执业医师实践技能考试体格检查与基本操作技巧

1、体温测量①休息30min，体温计甩到35℃以下；移走附近冷热物体；②擦干腋窝，10min后读数③37.3~38低热。

38.1~39中度发热，39.1~41高热，41以上超高热。

2、脉搏测量：示指、中指、环指三指并拢，腕部桡动脉侧，触诊时间15~30秒，双侧对比，脉率、节律、强弱度。

3、呼吸频率：每分钟12~20次，呼吸：脉搏=1:4，观察胸部30秒。

4、血压测量：安静环境中休息5~10min，坐位时在第4肋软骨，卧位时腋中线水平，袖带缠于上臂在肘窝以上2~3cm，松紧一个手指为宜触摸肱动脉（肘窝中央尺侧1cm），充气，肱动脉消失后，再将水银柱升高20~30mmHg。

5、皮肤检查注意颜色、湿度、弹性、有无皮疹、脱屑、皮下出血（＜2mm瘀点，3~5mm紫癜，＞5mm瘀斑）、蜘蛛痣、肝掌、水肿（拇指按压胫前皮肤）、毛发分布异常。

6、淋巴结：示指、中指、环指并拢，滑动触诊，顺序为颌下→颈部→锁骨上→滑车上→腹股沟淋巴结。

颈部淋巴结：以胸锁乳突肌为界，前后区头颈部淋巴结检查：耳前→耳后→乳突区→枕骨下区→颌下→颏下→颈前三角→颈后三角→锁骨上淋巴结7、腋窝淋巴结：腋尖群（腋窝顶部）→中央群（腋窝内侧壁近肋骨及前锯肌处）→胸肌群（胸大肌下缘深部）→肩胛下群（腋窝后皱襞深部）→外侧群（腋窝外侧壁）8、腹股沟淋巴结：先腹股沟韧带下方的水平组淋巴结，再触沿大隐静脉分布垂直组淋巴结二、头颈部检查1、眼球运动：眼前30~40cm，依次左侧、左上、左下、右侧、右上、右下方；眼球运动情况。

2、眼睑：闭眼、睁眼，眼睑有无内翻、水肿、闭合障碍，上眼睑有无下垂；有无倒睫。

3、结膜：有无苍白、充血、出血点、沙眼（按压下睑，向上注视，暴露下睑结膜；患者闭眼、睁眼，示指和拇指捏起上睑中外1/3处边缘，被检者向下看，趁机轻轻前下方牵拉，示指向下压睑板上缘）。

4、巩膜：向上按压上睑，向下看；拇指按压下睑，向上看；有无黄染。

5、角膜：透明度、有无溃疡、白斑、软化、老年环、Kayser-Fleischer环（肝豆状核变性）；6、瞳孔：直接和间接对光反射；集合反射：被检者注视1m外手指，然后手指逐渐移动到眼前，距离眼球5~10cm，眼球有无内聚，瞳孔是否缩小。

7、咽部及扁桃体：压舌板在前2/3与后1/3交界处可见软腭、软腭工、腭垂、扁桃体、咽后壁（咽部黏膜有无充血、红肿、分泌物、反射是否正常，扁桃体有无肿大，分泌物、假膜，有无腺样体增生，软腭运动是否正常，悬雍垂是否剧中，吞咽有无呛咳）一度扁桃体肿大：不超过咽腭弓；二度：超过咽腭弓；三度：达到或超过咽后壁中线。

8、颈部血管：颈静脉，坐位或半坐位，身体45°明显充盈或怒张（见于右心衰竭、缩窄性心包炎、心包积液、上腔静脉阻塞症等），颈动脉坐位或仰卧位，视诊，触诊（拇指置于甲状软骨水平胸锁乳突肌内侧），听诊，血管杂音（见于颈动脉、椎动脉狭窄）。

9、甲状腺：视诊（大小、形态、是否对称）随吞咽动作上下移动，触诊（前面、后面）峡部和两侧叶，震颤；听诊。

甲状腺一度：不能看到，但能触及；二度—能看到及触及，但未超过胸锁乳突肌后缘；三度—超过胸锁乳突肌后缘。

10、气管：将一手示指和环指分别置于两侧胸锁关节上，中指自甲状软骨向下移动触摸气管，感觉和观察气管有无居中。

1、胸部视诊：前面观骨性标志①胸骨上切迹：胸骨柄上方；②胸骨柄：胸骨上端略呈六角形骨块，上部与左右锁骨相连；③胸骨角：胸骨柄与胸骨体连接处向前突出，形成胸骨角(Louis角)，平对第2肋；④剑突：胸骨体下端突出的部分；⑤肋骨（12对）、肋间隙；⑥腹上角（胸骨下角）：左右肋弓在胸骨下端会合处形成的夹角（70°—110°）后面骨性标志：①肩胛骨：后胸壁第2~8肋骨之间②肩胛下角：患者直立双上肢下垂时，两侧肩胛下角的连线一般通过8胸椎、第7、8后肋③脊椎棘突：后正中线标志。

