议书范本甲方（养老院）：_____________________地址：_____________________________________联系电话：_____________________________乙方（服务接受者或其法定监护人）：_____________________地址：_____________________________________联系电话：_____________________________鉴于甲方是一家依法设立并具备提供养老服务资质的养老机构，乙方为需要养老服务的个人或其法定监护人，甲乙双方本着平等自愿、诚实信用的原则，就甲方为乙方提供安宁服务事宜，经协商一致，订立本协议书。
第一条服务内容甲方同意根据乙方的需求，提供以下安宁服务：1. 医疗护理：包括但不限于日常医疗咨询、紧急医疗处置等。
2. 生活照料：包括但不限于饮食、个人卫生、活动协助等。
3. 心理慰藉：提供情感支持和心理疏导。
4. 临终关怀：根据乙方的具体情况，提供临终关怀服务。
5. 其他服务：根据乙方需求，提供其他相关服务。
第二条服务期限本协议书的服务期限自____年____月____日至____年____月____日。
第三条服务费用1. 甲方根据服务内容和服务质量，按照国家和地方有关养老服务收费标准，向乙方收取相应的服务费用。
2. 服务费用的具体金额、支付方式和支付时间，由双方协商确定，并在本协议书中明确。
第四条权利与义务1. 甲方的权利与义务：- 甲方有权按照约定收取服务费用。
- 甲方有义务按照约定提供服务，并保证服务质量。
- 甲方有义务保护乙方的隐私和个人信息。
2. 乙方的权利与义务：- 乙方有权获得约定的养老服务。
- 乙方有义务按时支付服务费用。
- 乙方有义务提供真实、准确的个人信息。
第五条协议的变更与解除1. 协议一经签订，双方均应严格遵守，任何一方不得擅自变更或解除。
安宁疗护入住协议书范本
安宁疗护入住协议书范本甲方（疗护机构）：____________________乙方（入住者或其法定监护人）：____________________鉴于甲方是一家专业从事安宁疗护服务的机构，乙方因个人或其法定监护人的需求，希望接受甲方提供的安宁疗护服务。
甲乙双方本着平等自愿、诚实信用的原则，就乙方入住甲方接受安宁疗护服务事宜，达成如下协议：第一条服务内容1.1 甲方同意根据乙方的需求，提供以下安宁疗护服务：1.1.1 医疗护理服务，包括但不限于疼痛管理、症状控制、心理支持等；1.1.2 生活照料服务，包括但不限于日常生活协助、营养饮食指导等；1.1.3 心理慰藉服务，包括但不限于心理咨询、情感支持等；1.1.4 其他根据乙方需求和甲方能力提供的服务。
第二条服务期限2.1 乙方入住甲方接受安宁疗护服务的期限自___年___月___日起至___年___月___日止，共计___天。
第三条费用及支付方式3.1 乙方应支付给甲方的安宁疗护服务费用为人民币（大写）___元整（￥___元）。
3.2 乙方应在本协议签订之日起___天内支付上述费用的___%作为预付款，余款在服务期满后___天内一次性支付完毕。
第四条甲方的权利与义务4.1 甲方有权根据乙方的健康状况和需求调整服务内容和方式。
4.2 甲方应保证提供服务的质量和安全，遵守相关法律法规和行业标准。
4.3 甲方应尊重乙方的隐私权和知情同意权，不得泄露乙方的个人信息。
第五条乙方的权利与义务5.1 乙方有权了解甲方提供的服务内容、方式和费用。
5.2 乙方应按时支付服务费用，并配合甲方提供必要的个人信息和健康状况。
5.3 乙方应遵守甲方的规章制度，尊重甲方工作人员和其他入住者。
第六条保密条款6.1 甲方应对乙方的个人信息和健康状况保密，未经乙方书面同意，不得向第三方披露。
