《团体活动反馈表》团体心理咨询(疏导、辅导)服务常用表格

学生团体心理活动记录表

团体心理辅导记录表学校名称：乌审旗第二实验小学〔加盖公章〕活动名称合力吹气球〔六年级〕活动时间2021年10月12 活动地点教室团体人数39 辅导员何蓉活动目标1、学生学习团队中的分工与合作。

2、学习在团队中扮演好自己的角色。

3、通过游戏促进同学间熟悉与亲近，友好相处。

团体活动流程六年级学生团体心理活动1、根据人数将成员分为假设干组，每组6人。

2、宣布比赛规那么和任务。

3、先请出场的小组做准备，给他们发放6张卡牌，即：嘴巴、手〔二张〕、屁股、脚〔二张〕、请每人一顶卡牌，负责其中的一个角色。

团体心理辅导记录表学校名称：乌审旗第二实验小学〔加盖公章〕团体人数37 辅导员何蓉活动目标1.建立良好的人际关系，培养集体观念，增强集体责任感。

2.锻炼注意的集中力，以及反响的敏捷性。

3.感受集体舞动的快乐，在互相牵手的过程增进友谊，融洽关系。

4.促进同学间友好，体会集体活动的归属感。

团体活动流程五年级团体心理拓展游戏1.全班同学分组前后拉成几个长链，每链不少于8人。

2.然后1-4报数，1代表向右转，2代表向左转，3代表向后转，4代表原地踏步，并要求学生记住自己所报的数字，边听游戏口令边移动脚步。

团体心理辅导记录表学校名称：乌审旗第二实验小学〔加盖公章〕团体人数36 辅导员何蓉活动目标1、核心目标：培养学生倾听的习惯，学会专心听讲，耐心学习，会心领会。

2、辅助目标：锻炼注意的集中力，以及反映的敏捷性团体活动流程五年级团体心理活动课1.指导员和学生玩指五官和画圈游戏进入。

2.以小金人的故事引入3.小结倾听的三心核心内容，即专心、耐心、会心。

4.画五官和贴鼻子游戏结束。

辅导效果通过此次活动，希望让学生们在轻松愉快有趣。

心理健康活动各种表格

1.心理健康辅导来访者基本情况班级：姓名：学号：性别：出生年月：班主任：2.心理健康辅导来访者身份信息来源:□本人□老师□家长□转介3.心理健康辅导来访者家庭户口信息4.心理健康辅导专家志愿专业服务人员情况5.心理健康辅导推荐书（或申请表）6.心理自评表下列题目是对你近期状况的自测，请你根据最近一个月的状况如实勾选，试题8.心理健康辅导谈心笔录（或会议记录）记录人：9.首次心理健康辅导记录表档案编号：辅导时间：年月日星期天气时间段：时分秒到时分秒预约下次咨询时间：咨询师签字：档案编号：咨询时间：年月日星期天气时间段：时分秒到时分秒档案编号：咨询时间：年月日星期天气时间段：时分秒到时分秒预约下次咨询时间：咨询师签字：12.最后一次（第次）心理健康辅导记录表档案编号：咨询时间：年月日星期天气时间段：时分秒到时分秒预约下次咨询时间：咨询师签字：13.心理健康辅导专家服务人员意见（如校长或分管校长意见）14.心理健康辅导志愿服务人员意见（如班主任意见）15.心理健康辅导专业人员意见（如心理健康教师意见）16.心理健康辅导结案说明（编号：）咨询老师姓名：1.来访者姓名：来访者性别：来访者年龄：2. 咨询开始时间：年月日咨询结束时间：年月日咨询次数：共计次3.来访者最初提出的问题：4.咨询师所界定的问题：5.咨询的简要经过：6.咨询是怎样结束的？7.咨询师认为来访者是否有进步：是（）否（）如果有进步，咨询师觉得他（她）她的进步表现在哪些方面？如果有进步，咨询师觉得是什么促使了他（她）的进步？如果没有进步，咨询师觉得原因是什么？8.咨询师对整个咨询的满意度如何？1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 （用分值表示从不满意到满意）9.咨询师对整个咨询过程有何反思及它对咨询师未来的咨询工作有何启示？10.其他（补充备注）：。

