有限空间安全自查表
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有限空间作业安全检查表
8
检测指标包括氧浓度、易燃易爆物质(可燃性气体、爆炸性粉尘）浓度、有毒有害气体浓度。氧含量保持在19.5%以上，易燃易爆物质(可燃性气体、爆炸性粉尘）浓度、有毒有害气体浓度检测应当符合相关国家标准或者行业标准的规定。未经通风和检测合格，任何人员不得进入有限空间作业。检测的时间不得早于作业开始前30分钟.检测人员进行检测时，应当记录检测的时间、地点、气体种类、浓度等信息.检测人员应当采取相应的安全防护措施，防止中毒窒息等事故发生。对作业场所中的危险有害因素进行定时检测（检测周期不大于30分钟）或者连续监测。作业中断超过30分钟,作业人员再次进入有限空间作业前,应当重新通风、检测合格后方可进入。检测记录经检测人员签字后存档。
11
有限空间作业应当符合下列要求：
保持有限空间出入口畅通；设置明显的安全警示标志和警示说明;作业前清点作业人员和工器具；作业人员与外部有可靠的通讯联络；监护人员不得离开作业现场,并与作业人员保持联系；存在交叉作业时，采取避免互相伤害的措施。查作业方案是否有该项内容。
12
有限空间作业结束后，作业现场负来自人、监护人员应当对作业现场进行清理，清点作业人员和使用的设备、工具,对拆除的设备和设施进行恢复，然后撤离作业人员。查作业方案是否有该项内容。
9
在有限空间作业过程中,应当采取通风措施,保持空气流通，禁止采用纯氧通风换气。发现通风设备停止运转、有限空间内氧含量浓度低于或者有毒有害气体浓度高于国家标准或者行业标准规定的限值时，必须立即停止有限空间作业，清点作业人员，撤离作业现场。查作业方案是否有该项内容.
10
有限空间作业场所的照明灯具应使用安全电压;作业场所存在可燃性气体、粉尘的，其电气设施设备及照明灯具应符合防爆安全要求；作业场所存在高处作业的人员应使用安全带。查作业方案是否有该项内容.
检测指标包括氧浓度、易燃易爆物质(可燃性气体、爆炸性粉尘）浓度、有毒有害气体浓度。氧含量保持在19.5%以上，易燃易爆物质(可燃性气体、爆炸性粉尘）浓度、有毒有害气体浓度检测应当符合相关国家标准或者行业标准的规定。未经通风和检测合格，任何人员不得进入有限空间作业。检测的时间不得早于作业开始前30分钟.检测人员进行检测时，应当记录检测的时间、地点、气体种类、浓度等信息.检测人员应当采取相应的安全防护措施，防止中毒窒息等事故发生。对作业场所中的危险有害因素进行定时检测（检测周期不大于30分钟）或者连续监测。作业中断超过30分钟,作业人员再次进入有限空间作业前,应当重新通风、检测合格后方可进入。检测记录经检测人员签字后存档。
11
有限空间作业应当符合下列要求：
保持有限空间出入口畅通；设置明显的安全警示标志和警示说明;作业前清点作业人员和工器具；作业人员与外部有可靠的通讯联络；监护人员不得离开作业现场,并与作业人员保持联系；存在交叉作业时，采取避免互相伤害的措施。查作业方案是否有该项内容。
12
有限空间作业结束后，作业现场负来自人、监护人员应当对作业现场进行清理，清点作业人员和使用的设备、工具,对拆除的设备和设施进行恢复，然后撤离作业人员。查作业方案是否有该项内容。
9
在有限空间作业过程中,应当采取通风措施,保持空气流通，禁止采用纯氧通风换气。发现通风设备停止运转、有限空间内氧含量浓度低于或者有毒有害气体浓度高于国家标准或者行业标准规定的限值时，必须立即停止有限空间作业，清点作业人员，撤离作业现场。查作业方案是否有该项内容.
10
有限空间作业场所的照明灯具应使用安全电压;作业场所存在可燃性气体、粉尘的，其电气设施设备及照明灯具应符合防爆安全要求；作业场所存在高处作业的人员应使用安全带。查作业方案是否有该项内容.