④肋脊角：第12肋与脊柱构成夹角，前为肾脏和输尿管上端所在区域。

垂直线：①前正中线：胸骨正中垂线②胸骨线：沿胸骨边缘与前正中线平行的垂直线③胸骨旁线：胸骨线与锁骨中线之间的垂直线④锁骨中线：锁骨的尖峰端与胸骨端之釴中点与前正中线平行的直线后面观①肩胛线：肩胛下角的垂直线（肩胛下线）②后正中线：椎骨棘突的垂直线④腋前线：腋窝前皱襞沿侧胸壁的垂直线⑤腋中线：腋窝顶端与腋前线和腋后线之间向下的垂直线⑥腋后线：腋㪝后皱襞沿侧胸壁的垂线⑦腋窝：上肢内侧与胸壁相连的凹陷⑧肩胛上区：肩胛冈以上区域⑨肩胛下区：两肩胛下角与第12肋胸椎水平之间的区域⑩肩胛区：两肩胛骨内缘之间的区域胸部视诊①胸壁视诊（坐位或䛰卧位，检查者前面或右侧）：有无皮疹、蜘蛛痣、胸壁静脉有无充盈、曲张；②胸廓视诊：是否有桶状胸、扁平胸、肋间隙是否饱满、两侧胸廓是否对称（正常前后径1:1.5）；③呼吸运动视诊：呼吸频率（12~20）、呼吸节律（均匀而整齐）、两侧呼吸运动是否对称等；（女性胸式，男性腹式）2、胸部触诊①胸廓扩张度：双手置于被检者胸廓下方前侧部，两拇指沿两侧肋缘指向剑突，拇指在前正中线两侧对称部位，手掌和伸展的手指置于两侧前胸壁，患者深呼吸，观察两手动度是否一致；两手置于患者背部，相当于第10肋骨水平（肩胛下角下2个肋），拇指与中线平行，两侧皮肤向中线轻推，观察同上。

②语音震颤：左右手掌掌面轻置于两侧胸壁对称部位，患者发“yi”长音，自上而下、从内到外、两手交叉，注意有无增强或减弱（前三后四）。

后面避开肩胛骨③胸膜摩擦感：双手手掌轻贴患者胸廓的前下侧胸壁或腋中线第5、6肋间（男性乳头平对4肋），嘱患者深慢呼吸，是否可触及皮革相互摩擦感觉（患者屏住呼吸，仍有摩擦感，为心包摩擦感可能）。

3、胸部叩诊：左中指第二指节为叩诊扳指，右手中指指端为叩诊锤（上→下、前胸→后胸、最后背部），从上到下，左右对比，内外对比，上下对比，避开心脏；前胸壁和侧胸壁（沿锁骨中线（避开心脏）和腋前线），扳指平行肋间，肩胛区叩诊时，扳指平行于后正中线，肩胛下角叩诊平行于肋间（避开肩胛骨）；肺界叩诊：肺上界（肺尖）叩诊（患者取坐位，检查者后面站）—斜方肌前缘中央开始（内→外，清→浊）肺上界外缘终点（1个半手指），再斜方肌前缘中央开始（外→内，清→浊）内侧终点（1个半手指），正常4~6cm（两侧）肺下界叩诊：锁骨中线（6）、腋中线（8）—仰卧位或坐位，肩胛下线（10）—坐位右锁骨中线叩诊：第2肋开始，（清→浊）肝上界（第5肋），继续（浊→实）肺下界（第6肋）（千万不能在左锁骨中线叩诊肺下界）；右腋中线：（清→浊）肺下界；肩胛下线：（清→浊）肺下界；技巧—乳头平对第4肋间，肩胛角平对第8肋间；肺下界活动度（6~8cm）检查：平静呼吸—肩胛下线（第8肋）叩出肺下界（中间点第10肋）深吸气—肺下界下移叩出（清→浊）肺下界（低点4cm）深呼气—肺下界上移叩出(浊→清)肺下界（高点3cm）4、胸部听诊：肺尖开始，自上而下，左右对比，避开心脏；前胸壁沿锁骨中线和腋前线，侧胸壁沿腋中线和腋后线，背部沿肩胛下线；双肺呼吸音是否清晰，有无异常呼吸音，有无啰音，胸膜摩擦感（前下侧胸壁），语音共振（前后侧胸壁）有无增强或减弱。

