大量出血与大量输
严重产后出血的输血与输液管理
严重产后出血的输血与输液管理导读严重产后出血是一种通常需要紧急输血治疗的失血状态。
产后急性失血与外科失血不同之处在于:妊娠期妇女血容量增加30% ~ 50%，产妇可耐受自然产后24小时出血500 ml或剖宫产后24小时出血1000 ml，产妇出血量可能远大于其循环系统的欠缺容量，因此，当产妇出现容量不足的初期临床表现时，其凝血功能可能己近失代偿。
严重产后出血患者实施输血与输液治疗目标依然是:在维持心脏射血功能的基础上，维持正常的体内循环容量、足够的血红蛋白浓度、正常的内环境以及正常的凝血与子宫收缩止血功能。
1、全血与成份血输注的选择理论上，输注新鲜全血更有利于在补充循环容量的同时维持血液功能成份的比例，避免发生稀释性凝血障碍。
但是现有的血液保存技术限制了新鲜全血的使用，全血中的白细胞和血小板是导致输血不良反应的重要原因，因此全血输注己逐渐被成份输血替代。
而成份血输注不恰当，大量出血与输血可能导致由低温、酸中毒和凝血障碍形成的死亡三角。
2、成份血输注的指征：二十、四十、八十原则血液系统的主要功能成份包括:运输氧气的红细胞、促进止血的凝血因子、血小板以及纤维蛋白原。
急性失血时，不同血液成份对失血的代偿能力不同。
对于没有其他合并症的患者，失血量超过血容量的25%需要补充红细胞，失血量超过50%需要通过输注血浆补充凝血因子，失血量超过100%时需要补充血小板，当失血量超过150%时需要通过输注冷沉淀补充纤维蛋白原和更多的凝血因子。
对于严重产后出血这类难以止血的进行性出血，需要更积极的输血治疗以避免机体失代偿，特别强调凝血因子的补充，因此建议失血量超过血容量的20%即输注红细胞;超过40%即输注血浆，超过80%输注血小板，接近150%时输注冷沉淀。
我们将失血量达到20% ,40% ,80%分别作为输注红细胞、血浆、血小板阈值的积极输血原则称为“二十、四十、八十原则”，以帮助记忆。
3、成份血的输入量计算公式了解可获得的成份血制品的规格是计算输入量的前提。
大量出血与大量输
4、Fib和冷沉淀
（1）、当出血明显且TEG表现为功能性 Fib缺乏或血浆Fib低于1.5-2.0g/L时，推荐 输注Fib和冷沉淀 （2）、推荐输注的首剂量为Fib3-4g/L或 冷沉淀2-3u/10kg （3）、推荐根据TEG参数K值及ɑ角决定 是否继续输注，紧急情况下应使Fib浓度至 少达1.0g/L
PLT计数，合理实施MTP，及时补充凝血因子。
3、输血相关的急性肺损伤（TRALI)：
原因库存全血时间长、血液成分遭到破坏，肺循环毛
细血管被阻塞；供血者血浆中有白细胞凝集素和特异
性抗体。
时间：输血后数分钟至几小时内发生，2-6 h最为常见，
偶尔也发生在输血后48 h。
症状：急性呼吸困难、肺水肿、低氧血症。 治疗：停止输血，加强呼吸支持，使用糖皮质激素。 输入去白细胞的血液制品是预防TRALI有效措施。
2．大量输血（MT）
大量失血的首选治疗方法为大量输血。 不同国家MT的定义略有差异，主要包括： ①24 h内输血量达到或超过全身血容量； ②24 h内输注10 U PRBC； ③24 h内输注20 U PRBC； ④1 h内输注4 U PRBC并有进～步用血需 求； ⑤3 h内输血量达到或超过全身血容量的 50％；
七、大量输血并发症及处理
1、体温下降 ：
（1）、大量快速输4℃血100ml/min，连输20min 体温降至34℃—32℃为相对危险临界温度
（2）、若体温降至30℃以下可致严重心律失常，
甚至心跳骤停
（3）、连输4℃两袋血，可使体温下降0.5℃
（4）、在输血或血制品前应当加温和保温。
输血前尽量对冷藏血进行预热：37摄氏度温水加热血