工贸企业有限空间作业安全自查表
通风
严格遵守“先通风、再检测、后作业”的原则。
作业过程中采取通风措施，保持空气流通，禁止采用纯氧通风换气。
发现通风设备停止运转、有限空间内氧含量浓度低于或者有毒有害气体浓度高于国家标准或者行业标准规定的限值时，必须立即停止作业，清点作业人员，撤离作业现场。
检测
未经通风和检测合格，任何人员不得进入有限空间作业。检测时间不得早于作业开始前30分钟。检测指标包括氧浓度、易燃易爆物质（可燃性气体、爆炸性粉尘）浓度、有毒有害气体浓度。检测应当符合相关国家标准或者行业标准的规定。
对承包单位的安全生产工作统一协调、管理，定期进行安全检查，发现安全问题的，应当及时督促整改。对其发包的有限空间作业安全承担主体责任。承包方对其承包的有限空间作业安全承担直接责任。
立即整改项：
检测人员进行检测时，应当记录检测的时间、地点、气体种类、浓度等信息，经检测人员签字后存档。
作业过程中，应当对作业场所中的危险有害因素进行定时检测或者连续监测。作业中断超过30分钟，作业人员再次进入有限空间作业前，应当重新通风、检测合格后方可进入。
作业过程监督
作业开始前，现场负责人应当监督作业人员按照方案进行作业准备。
安全职责
明确作业现场负责人、监护人员、作业人员及其安全职责。
安全交底
将有限空间作业方案和作业现场可能存在的危险有害因素、防控措施告知作业人员。
安全隔离
采取可靠隔断（隔离）措施，将可能危及作业安全的设施设备、存在有毒有害物质的空间与作业地点隔开。
清洗置换
有限空间内盛装或者残留的物料对作业存在危害时，应当在作业前对物料进行清洗、清空或者置换。经检测符合《工作场所有害因素职业接触限值第一部分化学有害因素》（）要求后，方可进入作业。
严格遵守“先通风、再检测、后作业”的原则。
作业过程中采取通风措施，保持空气流通，禁止采用纯氧通风换气。
发现通风设备停止运转、有限空间内氧含量浓度低于或者有毒有害气体浓度高于国家标准或者行业标准规定的限值时，必须立即停止作业，清点作业人员，撤离作业现场。
检测
未经通风和检测合格，任何人员不得进入有限空间作业。检测时间不得早于作业开始前30分钟。检测指标包括氧浓度、易燃易爆物质（可燃性气体、爆炸性粉尘）浓度、有毒有害气体浓度。检测应当符合相关国家标准或者行业标准的规定。
对承包单位的安全生产工作统一协调、管理，定期进行安全检查，发现安全问题的，应当及时督促整改。对其发包的有限空间作业安全承担主体责任。承包方对其承包的有限空间作业安全承担直接责任。
立即整改项：
检测人员进行检测时，应当记录检测的时间、地点、气体种类、浓度等信息，经检测人员签字后存档。
作业过程中，应当对作业场所中的危险有害因素进行定时检测或者连续监测。作业中断超过30分钟，作业人员再次进入有限空间作业前，应当重新通风、检测合格后方可进入。
作业过程监督
作业开始前，现场负责人应当监督作业人员按照方案进行作业准备。
安全职责
明确作业现场负责人、监护人员、作业人员及其安全职责。
安全交底
将有限空间作业方案和作业现场可能存在的危险有害因素、防控措施告知作业人员。
安全隔离
采取可靠隔断（隔离）措施，将可能危及作业安全的设施设备、存在有毒有害物质的空间与作业地点隔开。
清洗置换
有限空间内盛装或者残留的物料对作业存在危害时，应当在作业前对物料进行清洗、清空或者置换。经检测符合《工作场所有害因素职业接触限值第一部分化学有害因素》（）要求后，方可进入作业。
有限空间作业安全检查表
检查结论：安全□
需要整改□ 立即停工□
检查人签字/日期
备注：1、是否执行中根据检查情况打√；2、如有附件可粘贴与检查单背面
有限空间作业安全检查标准
查内容 并指定专人对作业过程进行监护
是否执，负责人或监护人员应配备无线电对讲机、
业票内容填写齐全、完整 应重新办理作业票 作业内容和要求，熟悉所从事作业的危害因素和相应的安全措施、
序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
作业票
有限空间作业安全检
检查内容
有限空间作业必须按照规范要求办理工作票，并指定专人对作业过程进行监 作业期间有监护人员全程监护（入口至少1人），人员进出有登记记录，负责 生命绳等措施 有限空间作业票应悬挂或张贴在作业现场，作业票内容填写齐全、完整
立即整改项目： 受检查单位签字/日期 面
安全措施 其他事项
作业现场应设置警示标识，内容包括提醒有危险存在及须经授权才能进入的
有效切断与有限空间相连的可燃、有毒有害介质（含氧气）系统，并挂牌辨 入口畅通无障碍物 进入带有转动部件的有限空间，电源线路与开关之间有明显的断开点并设警 禁止合闸”
有限空间作业前需要自然通风，必要时应强制通风
作业前，负责人或监护人进行不少于两次的安全检测，间隔时间不少于20分 25%，含氧量19.5-21.5%为合格
情况，有判断和处置异常情况的能力，懂急救知识
有限空间内外联络畅通无阻 险存在及须经授权才能进入的词语 质（含氧气）系统，并挂牌辨识，必要时上锁或使用盲板封堵，出 关之间有明显的断开点并设警示牌，同时在开关上挂“有人检修、
通风 全检测，间隔时间不少于20分钟，可燃气体浓度低于爆炸下限的
工贸企业有限空间作业(作业管理类)安全自查检查表
是□
否□
