流程管理- SOP文件的撰写
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减少人为错误 降低人员流动所造成之业务停顿； 提升行政效率及服务品质，以获得高满意度
什么是SOP
• 对于经常性或重复性业务，为使作业流程一致化， 将其执行程序予以详细描写之一种书面文件。其 目的在于减少人为错误与降低人员流动所造成之 业务停顿；进而提升行政效率及服务品质，以获 得高满意度
制定人
审核人
制定日期 2004/5/18
修订日期 2010/7/16
页次
1/5
• SOP必须书面撰写
• SOP必须统一格式
• SOP呈现出：
• 文件类别- 流程 或 标准 • 修订过程- 制订 及 修订 时间 • 明确的5W 1H • 清晰的图表或照片 • 制订的依据（询证） • 标准制订的相关人员 • 标准的审核及批准
批准人
关于“目的”
一、目的： 二、适用范围： 三、权责 四、定义
五、说明： （一）作业程序(流程图) （二）作业内容 （三）使用表单
六、注意事项：
七、附则： （一）实施日期 (核定日期) （二）修订依据
目的： • 是SOP的必备项 • 讲清楚“为什么”！
关于“目的”
一、目的： 二、适用范围： 三、权责 四、定义
关于“适用范围”
一、目的：
二、适用范围：
三、说明： （一）作业程序(流程图) （二）作业内容 （三）使用表单
四、注意事项：
五、附则： （一）实施日期 (核定日期) （二）修订依据
范例 2 “小儿静脉注射” 适应症：
范例 3 “心臟外科手術麻醉工作流程” 适用范围：麻醉部医护人员。
标准作业程序 - 制订与审核 Standard Operation Procedure
2020/2/29
22
SOP 范本
返回QCC讲义
23
流程图制作
什么是流程图
定义: 以图形显示产品或服务流 程中所有的步骤及发生的次 序可用来了解现有的作业流 程、指出流程中的重复与瓶
颈。
为什么使用流程图
Why??
作为沟通、规划工具 提供作业流程的总览 界定输入与输出间相互关系 寻求改善的机会
发现问题？
no
批准和执行
纳入SOP清单
适时更新
2020/2/29
Dr.HU Bijie
12
SOP编制步骤 (1) 编写计划书
• 确定
– 编号与SOP名称 – 编写人或小组负责人 – 初稿完成时间，小组讨论时间及最终的定稿时间
例：上海的实践
– 医院感染质控中心统一布置任务
2020/2/29
13
SOP编制步骤 (2) 编写
2.范围：凡院内住院病人，有以下情况，但 没有其他更有效保护方法适用之。
2.1认知障碍：因为病人思考、学习或记忆有关 的精神活动障碍的情况。
2.2可能跌倒：为防护或预防病人跌倒发生。
2.3行为紊乱：为避免病人不适当之行为而导致 自己或他人可能受伤害的情况。
2.4协助治疗：为辅助执行病人医疗处置而使用 身体约束(如使用呼吸器的病人)。
文 件 类 别
□ 作业流程 □ 照护标准 □ 技术标准
编号: 名称:安全给药
一、目的： 二、适用范围： 三、权责 四、定义
五、说明： （一）作业程序(流程图) （二）作业内容 （三）使用表单
六、注意事项：
七、附则： （一）实施日期 (核定日期) （二）修订依据
制定人
Fra Baidu bibliotek
审核人
制定日期 2004/5/18
作为核对用。
3. 在缝合皮肤时双重核对。
4. 下刀后双重核对。
5. 在医材单上刷手与流动一起签名。
制定 日期
2 新进医材之联络及管理
于特殊病例手术时须急用新医材，易发 1.
生下列情况：
1.未依一般进货程序交货。
2.未建立负责连络系统，以致登录者未
能了解其正确名称。
2.
3.
