控烟检查记录表
控烟门诊个体化健康教育记录表
姓名
性别
年龄
就诊
日期
诊断
疾病
初诊/复诊
家庭
地址
患者主诉(S)
吸烟（）年，（）支/日，胸闷□、胸痛□、心悸□、咳嗽咳痰□、高血压□、糖尿病□、冠心病□、慢阻塞肺□、其他情况：
客观检查(O)
血压（ ）mmHg、血糖（ ）mol/L、胸片检查结果：
，心电图检查结果：，其他检查:
是否提供健康教象签字
问题评估(A)
吸烟年限（）、日吸烟量（）、吸烟间隔时间（）小时/支，尼姑丁依赖等级评估：轻度依赖□、中度依赖□、重度依赖□、家庭、公共场所室内吸烟行为有□无□，
现患疾病:，
戒烟意愿有□无□，其他：
干预计划(P)
定期随诊□、吸烟危害讲解□、提供戒烟帮助□、药物干预□、不在公共场所吸烟建议□、不在室内吸烟建议□、定期体检□。
控烟劝阻工作记录表
阐明：没有发现成绩的在检查状况栏内打“√”，有成绩的要精确记录，并及时反馈相关担任人或领导小组.
5.
工作人员能否掌握控烟的方法和技巧，鼓励和帮忙吸烟者戒烟
是
否
6.
工作人员能否能引导吸烟者戒烟和运用戒烟药物、控烟用品
是
否Байду номын сангаас
7.
控烟不力的职工个人能否介入了各类先进的评选
是
否
8.
控烟欠好的科室能否介入了先进科室的评选
是
否
9.
科室区域内能否完成了无摆放烟具、无吸烟者、无烟头
是
否
10.
其他状况记录：
签
署
巡查人：
控烟劝止工作记录表之相礼和热创作
序号
工夫
地点
何人吸烟
劝止者
结果
控烟巡查工作记录表
日期：
项目
内容
巡查内容
巡查状况
奖惩意见
1.
办公室、公共场合等全部非吸烟区吸烟
是
否
2.
工作人员能否有穿工作服吸烟（无论何时何地）状况
是
否
3.
工作人员能否接受来访者的敬烟
是
否
4.
工作人员能否告知就来访者不克不及在所内吸烟
是
否
控烟劝阻工作记录表全集文档
控烟劝阻工作记录表全集文档(可以直接使用，可编辑实用优质文档，欢迎下载）
控烟巡查工作记录表
说明：没有发现问题的在检查情况栏内打“√”，有问题的要准确记录，并及时反馈相关负责人或领导小组。
十六中控烟巡查员工作记录表巡查范围：填写日期:_＿年＿_月__日
巡查员签名：监督员签名：
控烟监督员工作记录表
单位：
监督日期：年月日监督员：
控烟巡查员工作记录表
科室名称填写日期：年月日巡查员：
1．是否看到科室负责人在办公区域吸烟？是否
2．是否看到科室成员中有人在办公区域吸烟？是否如是，有人吸烟
2．是否看到有人劝阻吸烟？是否
3．是否看到有来访者在科室吸烟？是否无来访者4．是否看到有人劝阻来访者吸烟？是否无来访者吸烟
5．是否看到该科室成员中有人敬烟？是否
6．是否看到该科室成员中有人接受别人的敬烟？是否7．是否看到该科室成员在该科室办公区域以外的其他公共场所吸烟？是否
如有，请填写该场处名称
8．科室范围内是否有明显禁烟标志？是否
9．科室范围内是否看到烟头？是否
10．科室范围内是否摆放烟具？是否
11．科室范围内是否闻到烟味？是否
12．科室负责人是否有人吸烟？是否
13．科室负责人是否有人戒烟？是否
14．科室其他成员是否有人戒烟？是否
15．是否组织职工学习控烟知识？是否
如有，是否有记录？是否。
控烟登记本
时间
巡查、监督地
巡查
监督人
处理结果
主体楼
伟伦楼
行政楼
英东楼
东病区
其它
烟蒂
吸烟烟蒂吸烟Fra bibliotek烟蒂吸烟
烟蒂
吸烟
烟蒂
吸烟
烟蒂
吸烟
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
日期
时间
巡查、监督地
巡查
监督人
处理结果
主体楼
伟伦楼
行政楼
英东楼
东病区