（7）存在缺氧或有毒且无法达到国家标准、或者不易通风换气的有限空间场所。
A.作业时应佩戴隔离式呼吸器；
B.必要时应拴带安全绳，并可靠地固定在有限空间外，便于与监护人员的沟通及救援。
是□
否□
工贸企业有限空间作业（作业管理类）安全自查检查表
序号
核查项目
重点核查内容
核查形式
结果判定
检查情况
1
作业安全
（1）进入有限空间作业前应进行危险有害因素辨识，并将危险有害因素及防控措施和应急措施告知作业人员。
A.查资料，检查审批表或方案中是否有危险因素辨识、防控措施和应急措施；
B.查告知记录。
是□
否□
（2）应采取了通风措施，保持空气流通。
查资料，看方案或现场安全确认单中是否有要求。
是□
否□
（3）应对有限空间的氧浓度、有毒有害、易燃易爆气体（如一氧化碳、硫化氢、甲烷等）浓度等进行检测，检测结果判定合格与否。
查资料，看检测记录（记录内容中气体含量是否在安全范围）。
是□
否□
（4）作业现场应配备通风设施、气体检测仪、呼吸器、通讯器材、安全绳索等防护设施和应急器材。
查资料，方案或安全确认单中是否有要求。
是□
否□
（5）作业现场应设置安全警示标识、操作规程、风险告知卡等，保持出பைடு நூலகம்口畅通。
A.查资料，方案或安全确认单中是否有要求；
B.查现场工作影像材料。
是□
否□
（6）人员进入有限空间作业前应进行安全条件确认。
查审批单，看人员进入有限空间作业前是否进行了安全条件确认。
否□
（7）存在缺氧或有毒且无法达到国家标准、或者不易通风换气的有限空间场所。
A.作业时应佩戴隔离式呼吸器；
B.必要时应拴带安全绳，并可靠地固定在有限空间外，便于与监护人员的沟通及救援。
是□
否□
工贸企业有限空间作业（作业管理类）安全自查检查表
序号
核查项目
重点核查内容
核查形式
结果判定
检查情况
1
作业安全
（1）进入有限空间作业前应进行危险有害因素辨识，并将危险有害因素及防控措施和应急措施告知作业人员。
A.查资料，检查审批表或方案中是否有危险因素辨识、防控措施和应急措施；
B.查告知记录。
是□
否□
（2）应采取了通风措施，保持空气流通。
查资料，看方案或现场安全确认单中是否有要求。
是□
否□
（3）应对有限空间的氧浓度、有毒有害、易燃易爆气体（如一氧化碳、硫化氢、甲烷等）浓度等进行检测，检测结果判定合格与否。
查资料，看检测记录（记录内容中气体含量是否在安全范围）。
是□
否□
（4）作业现场应配备通风设施、气体检测仪、呼吸器、通讯器材、安全绳索等防护设施和应急器材。
查资料，方案或安全确认单中是否有要求。
是□
否□
（5）作业现场应设置安全警示标识、操作规程、风险告知卡等，保持出பைடு நூலகம்口畅通。
A.查资料，方案或安全确认单中是否有要求；
B.查现场工作影像材料。
是□
否□
（6）人员进入有限空间作业前应进行安全条件确认。
查审批单，看人员进入有限空间作业前是否进行了安全条件确认。
有限空间作业安全检查表
“先通风，再检测、后作业”。严禁使用纯氧进行通风换气。
进入有限空间作业前，检测有限空间可能存在的危险因素。未经检测或检测不合格严禁进入有限空间。
实施检测时，检测人员应处于安全环境。
做好检测记录，包括检测时间、地点、气体种类和检测浓度等。
夜间作业需加装夜Βιβλιοθήκη 示警照明设备；施工单位须严格实行作业审批制度，进出施工现场人员须进行登记，未经许可严禁擅自进入有限作业空间。
人员防护及监护
施工单位必须根据作业实际需要为施工人员配备符合国家标准、有效的个人防护用品。
作业人员使用的工具必须确保安全可靠。
严禁无防护、监护措施作业。
监护人员数量应能够进行危急情况处理。
施工单位现场应配备应急救援设备。一旦发生紧急情况，应立即启动应急救预案。
夜间作业，地面作业人员应穿戴高可视警示服。
安全警示标志
施工现场需进行隔离。
在显著位置设置安全标志和警示标识，内容至少包括：严禁无关人员进入有限空间、作业场所危险因素、安全操作注意事项、急救措施，并应明确标识应急负责人及联系方式。
夜间实施作业，应在作业区域周边显著位置设置警示灯
安全
操作
作业人员班前不得喝酒，在禁止吸烟的区域不得吸烟，不应疲劳作业，不得在作业面上睡觉。
有限空间作业安全检查表
检查项
作业标准
检查结果
文件
审核
开工前，施工单位须编报专项作业安全管控方案。内容包括：人员安排及岗位职责、安全施工操作规程、施工安全管理措施、安全防护管理措施、应急救援保护措施等。
作业或者监护人员应根据规定，持有效上岗作业证。
每日开工作业前须进行岗前安全培训，严禁教育培训不合格上岗作业。
进入有限空间作业前，检测有限空间可能存在的危险因素。未经检测或检测不合格严禁进入有限空间。
实施检测时，检测人员应处于安全环境。
做好检测记录，包括检测时间、地点、气体种类和检测浓度等。
夜间作业需加装夜Βιβλιοθήκη 示警照明设备；施工单位须严格实行作业审批制度，进出施工现场人员须进行登记，未经许可严禁擅自进入有限作业空间。
人员防护及监护
施工单位必须根据作业实际需要为施工人员配备符合国家标准、有效的个人防护用品。
作业人员使用的工具必须确保安全可靠。
严禁无防护、监护措施作业。
监护人员数量应能够进行危急情况处理。
施工单位现场应配备应急救援设备。一旦发生紧急情况，应立即启动应急救预案。