建立新进医材负责连络系统：a、 88. 运消人员 b、医材管理者 c 、若手 03. 术中需用新医材，则由该刀流动负 15 责。
范例 3 “心臟外科手術麻醉工作流程” 一、目的：協助麻醉部同仁熟悉心臟手術的 麻醉流程。
关于“适用范围”
一、目的： 二、适用范围： 三、权责 四、定义
五、说明：
（一）作业程序(流程图) （二）作业内容 （三）使用表单
六、注意事项：
七、附则：
（一）实施日期 (核定日期)
（二）修订依据
范例 1 “病人接受约束作业标准”
• 编写人员要求
– 操作好，有经验，写作基础好，一线员工 – 沟通，打消写作人的顾虑
• 培训 • 专门的时间 • 提供相关资料
2020/2/29
14
例：工程领域的SOP标准格式
• 关键因素 • 相关文件和参考资料 • 设备示意图 • 操作前准备 • 操作步骤 • 常见故障及简单排除方法 • 紧急情况的处理 • 流程图
SOP制订不会一步到位，需要在实践中完善和发展
2020/2/29
21
SOP制作的要点与注意事项
• 科学合理，依据有关标准，参照同行的做法 • 全员参与和协作，与相关部门协调、讨论，领导作用 • 可操作性，符合设备的适应性 • 持续改进：发现问题即时纠正（标记）。要定期更新（大
修订），循序渐进 • 格式统一：制订者，审核者。增加可读性
标准作业程序 - 呈现形式 Standard Operation Procedure
文 件 类 别
□ 作业流程 □ 照护标准 □ 技术标准
编号: 名称:安全给药
一、目的： 二、适用范围： 三、权责 四、定义
五、说明： （一）作业程序(流程图) （二）作业内容 （三）使用表单
六、注意事项：
七、附则： （一）实施日期 (核定日期) （二）修订依据
五、说明： （一）作业程序(流程图) （二）作业内容 （三）使用表单
六、注意事项：
七、附则： （一）实施日期 (核定日期) （二）修订依据
范例 1 “病人接受约束作业标准”
1.目的：为维护病人安全，在护理人员执行 病人约束时，能有所依循故制订。
范例 2 “小儿静脉注射”
目的：供给药物及补充身体所需的各种液体， 营养物，电解质，血液等。
原标准与现行标准的差异
编号
项目
1. 2.
1
保留使用后医材包装纸及 3. 双重核对并签名。
作业标准
原作业方式
改善后新作业方式
工作忙碌时由同事代拆未立即登录。1. 刷手保留医材包装纸于桌上。
未保留医材包装纸，点班错误时无 2. 流动护士保留医材包装纸于手术结
法追查。
束后与刷手护士保留部份统合保存
刷手及流动护士未做双重核对。
护理记录或电脑数据等文件
评估/核对/判别选择流向路径
工作（作业）结束
流程出口、入口之接点
流动路线
病人入院
填写腕带并与床头卡核对
核对腕带信息
NO
YES
腕 带
与家属确认信息
NO
佩
戴
YES
流
选择适当部位并佩戴部位
程
图
对家属进行健康教育
佩戴腕带（松紧合适）
出院宣教摘
YES
圈
交接查腕带
NO
何时使用流程图
想要详细记录现行流程中的投入、产出、行动方向及 评估结果时 想知道现行流程「是否运作良好？」、「有何问题？」 等问题的答案时 想要设计改良流程时
– 在SOP制订后必须遵循 – 任何修改要再经质量保证部门审核，机构负责人批准
后更新
2020/2/29
11
SOP编写、执行及更新的流程
1. 起草 2. 修订 3. 审核 4. 审批 5. 再修订
依据查核表定期查核
流程描述
SSOOPP编编写写计计划划书
SOP编写 组织小组讨论
SOP修订
SOP试运行
yes
2020/2/29
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要重视编写前的准备工作
• 了解相关流程 • 了解相关标准 • 国际、国内的相关感染控制证据 • 与相关人员讨论流程存在的问题与改进措施
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17
操作步骤
• 作业内容
– 应包括整个操作步骤的全部内容
• 要点提示
– 对作业内容的强调和解释，是“最好知道”或 是“关键因素”的信息，但绝不是操作步骤
标准作业程序 Standard Operation Procedure
标准作业程序 Standard Operation Procedure
• 什么SOP？
将执行程序给与详细描写的一种书面文件
• 那些工作要做SOP？