其它
烟蒂
吸烟
烟蒂
吸烟
烟蒂
吸烟
烟蒂
吸烟
烟蒂
吸烟
烟蒂
吸烟
19
20
创建无烟医院控烟从我做起
广东省人民医院
控烟巡查、监督检查记录本
（科室）
控制烟草远离疾病
21
22
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25
26
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29
30
31
填表说明：
1、巡查员每班记录控烟情况。
2、在相应表格填写出现缺陷的科室，如1号11点发现主体楼消化科有人吸烟，在1号时间栏填写11：00（时间记录采用24小时制），主体楼“吸烟”栏填写“消化科”。
3、巡查人在“巡查监督人”栏签名，并在“处理结果”栏填写“劝阻”。
控烟劝阻工作记录表最新文档
控烟劝阻工作记录表最新文档(可以直接使用，可编辑最新文档，欢迎下载）控烟巡查工作记录表说明：没有发现问题的在检查情况栏内打“√”，有问题的要准确记录，并及时反馈相关负责人或领导小组。
里仁镇东坑卫生院创建“无烟单位”控烟监督员工作记录表监督日期：年月日监督员：有打√，没有打×里仁镇东坑卫生院创建“无烟单位”控烟巡查员工作记录表科室名称填写日期：年月日巡查员：1．是否看到科室负责人在办公区域吸烟？是否2．是否看到科室成员中有人在办公区域吸烟？是否如是，有人吸烟2．是否看到有人劝阻吸烟？是否3．是否看到有来访者在科室吸烟？是否无来访者4．是否看到有人劝阻来访者吸烟？是否无来访者吸烟5．是否看到该科室成员中有人敬烟？是否6．是否看到该科室成员中有人接受别人的敬烟？是否7．是否看到该科室成员在该科室办公区域以外的其他公共场所吸烟？是否8．科室范围内是否有明显禁烟标志？是否9．科室范围内是否看到烟头？是否10．科室范围内是否摆放烟具？是否11．科室范围内是否闻到烟味？是否12．科室负责人是否有人吸烟？是否13．科室负责人是否有人戒烟？是否14．科室其他成员是否有人戒烟？是否15．是否组织职工学习控烟知识？是否如有，是否有记录？是否16．其他，请填写。
附注：劝阻吸烟工作记录控烟考评奖惩记录表对东坑卫生院吸烟人员提供戒烟服务记录桃李园小学学校控烟监督员、巡查员工作记录表巡查范围: 填写日期: 第__ 周 第 次巡查员签名: 监督员签名:填表说明1、本表格由控烟监督员、巡查员负责填写，且每个月检查次数不少于两次。
2、检查项目栏请参照“桃李园小学关于禁止在校园内吸烟的规定”。
3、检查情况栏分为“好”“中”“差”三等。
4、备注栏主要填写存在问题及违反控烟规定的姓名。
序号 巡查内容检查情况 存在问题好中差1是否看到办公室人员在办公区域吸烟? 2 是否看到学校教职工在校园吸烟? 3 是否看到有来访者吸烟? 4 是否看到有人劝阻来访者吸烟? 5 是否看到办公室成员中有人敬烟? 6 是否看到学校教职工成员中有人敬烟? 7 是否看到办公室成员中有人接受敬烟? 8 是否看到学校教职工成员中有人接受敬烟?9 是否看到办公室成员在办公区域以外其他公共场所吸烟? 10 是否看到学校教职工在办公区域以外其他公共场所吸烟? 11 巡查范围是否有明显禁烟标志? 12 巡查范围是否看到烟头? 13 巡查范围是否闻到烟味?十六中控烟巡查员工作记录表巡查范围：填写日期:_＿年＿_月__日巡查员签名：监督员签名：。
控烟劝阻工作记录表
否
6.
工作人员是否能指导吸烟者戒烟和使用戒烟药物、控烟用品
是
否
7.
控烟不力的职工个人是否参加了各类先进的评比
是
否
8.
控烟不好的科室是否参加了先进科室的评比
是
否
9.
科室区域内是否实现了无摆放烟具、无吸烟者、无烟头
是
否
10.