团体心理活动记录表

评估
与
总结
通过此次活动，希望让学生们在轻松愉快有趣的活动中感受集体游戏的快乐，在互相拉链的过程中增进友谊。
备注
明珠世纪小学团体心理活动记录表
团体名称
（性质）
听的学问
活动主题
学会倾听
活动时间
2018.2.28
活动地点
团训室
年级
五年级
团体次数
1
团体人数
46
辅导教师
秦顺
活动目标
1、核心目标：培养学生倾听的习惯，学会专心听讲，耐心学习，会心领会。
2．活动展开。
(1)教师介绍规则。“现在我们先来分组。请大家按照小队集合，一个小队为一组，两个同桌为一对，其中一位同学先扮演帮助别人的人，另一位同学就扮演需要帮助的人。现在请需要帮助的人用手帕把眼睛蒙住，要蒙得严严实实，看不到眼前的景象。然后每一对都站到起跑线后。好，下面就让没有蒙住眼睛的同学牵着你同伴的手，引导他越过重重障碍，向终点进发，看哪一对最先到达。
1、根据人数将成员分为若干组，每组6人。
2、宣布比赛规则和任务。
3、先请出场的小组做准备，给他们发放6张卡牌，即：嘴巴、手（二张）、屁股、脚（二张）、请每人一顶卡牌，负责其中的一个角色。
4、第一组结束后请其他各小组依次轮流进行，所有小组完成后活动结束。
5、指导员给获胜小组的队员颁发笑脸以示鼓励。
评估
(6)教师小结。(7)在讨论的基础上，再进行一次游戏活动。但这次活动允许引导者开口说话，提示、引导被助者越过各种障碍，到达终点。
3．讨论。
活动结束后，教师再次组织学生进行讨论：两次活动，哪次更顺利?为什么?
4．教师总结。
评估
与
总结
大家在游戏中都经历过从互相陌生到配合默契的过程，这个游戏成功的关键就是配合的技巧，而成功的前提则是互相信任。所以，同学们从这个游戏中学到的第二个人生经验就是在帮助的过程中，帮助者和被助者要互相信任。

心理健康活动各种表格

1.心理健康辅导来访者基本情况班级：姓名：学号：性别：出生年月：班主任：2.心理健康辅导来访者身份信息来源:□本人□老师□家长□转介3.心理健康辅导来访者家庭户口信息4.心理健康辅导专家志愿专业服务人员情况5.心理健康辅导推荐书（或申请表）6.心理自评表下列题目是对你近期状况的自测，请你根据最近一个月的状况如实勾选，试题8.心理健康辅导谈心笔录（或会议记录）记录人：9.首次心理健康辅导记录表档案编号：辅导时间：年月日星期天气时间段：时分秒到时分秒预约下次咨询时间：咨询师签字：档案编号：咨询时间：年月日星期天气时间段：时分秒到时分秒档案编号：咨询时间：年月日星期天气时间段：时分秒到时分秒预约下次咨询时间：咨询师签字：12.最后一次（第次）心理健康辅导记录表档案编号：咨询时间：年月日星期天气时间段：时分秒到时分秒预约下次咨询时间：咨询师签字：13.心理健康辅导专家服务人员意见（如校长或分管校长意见）14.心理健康辅导志愿服务人员意见（如班主任意见）15.心理健康辅导专业人员意见（如心理健康教师意见）16.心理健康辅导结案说明（编号：）咨询老师姓名：1.来访者姓名：来访者性别：来访者年龄：2. 咨询开始时间：年月日咨询结束时间：年月日咨询次数：共计次3.来访者最初提出的问题：4.咨询师所界定的问题：5.咨询的简要经过：6.咨询是怎样结束的？7.咨询师认为来访者是否有进步：是（）否（）如果有进步，咨询师觉得他（她）她的进步表现在哪些方面？如果有进步，咨询师觉得是什么促使了他（她）的进步？如果没有进步，咨询师觉得原因是什么？8.咨询师对整个咨询的满意度如何？1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 （用分值表示从不满意到满意）9.咨询师对整个咨询过程有何反思及它对咨询师未来的咨询工作有何启示？10.其他（补充备注）：。

高三团体辅导反馈调查表

高三团体辅导活动反馈调查表感谢你参与及支持本次由心理组策划及组织的“给力青春笑迎高考”的考前团体辅导！我们知道，能把我们领向成功的，不仅是我们的能力和理想，而且还有我们的习惯。