（4）、对于复苏后的创伤患者，Hb在70-100g/L 和（或）Hct在0.21-0.30时，应根据患者的贫血程 度、心肺代偿功能、有无代谢率增高及年龄等因 素决定是否输注红细胞。若无组织缺氧症状，不 推荐输注红细胞。若合并组织缺氧症状：混合静 脉血氧分压PmvO2 ＜35mmHg，混合静脉血氧饱 和度SVO2 ＜65 ％，和（或）碱缺失加重、血清 乳酸浓度增高，推荐输注红细胞 （5）、对于术后的创伤患者，若存在胸痛、体位 性低血压、心动过速且输液无效或伴充血性心功 能衰竭时，当Hb ≤80g/L时，考虑输注红细胞
大量输血导致出血倾向的处理措施_概述说明
大量输血导致出血倾向的处理措施概述说明1. 引言1.1 概述大量输血是指在医疗过程中，患者需要接受大量的血液制品，以弥补体内失血过多或造成失血倾向的状况。
这种情况通常发生在严重创伤、手术、恶性肿瘤等情况下。
虽然输血可以有效地提供丢失的血液组分和维持循环功能，但同时也会引发一系列并发症，尤其是出血倾向。
本文将针对大量输血导致的出血倾向进行深入探讨，并介绍相关处理措施。
希望通过本文能够提醒医务人员关注并妥善应对输血所引起的问题，以保障患者的安全和健康。
1.2 文章结构本文分为五个章节，每个章节都从不同方面介绍了处理大量输血导致出血倾向的措施。
具体章节内容如下：第二章：背景知识，包括对大量输血和出血倾向的定义及原因进行阐述，并介绍与大量输血相关的并发症。
第三章：出血倾向处理措施的介绍，包括实验室检查和评估方法、输血指征和策略，以及药物治疗及干预措施的详细说明。
第四章：临床实践中需要注意的事项和经验分享，包括高风险患者的预防与管理方案、个体化治疗策略的制定与优化，以及护理团队合作与沟通技巧等。
第五章：结论部分总结了本文所述内容，并对未来在该领域的发展进行展望。
1.3 目的本文旨在全面介绍大量输血导致出血倾向的处理措施，并提供临床实践中需要注意的事项和经验分享。
通过对这一问题的深入研究和归纳总结，为医务人员提供有效的参考和指导，以提升大量输血过程中的安全性和治疗效果。
同时也希望促进该领域相关研究的进一步发展，为患者提供更好地医疗服务。
2. 背景知识:2.1 大量输血的定义和原因:大量输血是指在短时间内给予患者大量的血制品，包括红细胞、血小板和凝血因子等。
常见的原因包括手术失血、创伤、严重贫血以及某些特定疾病导致的出血等情况。
大量输血的目的是迅速补充失去的血液成分，以维持机体正常生理功能。
2.2 出血倾向的原因和影响:出血倾向是指机体出现异常易于出血或无法停止出血的情况。
引起出血倾向主要有以下原因：凝血功能缺陷、凝血酶原活化剂过多、抗凝系统功能异常、纤维蛋白溶解增加等。
输血的适应症、输血技术和注意事项
第二节 输血的并发症及其防治
㈠发热反应 输血后15－20分钟开始. 原因 1免疫反应 体内有白细胞或血小板
抗体 2致热原<蛋白质、死菌或细菌的代 谢产物>污染3细菌污染和溶血 治疗 症状轻减慢输血速度,严重者停止输 血及对症处理及过敏治疗
预防 严格消毒,控制致热原.多次输血或经 产妇输注不含白细胞及血小板的血〔洗涤 红细胞.
预防 ⒈有过敏史,输血前给抗过敏药物及糖皮质激素⒉ 对IgA低下或有抗IgA抗体者输不含IgA抗体的血液、血浆 血液制品⒊有过敏史者不能献血⒋献血员采血前4小时禁 食.
㈢溶血反应 是最严重的并发症.症状为沿输血静脉的红肿及,寒 战高热,呼吸困难、头痛、心率加快,以致血压下降,休克.后出现血 蛋白尿和溶血性黄疸.宿主病 有免疫活性的淋巴细胞输 入有严重免疫缺陷受血者体内后,输入的淋巴细胞增殖并 对受血者组织起反应.表现为发热、皮疹、肝炎、腹泻、 骨髓抑制和感染.无有效的治疗方法.骨髓移植、加强化疗 或放疗的病人要输入经γ射线辐照除去免疫活性淋巴细胞 的血液成分.
㈧疾病传播 包括EB病毒、巨细胞病毒、肝炎病毒、HIV 和人类T细胞白血病病毒.布氏杆菌、梅毒及疟疾等.预防 ①严格输血适应症②严格献血员体检③血制品生产中采用 有效的手段灭活病毒④自体输血
知识回顾 Knowledge Review
㈨免疫抑制 输血可使受血者的非特异性免疫功能下降及 抗原特异性免疫抑制.免疫抑制与输血的量和成分有一定 的关系.
