医院新开展项目申请表模板
医院检验科开展新项目申请表
医院检验科开展新项目申请表
近年来，随着医学的不断发展，我们检验科目前开展的检测项目已不能满足临床发展的需要，有些临床医生提出了开展新项目的要求，我们结合我科的实际情况，经讨论决定申请开展以下项目：
1、同型半胱氨酸：Hcy在临床上的应用主要作为心血管疾病，尤其是冠状动脉
粥样硬化和心肌梗塞的危险指标，它的浓度升高程度与疾病的危险性成正比。
2、胱抑素C检测：用于肾功能损害早期，优于现在的BUN和B2-MG，特别适
用于妊高症检测早期肾功能损害。
成本20元±，收费60元，可以合并在肾功里一起做，收费80元。
3.ADA：用于肝脏疾病的诊断，ADA活性是反映肝损伤的敏感指标，结核
的诊断和鉴别诊断，糖尿病的诊断，血液病的诊断，系统性红斑狼疮( SLE)的病情评价。
4.前白蛋白：除了作为一种灵敏的营养蛋白质指标，PA在急性炎症、恶性肿瘤、肝硬化或肾炎时其血浓度下降。
5.载脂A：血清ApoAⅠ可以代表HDL水平，与HDL-C呈明显正相关。
同时测定ApoAⅠ与HDL-C对病理发生状态的分析更有帮助。
6.载脂B：ApoB与LDL-C同时测定有利于临床判断，ApoB增高是冠心病危险因素，ApoB是各项血脂指标中较好的动脉粥样硬化标志物。
某医院新增医疗服务价格项目申请表【范本模板】
天愿医院新增医疗服务价格项目申请表
填报单位:天愿医院 年 月
项目名称
项目类别
项目编码
计价单位
申请理由：
项目内涵：
除外内容:
说明：1。服务项目类别按《全国医疗服务价格项目规范「试行2001年
版」》的分类（即四大类）填写；
2。项目编码应填写至四级分类编码,即前6位编码；
3。申请立项理由应对服务项目情况进行说明；专家意见必须有三
位副主任以上医（技）师签字。
专家意见：
专家名单：
姓 名
单位名称
职 称
联系电话
专家签名
主管院部门意见
（公章）：
年 月 日
市级价格部门意见
（公章）:
年 月 日
省级卫生部门意见
（公章）:
年 月 日
省级价格部门意见
（公章）：
年 月 日
定价文件号:
年 月 日
物价部门负责人: 填报人:
新技术新项目申请表
淮安市淮阴医院
新技术、新项目技审请表项目名称
申请科室
协作科室
项目负责人
申请日期
说明：
1、各科室开展新技术、新项目、新方法前都应本表报医务科
2、申请者所在科室在新项目实施前要组织相关专家对项目进行论证,对申请项目的先进性、科学性和可行性、适应度的选择、操作规程以及应急预防措施等进行讨论，并对实施者业务水平及承担该项目的能力等进行评价。
3、同意开展的项目，科主任在申请表上签署意见后交医务科。
医务科根据申请项目情况组织学术委员会进行审核.
