血液透析中急性并发症及处理

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血液透析中急性并发症及处理
血液透析中急性并发症及处理 1.低血压：
血液透析中低血压属症状性低血压，发生率 20%～40%。

(1)症状性低血压的原因很多，主要如下：
①有效血容量的减少：
这是透析中低血压最常见的原因。

透析患者都有一个干体重，在每次透析中除水低于这个体重时就产生低血压。

这个体重就是这位患者的干体重。

很明显，除水总量过多(低于干体重)一定会出现低血压。

另外，除水速度过快也会出现低血压。

由于血容量减少，血液变浓，蛋白浓度增加，毛细血管外液体不断移向毛细血管内，这个过程为毛细血管再充盈。

如果超滤率大于毛细血管再充盈率，则会产生低血压。

②血浆渗透压的变化：
在透析中由于清除尿素、肌酐等溶质，血浆渗透压迅速下降，并与血管外液形成一个渗透压梯度，驱使水分移向组织间或细胞内，有效血容量减少，导致血压下降。

③醋酸盐的毒性作用：
机体最大代谢醋酸盐的能力为300mmol/h，超过这个负荷时醋酸盐就在体内蓄积，产生一些毒性作用。

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醋酸盐对末梢血管有扩张作用，降低周围血管阻力，容易使血压降低。

④自主神经功能紊乱：
慢性透析患者 50%发生自主神经功能紊乱，这也是症状性低血压的原因之一。

据报告，尿毒症患者常有自主神经功能不全，表现为颈动脉和主动脉压力感受器反射弧存在缺陷。

(2)症状性低血压的临床表现：
在透析早期即可表现。

典型的表现有恶心、呕吐、出汗，重者可出现面色苍白、呼吸困难。

血压可以为 11.97kPa～7.98kPa(90mmHg～60mmHg)，也可有明显下降，乃至听不清。

还有些特殊表现可能是低血压的早期反应，如打哈欠、便意、背后发酸等;如能早期发现并采取措施，可以防止低血压的发生。

(3)症状性低血压的防治如下：
①首次透析患者要解除思想顾虑和惧怕心理。

透析器和血液管道要预充盐水以免对容量减少不适应。

②对严重贫血者，要预充血液或在透析开始就输血。

③有严重低蛋白血症者，在透析中输入血浆、白蛋白或其他胶体溶液，维持患者血浆渗透压。

④对心源性低血压和感染性休克，可用强心药和升压药。

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⑤改善血液净化方法，用序贯透析或血液滤过也可防止血压下降。

⑥对醋酸盐不耐受者，可用碳酸氢盐透析。

⑦使用生物相容性好的透析膜。

⑧维持血浆渗透压，防止由于溶质的清除导致血浆渗透压大幅度下降。

可使用高张溶液维持血浆渗透压，如提高透析液纳浓度，静滴5%碳酸氢钠溶液、甘露醇或 706 代血浆等。

高钠透析是行之有效的方法。

⑨症状性低血压的处理：
应首先输入生理盐水，然后降低 TMP。

轻者输入 100ml～200ml 盐水后症状很快缓解。

如输入 500ml 或更多血压仍不上升，立刻使用升压药。

2.高血压：
在血液透析中，有时血压升高，发生率较低，但比较顽固，难以处理。

透析过程中的血压升高应与慢性透析患者的高血压区别开。

透析中血压升高的原因可能有神经紧张、输入高张溶液过多或过快。

高血压也可伴随某些透析反应出现，如致热反应、失衡综合征或硬水综合征等。

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目前比较多的说法是由于透析中超滤脱水，血钠降低，血浆肾素活性增高而致血压增高。

但不能解释的是血压升高与血浆肾素水平并不平行，其中可能还存在未认识的原因。

透析中血压升高的特点是多在透析中、后斯发生，而且有逐渐升高之势。

轻度升高可以没有自觉症状，如果超过23.94kPa/13.3kPa(180mmHg/100mmHg)，患者可有头痛，有的比较明显，甚至达到难以忍受的程度。

除非严重高血压或伴有高血压危象，通常不出现恶心、呕吐。

透析中高血压很少自行缓解，对降压药反应较差。

舌下交替和反复含服开搏通、心痛定，对轻、中度血压升高可能有效。

如果收缩压超过 26.6kPa(200mmHg)，可静推酚妥拉明，也可配合使用镇静药。

严重的高血压，可静点硝普钠，无效者应中止透析，血压可逐渐恢复正常。

这也证明透析中血压升高确与透析本身有关。

3.心律失常：
透析中发生心律失常的原因很多，包括冠心病、心衰、心包炎、严重贫血、电解质(钾、钙、镁)异常、酸碱平衡紊乱、低氧血症、低碳酸血症、低血压及药物等。

---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------ Rubin 等报告透析患者心律失常发生率为 50%。

各种心律失常的类型均可出现，常见如下：
第一，心动过缓和房室传导阻滞(AVB)。

窦性心动过缓少见，仅有个别报告窦房阻滞， AVB相对多发。

第二，室上性心动过速。

透析患者室上速发生率为 32.4%，主要为心房扑动和心房纤颤。

多与透析中的低血钾有关，亦可由低血压诱发，应注意一些心律失常与透析本身无关。

第三，室性心律失常。

其发生率 27.2%。

可能与血浆中的钾、钙、镁及洋地黄的浓度有关。

心律失常的治疗往往是复杂的，包括药物、电转复和安装起博器等。

其处理原则：
一是针对不同类型心律失常作相应处理。

二是去除或纠正可能的诱因。

三是严重心律失常伴血流动力学障碍者中止透析。

4.心力衰竭：
(1)原因：
①因血透建立动静脉瘘加重心脏负荷。

②透析中组织间液向血浆区移动，血容量增加。

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③血压骤升或骤降。

④血透使动脉血氧张力下降，使心肌缺氧，尤其原有冠心病和心功能不全者。

⑤透析中过多输液、输血或结束时回血快。

⑥严重心律失常。

(2)处理：
①血容量过多和水、钠潴留者应迅速超滤方法脱水。

②针对原因处理。

③酌用强心剂、血管扩张剂。

④减慢或停止输血、输液。

⑤必要时中止血透。

5.感染性心内膜炎：
(1)原因：
①动静脉瘘分流处感染。

②血透者多有免疫防御功能低下，易致感染。

③未遵守无菌操作规程。

(2)处理：
①按感染性心内膜炎处理。

②针对病因处理。

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