夜间作业，地面作业人员应穿戴高可视警示服。
安全警示标志
施工现场需进行隔离。
在显著位置设置安全标志和警示标识，内容至少包括：严禁无关人员进入有限空间、作业场所危险因素、安全操作注意事项、急救措施，并应明确标识应急负责人及联系方式。
夜间实施作业，应在作业区域周边显著位置设置警示灯
安全
操作
作业人员班前不得喝酒，在禁止吸烟的区域不得吸烟，不应疲劳作业，不得在作业面上睡觉。
有限空间作业安全检查表
检查项
作业标准
检查结果
文件
审核
开工前，施工单位须编报专项作业安全管控方案。内容包括：人员安排及岗位职责、安全施工操作规程、施工安全管理措施、安全防护管理措施、应急救援保护措施等。
作业或者监护人员应根据规定，持有效上岗作业证。
每日开工作业前须进行岗前安全培训，严禁教育培训不合格上岗作业。
有限空间作业检查表
6
设备工具
用电线路是否有开关、短路保护器、漏电保护器
7
有限空间作业场所使用的设备工具是否满足国家法规或标准要求
8
作业场所
是否在有限空间作业场所设置警示标识
9
是否严格遵守“通风、检测、作业”的原则；检测结果是否按要求记录
10
是否安排监护人员进行监护
11
是否对有限空间作业情况进行监督检查
12
进入有限空间内作业前，是否进行气体检测
13
劳动
保护
作业人员是否正确佩戴与使用劳动防护用品
14
在缺氧、有毒有害环境中，作业人员是否佩带隔离式防毒面具
15
是否在作业现场配备应急救援器材、消防器材和清水等相应的急救用品。
16
其他
检查人员意见： 安全负责人：
工区负责人：监理确认：
有限空间作业安全条件检查表
作业部位： 检查时间：
序号
检查项目
检查内容
检查结果
基础管理
是否制定有限空间作业安全管理规定
2
是否定期排查有限空间作业位置、内容，建立有限空间作业管理台账
3
是否对有限空间作业进行审批
4
作业人员身体条件（无高血压、心脏病、精神病等）是否符合安全要求
5
作业人员是否清楚作业方案和安全技术措施交底的内容
设备工具
用电线路是否有开关、短路保护器、漏电保护器
7
有限空间作业场所使用的设备工具是否满足国家法规或标准要求
8
作业场所
是否在有限空间作业场所设置警示标识
9
是否严格遵守“通风、检测、作业”的原则；检测结果是否按要求记录
10
是否安排监护人员进行监护
11
是否对有限空间作业情况进行监督检查
12
进入有限空间内作业前，是否进行气体检测
13
劳动
保护
作业人员是否正确佩戴与使用劳动防护用品
14
在缺氧、有毒有害环境中，作业人员是否佩带隔离式防毒面具
15
是否在作业现场配备应急救援器材、消防器材和清水等相应的急救用品。
16
其他
检查人员意见： 安全负责人：
工区负责人：监理确认：
有限空间作业安全条件检查表
作业部位： 检查时间：
序号
检查项目
检查内容
检查结果
基础管理
是否制定有限空间作业安全管理规定
2
是否定期排查有限空间作业位置、内容，建立有限空间作业管理台账
3
是否对有限空间作业进行审批
4
作业人员身体条件（无高血压、心脏病、精神病等）是否符合安全要求
5
作业人员是否清楚作业方案和安全技术措施交底的内容
建筑工地有限空间作业安全生产自查表
建筑工地有限空间作业安全生产自查表
检查日期：
工程名称
工程地点
建设单位
项目负责人
监理单位
项目总监
施工单位
项目经理
受限空间 类型
管道、容器、地下管道、地下室、消防水池、地下工程、 暗沟、隧道、涵洞、污水池（井）、化粪池、下水道、 其它
序号
1
是否建立受限空间安全生产管理制度、操作 规定并认真落实 是否确定并明确受限空间作业负责人、作业 人员、监护人员、审批人员的职责 进入受限空间进行施工、检修、清理工作， 企业是否建立并施工作业审批制度 是否存在没有监护人在作业现场实施受限空 间作业的行为 受限空间作业现场负责人员、检修人员、监 护人员和作业人员是否进行过安全教育培训 并有培训记录 作业人员是否经过受限空间的安全培训考 核，持有特种作业操作证 是否为受限空间作业人员（含检测人员）配 合符合国家标准要求的防护用品和设备（包 括呼吸防护用品、应急通讯报警器材、快速 检测设备、大功率强制通风设备、应急照明 设备、安全绳、救生索、安全梯等防护用品） 受限空间是否存在可燃性气体和爆炸性粉 尘，通风、检测、照明、通讯设备是否符合 防燥要求 防护用品和设备是否按规定进行检验、维护
自查情况
建设单位（签章）
监理单位（签章）
施工单位（签章）
检查日期：
工程名称
工程地点
建设单位
项目负责人
监理单位
项目总监
施工单位
项目经理
受限空间 类型
管道、容器、地下管道、地下室、消防水池、地下工程、 暗沟、隧道、涵洞、污水池（井）、化粪池、下水道、 其它
序号
1
是否建立受限空间安全生产管理制度、操作 规定并认真落实 是否确定并明确受限空间作业负责人、作业 人员、监护人员、审批人员的职责 进入受限空间进行施工、检修、清理工作， 企业是否建立并施工作业审批制度 是否存在没有监护人在作业现场实施受限空 间作业的行为 受限空间作业现场负责人员、检修人员、监 护人员和作业人员是否进行过安全教育培训 并有培训记录 作业人员是否经过受限空间的安全培训考 核，持有特种作业操作证 是否为受限空间作业人员（含检测人员）配 合符合国家标准要求的防护用品和设备（包 括呼吸防护用品、应急通讯报警器材、快速 检测设备、大功率强制通风设备、应急照明 设备、安全绳、救生索、安全梯等防护用品） 受限空间是否存在可燃性气体和爆炸性粉 尘，通风、检测、照明、通讯设备是否符合 防燥要求 防护用品和设备是否按规定进行检验、维护