其他情况记录：
签
署
巡查人：
处理情况：
说明：没有发现问题的在检查情况栏内打“√”，有问题的要准确记录，并及时反馈相关负责人或领导小组。
控烟劝阻工作记录表
序号
时间
地点
何人吸烟
劝阻者
结果
控烟巡查工作记录表
日期：
项目
内容巡查内容巡查Fra bibliotek况奖惩意见
1.
办公室、公共场所等所有非吸烟区吸烟
是
否
2.
工作人员是否有穿工作服吸烟（无论何时何地）情况
是
否
3.
工作人员是否接受来访者的敬烟
是
否
4.
工作人员是否告知就来访者不能在所内吸烟
是
否
5.
工作人员是否掌握控烟的方法和技巧，鼓励和帮助吸烟者戒烟
控烟劝阻工作记录表格模板
否
工作人员是否能指导吸烟者戒烟和使用戒烟药物、控烟用品
是
否
控烟不力的职工个人是否参加了各类先进的评比
是
否
控烟不好的科室是否参加了先进科室的评比
是
否
科室区域内是否实现了无摆放烟具、无吸烟者、无烟头
是
否
其他情况记录：
签
署
巡查人：
处理情况：
说明：没有发现问题的在检查情况栏内打“√”，有问题的要准确记录，并及时反馈相关负责人或领导小组。
控烟劝阻工作记录表
序号
时间
地点
何人吸烟
劝阻者
结果
控烟巡查工作记录表
日期：
项目
内容
巡查内容
巡查情况
奖惩意见
办公室、公共场所等所有非吸烟区吸烟
是
否
工作人员是否有穿工作服吸烟（无论何时何地）情况
是
否
工作人员是否接受来访者的敬烟
是
否
工作人员是否告知就来访者不能在所内吸烟
是
否ห้องสมุดไป่ตู้
工作人员是否掌握控烟的方法和技巧，鼓励和帮助吸烟者戒烟
桃李园小学学校控烟监督员巡查员工作记录表
桃李园小学学校控烟监督员、巡查员工作记录表巡查范围: 填写日期: 第__ 周 第 次巡查员签名: 监督员签名:填表说明1、本表格由控烟监督员、巡查员负责填写，且每个月检查次数不少于两次。
2、检查项目栏请参照“桃李园小学关于禁止在校园内吸烟的规定”。
3、检查情况栏分为“好”“中”“差”三等。
4、备注栏主要填写存在问题及违反控烟规定的姓名。
序号 巡查内容检查情况 存在问题好中差1是否看到办公室人员在办公区域吸烟? 2 是否看到学校教职工在校园吸烟? 3 是否看到有来访者吸烟? 4 是否看到有人劝阻来访者吸烟? 5 是否看到办公室成员中有人敬烟? 6 是否看到学校教职工成员中有人敬烟? 7 是否看到办公室成员中有人接受敬烟? 8 是否看到学校教职工成员中有人接受敬烟?9 是否看到办公室成员在办公区域以外其他公共场所吸烟? 10 是否看到学校教职工在办公区域以外其他公共场所吸烟? 11 巡查范围是否有明显禁烟标志? 12 巡查范围是否看到烟头? 13 巡查范围是否闻到烟味?医院控烟考核办法及奖惩制度一、控烟工作办公室每周不定期组织抽查，重点检查科室控烟制度建立与落实情况，把检查发现的问题及时发放到各部门，并要求及时整改。
二、各科室控烟管理小组须认真贯彻医院控烟制度，认真执行本科的控烟规定，负责所属区域内的控烟工作，发现患者、家属以及来访者吸烟，及时劝阻，保证控烟区内无吸烟者、无烟头。
三、控烟区实行包干负责，各部门负责范围内发生吸烟现象，负责人负监管失职之责。
四、全院员工不得在控烟区内吸烟，也不得穿着工作服在室外吸烟区吸烟，违反者若被督查或举报属实，第一次给予口头警告，第二次给予严重警告，第三次给予全院通报批评并开始扣发效益工资（起始额度为50元，以后每增加一次，扣发额度为前一次额度的2倍，每月累计，从当月个人奖金中扣除）；每年出现三次以上（含三次）违反控烟规定者，取消当年评优资格。