㈩大量输血的影响 大量输血〔24小时用库存血置换病人 全部血液或数小时内输入4000ml①低体温②碱中毒③暂 时性低血钙④高血钾及凝血异常.临床上有出血倾向及DIC 表现时,应输浓缩血小板.
输血
输血为一替代性治疗,可以补充血 容量、改善循环、增加携氧能力、 提高血浆蛋白,增进凝血功能.
大量出血的输血方案(最新课件)
白细胞破裂
Text Text Text
血小板消耗
血浆 钾离子浓度升高 血氨浓度升高 磷酸盐浓度升高 微聚体形成
第 66页
微聚体指每袋血在储存的过程中，由于血小板、红细胞、白细胞、变形蛋白及纤维蛋白等多种血液 成分参与，形成大小不等，直径为20—160μm的微聚体，大约有160万个，被称为贮存损伤。 临床输血中，经常可见粘性絮状物堵塞输血器插口，或输血完毕后遗留在血袋壁上的浓粘稠物，此 物即为微聚体。一般在采血一周后开始形成。微聚体的危害主要有广泛阻塞肺毛细血管;肺小动脉痉 挛;阻塞肾小球滤过。输入大剂量库存血时，应使用25-40孔径的微滤器。在连续输血超过12小时时应 更换输血器，在输血小板前应更换输血器。
2020-11-19
1
2020-11-19
1 大量输血概念 2 大量输血病理改变 3 大量输血治疗方案 4 大量输血并发症处理
第 22页
1
短时间输入库血达循环量的 3/ 4
大量输血概念 （国内）
2 一次连续输血超过病人血容量的 1.5 倍
3 在 6～8 小时内输入相当于病人全身血容量的血
2020-11-19
循环超负荷
酸碱平衡紊乱
肺微血管栓塞
2020-11-19
高钾血症
大量输血 并发症
低体温
枸橼酸盐中毒 与低血钙
低钾血症
第 2211页
循环超负荷
立即停止输血，积极抢救。 保持端坐体位、高流量给氧、应用速效利尿剂和强心药物，症 状不缓解采用放血疗法。
大量输血患者应谨慎使用碳酸氢钠 根据血气分析结果并结合病情纠正紊乱
2020-11-19
炎症加重 呼吸窘迫 呼吸衰竭
第 1122页
大量输血的并发症
2020/4/6
1
Guidelines on the management of massive blood loss
大出血定义：
24小时内输血量相当于病人一个循环血容 量（正常成人7%体重、儿童8-9%体重）。
对严重情况，3小时内失血量大于50%血容 量，或出血速度大于150ml/min。
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大量输血的并发症
凝血功 能障碍
血生化及 代谢的 改变
物理 因素
心功能 障碍
血型 交配 困难
血小板减少 凝血因子
的稀释
枸橼酸中毒 低钙血症 血钾改变
低温 微聚物输入
酸碱紊乱
2,3DPG降低
2020/4/6
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大量输血时病理性出血
稀释性血小板减少 稀释性凝血病 低体温（最常见、最易被忽视）
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(一)创伤失血量的估计
2020/4/6
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（二）术中失血量估计
测定HCT法 称重法
2020/4/6
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测定HCT法
50kg, 术前HCT＝30％，失血后HCT＝25％
失血量＝（30％－25％）÷30％×50000×7％
＝ 583ml
2020/4/6
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称重法：
先称出干纱布重量，在称出止血后的湿 纱布重量，求差值即为失血量（1g=1ml）
（英国血液学标准委员会，《大失血处理指南》）
➢ 大量输血是指在24小时内输注红细胞大于或等于 18单位（成人）; 或24小时内输注红细胞悬液大 于或等于0.3单位/kg体重。
（全国大量输血协作组，全国大量输血调研与输血策略）
2020/4/6
3
需要大量输血的情况
产科出血的大量输血策略
一、概述