自查情况
建设单位（签章）
监理单位（签章）
施工单位（签章）
2024年有限空间专项排查表
是
审批。）
审批流程是否符合企业审批制度要求。
是
作业审批表是否填写完整 ，是否明确监护人员等相关人员 ， 危险因素辨识 是否准确 ，风险管控措施是否符合实际。
是
（七）现场条件确
认和全程监护（查 通过作业记录 ，核查是否对作业人员进行安全交底。
是
阅资料）
监护人员是否对风险管控措施逐项进行确认。
是
是否有作业前和作业过程中的气体检测记录 ，记录填写是否完 整、 规范。
是
有限空间出入口处等醒目位置是否设置明显的安全 警示标志。 是
有限空间场所是否设置安全风险告知牌。
是
（四）有限空间作
业安全培训（查阅 企业是否每年至少组织一次有限空间作业专题安全培训。
是
资料）
培训内容是否具有针对性、培训范围是否覆盖作业审批人、监 护人员、作业人员和应急救援人员。
是
作业审批人、监护人员、作业人员和应急救援人员是否培训合 格。
是
（八）防护和应急 装备配备与使用
（现场查看）
企业是否配备符合国家标准或者行业标准的气体检测报警仪器 、机械通风设 备、呼吸防护用品、全身式安全带等防护用品和 是 应急救援装备。
防护用品和应急救援装备是否能够正常使用 ，气瓶（周期3 年）、气体检测报警仪（周期1年）是否定 期检验、检定或校 是 准等。
是
化碳、二氧化碳等中毒和窒息风险 的有限空间）
台账是否符合企业实际情况 ，完整、准确。
是
存在硫化氢、一氧化碳、二氧化碳等中毒和窒息 风险的有限空 间是否纳入台账。
是
（三）有限空间管 理台账和安全警示 标志（现场查看）
现场抽查存在硫化氢、一氧化碳、二氧化碳等中毒 和窒息风险 的有限空间 ，核查是否纳入台账。
有限空间隐患自查表
8Байду номын сангаас
有限空间作业安
全专项培训
未对从事有限空间作业的相关人员进行安全专项培训，或培训内容不符合要求
9
有限空间作业事故应急救援预案和演练
未根据本单位有限空间作业的特点，制定事故应急预案， 或未按要求组织应急演练
有限空间安全隐患自查表
序号
排查项目
排查内容
是否符合要求
查出问题记录
1
有限空间作业方案和作业审批
有限空间作业方案和作业审批
2
有限空间作业场所辨识和设置安全警示标志
未对有限空间作业场所进行辨识并设置明显安全警示标志
3
有限空间管理台账
未建立有限空间管理台账并及时更新
4
有限空间作业气体检测
有限空间作业前及作业过程中未进行有效的气体检测或监测
5
劳动防护用品配置和使用
未根据有限空间存在危险有害因素的种类和危害程度， 为从业人员配备符合国家或行业标准的劳动防护用品，并督促其正确使用
6
有限空间作业安全监护
有限空间作业现场未设置专人进行有效监护
7
有限空间作业安全管理制度和安全操作规程
未建立与本单位实际情况建立有限空间作业安全管理制度和安全操作规程，或制度、规程
有限空间作业安
全专项培训
未对从事有限空间作业的相关人员进行安全专项培训，或培训内容不符合要求
9
有限空间作业事故应急救援预案和演练
未根据本单位有限空间作业的特点，制定事故应急预案， 或未按要求组织应急演练
有限空间安全隐患自查表
序号
排查项目
排查内容
是否符合要求
查出问题记录
1
有限空间作业方案和作业审批
有限空间作业方案和作业审批
2
有限空间作业场所辨识和设置安全警示标志
未对有限空间作业场所进行辨识并设置明显安全警示标志
3
有限空间管理台账
未建立有限空间管理台账并及时更新
4
有限空间作业气体检测
有限空间作业前及作业过程中未进行有效的气体检测或监测
5
劳动防护用品配置和使用
未根据有限空间存在危险有害因素的种类和危害程度， 为从业人员配备符合国家或行业标准的劳动防护用品，并督促其正确使用
6
有限空间作业安全监护
有限空间作业现场未设置专人进行有效监护
7
有限空间作业安全管理制度和安全操作规程
未建立与本单位实际情况建立有限空间作业安全管理制度和安全操作规程，或制度、规程
有限空间专项检查表
有限空间专项安全检查表
检查时间：年月日序号检查内容标准具体描述检查情况备注
1.未对有限空间进行
辨识，建立安全管理
台账，并设置明显的
安全警示标志
《工贸行业重
大生产安全事
故隐患判定标
准》（2017版）
查阅资料：有限空间管理台账
现场检查：有限空间警示标识设置情况
《工贸企业有限空间作业安全管理与监督暂行规定》（国家安
全监管总局令第59号）第七条规定：“工贸企业应当对本企
业的有限空间进行辨识，确定有限空间的数量、位置以及危险
有害因素等基本情况，建立有限空间管理台账，并及时更新”。
第十九条规定：“工贸企业有限空间作业还应当符合下列要求：
（二）设置明显的安全警示标志和警示说明”。
存在有限空间的单位应根据有限空间定义，辨识
本单位所辖范围内的有限空间，确定有限空间的数量、位置、
名称、主要危险有害因素、可能的事故及后果、防护要求，作
业主体等基本情况，建立有限空间管理台账，并及时更新。
检查陪同人员：