第七条违约责任7.1 如甲方未能提供约定的服务或服务质量不符合约定，应承担相应的违约责任。
安宁疗护入住协议书模板
甲方（安宁疗护机构）：____________________乙方（患者/家属/监护人）：____________________丙方（患者）：____________________鉴于：一、甲方是一家专业的安宁疗护机构，致力于为疾病终末期患者提供全方位的照护服务。
二、乙方作为患者/家属/监护人，自愿将患者丙方送入甲方机构接受安宁疗护服务。
三、甲乙双方本着平等、自愿、诚实信用的原则，就安宁疗护服务事宜达成以下协议：一、服务内容1. 甲方为丙方提供以下服务：（1）医疗康复服务：包括病情观察、诊断、治疗、康复指导等。
（2）护理服务：包括日常生活照料、基础护理、特殊护理等。
（3）营养照顾：根据患者病情和营养需求，提供合理膳食。
（4）心理疏导：为患者提供心理支持，缓解心理压力。
（5）灵性关怀：尊重患者信仰，提供宗教、哲学等灵性支持。
（6）家属心理与精神安慰支持服务：为家属提供心理辅导、精神支持等。
（7）遗属援助服务：为患者家属提供哀伤辅导、心理疏导等。
2. 甲方有权根据丙方病情变化，调整服务内容和方式。
二、服务期限1. 本协议服务期限为____年，自____年____月____日起至____年____月____日止。
2. 若因丙方病情变化或其他原因需要延长服务期限，甲乙双方可协商一致，签订补充协议。
三、费用及支付方式1. 甲方根据丙方病情和需求，制定收费标准。
收费标准以甲方公示的《安宁疗护服务收费标准》为依据。
2. 乙方应在收到甲方开具的收费通知后，按照约定支付费用。
3. 费用支付方式：现金、银行转账、支票等，具体方式由甲乙双方协商确定。
四、保密及隐私1. 甲方对丙方的病情、治疗情况、家庭背景等个人信息予以保密。
2. 乙方同意甲方将丙方的病情、治疗情况等信息公开给医疗机构、家属等相关部门。
五、违约责任1. 若甲方未按照本协议约定提供安宁疗护服务，乙方有权要求甲方承担违约责任。
2. 若乙方未按照本协议约定支付费用，甲方有权暂停或终止对丙方的安宁疗护服务。
安宁疗护住院协议书
安宁疗护住院协议书
XXX
舒缓疗护/安宁疗护病房住院协议书
患者/家属（监护人）与患者关系
您在我们详细解释说明后，已充分了解并同意，承诺执行下列项目：
一、舒缓疗护是缓和医疗措施及护理方法，尽可能缓解患者的身心痛苦，并提高患者的生存质量。
二、舒缓疗护以完整的医疗团队，如医师、护士、社区、宗教人员及义工等，提供患者及家属所需要的照顾。
三、为避免增加患者临终时的折磨及痛苦，因此您同意放弃：
□胸外心脏按压□强心药物□呼吸兴奋剂□静脉补液□升血压药物□使用
喂食管
四、为了使舒缓疗护团队能够给患者及家属提供更完善的医疗和照顾，请患者和家属务必做到：
1、患者确定知道：□诊断□病情严重程度：□是□否
2、患者接受临终关怀舒缓疗护模式□
3、家属接受临终关怀舒缓疗护模式□
4、在患者住院期间，家属和亲友应共同参与照应、关心患者。
五、作为舒缓疗护病房，我们主要收治预期生存期为三个月以内的临终患者。
若住院时间超过三个月的患者病情又相对稳定，则患者须配合出院，我们将联系或提供社区居家舒缓疗护服务。
六、在患者住院期间，由于医院管理或患者病情发生变化而进行床位变动，患者及家属须配合。
患者/家属（监护人）签字：身份证号码：
联系手机座机：。
上海市安宁疗护服务规范
上海市安宁疗护服务规范第一章总则第一条为进一步规范安宁疗护服务，促进本市安宁疗护服务发展，根据《安宁疗护实践指南（试行）》（国卫办医发〔2017〕5号）、《关于印发安宁疗护中心基本标准（试行）和安宁疗护中心管理规范（试行）》（国卫医发〔2017〕7号）等文件，制定本规范。
第二条本规范适用于本市提供安宁疗护服务的各级医疗机构。