– 经常性或重复性的业务活动 – 作业程序严格执行并需要一致化
• SOP的目的
2020/2/29
18
SOP编制步骤 (3)讨论修订
• 目的
– 统一认识，达成共识
• 讨论会参与人员
– 操作员、设备员（维修人员）、工艺员、体系管理员 、编写组负责人及1-2名与本岗位无关的人员
• 互相挑战，各抒己见 • 必要时可进行现场确认
2020/2/29
19
SOP编制步骤 (4)试运行与审核定稿
由医材管理者贴上标签，名称、数 目于拨补车上。
晨会由护理长公布并告知用途及那 位医生较常用。
有标准-实施 无标准-制定 标准不合宜-修订 不遵守标准-再教育
• 试运行
– 运行部门 – 通过实践来检验SOP的合理性和可操作性
• 定稿和批准
– 主管领导和医院感染管理委员会批准？ – 建立与SOP相应的查核表
2020/2/29
20
SOP编制步骤 (5)更新
• 评审和更新
– 当操作方法、流程等改变时 – 出现新证据或要求
• 定期回顾
– 确定回顾时间及参加人员 – 将回顾结果纳入更新内容
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操作前准备
• 常用工具
– 列出本操作所涉及的操作及维修工具、防护工具和 清洁工具等
• 相关记录
– 列出进行本操作所使用的记录
• 安全措施
– 描述操作前应实施的安全防护措施 ，包括佩带劳防 用品，确认各项安全措施已经到位，了解操作过程 中发生安全事故的应急措施等
• 准备工作
– 描述操作前需要就绪的工作，包括作业内容和要点 提示
如何制作流程图
定义作业流程的结构 描述作业流程的所有步骤 将步骤按序排列 利用适当的符号绘制 检查是否完整
开始 作业 决策
作业 结束
作业
流程图常用符号
作业性质
起始 处理 文件 判断/决策 终止 连结 流程
符号
说
明
作业起始（如部门、场所、时期或人员等）。
调剂、执行、注射、检查、洗手等工作。
修订日期 2010/7/16
页次
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• SOP正规的核准文件
• SOP具有作业纪律
• SOP实施的批准程序：
• 制定人 – 撰写责任 • 审核人 -- 稽核责任 • 批准人 -- 推广责任
批准人
SOP样本
制定SOP的SOP（SOP制订程序）
• 负责人或有经验的相关工作人员起草； • 经质量保证部门审核并签字确认； • 经机构负责人书面批准后生效执行
什么是SOP
• 对于经常性或重复性业务，为使作业流程一致化， 将其执行程序予以详细描写之一种书面文件。其 目的在于减少人为错误与降低人员流动所造成之 业务停顿；进而提升行政效率及服务品质，以获 得高满意度
制定人
审核人
制定日期 2004/5/18
修订日期 2010/7/16
页次
1/5
• SOP必须书面撰写
• SOP必须统一格式
• SOP呈现出：
• 文件类别- 流程 或 标准 • 修订过程- 制订 及 修订 时间 • 明确的5W 1H • 清晰的图表或照片 • 制订的依据（询证） • 标准制订的相关人员 • 标准的审核及批准
批准人
关于“目的”
一、目的： 二、适用范围： 三、权责 四、定义
五、说明： （一）作业程序(流程图) （二）作业内容 （三）使用表单
六、注意事项：
七、附则： （一）实施日期 (核定日期) （二）修订依据
目的： • 是SOP的必备项 • 讲清楚“为什么”！
关于“目的”
一、目的： 二、适用范围： 三、权责 四、定义
关于“适用范围”
一、目的：
二、适用范围：
三、说明： （一）作业程序(流程图) （二）作业内容 （三）使用表单
四、注意事项：
五、附则： （一）实施日期 (核定日期) （二）修订依据
范例 2 “小儿静脉注射” 适应症：
范例 3 “心臟外科手術麻醉工作流程” 适用范围：麻醉部医护人员。
标准作业程序 - 制订与审核 Standard Operation Procedure
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SOP 范本
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流程图制作
什么是流程图
定义: 以图形显示产品或服务流 程中所有的步骤及发生的次 序可用来了解现有的作业流 程、指出流程中的重复与瓶
颈。
为什么使用流程图
Why??