检查人员：。
有限空间安全自查表完整优秀版
作业过程中是否采取充分的通风换气措施，保持空气流通，禁止采用纯氧通风换气
作业过程中，是否对作业场所中的危险有害因素进行定时检测或者连续监测
是否安排监护人员，密切监视作业状况，不得离岗，发现异常情况，及时采取有效措施
是否安排专门人员负责现场安全管理，确保操作规程的遵守和安全措施的落实
自查人员签字：
有限空间作业专项安全检查表
4.2《化学品生产单位受限空间作业安全规范》（AQ3028-2021）要求，作业结束后，由受限空间所在单位和作业单位共同检查受限空间内外，确认无问题后方可封闭受限空间。
4.3清理现场应做到“工完料净场地清”，确保各类物资清理彻底、现场环境干净、清洁。
4.4根据相关法规要求，做好有限空间作业记录，建档存档以备查。
是否严格遵守“先通风、再检测、后作业”的原则，测定氧含量和有害气体的含量，并根据测定结果采取相应的措施
有限空间出入口是否畅通
是否设置明显的安全警示标志和警示说明
作业前是否清点作业人员和工器具
作业人员与外部是否有可靠的通讯联络
作业人员是否佩戴呼吸器或软管面具等隔离式呼吸保护器具
作业人员是否佩戴安全绳或安全带
①作业活动的危险有害因素和安全防范措施；
②作业活动安全操作规程；
③检测仪器、个体劳动防护用品的正确使用方式、方法；
④紧急情况的应急处置措施。
序号
检查项目
检查标准要求
检查结果
检查人
2.4作业安全措施的落实情况
依据《工贸企业有限空间作业安全管理与监督暂行规定》（安监总局59号令）、《特殊作业安全规范》（GB30871-2021）和《化学品生产单位受限空间作业安全规范》（AQ3028-2021）的要求，有限空间作业应落实的现场安全措施包括：
作业过程中，是否对作业场所中的危险有害因素进行定时检测或者连续监测
是否安排监护人员，密切监视作业状况，不得离岗，发现异常情况，及时采取有效措施
是否安排专门人员负责现场安全管理，确保操作规程的遵守和安全措施的落实
自查人员签字：
有限空间作业专项安全检查表
4.2《化学品生产单位受限空间作业安全规范》（AQ3028-2021）要求，作业结束后，由受限空间所在单位和作业单位共同检查受限空间内外，确认无问题后方可封闭受限空间。
4.3清理现场应做到“工完料净场地清”，确保各类物资清理彻底、现场环境干净、清洁。
4.4根据相关法规要求，做好有限空间作业记录，建档存档以备查。
是否严格遵守“先通风、再检测、后作业”的原则，测定氧含量和有害气体的含量，并根据测定结果采取相应的措施
有限空间出入口是否畅通
是否设置明显的安全警示标志和警示说明
作业前是否清点作业人员和工器具
作业人员与外部是否有可靠的通讯联络
作业人员是否佩戴呼吸器或软管面具等隔离式呼吸保护器具
作业人员是否佩戴安全绳或安全带
①作业活动的危险有害因素和安全防范措施；
②作业活动安全操作规程；
③检测仪器、个体劳动防护用品的正确使用方式、方法；
④紧急情况的应急处置措施。
序号
检查项目
检查标准要求
检查结果
检查人
2.4作业安全措施的落实情况
依据《工贸企业有限空间作业安全管理与监督暂行规定》（安监总局59号令）、《特殊作业安全规范》（GB30871-2021）和《化学品生产单位受限空间作业安全规范》（AQ3028-2021）的要求，有限空间作业应落实的现场安全措施包括：
工贸企业有限空间作业安全自查表
工贸企业有限空间作业安全自查表背景空间作业是许多工贸企业中常见的一种作业方式，但它也是风险高且危险系数较大的作业环节。
许多企业都面临着空间作业安全问题，包括因工作内容、作业空间、安全设备与操作等方面的原因而产生的风险。
特别是在狭小空间、密闭环境以及有限储存空间等情况下，空间作业的安全问题更加突出。
因此，为了能够更好地预防和控制潜在的安全风险，许多企业需要对空间作业进行自查和排查。
自查表下面是一个描述空间作业安全自查表的示例，它针对工贸企业中的有限空间作业进行了设计，以帮助企业更好地识别潜在的安全隐患。
一般信息•企业名称：_______________•所在城市：_______________•自查时间：_______________基本信息•作业地点的具体位置和名称：_______________•工作内容：_______________•安排该作业的时间：_______________1.该作业是否已经获得相关部门的批准？–☐是–☐否–☐不确定2.该作业是否已经进行了必要的安全安排及风险评估？–☐是–☐否–☐不确定3.该作业是否已经确立了必要的安全措施？–☐是–☐否–☐不确定4.该作业是否情况下制定了工作许可证明？–☐是–☐否–☐不确定5.作业现场是否贴有警示标识和安全提示？–☐是–☐否–☐不确定1.作业地点是否具备以下要求？–☐确保通风良好–☐检查气体和有害物质浓度–☐确保易燃易爆物质清除干净2.该工作是否满足以下人员配置需求？–☐对救援工作熟悉的人员–☐对紧急事故处理具有经验的人员–☐能够执行必要的救援措施的人员–☐能够及时把握作业进展情况的人员3.作业地点是否拥有以下安全设施？–☐通风设施–☐照明设施–☐人员升降设备–☐紧急呼救装置–☐随身携带呼吸器特殊作业环境1.作业场所是否为小分隔空间（例如垃圾箱，油罐等）？–☐是–☐否–☐不确定2.作业场所是否为封闭空间（例如污水管道，储存罐等）？–☐是–☐否–☐不确定3.作业场所是否存在以下风险和挑战？–☐狭小空间–☐密闭空间–☐限制工作时长–☐暴露于有害环境–☐其他结论空间作业安全自查表旨在为工贸企业提供一种自我检测和优化安全环境的工具。