5、乳房检查：视诊—观察两侧乳房是否对称，表面有无红肿、溃疡、色素沉着及瘢痕，乳房有无凹陷，乳头有无回缩及溢液；触诊—先检查健侧，后患侧，左侧乳房顺时针，右侧乳房逆时针，最后乳头，有无红肿、触痛和包块（部位、大小、外形、硬度、压痛、活动度），乳头有无硬结及溢液。

6、心脏视诊：先侧视—心前区有无隆起和异常搏动（右心室），应使双眼视线与胸廓等高；俯视—检查者取坐位，俯视整个前胸，观察心尖搏动（左心室）的位置（第5肋间左锁骨中线内0.5~1.0cm）和范围（直径约2.0~2.5cm）；7、心脏触诊：心尖搏动（左乳头下方）—右手全手掌→示指指腹心前区搏动和震颤—右手全手掌→小鱼际或示指和中指并拢指腹；各瓣膜区+胸骨左3、4（室间隔缺损部位）触诊顺序：心尖部→肺动脉瓣区（左2）→主动脉瓣区（右2）→主动脉第二听诊区（左3）→三尖瓣区（左4、5）——左二肺、右二主、主二左三、左四五；心包摩擦感—右手小鱼际贴于心前区或胸骨左3、4肋进行触诊（坐位、稍前倾、收缩期、呼气末最明显），注意区分心包还是胸膜摩擦感（前下侧胸壁或腋中线5、6肋，双手掌）；8、心脏叩诊：先左后右、先下后上、由外向内、逐肋叩诊左界叩诊—左侧心尖搏动外2~3cm处（第5肋间），清→浊，逐肋到第2肋间（分别距胸骨中线8、6、4、2cm），第5肋间乳头垂直线内约1cm，然后依肋间向内缩2cm。

右界叩诊—先叩肝上界（清→浊，右锁骨中线第5肋间），自肝上界上一肋间（第4肋间）逐肋上叩（分别第4肋间叩起，即从右乳头所在肋间叩起，距胸骨右缘约2.0cm，第3、2肋间即胸骨右缘）；测量—先测量各标记点与前正中线距离，在侧左锁骨中线与正中线距离（8~10cm）。

9、心脏听诊：同触诊顺序，听诊内容—心率、心律、有无心音改变、附加音、心脏杂音、心包摩擦音，首先计数心率，同时注意心律是否整齐，如果不整齐计数1分钟。

报告结果10、外周血管征：①脉搏：脉率、脉律；②周围血管征：水冲脉见于主动脉瓣关闭不全，甲亢；毛细血管搏动征：按压指甲末端，局部发白，发生有规律的红白交替改变—阳性；枪击音—选大动脉（肱动脉），听诊器模型体件于肱动脉表面，可闻及与心跳一致，短促如射枪声—阳性（主动脉瓣关闭不全，甲亢）；Duroziez双重杂音—将听诊器钟型体件稍加压放于股动脉表面，体件开口稍偏向近心端，若闻及收缩期与舒张期双期吹风样杂音—阳性。

四、腹部检查（一）腹部检查1、腹部分区：四区法—经脐作一条水平线与一条垂直线，将腹部分为四区，即左上腹部、右上腹部、左下腹部、右下腹部。

九区法—两侧肋弓下缘连线、两侧髂前上棘连线作两条水平线，以左、右髂前上棘至腹中线连线的中点作两条垂直线。

四线相交将腹部划分九区：即左季肋部、左腰部、左髂部、右季肋部、右腰部、右髂部、上腹部、中腹部和下腹部。

2、腹部体表标志肋弓下缘—第8~10肋软骨+第11、12浮肋构成剑突—胸骨下端的软骨腹上角—两侧肋弓至剑突根部的交角脐—腹部中心腹中线—胸骨中线的延续髂前上棘—髂嵴前方突出点腹股沟韧带—腹部体表下界耻骨联合—两耻骨间的纤维软骨连接腹直肌外侧缘—相当于锁骨中线的延续肋脊角—两侧背部第12肋骨与脊柱的交角2、腹部视诊—俯视全腹，侧视沿切线方向观察，注意腹部外形、腹式呼吸、腹壁静脉、胃肠型、蠕动波、皮疹、色素、手术瘢痕等。

（二）腹部触诊1、腹部触诊时，仰卧位，双腿屈曲暴露腹部，腹部放松。

全手掌，从左下腹开始，逆时针方向，最后检查病灶所在部位。

①腹部紧张度：左下腹，逆时针；②腹部压痛及反跳痛：适应片刻，手指指腹（示指和中指）压于腹壁，观察有无疼痛，当出现疼痛时，手指停留片刻，迅速抬起，观察疼痛有无增加。