2.产后出血定义： 现与国外一致，即胎儿娩出后24小时内，阴道分娩者出血量 ≧500ml、剖宫产分娩者出血量≧1000ml；
严重产后出血是指胎儿娩出后24小时出血量≧1000ml；
难产性产后出血是指经宫缩剂、持续性子宫按摩或按压等保守措施无 法止血，需要外科手术，介入手术甚至切除子宫的严重产后出血。
产科出血的大量输血策略
麻醉科 高磊背景来自目前由于孕产妇住院分娩率和输血的可行性，产妇的死亡率已 显著下降。但产科出血仍是孕产妇死亡的主要原因。输血治疗 在产科急性大量失血的治疗中起到了重要作用，但仍存在诸多 风险。产科及麻醉科医生应掌握大量输血的策略，合理、规范 的进行输血治疗，避免不良事件的发生，降低子宫切除率和孕 产妇死亡率。大量输血方案的制定融合了多学科（手术科室、 血液科、麻醉科、输血科、血库等）的优势，可有效和高效地 抢救患者，又可节省成本、降低输血风险、提高抢救成功率。
大量输血方案的实施
大量输血方案是以标准的流程形式来指导治疗，涉及红细胞、 新鲜冰冻血浆、血小板及其他血制品和药物等输入的时机和输 注剂量等。医疗机构应预先设定统一的大量输血方案，在大量 输血实施过程中，强调团队精神，需创伤外科、急诊科、输血 科、麻醉科、检验科等科室密切配合，共同执行。由创伤急诊 科医生根据患者病情决定是否启动MTP，采集血液样本派专人 送检，并通知输血科。输血科立即派主治或以上级别医师参与 整个MTP的实施。期间急诊科医生及时反馈病情，使输血科第 一时间了解下一步用血计划，并提前做好准备。积极准备手术， 与麻醉医生及时沟通，制订围术期大量用血计划。
在抢救产后急性大出血时，在 及时补充RBC的同时，预见 性地补充血浆、纤维蛋白原、 血小板等，有利于快速改善休 克，防止进入DIC的恶性循环。
输血的适应症、输血技术和注意事项
⒉冷沉淀 FFP4℃融解时不融的沉淀物。含有纤维蛋白 原和FⅧ因子及血管性假血友病因子。用于血友病甲、先 天性或获得性纤维蛋原缺乏症。 ㈢血浆蛋白成分 ⒈白蛋白制剂有5％、20％和25％三种 浓度。常用20％的，稀释为5％溶液可提高血浆蛋白水平 和补充血容量。直接应用可起脱水作用，用于营养不良性 水肿及低蛋白血症。 ⒉免疫球白制剂 正常人免疫球蛋白（肌注用于病毒性肝 炎等传染病），静注的免疫球蛋白（用于低蛋白血症）和 针对各种疾病的免疫球蛋白。 ⒊浓缩凝血因子 抗血友病因子、凝血酶原复合物、浓缩 Ⅷ、Ⅺ因子及Ⅷ复合物、抗凝血酶Ⅲ和纤维蛋白原制剂。 用于血友病及各种凝血因子缺乏。
㈣细菌污染反应 轻的仅有发热，严重可出现内毒素性休克。 原因 采血和贮存环节污染。 治疗 ①立即中止输血，血袋中血液做染色细胞检查及细菌培养。② 抗感染及抗休克治疗 预防 ①严格无菌制度②血液保存期内及输血前按规定检查。 ㈤循环超负荷 常见于心功能低下、老年、幼儿及低蛋白血症。急性 心衰及肺水肿。 原因 ①输血速度过快致血容量上升超过心脏的负荷。②原有心功能 不全③原有肺功能减弱低白蛋白血症不能耐受血容量增加。 治疗 立即中止输血。吸氧，使用强心剂、利尿剂。 预防 心功能不全要控制输血速度及输血量。严重贫血者输浓缩红细 胞为宜。
第二节 输血的并发症及其防治
㈠发热反应 输血后15－20分钟开始。 原因 1免疫反应 体内有白细胞或血小板 抗体 2致热原(蛋白质、死菌或细菌的代 谢产物)污染3细菌污染和溶血 治疗 症状轻减慢输血速度，严重者停止 输血及对症处理及过敏治疗 预防 严格消毒，控制致热原。多次输血 或经产妇输注不含白细胞及血小板的血 （洗涤红细胞）。
大量出血与大量输
• 4．失血与症状 · 轻度失血，Hb＞80g/L，维持正常循环血 量健康者无症状， · 严重失血，Hb＜40g/L，循环血浆量明显 增加、心脏负荷达到极限，心功能不全时， 快速输血、容易心衰和肺水肿。
• 5．失血量达血容量50%以上，不复苏是致 命的，而失血达30-50%血容量的低血压处 于失代偿休克状态即接近死亡
• 4、维生素K1 · 作用比维生素K3迅速疗效更好 · K1无K3引起的高胆红素血症和肝细胞受损 副作用 · 有出血倾向者应及时应用 · 剂量：10mg/次，每日三次 5．止血敏作用于血管壁 6．葡萄糖酸钙，每输1000ml血补1g
•谢 谢 !