4、经讨论通过的项目，由医务科下发批准开展的通知，列为当年新技术、新项目评奖。
医院新技术新项目申报表
年 月曰
技术委贝会意见：
年 月曰
项目名称
项目负责人
元成科室
参加科室
项目首创单位及时间
国首用单位及时间
科室引进项目时间
年月
日
独立应用时
间
年 月
日
专豕指导兀成病
例数
独立元成病
例数
死亡例数
独立元成10例
病历号
等级自评
1、填补国空白2、填补省空白3、填补市空白4、填补院空白
新技 术特 点及 技术 性能 指标
项目可行性报告：
1、该项目技术创新点、先进性、适应症、禁忌症、疗效判定指标;
2、项目组人员培训情况；
3、该项目所需基本条件：医疗设备、医用材料、工作环境；
4、诊疗规、操作规程；
5、风险评估及防措施；
Xxxxxxxx医院院新技术新项目终止报告表
项目名称
责任科室项目负责人
新技术新项目终止原因：
项目负责人签名：科主任签名：
外请专家完成，项目组人员协助例数
专家现场指导，项目组独立完成例数
项目组独立元成技术成熟例数
医务科意
见
年 月日
技术委员 会审核意 见
年 月日
伦理委员 会意见
年 月日
项目名称
责任科室
参加科室
项目负责人
患者姓名
性别Biblioteka 年龄住院号联系现住址
临床诊断
手术名称
术者
一助
二助
三助
外请专家
姓名
性别
年龄
职称/职务
现从事专业
申报时间年月
日
技术项目名称
计划完
成时间
年 月曰至
XXX人民医院新技术新项目申请表
神经阻滞治疗主要通过阻滞交感神经、分支脊神经根、神经干、末梢神经、皮肤等信号传导发挥作用，可有效阻断信号的传人及传出，缓解疼痛作用较为迅速。胸椎旁神经阻滞将局麻药注入神经，疼痛恶性循环得以及时阻断，有利于血管扩张、血运改善，对于局部炎性物质具有防止蓄积的作用。镇痛液中维生素B12以及甾体激素可修复、营养受损神经，具有消炎作用。早期予以此方法治疗可促进疱疹愈合、缓解疼痛、预防后遗神经痛，对已形成的PHN,椎旁神经阻滞的疗效并不如早期带状疱疹的效果确切但仍不失为治疗的有效手段之一，但临床发现此技术的应用具有一定创伤性，易导致不良后果。神经阻滞若采用盲探法，不能准确定位，病情控制情况不佳，且易导致气胸，故通过超声引导，在直视下进行穿刺，保证操作可视化，有效降低不良事件发生风险。
适应症、禁忌症及疗效指标
适应症：带状疱疹、带状疱疹后遗神经痛、剖胸手术、乳腺手术、泌尿外科手术、疝气手术、四肢手术、外伤和慢性疼痛等。
禁忌症：未明确诊断这忌行神经阻滞以免掩盖病情；不合作患者；局部或者全身感染；有出血倾向者；严重心肺功能不全者；局麻药过敏者。
经费预算
设备费用
技术费用
其它费用
合计
超声仪1台（80万）
XXX人民医院新技术新项目申请表
项目名称
超声引导下椎旁神经阻滞治疗带状疱疹后移神经痛
开展科室
疼痛科
姓名
技术职务
专业
协作科室
麻醉科
主要开展人员
医师
麻醉
项目来源
XX医院疼痛科
医师
麻醉
开始时间
2018年3月
医师
麻醉
目的和国内外意义பைடு நூலகம்
带状疱疹后遗神经痛发病机制目前尚无统一定论，临床所用解热镇痛药无法取得较佳效果，通常需要予以神经阻滞，减弱其敏感性，达到提高痛域的目的。
医疗新技术、新项目临床应用申请表
医疗新技术、新项目临床应用申请表技术名称：__________________________________________ 申请科室：__________________________________________ 技术负责人: _________________________________________ 申请时间：__________________________________________XX省XX医院制2020年月填表说明一、院内凡申请新技术临床试用的科室，均应填报本表。
二、本表分为“技术的基本情况"、“申请科室开展该项技术的必要性与可行性"、“技术临床应用效果评价” 、“申请开展该项技术的科室承诺” “审批意见”及“需提供的其他相关资料"等6 个部分。
三、申请科室应如实填写,不够可另附页。
四、本表一式二份，一份由医务处留存，一份由申请科室留存。
、技术的基本情况1. 技术原理：(包括技术方法、所采用的仪器设备及技术的先进性、科学性等)2. 技术在国内外的应用和准入情况：(包括该项技术在国内外的应用时间范围例数及获1相关监督管理部F的隹入青况）3. 技术的安全性、有效性、经济性及其与现有同类技术的比较: (需有相关的指标说明，并提供国内外应用实践的数据支撑)、申请科室开展该项技术的必要性与可行性1。
开展该项技术的必要性：(包括科室的总体业务量与此项技术相关医疗需求等)2。