第三条安宁疗护服务是为疾病终末期或老年患者在临终前通过控制痛苦和不适症状，提供身体、心理等方面的照料和人文关怀等服务，以提高患者生命质量，帮助患者舒适、安详、有尊严离世，以及减轻家属心理哀伤的一种卫生服务。
第四条安宁疗护服务对象应同时符合以下情形：（一）经医疗机构执业医师明确诊断的疾病终末期或老年患者，经评估患者预期生存期在6个月以内。
（二）有安宁疗护服务需求，患者或家属同意接受服务约定或协议。
第五条安宁疗护服务应符合以下原则：（一）以疾病终末期或老年患者及其家属为中心。
（二）以患者自愿、尊重患者、平等公正为导向。
（三）为患者提供缓和、舒适、安全、有效的服务。
（四）以多学科协作模式进行。
第六条市卫生健康行政部门（含中医药主管部门，下同）负责制定规范与实施评价。
区卫生健康行政部门和各办医主体负责组织落实与管理。
医疗机构是安宁疗护服务的实施主体，负责具体执行。
第二章服务形式第七条安宁疗护服务形式包括门诊、住院与居家，由安宁疗护服务团队分别在医疗机构门诊、病房和居家为临终患者及其家属提供服务。
第八条各医疗机构应结合患者需求与实际开展适宜服务。
（一）社区卫生服务中心应开展安宁疗护服务。
根据区域卫生规划，由各区卫生健康行政部门确定提供住院、门诊和居家安宁疗护服务的社区卫生服务中心，原则上各社区卫生服务中心应结合家庭病床服务提供居家安宁疗护服务项目。
（二）各区卫生健康行政部门应依托区级医院、社区卫生服务中心等医疗机构，在区内建设至少1家安宁疗护中心。
（三）综合医院、中医医院、中西医结合医院、专科医院、康复医院、门诊部、诊所、护理院、护理站等要将安宁疗护服务的理念、内容、方法融入机构各项服务。
安宁疗护入住协议书
安宁疗护入住协议书甲方（疗护机构）：_____________________乙方（入住患者或患者法定代理人）：_____________________丙方（患者监护人或家属）：_____________________鉴于乙方因健康状况需要接受安宁疗护服务，甲方作为提供安宁疗护服务的专业机构，丙方作为乙方的监护人或家属，三方本着平等自愿、诚实信用的原则，经协商一致，就乙方入住甲方接受安宁疗护服务相关事宜，达成如下协议：第一条服务内容1.1 甲方根据乙方的健康状况和需求，提供包括但不限于医疗护理、心理支持、疼痛控制、生活照顾等安宁疗护服务。
1.2 甲方应保证所提供的服务符合国家及地方相关医疗护理标准和规范。
第二条入住条件2.1 乙方应为年满18周岁的完全民事行为能力人或由法定代理人代为签署本协议。
2.2 乙方应具备接受安宁疗护服务的健康状况和需求。
第三条费用及支付3.1 乙方应按照甲方规定的收费标准支付相关费用，包括但不限于床位费、护理费、诊疗费等。
3.2 乙方应在入住前支付押金，并在服务结束后结算费用。
第四条权利与义务4.1 甲方有权根据乙方的健康状况调整服务内容和方式。
4.2 乙方有权了解服务内容、收费标准等信息，并有权要求甲方提供符合约定的服务。
4.3 丙方应协助乙方了解服务内容，协助乙方与甲方沟通，并在必要时为乙方提供必要的支持。
第五条隐私保护5.1 甲方应保护乙方的个人隐私和医疗信息，未经乙方同意，不得泄露给第三方。
第六条争议解决6.1 本协议在执行过程中如发生争议，三方应首先通过协商解决；协商不成时，可提交甲方所在地人民法院诉讼解决。
第七条协议的变更与解除7.1 本协议一经签订，未经三方协商一致，任何一方不得擅自变更或解除。
7.2 如遇不可抗力因素导致本协议无法继续履行，三方可协商解除协议。
第八条其他8.1 本协议未尽事宜，三方可另行协商补充。
8.2 本协议一式三份，甲、乙、丙三方各执一份，具有同等法律效力。
安宁疗护病房规章制度1
安宁疗护病房规章制度1医院名称：XXX医院安宁疗护病房规章制度第一章病房概述1.1 病房简介安宁疗护病房是专门为患有晚期疾病或濒临生命终结的患者提供舒适、安心的治疗环境和终末期照护服务的特殊病房。