• 3．动脉内球囊阻断术（如骶骨和骨盆肿瘤手术） 4．血液麻醉 （1）抑肽酶是血液麻醉的代表药物 · 可减少手术出血量的54.8%，使50%以上大手术 避免输血 · 抑肽酶是一种广谱蛋白酶抑制剂，它通过可逆地 与丝氨酸酶活动中心结合而抑制丝氨酸蛋白酶 · 不但抑制纤溶系统的激活，同时也保护血小板的 聚集 · 常用剂量0.5-1.0万单位/kg，2h后可再应用
• （3）卫生部2000年内科输血指南 · 红细胞：慢性贫血及缺氧、Hb＜60g/L或 HCT＜0.2时可考虑输注 · 全血：内科急性出血或出现失血性休克并 伴有缺氧症状、Hb＜60g/L或HCT＜0.22 · 晶体液、胶体液扩容仍是失血性休克的主 要治疗方案
• （4）ASA输血指南实践规定 · Hb＞100g/L，一般不必输血 · Hb＜60g/L才需输血 · Hb60-100g/L结合病人心肺功能情况以及 术后是否有继续出血的可能而决定是否输 血 （5）输血纠正到Hb80g/L，HCT 27%即可
• 2．血液制品 · 全血：新鲜全血、库存全血 · 红细胞：浓缩红细胞，洗涤红细胞、冷冻红细胞， 无白细胞红细胞 · 血小板：含血小板血浆、浓缩血小板 · 白细胞：浓缩白细胞 · 血浆：新鲜冰冻血浆普通冰冻血浆、干血浆、冷 沉淀 · 血浆蛋白：白蛋白、免疫球蛋白、凝血因子制品、 a2-巨球蛋白
紧急抢救用血、非同型输血、大量用血应急制度
紧急抢救用血、非同型输血、大量用血应急制度一、目的：为保障紧急抢救患者情况下临床血液能快速安全输注于临床，制定紧急用血工作预案。
二、编制依据：1 《突发公共卫生事件应急条例》2 《医疗机构临床用血管理办法》3 《临床输血技术规范》三、启动条件及流程特别紧急情况下，经治医生需在《临床输血申请单》上标明血液需求的紧急程度，并统一特定用语表达的含义：“紧急”：10～15min 以内；“急”：30min以内。
申请单连同血标本快速送达输血科。
1、经院输血管理委员会会议讨论通过，授权输血科在出现以下紧急情况时，无需请示，立即启动应急用血预案：1.1已知患者血型，但患者神志不清，没有家属或家属联系不上，而又病情紧急出血量大，不输血会危及生命安全，《临床输血申请单》为“紧急”时：输血科在接到《临床输血申请单》及血标本后，应在10min内发出第一袋未经交叉配血的同型悬浮红细胞，并在血袋上标明发血时尚未完成交叉配血试验。
此后，应尽快鉴定供、受者血型并根据临床输血需要，发出经交叉配血主侧相合的同型悬浮红细胞。
1.2患者神志不清，没有家属（联系不上）或有家属但不知情血型而又病情紧急出血量大，不输血会危及生命安全，《临床输血申请单》为“急”时：输血科在接到《临床输血申请单》及血标本后，应在15min内发出第一袋未经交叉配血的O型悬浮红细胞(O型红细胞必须正反定型相符)，并在血袋上标明发血时尚未完成交叉配血试验。
此后，应尽快鉴定供、受者血型并根据临床输血需要，发出经交叉配血主侧相合的同型悬浮红细胞。
但在未知患者RhD血型的情况下，对于有生育需求的女性或未成年女性不轻易发给RhD阳性O型红细胞。
1.3在输血科库存血不足或患者为特殊血型，不输血会危及生命安全，《临床输血申请单》为“火急”，必须紧急输非同血型血液制品时：输血科接到申请后应在15min内发出第一袋未经交叉配血的悬浮红细胞，具体发放原则为若患者为A型或B型，可输注O型红细胞；若患者为AB型，可输注O型、A型或B型红细胞。
大量出血与大量输课件
控制输血速度和量，避免 过量输血；定期监测电解 质水平，及时调整；对有 出血偏向的病人及时补充 凝血因子；对有TA-GVHD 风险的病人进行预防性治 疗。
06
总结与展望
总结本次课程重点内容
01
02
03
04
大量出血与大量输血的定义与 分类
大量出血与大量输血的临床表 现与诊断
大量出血与大量输血的治疗原 则与方法
其他并发症及预防措施
01
02
03
04
05
循环超负荷
出血偏向
电解质失衡
输血相关性移植 预防措施 物抗宿主…
输血过快或过量可能导致 循环超负荷，引起心衰和 急性肺水肿。
大量输血可能导致凝血因 子缺乏，引起出血偏向。
大量输血可能引起电解质 失衡，如低钾、低钙等。
输血后可能产生TA-GVHD ，这是一种致死性并发症 。
大量出血与大量输血课件
目录 Contents
• 大量出血概述 • 大量输血概述 • 大量出血与大量输血的关系 • 大量出血的紧急处理措施 • 大量输血的并发症及预防措施 • 总结与展望
01
大量出血概述
定义与原因
定义
大量出血是指短时间内失血量超 过总血容量的30%，即超过 1000ml。
原因
常见原因包括创伤、手术、产后 出血、消化道出血等。
大量出血与大量输血的并发症 及其预防
对未来研究方向的展望
01
进一步探讨大量出血与 大量输血对机体的影响
02
深入研究不同类型的大 量出血与大量输血的治 疗方案
