围手术期液体治疗

估算红细胞扔失为5250ml × ( 37% - 30%)= 368 ml
允许失血量为 3 ×368 ml = 1104ml
患者下降 1g/dL = 失血量?
3 ×Hb = Hct
全身血容量(EBV) WT kg × 75 ml/kg • 失血 = EBV × (HctA - HctB)×3
WT kg ×75 ml/kg × ( 3% ) × 3 • 估算失血约为 WT kg × 75 ml/kg
③ 促进纤维蛋白溶解
链球菌蛋白及衍生物 凝血素酶UK、t-PA、r-PA
② 肝素
与抗凝血酶Ⅲ形成复合物
④ 抑制血小板功能
（1）增加血小板内cAMP（腺苷、前列腺素） （2）影响花生四烯酸代谢及代谢产物
抑制磷脂镁（米帕林）、 抑制环氧酶（阿司匹林）、 抑制血栓素合成酶（苯酸咪唑） 拮抗血栓素或增加内膜前列腺素合成（硝酸甘油） （3）抑制胶原、花生四烯酸和肾上腺素诱导的血小板凝集（硝酸脂类） （4）抑制胶原、花生四烯酸和肾上腺素诱导的血小板释放（钙拮抗剂）
•
0.60
Miller RD. Anesthesia, 5th edition. P 1606
When to transfuse which RBC product ?
1,600 元/袋 !
8,000 元 / 1,000 cc
1U 红细胞>800 RMB
麻醉领域的进展
• 经济学在医学界深入和发展，促使 麻醉临床医生，关注提高麻醉医疗效 果和麻醉实用性，同时降低医疗费用
10
若男性病人60kg 下降1g/dL失血450CC
强调观念
出血量 输血(RBC)时机 输血(RBC)量
血的珍贵
Ð è ÐPRBCÐÐÐ
RBC infused = (Hctdesired–Hctobserved)¡Á 55¡Á wt 0.60
RBC= (0.30 –0.20) ¡Á 55 ¡Á 60 = 550 mL
•当体温< 34oC，明显影响血小板功能和延长凝血酶激活 Ozier Y. ESA 2001 Refresher Course Lectures, 195-198
• 核心体温低于36℃ (96.8℉) 为低温
• 发生率
到PACU的病人60%-85%为低温
60% (OR)
Vaughn
85% (OR)
围术期液体治疗
一部分：生理需要量 (晶体液) 当天生理需要量 术前禁食丢失 手术额外丢失
二部分：术中失血和麻醉导致血管扩张 ( 胶体液/晶体液 )
模临糊床考?虑问题
失血
失血容量 ?
输血时机? 凝血处理? 机体影响?
引流量 敷料/纱条 切除器官
1. 输血目的时机
失血 2. 凝血机能调控
3. 补充容量治疗
⑨ 血 ① 立止血 浆
⑤ 血小板
④ 冷沉淀
⑥ 普舒来司 ⑦ 法普来司 ④ 冷沉淀
③ 去氨加压素
② 诺其
⑧ 康舒宁 ⑾ 钙剂
⑩ 抗纤溶药物
PAMBA EACA Aprotinin
CASE RECORDS of the 1st AFFILIED HOSPITAL, SUN YET-SEN UNIVERSITY
1. 当给予足够的晶体溶液可以产生与 胶体在血管内相同容量效果
2. 补充与胶体在血管内相同容量效果， 需要3~4倍的晶体溶液
3. 绝大数外科病人的细胞外液体丧失 大于血管内液体的丢失
4. 大量快速的使用晶体溶液> 4-5L 常常 导致明显的组织水肿
3
500 ml = ——4—2 — • X
X = 7000 ml
Stewart
77% (ICU 病人)
Slotman
60% (病人25到55岁) Ackley
90% (病人55岁以上) Ackley
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处理策略 ---老人\高凝
内源性
外源性
“道”与“术”
• 重点是讲“道”，而不是论 “术”
• “I would have everie man write
what he knowes and no more” --- Montaigne
1. 输血目的时机 2. 凝血机能调控 3. 补充容量治疗
内科医生处理着眼点
1 患者原发或继发病因 2 患者现阶段的症状 3 患者的Hb和 Hct
外科医生处理着眼点
1术中出血/ 术后出血 2 患者的Hb和 Hct
处理是否合适?
输血(RBC)目的
RBC作用-- 携带氧，供给组织
DO2 = CO × (%Sat × 1.39× Hb)
DO2 > 600 ( mLO2/ min/ m2)
5×
1.39 ×10 × 10
ASA--- 指南
Hb > 10 g/dL 一般不需要输血。 Hb < 6 g/dL 就要输血，尤其术前贫血
Booke M, et al. Current opinion in anaesthesiology 2000, 13: 303-306
危急血色素
Critical Hemoglobin
4.0g/dl
• Experiment studies in dogs, pigs and baboons have demonstrated.
1. 输血目的时机 2. 凝血机能调控 3. 补充容量治疗
强心药物选择 • Doparmin • epimephine
MAP = CO SVR + CVP
血管活性药物选择 • Norepinephine
!
?