作为沟通、规划工具 提供作业流程的总览 界定输入与输出间相互关系 寻求改善的机会
发现问题？
no
批准和执行
纳入SOP清单
适时更新
2020/2/29
Dr.HU Bijie
12
SOP编制步骤 (1) 编写计划书
• 确定
– 编号与SOP名称 – 编写人或小组负责人 – 初稿完成时间，小组讨论时间及最终的定稿时间
例：上海的实践
– 医院感染质控中心统一布置任务
2020/2/29
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SOP编制步骤 (2) 编写
2.范围：凡院内住院病人，有以下情况，但 没有其他更有效保护方法适用之。
2.1认知障碍：因为病人思考、学习或记忆有关 的精神活动障碍的情况。
2.2可能跌倒：为防护或预防病人跌倒发生。
2.3行为紊乱：为避免病人不适当之行为而导致 自己或他人可能受伤害的情况。
2.4协助治疗：为辅助执行病人医疗处置而使用 身体约束(如使用呼吸器的病人)。
文 件 类 别
□ 作业流程 □ 照护标准 □ 技术标准
编号: 名称:安全给药
一、目的： 二、适用范围： 三、权责 四、定义
五、说明： （一）作业程序(流程图) （二）作业内容 （三）使用表单
六、注意事项：
七、附则： （一）实施日期 (核定日期) （二）修订依据
制定人
Fra Baidu bibliotek
审核人
制定日期 2004/5/18
作为核对用。
3. 在缝合皮肤时双重核对。
4. 下刀后双重核对。
5. 在医材单上刷手与流动一起签名。
制定 日期
2 新进医材之联络及管理
于特殊病例手术时须急用新医材，易发 1.
生下列情况：
1.未依一般进货程序交货。
2.未建立负责连络系统，以致登录者未
能了解其正确名称。
2.
3.
建立新进医材负责连络系统：a、 88. 运消人员 b、医材管理者 c 、若手 03. 术中需用新医材，则由该刀流动负 15 责。
范例 3 “心臟外科手術麻醉工作流程” 一、目的：協助麻醉部同仁熟悉心臟手術的 麻醉流程。
关于“适用范围”
一、目的： 二、适用范围： 三、权责 四、定义
五、说明：
（一）作业程序(流程图) （二）作业内容 （三）使用表单
六、注意事项：
七、附则：
（一）实施日期 (核定日期)
（二）修订依据
范例 1 “病人接受约束作业标准”
• 编写人员要求
– 操作好，有经验，写作基础好，一线员工 – 沟通，打消写作人的顾虑
• 培训 • 专门的时间 • 提供相关资料
2020/2/29
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例：工程领域的SOP标准格式
• 关键因素 • 相关文件和参考资料 • 设备示意图 • 操作前准备 • 操作步骤 • 常见故障及简单排除方法 • 紧急情况的处理 • 流程图
SOP制订不会一步到位，需要在实践中完善和发展
2020/2/29
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SOP制作的要点与注意事项
• 科学合理，依据有关标准，参照同行的做法 • 全员参与和协作，与相关部门协调、讨论，领导作用 • 可操作性，符合设备的适应性 • 持续改进：发现问题即时纠正（标记）。要定期更新（大
修订），循序渐进 • 格式统一：制订者，审核者。增加可读性
标准作业程序 - 呈现形式 Standard Operation Procedure
文 件 类 别
□ 作业流程 □ 照护标准 □ 技术标准
编号: 名称:安全给药
一、目的： 二、适用范围： 三、权责 四、定义
五、说明： （一）作业程序(流程图) （二）作业内容 （三）使用表单
六、注意事项：
七、附则： （一）实施日期 (核定日期) （二）修订依据
五、说明： （一）作业程序(流程图) （二）作业内容 （三）使用表单
六、注意事项：
七、附则： （一）实施日期 (核定日期) （二）修订依据
范例 1 “病人接受约束作业标准”
1.目的：为维护病人安全，在护理人员执行 病人约束时，能有所依循故制订。
范例 2 “小儿静脉注射”
目的：供给药物及补充身体所需的各种液体， 营养物，电解质，血液等。
原标准与现行标准的差异
编号
项目
1. 2.