五、各科室对其员工有教育监督责任，若员工在本科室包干负责范围内违反控烟规定被扣发效益工资，按个人扣发总额度的50%扣发其所在部门的当月效益工资。
控烟巡查员检查记录表
控烟巡查员检查记录表日期日期：___________ 时间：___________现场信息- 检查地点：___________- 检查对象：___________- 巡查员姓名：___________- 巡查员编号：___________检查内容1. 室内检查- 检查房间内是否有人正在吸烟。
- 检查该房间是否有禁止吸烟标识牌。
- 检查该房间是否有烟灰缸和烟蒂。
2. 室外检查- 检查室外区域是否有人正在吸烟。
- 检查室外区域是否有禁止吸烟标识牌。
- 检查室外区域是否有烟蒂和烟灰缸。
3. 餐饮场所检查- 检查餐馆、咖啡厅等餐饮场所内是否有人正在吸烟。
- 检查餐饮场所内是否有禁止吸烟标识牌。
- 检查餐饮场所内是否有烟灰缸和烟蒂。
4. 宣传材料检查- 检查是否有相关控烟宣传材料。
- 检查宣传材料内容是否完整可读。
检查结果室内检查- 是否发现人正在吸烟：是/否- 是否有禁止吸烟标识牌：是/否- 是否有烟灰缸和烟蒂：是/否室外检查- 是否发现人正在吸烟：是/否- 是否有禁止吸烟标识牌：是/否- 是否有烟灰缸和烟蒂：是/否餐饮场所检查- 是否发现人正在吸烟：是/否- 是否有禁止吸烟标识牌：是/否- 是否有烟灰缸和烟蒂：是/否宣传材料检查- 是否有相关控烟宣传材料：是/否- 宣传材料内容是否完整可读：是/否备注备注：___________ (如有需要，请在此处记录其他发现或细节) 以上记录由巡查员在现场根据实际情况填写，并保存备查。
控烟考评奖惩记录表格模板
检查时间：
项
目
内
容
巡查内容
巡查情况
奖惩意见
1
本院职工、患者及家属是否在医院内所有服务窗口、诊疗区域、办公室、公共场所等所有非吸烟区吸烟
是
否
2
医务人员是否有穿工作服吸烟（无论何时何地）情况
是
否
3
医务人员是否接受来访者的敬烟
是
否
4
医务人员是否告知就诊者及家属不要再医院内吸烟
是
否
5
医务人员是否掌握控烟的方法和技巧，鼓励和帮助吸烟者戒烟
是否Leabharlann 6医务人员是否能知道患者戒烟和使用戒烟药物、控烟用品
是
否
7
控烟不力的职工个人是否参加了各类先进的评比
是
否
8
控烟工作不好的科室是否参加了先进科室的评选
是
否
9
各科室是否实现了无摆放烟具、无吸烟者、无烟头
是
否
10
其他情况记录
签
署
巡查人：
处理情况和时间：
说明：没有发现问题的在检查情况栏中打“√”，有问题的要准确、详细记载，并及时反馈给相关人员或部门。
学校控烟考评奖惩制度、标准、记录表
学校控烟考评奖惩制度为了创造良好的无烟环境，培养教职员工健康的行为习惯，保障广大教职员工的身心健康，特制定本制度。
1、认真学习和贯彻关于禁烟的规定，在学校内做好禁烟的宣传工作。
学校各办公室、实验室、图书室、阅览室、会议室等共场所严禁吸烟，并设有醒目的禁烟标志，工作区以内，任何场所均为无烟区，不放置烟具，不相互敬烟。
2、对学生家长及有关来访人员，每位教职工都有责任和义务劝阻其严禁吸烟，制止不文明行为。
若听之任之，不加劝阻，致使其在禁烟区内吸烟，相关人员将受到通报批评，情节严重的将受到处罚。
3、学校小卖部不得销售香烟，若有违反，责令其限期整改，若屡教不改，责令其停业整顿。
4、学校控烟领导小组每月对各年级办公室及各处室控烟情况进行检查，并对检查情况进行分析，提出整改措施和奖惩意见，落实奖惩。
凡抽查中发现教员工违反上述规定第一次罚10元，第二次罚款30元，并在教师大会上做书面检查。