在一个活动过后，一个好的习惯就是对活动作出总结。

请你在参加完团体活动之后，花10分钟完成这张反馈表。

我们将听取你的意见和建议，你的智慧将成为海中下届学子们发展的财富。

再次感谢你！1.你参加这次团体活动的目的和预期收获是什么？[多选题] （）A、探索自我价值B、调整自己心情C、了解心理学方面的一些知识D、加深对同学们的了解，增进感情E、参加一些有趣的游戏F、之前不了解，本不想参加2.你在这次团体活动中是否有收获？（）A、几乎没有收获B、有一点收获C、有很多收获3.如果你选择了有所收获，能否写出你的收获有哪些？[多选题] （）A、认识了很多朋友B、加深了相互了解，拉近了彼此的距离C、放松了身心，调整了心情D、在参与中学习了一些心理学知识E、启迪了心智，促进了对生活的感悟F、获得了个人的成长其他: _____________________________________________________4.如果要你用一些关键词描述你的感触，你会选择哪些？[多选题]（）A、沟通、交流B、真诚C、信任D、责任E、分享F、开心G、思考其他: ______________________________________________________5.你对本次团体具体各项活动收获如何？（请打√）鸡蛋成长记A、一点收获都没有B、一般C、有收获D、很有收获障碍在哪里？A、一点收获都没有B、一般C、有收获D、很有收获烦恼漂流瓶A、一点收获都没有B、一般C、有收获D、很有收获6.你觉得哪个活动你最有收获？(请简单描述)___________________________________________________________________ 7.如果心理组对下届高三年级开展相关心理健康辅导工作，你认为哪些形式更能符合高三同学所需求？[多选题]（）A、展板宣传B、上心理辅导课C、开展大型讲座D、专项团体辅导活动E、个人咨询辅导8.你认为高三同学需要侧重在哪些方面获得辅导？[多选题]（）A、压力管理B、人际沟通C、未来职业规划D、情感问题E、情绪调节G、自我探索其他：____________________________________________________9.您认为团体主持人做得好的方面有哪些[多选题]（）A、活动设计合理，逐层深入B、活动的节奏控制得好C、调动了大家积极性，引导大家思考D、公平，兼顾了所有同学E、有亲和力，始终微笑其他: ______________________________________________________10.您认为团体主持人做得不好的方面有哪些[多选题]（）A、活动设计不够合理B、节奏控制不好，时间有点长C、没有充分调动大家的积极性D、应给同学更多的表达机会E、不够有亲和力其他: _________________________________________________________11.本次团体辅导活动后你最大的收获是什么？_____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ 12.你对本次团体辅导活动有什么意见和建议？_____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________。

团体心理训练反馈表

（新生适应）
时间：院系：学号：
三、请写下你想说的话
1.我喜欢这次团训中的：
2.今天让我印象最深的一句话：
3.我对这次团训的建议是：
时间：院系：学号：
三、请写下你想说的话
1.我喜欢这次团训中的：
2.今天让我印象最深的一句话：
3.我对这次团训的建议是：
时间：院系：学号：
三、请写下你想说的话
1.我喜欢这次团训中的：
2.今天让我印象最深的一句话：
3.我对这次团训的建议是：
时间：院系：学号：
三、请写下你想说的话
1.我喜欢这次团训中的：
2.今天让我印象最深的一句话：
3.我对这次团训的建议是：
时间：院系：学号：
三、请写下你想说的话
1.我喜欢这次团训中的：
2.今天让我印象最深的一句话：
3.我对这次团训的建议是：。

心理健康活动各种表格

1.心理健康辅导来访者基本情况班级：姓名：学号：2.心理健康辅导来访者身份信息来源:□本人□老师□家长□转介3.心理健康辅导来访者家庭户口信息4.心理健康辅导专家志愿专业服务人员情况5.心理健康辅导推荐书（或申请表）6.心理自评表下列题目是对你近期状况的自测，请你根据最近一个月的状况如实勾选，试题8.心理健康辅导谈心笔录（或会议记录）记录人：9.首次心理健康辅导记录表档案编号：辅导时间：年月日星期天气预约下次咨询时间：咨询师签字：10. 第次心理健康辅导记录表档案编号：咨询时间：年月日星期天气11. 第次心理健康辅导记录表档案编号：咨询时间：年月日星期天气12.最后一次（第次）心理健康辅导记录表档案编号：咨询时间：年月日星期天气13.心理健康辅导专家服务人员意见（如校长或分管校长意见）14.心理健康辅导志愿服务人员意见（如班主任意见）15.心理健康辅导专业人员意见（如心理健康教师意见）16.心理健康辅导结案说明（编号：）咨询老师姓名：1.来访者姓名：来访者性别：来访者年龄：2. 咨询开始时间：年月日咨询结束时间：年月日咨询次数：共计次3.来访者最初提出的问题：4.咨询师所界定的问题：5.咨询的简要经过：6.咨询是怎样结束的？7.咨询师认为来访者是否有进步：是（）否（）如果有进步，咨询师觉得他（她）她的进步表现在哪些方面？如果有进步，咨询师觉得是什么促使了他（她）的进步？如果没有进步，咨询师觉得原因是什么？8.咨询师对整个咨询的满意度如何？1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 （用分值表示从不满意到满意）9.咨询师对整个咨询过程有何反思及它对咨询师未来的咨询工作有何启示？10.其他（补充备注）：。