1
保留使用后医材包装纸及 3. 双重核对并签名。
作业标准
原作业方式
改善后新作业方式
工作忙碌时由同事代拆未立即登录。1. 刷手保留医材包装纸于桌上。
未保留医材包装纸，点班错误时无 2. 流动护士保留医材包装纸于手术结
法追查。
束后与刷手护士保留部份统合保存
刷手及流动护士未做双重核对。
护理记录或电脑数据等文件
评估/核对/判别选择流向路径
工作（作业）结束
流程出口、入口之接点
流动路线
病人入院
填写腕带并与床头卡核对
核对腕带信息
NO
YES
腕 带
与家属确认信息
NO
佩
戴
YES
流
选择适当部位并佩戴部位
程
图
对家属进行健康教育
佩戴腕带（松紧合适）
出院宣教摘
YES
圈
交接查腕带
NO
何时使用流程图
想要详细记录现行流程中的投入、产出、行动方向及 评估结果时 想知道现行流程「是否运作良好？」、「有何问题？」 等问题的答案时 想要设计改良流程时
– 在SOP制订后必须遵循 – 任何修改要再经质量保证部门审核，机构负责人批准
后更新
2020/2/29
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SOP编写、执行及更新的流程
1. 起草 2. 修订 3. 审核 4. 审批 5. 再修订
依据查核表定期查核
流程描述
SSOOPP编编写写计计划划书
SOP编写 组织小组讨论
SOP修订
SOP试运行
yes
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要重视编写前的准备工作
• 了解相关流程 • 了解相关标准 • 国际、国内的相关感染控制证据 • 与相关人员讨论流程存在的问题与改进措施
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操作步骤
• 作业内容
– 应包括整个操作步骤的全部内容
• 要点提示
– 对作业内容的强调和解释，是“最好知道”或 是“关键因素”的信息，但绝不是操作步骤
标准作业程序 Standard Operation Procedure
标准作业程序 Standard Operation Procedure
• 什么SOP？
将执行程序给与详细描写的一种书面文件
• 那些工作要做SOP？
– 经常性或重复性的业务活动 – 作业程序严格执行并需要一致化
• SOP的目的
2020/2/29
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SOP编制步骤 (3)讨论修订
• 目的
– 统一认识，达成共识
• 讨论会参与人员
– 操作员、设备员（维修人员）、工艺员、体系管理员 、编写组负责人及1-2名与本岗位无关的人员
• 互相挑战，各抒己见 • 必要时可进行现场确认
2020/2/29
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SOP编制步骤 (4)试运行与审核定稿
由医材管理者贴上标签，名称、数 目于拨补车上。
晨会由护理长公布并告知用途及那 位医生较常用。
有标准-实施 无标准-制定 标准不合宜-修订 不遵守标准-再教育
• 试运行
– 运行部门 – 通过实践来检验SOP的合理性和可操作性
• 定稿和批准
– 主管领导和医院感染管理委员会批准？ – 建立与SOP相应的查核表
2020/2/29
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SOP编制步骤 (5)更新
• 评审和更新
– 当操作方法、流程等改变时 – 出现新证据或要求
• 定期回顾
– 确定回顾时间及参加人员 – 将回顾结果纳入更新内容
2020/2/29
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操作前准备
• 常用工具
– 列出本操作所涉及的操作及维修工具、防护工具和 清洁工具等
• 相关记录
– 列出进行本操作所使用的记录
• 安全措施
– 描述操作前应实施的安全防护措施 ，包括佩带劳防 用品，确认各项安全措施已经到位，了解操作过程 中发生安全事故的应急措施等
• 准备工作
– 描述操作前需要就绪的工作，包括作业内容和要点 提示
如何制作流程图
定义作业流程的结构 描述作业流程的所有步骤 将步骤按序排列 利用适当的符号绘制 检查是否完整
开始 作业 决策
作业 结束
作业
流程图常用符号
作业性质
起始 处理 文件 判断/决策 终止 连结 流程
符号
说
明
作业起始（如部门、场所、时期或人员等）。
调剂、执行、注射、检查、洗手等工作。
修订日期 2010/7/16
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1/5
• SOP正规的核准文件
• SOP具有作业纪律
• SOP实施的批准程序：
• 制定人 – 撰写责任 • 审核人 -- 稽核责任 • 批准人 -- 推广责任
批准人
SOP样本
制定SOP的SOP（SOP制订程序）
• 负责人或有经验的相关工作人员起草； • 经质量保证部门审核并签字确认； • 经机构负责人书面批准后生效执行