1.2 服务宗旨本疗护病房秉承以病人为中心，关注病人需求，提供全面、优质的安宁疗护服务，尊重患者的个人尊严和意愿，为其提供舒适、安心的治疗与护理。
1.3 病房特色（此处可根据实际情况列出病房的特色和服务项目，例如：物理治疗、心理疏导、疼痛管理等）第二章病人权利与义务2.1 病人权利2.1.1 尊重权利：病人享有尊重个人隐私、自主决策和自由选择医疗方式的权利，医务人员应尊重其人格、信仰以及文化差异。
2.1.2 安全权利：病人有权得到安全的医疗服务，医务人员应采取一切必要措施确保病人的人身和财产安全。
2.1.3 信息权利：病人有权了解其病情、治疗方案以及相关费用，并参与医疗决策过程，医务人员应提供准确、全面的信息。
2.2 病人义务2.2.1 遵守规章制度：病人应遵守病房规章制度，配合医务人员的工作，维护良好的医疗秩序。
2.2.2 尊重他人：病人应尊重医务人员和其他病友的人格和权益，不得言语或行为上有侮辱或伤害他人的行为。
2.2.3 配合治疗：病人应积极配合医务人员的治疗和护理工作，服药按时，并配合检查与手术等医疗行为。
第三章病房环境与设施3.1 病房布置安宁疗护病房以创造舒适、温馨的环境为目标，定期进行病房清洁、消毒和整修工作，确保病人的舒适度和安全性。
3.2 设施设备3.2.1 病床：每张床位配备舒适的病床，设有调节按钮，以满足病人的个人需求。
3.2.2 陪护床：每张床位旁设有陪护床，提供给病人的家属或陪护人员使用。
3.2.3 卫生间：每个病房配备干净、通风的卫生间和洗手间，确保卫生环境的良好。
3.2.4 公共区域：病房设有公共休息区和活动区，供病人和陪护人员休息和交流使用。
第四章护理服务4.1 护理团队安宁疗护病房拥有经验丰富、专业素养高的护士团队，保证对病人提供高质量的护理服务。
安宁护理住院协议书
安宁护理住院协议书
本协议为甲方（患者或患者家属）与乙方（医院或护理机构）就患者住院期间的安宁护理服务达成的协议。
双方经平等协商，自愿签署本协议，共同遵守协议内容。
一、甲方权利和义务
1. 甲方应向乙方提交准确的个人信息和病史资料，并如实告知疾病状况及治疗情况。
2. 甲方应按照医嘱及时服用药物，配合医生和护理人员的治疗和护理。
3. 如因自身原因需要中断或终止安宁护理服务，甲方应提前通知乙方并办理相关手续。
4. 如甲方因违反协议规定导致乙方经济损失或法律责任，甲方应承担相应责任和赔偿。
二、乙方权利和义务
1. 乙方应对甲方进行安宁护理，提供舒适和贴心的服务。
2. 乙方应妥善保管甲方的财产，并保证不失窃或损坏。
3. 如甲方需要紧急救护和转运，乙方应当积极协调并配合相关部门和机构的工作。
4. 如因乙方原因导致甲方受到伤害或经济损失，乙方应承担相应责任和赔偿。
三、其他条款
1. 本协议自双方签署之日起生效，有效期为患者出院之日或协议终止之日。
2. 本协议内容如有争议，双方应协商解决；协商不成的，可向有关部门申请调解或者提起仲裁。
3. 本协议未尽事宜，双方可另行协商达成补充协议。
甲方（签字）：乙方（签字）：
日期：日期：。
安宁疗护病房患者规章制度
安宁疗护病房患者规章制度
一、探视陪护及作息制度：一个病人只留一个陪护，探视时间为上午11点一晚上9点，周六周日全天。
晚上9点熄灯。
遵守病房作息时间，尽量减少亲属的探视。
二、上午为查房治疗时间，患者不得随意离开病室，不大声喧哗不串病室，以免造成交又感染。
三、安全防范措施：1、贵重物品、现金、手机等随身携带。
2、不能在病房使用电炉、电饭锅等电器，禁止吸烟。
3、原则上住院患者不得外宿，如有特殊情况需经主管医生同意，本人写请假条后方可离开病房。
四、卫生宣教：1、注意个人卫生、经常修剪指甲、头发、胡须。
勤洗手、洗脚，勤更换衣服。
2、病房内保持清洁整齐，不要随地吐痰。