团体心理活动记录表

制表
团体心理活动记录表
团体名称
（性质）
小手拉大手
活动主题
合作力量大
活动时间
2014.10.10
活动地点
阶梯教室
年级
三年级
团体次数
2
团体人数
322
辅导教师
活动目标
1．通过辅导，让学生体会到助人与被助的快乐。
2．通过辅导，让学生学会帮助别人，学会与他人合作，培养合作精神。
流程
1、导入
一起学唱儿歌《上山打老虎》，交流感受。
2、我的解决方法
联系学习生活实际，讨论遇到困难时的解决方法。
3、让我来帮你
列出学生生活和学习中的一些常见问题和困难，自己找出解决这些困难的办法。
4、总结
评估
与
总结
通过本次的辅导，学生充分认识到生活和学习中总会遇到各种各样的困难，使他们勇于面对困难，挑战困难，敢于积极想办法克服困难，努力使自己成为勇敢、自信、追求上进的人。
团体心理活动记录表
团体名称
（性质）
我最强
活动主题
遇到困难我不怕
活动时间
2014.9.17
活动地点
阶梯教室
年级
三年级
团体次数
1
团体人数
322
辅导教师
活动目标
1、能列举出生活和学习中遇到的困难
2、遇到困难，能够找到恰当地解决方法。
3、体验克服困难取得的成功的快乐，积极主动的态度面对生活学习中的困难
团体
活动
3．讨论。
活动结束后，教师再次组织学生进行讨论：两次活动，哪次更顺利?为什么?
4．教师总结。
5．老师提议学唱手语歌《相亲相爱一家人》
评估
与

心理疏导回馈记录表(辅导员用)

心理疏导回馈记录表（辅导员用）
基本信息
学生姓名
性别
年龄
学院
专业
Байду номын сангаас班级
联系方式
疏导情况
疏导时间
日期
时间
2022-xx-xx
xx:xx
疏导方式
方式
说明
面对面沟通
进行了xx分钟的面对面沟通。
电话沟通
进行了xx分钟的电话沟通。
其他（请具体说明）
xxx
疏导内容
内容摘要
xxx
学生反馈
学生自评
情感状态
压力水平
睡眠质量
生活习惯
xxx
xxx
xxx
xxx
辅导效果评价
情感支持满意度
压力缓解效果
问题解决情况
总体评价
xxx
xxx
xxx
xxx
辅导员备注
备注信息
xxx
下次疏导计划
预计日期
预计时间
疏导方式
备注
2022-xx-xx
xx:xx
xxx
xxx
---
请根据实际情况填写以上信息，此记录表可用于对学生的心理疏导情况进行全面、系统的记录和管理，以便更好地为学生提供心理支持和服务。

心理健康活动各种表格

1.心理健康辅导来访者基本情况班级：姓名：学号：性别：出生年月：班主任：心理健康辅导来访者身份信息来源 □本人□老师□家长□转介心理健康辅导来访者家庭户口信息心理健康辅导专家志愿专业服务人员情况填表时间：年月日心理健康辅导推荐书（或申请表）时间：年月日说明：该表由班主任负责排查填写心理自评表下列题目是对你近期状况的自测，请你根据最近一个月的状况如实勾选，试题没有对错之分，无需过多思考！心理健康辅导谈心笔录（或会议记录）首次心理健康辅导记录表档案编号：辅导时间：年月日星期天气时间段：时分秒到时分秒预约下次咨询时间：咨询师签字： 第次心理健康辅导记录表档案编号：咨询时间：年月日星期天气时间段：时分秒到时分秒预约下次咨询时间：咨询师签字： 第次心理健康辅导记录表档案编号：咨询时间：年月日星期天气时间段：时分秒到时分秒预约下次咨询时间：咨询师签字：最后一次（第次）心理健康辅导记录表档案编号：咨询时间：年月日星期天气时间段：时分秒到时分秒预约下次咨询时间：咨询师签字：心理健康辅导专家服务人员意见（如校长或分管校长意见）心理健康辅导志愿服务人员意见（如班主任意见）心理健康辅导专业人员意见（如心理健康教师意见）心理健康辅导结案说明（编号：）咨询老师姓名：来访者姓名：来访者性别：来访者年龄： 咨询开始时间：年月日咨询结束时间：年月日咨询次数：共计次来访者最初提出的问题：咨询师所界定的问题：咨询的简要经过：咨询是怎样结束的？咨询师认为来访者是否有进步：是（）否（）如果有进步，咨询师觉得他（她）她的进步表现在哪些方面？如果有进步，咨询师觉得是什么促使了他（她）的进步？如果没有进步，咨询师觉得原因是什么？咨询师对整个咨询的满意度如何？        （用分值表示从不满意到满意）咨询师对整个咨询过程有何反思及它对咨询师未来的咨询工作有何启示？其他（补充备注）：。