新技术应用方案：（包括技术的适应证、禁忌证等技术操作规范及对可能出现的并发症等不良反应的防范措施）3•学科、人员及设施、设备条件：（包括开展该项技术的相关设施、设备情况、学科和人员资质条件及与应用该项技术有关人员的学习、培训情况等)三、技术临床应用效果评价临床应用效果评价的方法与指标：四、申请开展该项技术的科室承诺如获准该项新技术在本科室进行临床应用，本科室郑重承诺：1、严格按照我院《医疗技术管理制度》的有关规定，建立和完善技术应用的规章制度和操作规范，确保医疗质量和医疗安全。
新技术新项目申请备案表模板
序号
姓名
职称
专业
何时去何单位学习过此项技术
在本项目中的分工
签名
九、科室讨论参加人员(项目组之外副高以上人员不能少于二人)
序号
姓名职称专业签名三、开展该项目的技术路线、技术难点、实施方案。
四、开展该项目的工作基础(人员培训、设备、房屋等)及预试验情况(含需要医院支持情况)。
五、标准操作规程。
(纸面不够请附页)
六、预测开展新技术、新项目、新业务时可能发生的不良事件,详述具体应急预防处理措施:
七、预期的社会效益和经济效益(包括每年可实施例数预测)
新技术新项目申请备案表
庆元县中医院新技术、 新项目申请表
新技术新项目名称
申 请科室
协作科室
项目负责人
申 请 日 期
说明:
1、各科室开展新技术、新项目、新方法前都应填报本表报医务科。
2、申请者所在科室在新项目实施前要组织相关专家对项目进行论证,对申请项目的先进性、科学性和可行性、适应症的选择、操作规程以及应急预防措施等进行讨论,并对实施者的业务水平及承担该项目的能力等进行评价。
3、同意开展的项目,科主任在申请表上签署意见后交医务科。医务科根据申请项目情况组织学术委员会进行审核。
4、经讨论经过的项目,由医务科下发批准开展的通知,列为当年新项目,可参加新技术、新项目评奖。
一、申请项目国内外开展现状。
二、该项目的适应症以及开展该项目的目的、意义(如果是替代已开展的技术则应说明新技术的优势所在)。
医院新技术新项目申请表
医院新技术新项目申请表
规范
一、申请人基本信息
2.申请人部门：
二、申请项目基本信息
1.项目名称：
2.申请资金：
3.预期完成时间：
4.拟实施主要技术：
三、项目主要内容
项目主要内容应充分描述项目的实施步骤、目标、意义、主要技术、创新点等。
四、技术经济指标
1.技术指标：
2.经济指标：
五、主要参与人员情况
1.项目技术人员：
2.项目管理人员：
六、风险分析
项目风险包括技术风险、治疗风险、财务风险等，应详细阐述项目存
在的可能风险及应对措施。
七、项目效益评价
项目效益应简要概述，包括项目的医疗效益、社会效益、经济效益等。
八、财务方案
根据资金需求，应简要概述财务方案，可包括资金筹措方式、投入资
金情况、支出资金情况及运行费用支出等。
九、评估指标
根据可测量的实际结果，应简要概述项目评估指标，可包括项目进展、项目效益及可持续性评价等。
十、其他
如有其他信息，可在此填写。
(完整版)新技术新项目准入申请表
该项目技术目前在国内外或其它省、市医院临床应用基本情况：
临床应用意义、适应症和禁忌症：
社会效益、经济效益预测：
新技术、新项目的诊疗常规及操作规范：
科室技术力量、人力配备和设施：
新技术新项目预见的风险评估及应急处理预案：
科室讨论意见：
科主任签字：
年月日Байду номын сангаас
芷江侗族自治县人民医院
新技术、新项目准入申请表
项目名称
起止时间年月--年月
负责人姓名
性别
名族
出生年月
职务
职称
最高学历
电话
学科专长
新技术、新项目开展人员名单
姓名
科室
性别
职称
学历
担任本项目的工作
新技术分类（自评）
一类□
二类□
三类□
三级医院技术分类
一般项目
必备□可选□
重点项目
必备□可选□
科室自立项目□
【医院】新技术新项目申请表、审批表及年(季度)工作报告表范本【范本模板】
中医院新技术、新项目准入申报表
项目名称
起止时间年月━年月
负责人姓名
性别
民族
出生年月
职务
职称
最高学历
电话
E—mail
学科专长
新技术、新项目开展人员名单
姓名
科室
性别
职称
学历
担任本项目的工作
新技术分类、（自评）
一类二类
三类
三级医院
技术标准
一般项目
必备可选
重点项目
必备可选
科室自立项目
医院重点攻关项目
该技术项目目前在国内外或其它省、市医院临床应用基本情况：
需说明的其它问题:
医院职能部门评价及后续要求：
（字数不限，不够可附页）
临床应用意义、适应症和禁忌症：
社会效益、经济效益预测：
新技术、新项目的诊疗常规及操作规范：
科室技术力量、人力配备和设施：
新技术新项目预见的风险评估及应急处理预案：
科室讨论意见：
科主任签字：
年月日
附件2
中医院新技术、新项目审批表
申报科室：科主任签字：年月日
项目名称:
新技术、新项目准入申报表提交时间年月日
院伦理委
签字：
年月日
备注
附件3
中医院新技术、新项目年（季）度工作报告表
项目名称:
科室:
项目负责人：
科主任签字：
项目开展时间:年月——-年月
开展病例:（共计例）
病历号姓名性别疾病名称有效评价
①
②
③
④
⑤
⑥
……….