03
关注大量出血与大量输 血患者的心理护理与康 复
04
加强临床实践经验的总 结与分享，提高治疗效 果
大量输血的并发症
有人认为：输注保存血5000mL应补钙1.0g
多数人认为应根据血钙水平和心电图变化而定
盲目补钙可致高钙血症→心脏停跳
2021/3/8
35
意见不一的原因
全血，特别是血浆中含有大量枸橼酸盐， 输注全血或FFP1000mL应补钙1.0g
悬浮红细胞在制备过程中几乎去除了全部
的血浆，而添加了红细胞添加液
红细胞添加液不含枸橼酸盐
2021/3/8
的稀释
枸橼酸中毒 低钙血症 血钾改变
低温 微聚物输入
酸碱紊乱
2,3DPG降低
2021/3/8
20
大量输血时病理性出血
稀释性血小板减少 稀释性凝血病 低体温（最常见、最易被忽视）
2021/3/8
21
稀释性血小板减少的原因
全血保存12小时血小板功能大部分丧失 全血保存24小时血小板功能几乎完全丧失 大量输入保存血可引起稀释性血小板↓
2021/3/8
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临床观察发现：
枸橼酸盐中毒并不常见
肝功及体温正常且无休克的成年人： 5分钟输注1单位红细胞 每小时输注20个单位红细胞
机体可以耐受而不必补钙
2021/3/8
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枸橼酸盐中毒不常见的原因
1.肝脏能迅速将枸橼酸盐→碳酸氢钠
2.血液中枸橼酸盐 ↑→ 刺激甲状旁腺→ 动员骨钙释放入血
新生儿换血可能出现中毒 4.输注全血或FFP比红细胞容易中毒
2021/3/8
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酸碱平衡失调
1.酸中毒
*红细胞无氧酵解→大量乳酸→血液呈酸性 *保存血液中含有枸橼酸→ 血液呈酸性
*大量输血可发生一过性酸中毒
2021/3/8
39
大量输血持续性酸中毒并非输血所致
大出血后大输血的处理
大出血后大输血的处理大出血与大输血是“孪生兄弟”,大出血会夺去病人生命,大输血则会导致病人凝血功能紊乱。
大出血和大输血是一种复杂情况,如何减少出血和输血,需要多学科协调行动。
大出血尚无一致定义,除24 h内需输血至少3000 ml或10个单位浓缩红细胞外,一般能接受的大出血定义是:(1)24 h内丢失1个以上血容量;(2)3 h内丢失50%血容量;(3)失血量达150 ml/min;(4)在20 min 内失血至少1.5 ml/(kg·min)。
反之,大输血的定义是:(1)24 h内输入1个血容量;(2)每小时输入50%的血容量。
手术中常见的大出血是上、下肢创伤性大出血,骨盆骨折,内脏出血,手术止血是救命的主要手段。
术中大出血是对麻醉医师、外科医师、手术室护士和输血科人员的一大挑战,尤其是急性大出血(短时间内出血>30%血容量)。
为了挽救病人生命,早期预防和识别大出血,迅速启动应急措施和治疗对策至关重要,包括:(1)恢复和保持正常血容量,维持组织的充分氧合;(2)输用红细胞悬液;(3)做好自体血回收;(4)迅速止血和维持足够的凝血功能;(5)避免加重出血和出现心血管并发症;(6)保持常温和电解质-酸碱平衡内环境稳定。
容量复苏与容量治疗保持正常血容量容量复苏是救治大出血的第一道防线。
为防止出血性休克和组织低氧,必先补足血容量,如血容量已丢失30%仍未补充,则低血容量休克已难以避免。
与此相反,只要及时输入无细胞液体(晶体液或胶体液),保持正常血容量,则健康器官仍能耐受70%的红细胞丢失。
因为增加了心排量(CO),就可提供足够的组织灌注,而且降低了血液黏稠度,使静脉回流增加,也改善了微循环,所以首先要树立容量第一的观点。
晶体液与胶体液扩容到底哪一种较好仍有争议。
目前欧洲学者多倾向于晶体液/胶体液合用,晶胶比为1∶2,胶体液>晶体液有利于防止组织水肿,增加组织的灌注和氧合。
血红蛋白临界值正常生理条件下,氧输送(DO2)是氧耗(VO2)的3~4倍,当DO2足以满足VO2时,VO2始终保持恒定。
大量输血操作规程
大量输血操作规程大创伤、大出血及大手术常需要大量输血，体外循环和换血术也属于大量输血。
大量输血常使用成分血，如悬浮红细胞、FFP或白蛋白等。
大量输血时取得快速输注的方法是加压、多条静脉同时输注或血管内置管。
一、大量输血的定义大量输血是指：①在24小时内快速输入相当于受血者本身全部血容量或更多血液的输血(例如70kg体重患者输血量≥5000ml);②在3小时之内替换患者循环血容量50%以上的输血，输血速度可以快到每分钟100ml以上；③需要红细胞置换（4小时内需要8单位红细胞，伴随持续性出血）。