5、学校设立最佳控烟奖，每学期评选一次，对能认真履行监督巡查员职责，鼓励和帮助吸烟教职员工戒烟的监督员给予一定的表彰奖励，对于获得无烟办公室称号的办公室，年终给予200元奖励。
6、学校控烟工作实行“谁主管谁负责”制度，各办公室主任和年级组长负责监督所辖人员，若有违反，对当事人和直接领导予以大会点名批评，重复出现则按相关要求予以处罚。
7、监督员如不认真履行职责，或徇私舞弊，一经发现也纳入本人考核。
8、对严重违反学校控烟规定的教工除执行上述规定外，还纳入个人师德考核，并且年度考核不能评为优秀。
学校控烟工作领导小组2016年2月学校控烟考评奖惩标准一、考核控烟办公室在学校控烟领导小组领导下，负责全校的控烟工作，不定期组织检查考核；各科室（本文所述科室指学校各处室、年级组办公室）负责人负责本科室的控烟工作和具体实施，控烟监督员、巡查员负责所在区域的环境卫生。
二、处罚1、科室无控烟负责人。
（处罚10元）2、室内无明显的禁烟标识，室内未完全禁烟，发现有烟蒂（处罚20元）3、科室未设有控烟监督员（处罚10元），有监督员但被控烟领导小组检查发现未监督（处罚10元）4、科室成员不明确自己负有劝阻吸烟的责任和义务（处罚10元）5、科室负责人未掌握所辖教师及员工吸烟情况（处罚20元）6、所辖教师及员工无故不参加控烟知识培训（处罚10元）7、无鼓励和帮助吸烟教职工戒烟记录（处罚10元）8、学校医务人员未掌握控烟知识方法和技巧，对吸烟者未提供简短的劝导和指导（处罚10元）9、对外单位人员吸烟没有实行劝阻的，所在科室10元/次罚款，从科室活动经费中扣除。
学校控烟巡查劝导记录表
控烟巡查劝导记录表巡查范围：填写日期：＿＿年＿＿月＿＿日巡查员签名：监督员签名：《职业卫生档案》建立要求及格式一、档案管理要求1、用人单位应按照职业病防治相关法律法规及本通知的要求建立《职业卫生档案》，由职业卫生管理部门综合管理，制定借阅登记等管理制度并设专人管理；用人单位为总公司或集团公司的，公司总部的职业卫生档案可适当简化，但其下属用人单位必须按本通知要求设立职业卫生档案。
2、《职业卫生档案》由一个汇总档案和十二个分档案组成，汇总档案和十二个分档案应分别使用统一的档案盒分类保存，档案盒应注明档案名称。
3、《职业卫生档案》是职业卫生监督管理和监察执法的重要依据，应永久保存，妥善保管。
当管理人员变化时，要做好交接工作。
4、《职业卫生档案》涉及职工个人隐私和单位的保密信息，应做好保密工作。
5、若用人单位涉及项目及人员较多，可参照样表增加表格予以补充。
6、《职业卫生档案》式样可根据工作实际做适当调整，但所涉及主要内容不能缺少，总档案和十二个分档案的设置不能减少。
7、用人单位发生分立、合并、解散、破产等情形的，《职业卫生档案》应按照国家档案管理的有关规定移交保管。
8、本通知下发前用人单位已建立《职业卫生档案》的，应按本通知要求重新完善，并分类归档保存。
二、档案设置（一）汇总档案（二）分类档案1、分类档案一：职业卫生管理机构和责任制档案2、分类档案二：职业卫生管理制度、操作规程档案3、分类档案三: 职业病危害因素种类清单、岗位分布及作业人员接触情况档案4、分类档案四：职业病防护设施、应急救援设施档案5、分类档案五：工作场所职业病危害因素检测、评价报告与记录档案6、分类档案六：职业病防护用品管理档案7、分类档案七：职业卫生培训档案8、分类档案八：职业病危害事故报告与应急处置档案9、分类档案九：职业健康检查汇总及处置档案10、分类档案十：建设项目职业卫生“三同时” 档案11、分类档案十一：职业卫生安全许可证、职业病危害项目申报档案12、分类档案十二：职业卫生监督检查及其他管理档案三、档案内容（一）汇总档案内容1、本档案目录；2、分类档案目录；3、《河北省安全生产监督管理局关于印发<职业卫生档案>和<劳动者职业健康监护档案>管理要求的通知》；4、用人单位基本情况汇总一览表（附表一）；5、其他应列入的资料。