深圳市有限空间专项自查表
市产废、危废经营单位有限空间作业专项检查表（自查表）
市产废、危废经营单位有限空间作业执法检查表（巡查表）
执法检查单位（盖章）：检查人员：检查日期：年月日
注：1.本表的第1、2、3项检查项目，涉及重大生产安全事故隐患，如果检查时发现问题，请依照有关法律法规规定，严格执法。
2.有限空间是指封闭或者部分封闭，与外界相对隔离，出入口较为狭窄，作业人员不能长时间在工作，自然通风不良，易造成有毒有害、易燃易爆物质积聚或者氧含量不足的空间。
3.有限空间举例：污水处理池（井）、密闭循环水池、地下排污管道；给排水等管道；脱硫塔、脱硫浆液箱、脱硫流化底仓、料仓、料斗；地下泵房；除尘器（沉降室、布袋除尘器等）、烟道；各类井（电缆井、污水井、窨井等）、池（污水池、化粪池、沼气池、蓄水池、腌渍池等）、地沟、暗沟、坑道、下水道、地窖、地下室等。
涉有限空间作业企业生产安全事故隐患自查表
附件4
涉有限空间作业企业生产安全事故隐患自查表
注: 1.请所有的涉有限空间作业工贸企业认真对照内容进行自查和填报，原则上所有的工贸企业都涉及有限空间，不涉及项请填写不涉及。
2.企业若自查发现存在生产安全事故隐患，请在情况说明中明确整改时限和具体安全措施。
3.相关重点工作落实情况需在情况说明中填报具体工作开展情况，若填写不具体或无相应支撑材料视为未开展相关工作，一律予以行政执法。
4.凡企业自检自查发现的问题和隐患及时进行彻底整改或采取有效措施控制并承诺合理期限予以整改，一律不作为依据进行行政处罚。
有限空间作业安全自查表(空白)
通风
严格遵守“先通风、再检测、后作业”得原则。
作业过程中采取通风措施,保持空气流通,禁止采用纯氧通风换气。
发现通风设备停止运转、有限空间内氧含量浓度低于或者有毒有害气体浓度高于国家标准或者行业标准规定得限值时,必须立即停止作业,清点作业人员,撤离作业现场。
检测
未经通风与检测合格,任何人员不得进入有限空间作业。检测时间不得早于作业开始前30分钟。检测指标包括氧浓度、易燃易爆物质(可燃性气体、爆炸性粉尘)浓度、有毒有害气体浓度。检测应当符合相关国家标准或者行业标准得规定。
附件2
工贸企业有限空间作业安全自查表
企业名称
企业责人
联系电话
安全生产
负责人
联系电话
检查人员
检查时间
有限空间数量(处)
主要危险有害因素
序号
检查项目
检查内容
检查结果
整改情况
1
有限空间
排查辨识
排查、辨识本企业得有限空间且无遗漏,并确定有限空间得数量、位置以及危险有害因素等基本情况。
建立有限空间管理台账,并及时更新;将管理台账报送属地县级安监部门及行业主管部门。
安全职责
明确作业现场负责人、监护人员、作业人员及其安全职责。
安全交底
将有限空间作业方案与作业现场可能存在得危险有害因素、防控措施告知作业人员。
安全隔离
采取可靠隔断(隔离)措施,将可能危及作业安全得设施设备、存在有毒有害物质得空间与作业地点隔开。
清洗置换
有限空间内盛装或者残留得物料对作业存在危害时,应当在作业前对物料进行清洗、清空或者置换。经检测符合《工作场所有害因素职业接触限值第一部分化学有害因素》(GBZ2、1)要求后,方可进入作业。
作业过程中,监护人员不得离开作业现场,并与作业人员保持联系。
严格遵守“先通风、再检测、后作业”得原则。
作业过程中采取通风措施,保持空气流通,禁止采用纯氧通风换气。
发现通风设备停止运转、有限空间内氧含量浓度低于或者有毒有害气体浓度高于国家标准或者行业标准规定得限值时,必须立即停止作业,清点作业人员,撤离作业现场。
检测
未经通风与检测合格,任何人员不得进入有限空间作业。检测时间不得早于作业开始前30分钟。检测指标包括氧浓度、易燃易爆物质(可燃性气体、爆炸性粉尘)浓度、有毒有害气体浓度。检测应当符合相关国家标准或者行业标准得规定。
附件2
工贸企业有限空间作业安全自查表
企业名称
企业责人
联系电话
安全生产
负责人
联系电话
检查人员
检查时间
有限空间数量(处)
主要危险有害因素
序号
检查项目
检查内容
检查结果
整改情况
1
有限空间
排查辨识
排查、辨识本企业得有限空间且无遗漏,并确定有限空间得数量、位置以及危险有害因素等基本情况。
建立有限空间管理台账,并及时更新;将管理台账报送属地县级安监部门及行业主管部门。
安全职责
明确作业现场负责人、监护人员、作业人员及其安全职责。
安全交底
将有限空间作业方案与作业现场可能存在得危险有害因素、防控措施告知作业人员。
安全隔离
采取可靠隔断(隔离)措施,将可能危及作业安全得设施设备、存在有毒有害物质得空间与作业地点隔开。
清洗置换
有限空间内盛装或者残留得物料对作业存在危害时,应当在作业前对物料进行清洗、清空或者置换。经检测符合《工作场所有害因素职业接触限值第一部分化学有害因素》(GBZ2、1)要求后,方可进入作业。
作业过程中,监护人员不得离开作业现场,并与作业人员保持联系。
工贸企业有限空间作业(基础管理类)安全自查检查表
工贸企业有限空间作业（基础管理类）安全自查检查表
序号
核查项目