房间内物品按要求统一摆放。
床下、窗台上、床头柜上请不要乱放物品。
3、床上不要放自带的花被子、花枕头。
4、陪护自带床白天请存放在库房。
5、请保持公共卫生间、开水房的卫生，便后冲水，垃圾倒在指定的地方。
五、爱护公共设施。
衣物，被服，暖瓶等出院时交清。
六、住院期间要密切配合服从治疗，患者饮食应听取医护人员的意见，特别是伴有糖尿病、高血压、消化道疾病患者，更应遵照医瞩进食。
2023年7月定制。
住院陪护协议书模板
住院陪护协议书模板甲方（患者或患者家属）：_____________________乙方（陪护服务提供方）：_____________________鉴于甲方需要在住院期间获得陪护服务，乙方愿意提供相应的陪护服务，甲乙双方本着平等自愿的原则，经协商一致，签订本协议书，以资共同遵守。
第一条服务内容1.1 乙方同意根据甲方的需求，提供住院期间的陪护服务，包括但不限于协助患者进行日常活动、饮食、个人卫生等。
1.2 乙方应确保陪护人员具备相应的专业技能和资质，能够提供安全、有效的陪护服务。
第二条服务期限2.1 本协议服务期限自____年____月____日起至____年____月____日止。
2.2 如甲方需要延长服务期限，应至少提前____天书面通知乙方，经乙方同意后，双方另行签订补充协议。
第三条服务费用3.1 甲方应按照本协议约定的标准向乙方支付陪护服务费，具体金额为：人民币（大写）__________________。
3.2 甲方应在本协议签订之日起____天内支付首期服务费，后续服务费按照服务进度分期支付。
3.3 乙方在收到服务费后，应向甲方开具正式发票。
第四条双方权利与义务4.1 甲方有权监督乙方提供的陪护服务质量，并提出合理建议。
4.2 乙方有权要求甲方按时支付服务费，并在甲方未按时支付时，有权暂停服务。
4.3 甲方应确保提供乙方所需的患者相关信息，以便乙方提供个性化服务。
4.4 乙方应尊重甲方的隐私权，未经甲方同意，不得泄露患者的个人信息。
第五条违约责任5.1 如甲方未按时支付服务费，应向乙方支付违约金，违约金的计算方式为：逾期支付金额的____%/日。
5.2 如乙方提供的陪护服务不符合本协议约定的标准，甲方有权要求乙方立即改正，或解除本协议，并要求乙方赔偿因此造成的损失。
第六条争议解决6.1 本协议在履行过程中如发生争议，双方应首先通过友好协商解决。
6.2 协商不成时，任何一方均可向甲方所在地人民法院提起诉讼。
住院期间安全协议书
住院期间安全协议书甲方（医疗机构）：_____________________乙方（患者或患者法定代理人）：_____________________丙方（患者监护人，如有）：_____________________鉴于乙方因健康原因需在甲方医疗机构接受住院治疗，为确保乙方在住院期间的人身安全，甲乙双方本着平等自愿的原则，经协商一致，达成如下安全协议：第一条甲方的权利与义务1. 甲方应向乙方提供符合国家卫生标准的医疗环境和设施。
2. 甲方应确保医疗人员具备相应的执业资格，并按照医疗规范为乙方提供医疗服务。
3. 甲方应向乙方提供必要的安全教育和指导，包括但不限于防火、防盗、急救等相关知识。
4. 甲方应建立和完善安全管理制度，确保乙方在住院期间的人身安全。
第二条乙方的权利与义务1. 乙方有权获得甲方提供的医疗服务和安全保障。
2. 乙方应遵守甲方的住院规则和安全管理制度，不得从事任何可能危害自身或他人安全的行为。
3. 乙方应如实告知甲方自己的健康状况和既往病史，以便甲方提供适当的医疗服务。
4. 乙方在住院期间应配合甲方的医疗和护理工作，不得擅自离院或拒绝治疗。
第三条丙方的权利与义务1. 丙方作为乙方的监护人，应协助乙方履行本协议规定的义务。
2. 丙方应确保乙方在住院期间遵守甲方的住院规则和安全管理制度。