科室自我评价（诊疗病例数、适应证掌握情况、临床应用效果、并发症、合并症、不良反应、随访情况、安全性、有效性等）：
新技术新项目申请表
8.肌酸激酶同工酶（活力测定）：它比肌酸激酶测定更能判断心肌损伤，并具有更高的特异性和敏感性。
关键技术和
实施方案
风险评估和
应急方案
主要措施及
社会
经济效益
适应证禁忌证
及
疗效指标
经
费
概
算
设备名称、费用
技术费用
其它费用
合计
迪瑞全自动生化分析仪
科室意见：
签名：
年 月 日
乌海市传染病医院
开展新技术、新疗法、新项目申请表
项目名称
迪瑞全自动生化分析仪，增加8项生化检验项目
开展科室
功能科
主要
开展
人员
姓 名
技术职务
专 业
协作科室
李宇宏
副高
临床医学
项目来源
单玉萍
ห้องสมุดไป่ตู้初级
卫生检验
开始时间
李翠翠
初级
临床检验
目的意义
目的：满足临床需求，使检验科更好的为临床、为病人服务。
1.前白蛋白：反映肝脏合成和分泌蛋白质的功能
医务科意见：
签名：
年 月 日
院长(副院长)意见：
签名：
年 月 日
注：1、本表原件由医务科保存，复印件由科室保存。
2、未经申请审批的新技术、新疗法、新项目一律不得开展。
2.5ˊ-核苷酸酶：肝胆疾病的诊断和骨骼疾病的鉴别诊断
3.总胆汁酸：血清总胆汁酸的升高与肝细胞的损伤程度成正比。
4.胱抑素C：不依赖任何外来因素，是一种反映肾小球率过滤变化的标志物。
5.高密度脂蛋白胆固醇：其下降在冠状动脉疾病、高血脂症、糖尿病、肝疾患等疾病时有反映。
医疗新技术、新项目申报表【范本模板】
医疗新技术、新项目申报表
项目名称:
项目负责人:
申报科室：
申报日期：
填表说明
1．医疗新技术项目是指：医院、科室（含个人）未开展过的项目。
2。
该申报表所申报的项目是指在本年度内拟开展的医疗新技术项目.
3．填写申报表要实事求是、认真仔细、表达明确、文字严谨,字迹要求工整、清晰易辨。
各栏空格不够时，请自行加页。
4．外来语要同时用原文和中文表达.首次出现的缩写词须注出全称。
5．项目负责人为第一责任人，主要成员请自行排定顺序。
6．本申请表由科主任签署意见后报医务科.。
开展新技术、新业务申请表
学术委员会
签署意见
分管院长
审批意见
院长审批意见
单位盖章
年月日
注：本表一式三份，一份留科室、一份送医务科、一份送财务科。填表日期：年月日
开展该项目的技术难点与实施方案：
开展该项目时可能发生的不良事件及应急预防处理措施：
预期的社会效益和经济效益：
科室讨论Байду номын сангаас义：
科主任签名：
武汉市新洲区人民医院
开展新技术、新业务申请表(三)编号：
项目名称
拟开展时间
项目负责人
(职称)
可行性分析
报告结论
器械科对现有
设备条件能否
满足项目需要
签署意见
医务科(护理部)对开展项目的人员及技术条件是否符合要求签署意见
武汉市新洲区人民医院
开展新技术、新业务申请表(一)编号：
申请人
申请科室
申请时间
项目名称
项目完成
人员
项目起始时间
当前进展情况（可行性分析报告）：
本项目所需设备、经费、人员及技术要求：
申请项目国内外的开展现状，开展项目的目的与意义：
武汉市新洲区人民医院
开展新技术、新业务申请表(二)编号：
该项目的适应症、禁忌症及疗效评价标准：