按照血液置换中应用的算法，在输入1个血容量的血液后大约相当于2/3的血液被置换，因此患者快速丢失1个血容量后大约只有1/3的自身血存在于血液循环中，在丢失2个或3个血容量的血液后只有不到I5%的自身血保留了下来。
二、大量输血时血液成分的选择1.全血全血并不全，全血中会有大量白细胞和血小板碎片，输注后容易产生同种免疫抗体，全血中的血浆蛋白能引起过敏反应，全血输注量过大或速度过快还易发生循环超负荷。
现在主张采用成分输血，一般不用全血单纯扩容或治疗血容量已被纠正的贫血。
只有在成分血较为紧缺的情况下，经权衡利弊后才可选择性使用全血。
大量实践证明，在大出血导致的失血性休克复苏中，迅速用晶体液和胶体液补足血容量，接着用红细胞提高患者的携氧能力比单纯使用全血效果要好。
2.血小板由于大量输入保存血以及大量输液可使血小板发生稀释性减少，大量失血本身会丧失不少血小板，低体温也会影响血小板的功能，所以当血小板数低于50×l09/L 时应输注血小板。
3 .FFP 输注FFP的主要目的是补充凝血因子，因为大量输血时凝血因子有可能出现稀释性减少。
当PT和APTT 超过正常值上限的1.5-1.8倍时可以输注FFP。
4.冷沉淀大量输血同样引起纤维蛋白原的稀释，这也是血液稀释的一部分。
冷沉淀中含有较为丰富的纤维蛋白原，在大量输血时，如果纤维蛋白原浓度＜1.0g/L，则应输注冷沉淀或纤维蛋白原浓缩剂。
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（4）、输血科在急诊配血完成后按预案配发血液组 分，凝血结果出来前尽早使用FFP，根据病情及实 验室指标加发红细胞、FFP、血小板或Fib及冷沉淀， 并尽早使用抗纤溶药物，对于顽固性出血的患者， 考虑加用重组活化因子VII； （5）、每次输血前后，救治小组做一次实验室检查 （包括凝血、动脉血气等）并检查体温变化；
（6）、实验室检查正常和（或）没有活动性出血的 证据，停止MTP
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大量输血检测项目及检测频率
输血前：
输血科：ABO血型鉴定、RH（D）定型、 抗体筛查、交叉配血
检验科：血常规、常规血凝实验（PT、 APTT、INR、TT、Fib），血生化，血气， 必要时检测FDP、D-dimer
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四、大量输血方案（MTP）
方案一：红细胞、FFP、PLT考虑按6：4:1输注， 即相当于我国12u红细胞：800mlFFP:1UPLT
方案二：红细胞、FFP、PLT考虑按1:1:1输注，即 相当于我国1u红细胞：100mlFFP：1u的PLT
目前，MTP在注重预防凝血功能障碍和PLT减少 前提下，推荐在输注PRBC的同时给予合适剂量的 FFP和PLT，并建议按照PRBC：FFP：PLT 以1：1： 1的比例配备血液制品，该制品中血液成分配比 更接近于全血。这种着重于早期纠正凝血功能的 止血复苏方法，更有助于提高患者的生存率。
（4）、当循环血量不足时，病人对麻醉药的 耐受量显著降低，有时少量局麻药注入硬膜外 腔可导致严重并发症，甚至心跳骤停
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三、血容量及失血量计算
1、正常人体内的全血量 成人的总血量约占体重的7-8% 幼儿的总血量约占体重的9% 成人70-80 ml /kg 儿童或婴儿80-90 ml /kg 参与循环的血量占全身血量的70-80%，其余的则 贮存在肝、脾内
70 mL／kg，肥胖儿童为65 mI／kg。
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2．大量输血（MT）
大量失血的首选治疗方法为大量输血。 不同国家MT的定义略有差异，主要包括：
①24 h内输血量达到或超过全身血容量； ②24 h内输注10 U PRBC； ③24 h内输注20 U PRBC； ④1 h内输注4 U PRBC并有进～步用血需 求； ⑤3 h内输血量达到或超过全身血容量的 50％；
健康者无症状；
失血使Hb低于70g/L时，HCT降低，后负荷
减少、血粘度和血管阻力下降，末梢循环血量增加；
严重失血Hb＜40g/L，HCT在16-21%时，
是病人耐受失血的最低安全界限，ECG监测ST段
下降，提示心肌缺血。心功能不全时，快速输血、
容易心衰和肺水肿。
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（3）、失血量达血容量50%以上，不复苏是 致命的，而失血达30-50%血容量的低血压处 于失代偿休克状态即接近死亡。
临床上，患者急性失血量达自身血容量的30 ℅ -50 ℅时，往往需要大量输血。