3. 丙方应定期与甲方沟通，了解乙方的健康状况和治疗进展。
第四条安全事故处理1. 若乙方在住院期间发生安全事故，甲方应立即采取必要的救助措施，并及时通知乙方或丙方。
2. 对于因乙方违反本协议规定而导致的安全事故，甲方不承担责任。
3. 对于因甲方违反本协议规定而导致的安全事故，甲方应承担相应的责任。
第五条协议的变更与解除1. 本协议一经双方签字盖章后生效，未经双方协商一致，任何一方不得擅自变更或解除本协议。
2. 如遇不可抗力或其他特殊情况，双方可协商变更或解除本协议。
第六条争议解决双方在履行本协议过程中发生争议，应首先通过协商解决；协商不成时，可向甲方所在地的人民法院提起诉讼。
安宁疗护殡葬服务协议
以下是一份安宁疗护殡葬服务协议的范本，供您参考：
协议编号：_________
甲方（服务提供方）：_________
乙方（服务接受方）：_________
鉴于甲乙双方在平等自愿的基础上，就甲方为乙方提供安宁疗护殡葬服务事宜，达成如下协议：
一、服务内容
甲方根据乙方需求，提供安宁疗护殡葬服务，包括但不限于提供临终关怀、心理疏导、协助安排殡仪馆、墓地等事项。
二、服务期限
本协议自双方签字之日起生效，服务期限为_________天。
三、费用及支付方式
1. 本次服务的费用为人民币_________元整，包含服务费、交通费、人工费等所有费用。
2. 乙方应在协议签订后三个工作日内支付全部费用至甲方指定账户。
四、权利与义务
1. 甲方应按照协议约定提供服务，并保证服务质量和安全。
2. 乙方应如实告知家庭成员情况，配合甲方开展服务工作。
3. 双方应遵守国家法律法规，维护公序良俗。
五、违约责任
1. 若甲方未按照协议约定提供服务，应承担相应的违约责任。
2. 若乙方未按照协议约定支付费用，应承担相应的违约责任。
六、其他事项
本协议一式两份，甲乙双方各执一份。
未尽事宜，可另行协商。
甲方（服务提供方）：_________（盖章）
乙方（服务接受方）：_________（签字）
日期：_________年_________月_________日。
安宁疗护病房规章制度
安宁疗护病房规章制度第一章：病房管理1.1 入院及转院规定1.1.1 病患及家属需在入院前完成相关手续，并提供真实有效的资料；1.1.2 未经医生同意，禁止私自转院或撤离病房；1.1.3 如需转院，需提前24小时通知相关医护人员并进行交接；1.2 病患及家属行为规范1.2.1 保持室内整洁，禁止乱扔垃圾及随地吐痰；1.2.2 保持病房安静，禁止大声喧哗、打闹；1.2.3 尊重医护人员和其他患者，不得进行侮辱、辱骂等不文明行为；1.2.4 禁止在病床上饮食或使用违禁物品；1.2.5 遵守医院的各项规章制度；第二章：照护服务2.1 病患生活护理2.1.1 定期为病患更换床单、被褥等个人用品；2.1.2 每日清洁病房，保持病房环境整洁；2.1.3 协助病患进行个人卫生清洁，如洗漱、更衣等；2.1.4 在病患需要时，提供充足的卫生纸、洗漱用品等；2.2 病患护理服务2.2.1 提供定时的病情观察和生命体征监测；2.2.2 定期更换输液瓶、药物等；2.2.3 按医嘱定时进行疼痛缓解和各项护理措施；2.2.4 随时协助病患进行饮食摄入，并提供饮食建议；2.2.5 保证病患随时有护理人员陪伴和照料需要；第三章：安全管理3.1 病房安全3.1.1 保证病房内照明充足；3.1.2 确保病房内设备正常运作并符合安全标准；3.1.3 定期检查病房内消防设施，并确保灭火器的有效性；3.1.4 禁止在病房内使用易燃或危险物品；3.2 病患安全3.2.1 严格遵守医院的用药规定，确保病患用药的准确性和安全性；3.2.2 定期检查病患的生命体征，及时处理异常情况；3.2.3 防止跌倒和滑倒事故的发生；3.2.4 维持病患的安全隐私，保护病患的个人信息；第四章：病患权益保障4.1 遵守患者权益保护法律法规4.1.1 尊重病患的人格尊严和隐私权；4.1.2 接受病患的申诉和投诉，并及时进行处理；4.1.3 保护病患的知情权和自主选择权；4.2 提供贴心的服务4.2.1 协助病患解答疑惑、提供相关资讯和指导；4.2.2 维护病患的合法权益，保障病患的安全和健康；4.2.3 提供舒适的治疗环境和周到的照顾；总结：本规章制度旨在提供一个安全、有序、舒适的疗护病房环境，保障病患的权益和安全，营造一个良好的医疗护理氛围。