低血压发生率
• ICU 病例中有50%
Shoemaker et al, Surg, Gynecol, Obstet 1973 Stephan et al, Br J Anaesth, 2001
Van Woerkens et al. Studied a Jehovah’s Witness patient who died from extreme hemodilution and observed a critical hemoglobin level of 4g/dl
Van woerkens et al. Anesth Analg 1992;75:818-21
指引
Atlas of Anesthesia 1998; 617
1. Hb < 8 g/dL 2. Hb < 10g/dL with major disease
(e.g., emphysema, ischemic heart disease)
Habibi S et al.
婴儿、儿童又如何？
目前绝大多数专家认为新生儿、 儿童的围术期HCT应>30% Hct = 3 Hb
容量治疗---液体的种类
• 晶体液 ? crystalloids • 血液 ? Whole blood • 血浆 ? FFP • 白蛋白 ? Albumin • 人工代血浆 ? HEAS
• 晶体液 ? • 血液 • 血浆 • 白蛋白
• 人工代血浆
Morgan GE. Clinical Anesthesiology 3 ed P628 McGRAW-HILL 2002
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术中允许失血 ?
术 男性病人 70kg
前
病 术前Hct 37%
史
Hb 12.3 g/dL
案例 一
Case 1-2006:
全身血容量为 (EBV) 70kg ×75ml/kg = 5250ml
处 人工代血浆 理 止血药
循环尚稳定，BP、HR等指标可正常 手术创面明显渗血 手术医生诸多的不满 !
原 稀释性低凝状况？! 因 丧失了大量的凝血成分，但未予处理
有效处理
补充有凝血成分的血制品
1 新鲜冰冻血浆
5 ~ 8 mL/kg of FFP 10~15 mL/kg of FFP
(30%coagulation factor)
ÐÐ×ÐРаÐРРаÐÐ Ð ÐÐÐ ÐÐ ÐÐÐ
ÐÐ
60 40 20 16 4 7
70 kg / L
42 L 28 L 14 L 11 L 3来自百度文库 5L
围术期液体治疗
---的策略
中山大学附属第一医院 黄文起
CASE RECORDS of the 1st AFFILIED HOSPITAL, SUN YET-SEN UNIVERSITY
术 患者男性 70kg
前 病
主述头晕左上肢乏力
史 术前诊断颞叶胶质瘤
术中输液和输血的思路?
术中输晶体多少? 术中输胶体多少? 术中输血或血浆多少? 术中输液和输血---能否有易行的量化指标 如MAC
• 促进麻醉医生在麻醉领域，从经验 麻醉学尽快过渡到循证医学的麻醉学
1单位PRBC
RBC infused = (Hctdesired–Hctobserved)×55×wt 0.60
( Y ) ×55 ×60 = 100 mL /1U
•
0.60
X (Hct) 1.8 % Hb 0.6 g/dL
可操作性如何?
输血的生理指标 Physiologic Transfusion Trigger
输血的系统性指标:
心动过速 (e.g. HR >110/min 或 >25% 基线)
低血压 (e.g. 平均动脉压 <60 mmHg 或 >高于基线25%)
静脉氧饱和度 <60%,混合静脉氧分压 <32 mmHg,中心静脉氧饱和度 < 70%
1. 输血目的时机 2. 凝血机能调控 3. 补充容量治疗
CASE RECORDS of the 1st AFFILIED HOSPITAL, SUN YET-SEN UNIVERSITY
术中失血 4000 mL
案例 二
Case 2-2006:
术 输血 （ PRBC /全血） 中 RL /GNS
氧摄取 > 50%
氧耗减少 > 10% 基线
酸性酸中毒
输血的特殊器官指标
心肌缺氧 (如ST段压低 <0.1或 ST段升高>0.2mV；经食管超声SWMAs
(节段性心室壁运动异常 )
胃肠缺氧 (如 胃肠粘膜pH值 或 CO2 分压差 )
脑缺氧
According to Spahn, Vox Sang 78:163-166, 2000
凝血物质 1 单元
1,000 cc FFP 10 U 冷沉淀 1袋 血小板
推荐
Shipment (补充阶段)
1. FFP
(失血 70%或术前)
2. PLT
(失血 70%~100%)
3. CR + rFVIIa (失血10U或15U)
内源性
① 华法林（香豆素类）
干扰维生素K的合成 ⅡⅦⅨⅩ
外源性
氧携带能力
Red Blood Cells
血浆 红细胞 凝血因子
血小板
循环容量
Crystalloids / Colloids
MAP=CO SVR CVP
凝血状况
Platelets + Coagulation Factors
评价治疗效果的证据级别
一级：所有RCT的系统评价/Meta分析 二级：单个的样本量足够的RCT 三级：设有对照组但未用随机方法分组的研究 四级：无对照的系列病例观察 五级：专家意见
Practice Guidelines for Blood Component Therapy
• A Report by the American Society of Anesthesiologists Task Force for Blood Component Therapy. Anesthesiology 84; 732-747,1996
• Corresponding values are obviously difficult to obtain in man.
Van der Linden et al. BJA 1998 81: 556~62
Räsänen J et al .
Chest 1992; 101: 1121~4
Wilkerson DK et al . Surgery 1988 103:665~70
2 冷沉淀
•每（单c位rPyLoT可p增re加c7i,p50it0a~1t0e,0)00 /mm3
3 浓缩血小板
•推荐PLT剂量 1unit /10kg 24小时内
保温
保持体温正常可以
—减少使用血液制品
血红细胞减少86% 血浆减少 79% 血小板减少 78%
— 输血的可能性减少 40%
D. Sessler et al. N Engl J Med 1997; 336: 1730~1737