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二、失血的生理变化
成人出血量 收缩压
心率（次
（ml）
（mmHg） /min）
＜700
120
70-80
CVP
尿量
（cmH2O） （ml/h）
5-10
40-50
1000-2000 90-100
90-100 0-5
⑤使用扩容治疗和其他干预治疗手段后失血量仍 然不能代偿，并导致循环衰竭。
满足上述5个条件中的任意1个，即可诊断
为大量失血。
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附：儿童大量失血的诊断标准，依据其年龄、 体质量略有不同：早产儿的估计血容量为90～ 100 mL／kg，月龄<3个月婴儿为80～90 mL ／kg，月龄>3个月婴儿为
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MTP实施流程
（1）、MTP启动阈值 ①预计总需求红细胞大于或等于20U； ②存在明显的是失血性休克和活动性出
血的证据； （2）、主管医师或麻醉科医师电话通知输血科，
同时采集血液样本派专人送检； （3）、输血科立即派主治或以上级别医师参与
整个MTP的实施；
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大量出血与大量输
严重外伤 血管手术
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移植手术 呕血、咳血
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一、概念
1、成年人大量失血的诊断标准包括：
①24 h内失血量达到或超过全身血容量；
②3 h内失血量达到全身血容量的50％；
③进行性失血的速度达150 ml／h；
④持续失血的速度达1.5 ml／(kg·min)，且失血 时间超过20 min；
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输血开ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ后：
a、输血红细胞15u后就开始复查血常规，注 意血小板计数变化； b、手术过程中，每输液输血量达患者一个血 容量时检测一次血常规、凝血指标，特别注 意PLT、Fib变化 c、当输血量大于等于1-1.5个血容量后，据 病情每1-2小时对凝血实验、血气进行监测， 准确反映患者体内情况，随时修正治疗方案。 有条件的医院应用血栓弹力图（TEG）更快 速的提供凝血分析结果和血小板计数指导成 分治疗。
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MT我国专家共识：
①指24h内给成年人输注超过20u红细胞（2012中华 输血杂志：大于或等于0.3u/kg），或输注血液制品 超过患者血容量的1-1.5倍； ②1h内输注血液制品超过全身血容量的50％ ； ③输血速度超过1.5 ml／(kg·min ）。
满足上述3个条件中的任意1个，即可诊断为大 量失血。
＜30
2000-3500 ＜70
＞130
-5
0
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（1）、 Hb严重缺乏,HbO2减少,paO2下降。 lgHb可结合氧1.34－1.39 ml，每1000 ml动脉血
可向组织供氧200 ml；
当Hb100g/L、HCT30%时、是HbO2的峰值，血氧 运输量（DO2）增加、是维持组织供氧的理想水平； （2）、轻度失血，Hb＞80g/L，维持正常循环血量
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3、失血量计算： （1）、按HCT值变化计算失血量 ·失血量（ml）=体重（kg）×70ml × （术前 HCT-术中HCT/术前HCT） ·例如：60kg病人、术前HCT40%，术中 HCT28%，计算结果： ·失血量60×70 × （40-28）/40=1260 ml
（2）、估测失血量：失血病人HCT下降每4% 约失血500 ml
2、计算血容量和血浆量
全血容量（ml）=体重（kg）×70ml
血浆量（ml）=血容量（ml）×(1.0—实测HCT值)
例如：体重70kg病人、HCT0.42计算结果：
全血容量（ml）=70kg×70 ml/kg=4900 ml，血浆量（ml）=4900×
（1.0-0.42）=2842 ml
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