住院协议书模板
住院告知协议书尊敬的病人家属：感谢您选择在我院接受治疗。
为了确保您的权益，明确医患双方的权利和义务，特制定本住院告知协议书。
本协议旨在明确我院在为您提供医疗服务时应遵循的规范，以及您在接受治疗时应承担的义务。
一、协议目的本协议旨在明确我院与病人家属之间关于诊疗活动的权利和义务，保障病人在接受诊疗过程中的合法权益，提高医疗服务质量，减少医疗纠纷。
二、协议双方甲方(医疗机构):XXX医院乙方(病人及家属):XXX (病人姓名)，XXX(家属姓名)三、诊疗内容与风险1.本次诊疗内容包括:XX (疾病诊断、治疗方案）2.诊疗过程中可能出现的风险、并发症及后果:XXX(详细说明可能出现的风险、并发症及后果，如有特殊情况，需特别注)3.诊疗效果因个体差异而异，无法保证治愈率及预后效果。
四、住院费用及支付1本次住院费用总额为:XXX元(人民币)2.费用支付方式:XXX (如现金、医保、自费等)3.如因病情需要产生额外费用，需及时告知乙方并征得同意五、告知义务与隐私保护1.甲方有义务向乙方告知病情、诊疗方案风险及注意事项等2.乙方有义务提供真实、完整的病史信息并遵守医嘱。
3甲方有责任保护乙方隐私，未经允许不得泄露病人信息。
六、协议期限与出院手续1.本协议自签署之日起生效，至病人出院时终止。
2.出院手续由甲方负责办理，乙方需配合提供相关证件及资料。
七、争议解决方式如本协议履行过程中出现争议，双方应首先协商解决，协商不成的，可向当地卫生行政部门申请调解，调解不成的，可向人民法院提起诉讼。
八、其他约定事项1.本协议一式两份，甲乙双方各执一份。
2.本协议未尽事宜，可另行签订补充协议补充协议与本协议具有同等法律效力。
沟通医师签名：日期：年月日患者签名：日期：年月日法定监护人/委托代理人签名：日期：年月日。
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及家属须配合。
患者 / 家属（监护人）签字： 联系电话：手机
座机
身份证号码： 联系地址：
医生：
**** 社区卫生服务中心 舒缓疗护 / 安宁疗护病房住院协议书
患者 / 家属（监护人）
与患者关系
您在我们详细解释说明后，已充分了解并同意，承诺执行下列项目：
一、舒缓疗护是缓和医疗措施及护理方法，尽可能缓解患者的身心痛苦，并提高
患者的生存质量。
二、舒缓疗护以完整的医疗团队，如医师、护士、社区、宗教人员及义工等，提
□
3 、家属接受临终关怀舒缓疗护模式
□
4 、在患者住院期间，家属和亲友应共同参与照顾、关心患者。
五、作为舒缓疗护病房，我们主要收治预期生存期为三个月以内的临终患者。若 住院时间超过三个月的患者病情又相对稳定，则患者须配合出院，我们将联系或提供
社区居家舒缓疗护服务。
六、在患者住院期间，由于医院管理或患者病情发生变化而进行床位变动，患者
供患者及家属所需要的照顾。
三、为避免增加患者临终时的折磨及痛苦，因此您同意放弃：
□胸外心脏按压 □强心药物 □呼吸兴奋剂 □静脉补液 □升血压药物 □ 使用Fra bibliotek喂食管
四、为了使舒缓疗护团队能够给患者及家属提供更完善的医疗和照顾，请患者和
家属务必做到：
1 、患者确定知道：
□诊断
□病情严重程度：□是
□否
2 、患者接受临终关怀舒缓疗护模式