学校控烟巡查员工作记录表
十六中控烟巡查员工作记录表巡查范围：填写日期:_＿年＿_月__日巡查员签名：监督员签名：李集镇第一实验小学学校控烟监督员、巡查员工作记录表巡查范围： 填写日期: 第＿_ 周 第 次巡查员签名: 监督员签名：填表说明1、本表格由控烟监督员、巡查员负责填写，且每个月检查次数不少于两次. ２、检查项目栏请参照“百尺河小学关于禁止在校园内吸烟的规定"。
3、检查情况栏分为“好”“中”“差”三等。
４、备注栏主要填写存在问题及违反控烟规定的姓名。
序号 巡查内容检查情况 存在问题好中差1是否看到办公室人员在办公区域吸烟？ 2 是否看到学校教职工在校园吸烟? ３ 是否看到有来访者吸烟？ 4 是否看到有人劝阻来访者吸烟？ 5 是否看到办公室成员中有人敬烟？ ６ 是否看到学校教职工成员中有人敬烟? 7 是否看到办公室成员中有人接受敬烟? 8 是否看到学校教职工成员中有人接受敬烟？9 是否看到办公室成员在办公区域以外其他公共场所吸烟？ 10是否看到学校教职工在办公区域以外其他公共场所吸烟?1１ 巡查范围是否有明显禁烟标志? 12 巡查范围是否看到烟头？ 13 巡查范围是否闻到烟味？嘉明镇学校（幼儿园）值班记录表填表说明:每天一页,每空必填，没有内容填“无"。
班前会教育注:1。
“参加班前会人员名单栏”由参会人员签名(手印）。
2.“上级部门参加人员签字栏”为项目业主、监理单位等有关安全管理人员参加班前会时签字.施工单位:备注:本表用于分中心、监理单位、施工单位安全巡查时记录之用,如填写不下可附相应附件.施工单位：备注：本表用于分中心、监理单位、施工单位安全巡查时记录之用，如填写不下可附相应附件.。
控烟考评奖惩记录表
控烟考评赏罚记录表
科室：日期：
项
内目巡逻内容巡逻状况赏罚建议容
1本科室员工、办公室、公共场所等是全部非抽烟区抽烟否
2工作人员能否有穿工作服抽烟（无是论何时何地）状况否
3工作人员能否接受来访者的敬烟是否
4工作人员能否见告来访者不可以再是中心内抽烟否
5工作人员能否掌握控烟的方法和是技巧，鼓舞和帮助抽烟者戒烟否
6工作人员能否能指导抽烟者戒烟是和使用戒烟药物、控烟用品否
7控烟不力的员工个人能否参加了是各种先进的评选否
8控烟不好的科室能否参加了先进是科室的评选否
9科室地区内能否实现了无摆放烟是具、无抽烟者、无烟头否
10其余状况记录：是否
签巡逻人：办理状况：
署
说明：没有发现问题的在检查状况栏内打“√” ，有问题的要正确记录，并实时反应有关负责人或领导小组。
控烟考评赏罚记录表
科室：日期：
项
内目巡逻内容巡逻状况赏罚建议容
1本科室员工、办公室、公共场所等是全部非抽烟区抽烟否
2工作人员能否有穿工作服抽烟（无是论何时何地）状况否
3工作人员能否接受来访者的敬烟是否
4工作人员能否见告来访者不可以再是中心内抽烟否
5工作人员能否掌握控烟的方法和是技巧，鼓舞和帮助抽烟者戒烟否
6工作人员能否能指导抽烟者戒烟是和使用戒烟药物、控烟用品否
7控烟不力的员工个人能否参加了是各种先进的评选否
8控烟不好的科室能否参加了先进是科室的评选否
9科室地区内能否实现了无摆放烟是具、无抽烟者、无烟头否
10其余状况记录：是否
签巡逻人：办理状况：
署
说明：没有发现问题的在检查状况栏内打“√”，有问题的要正确记录，并实时反应有关负
责人或领导小组。