重点核查内容
核查形式
结果判定
检查情况
1
规章制度
（1）应建立了下列有限空间作业安全管理制度：
①有限空间作业安全责任制度;
②有限空间作业审批制度;
③有限空间作业现场安全管理制度;
④有限空间作业现场负责人、监护人员、作业人员、应急救援人员安全培训教育制度;
A.查文件，查台账中否有相应评估结果（包括事故类型、事故后果）或风险评估报告；
B.查文件，评估结果是否与企业实际相符。
是□
否□
是□
否□
2
教育培训
（3）应开展有限空间作业专项安全培训，有完整的培训资料,参加培训的人员签字确认。
A.查培训资料，看培训教材、培训计划或通知、考试试卷；
B.查培训记录，参加培训人员的签字记录。
是□
否□
（4）专项安全培训内容是否包括：
①有限空间作业的危险有害因素和安全防范措施;
②有限空间作业安全操作规程;
③检测仪器、劳动防护用品的正确使用;
④紧急情况下的应急处置措施。
查资料，看专项培训内容是否有左侧4项 Nhomakorabea容。是□
否□
（5）培训对象应包括有关负责人、现场负责人、作业人员、监护人员、应急救援人员等，并确保有签字记录或其他证明。
查培训记录，看专项培训人员记录是否包括左侧人员。
是□
否□
3
辨识与
台账
（6）应对生产经营过程中所有涉及的有限空间进行充分辨识，并建立本企业有限空间管理基础台账。
⑤有限空间作业应急管理制度。
A.查文件，看制度是否都有；
B.制度内容是否与59号令要求一致；
序号
核查项目
重点核查内容
核查形式
结果判定
检查情况
1
规章制度
（1）应建立了下列有限空间作业安全管理制度：
①有限空间作业安全责任制度;
②有限空间作业审批制度;
③有限空间作业现场安全管理制度;
④有限空间作业现场负责人、监护人员、作业人员、应急救援人员安全培训教育制度;
A.查文件，查台账中否有相应评估结果（包括事故类型、事故后果）或风险评估报告；
B.查文件，评估结果是否与企业实际相符。
是□
否□
是□
否□
2
教育培训
（3）应开展有限空间作业专项安全培训，有完整的培训资料,参加培训的人员签字确认。
A.查培训资料，看培训教材、培训计划或通知、考试试卷；
B.查培训记录，参加培训人员的签字记录。
是□
否□
（4）专项安全培训内容是否包括：
①有限空间作业的危险有害因素和安全防范措施;
②有限空间作业安全操作规程;
③检测仪器、劳动防护用品的正确使用;
④紧急情况下的应急处置措施。
查资料，看专项培训内容是否有左侧4项 Nhomakorabea容。是□
否□
（5）培训对象应包括有关负责人、现场负责人、作业人员、监护人员、应急救援人员等，并确保有签字记录或其他证明。
查培训记录，看专项培训人员记录是否包括左侧人员。
是□
否□
3
辨识与
台账
（6）应对生产经营过程中所有涉及的有限空间进行充分辨识，并建立本企业有限空间管理基础台账。
⑤有限空间作业应急管理制度。
A.查文件，看制度是否都有；
B.制度内容是否与59号令要求一致；
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是否严格遵守“先通风、再检测、后作业”的原则，测定氧含量和有害气体的含量，并根据测定结果采取相应的措施
有限空间出入口是否畅通
是否设置明显的安全警示标志和警示说明
作业前是否清点作业人员和工器具
作业人员与外部是否有可靠的通讯联络
作业人员是否佩戴呼吸器或软管面具等隔离式呼吸保护器具
作业人员是否佩戴安全绳或安全带
2
管理台账
是否完成对本企业的有限空间进行充分辨识
是否确定有限空间的数量、位置以及危险有害因素等基本情况
是否建立有限空间管理台账，并及时更新
3
检测记录
是否按要求对氧浓度、易燃易爆物质、有毒有害气体浓度进行检测
是否记录了检测时间、地点、气体种类、浓度
4
劳动防护用品配备
是否按标准配置空气呼吸器、防毒面罩
是否按标准配置安全带（绳）、通讯设备
有限空间安全自查表
自查时间：
序号
检查事项
检查内容
检查结果
1
安全生产管理制度
是否建立有限空间作业安全责任制度
是否建立有限空间作业审批制度
是否建立有限空间作业现场安全管理制度
是否建立有限空间作业现场负责人、监护人员、作业人员、应急救援人员安全培训教育制度
是否建立有限空间作业应急管理制度
是否建立有限空间作业安全操作规程
5
应急救援演练
是否根据本企业有限空间作业特点，制定应急预案
是否定期进行了演练，作业现场负责人、监护人员、作业人员和应急救援人员是否掌握相关应急预案内容
6
教育培训
有限空间作业专项培训是否包括：危险有害因素和安全防范措施，安全操作规程，检测仪器、劳动防护用品的正确使用，紧急情况下的应急处置措施等内容
培训是否有专门记录，并由参加培训人员签字确认
7
安全设备设施配备
是否按标准配置气体检测设备
是否按标准配置通风换气设备
是否按标准设置安全警示标识、标语
是否按标准配置应急救援设备
8
承发包管理
有限空间作业承包方是否具备相应规定的安全资质或者安全生产条件
是否签订专门的安全生产管理协议或者在承包合同中明确各自的安全生产职责
9
作业现场管理
作业前，是否制定有限空间作业方案，是否对作业环境进行评估，分析存在的危险有害因素，提出消除、控制危害的措施。明确作业现场负责人、监护人员、作业人员及其安全职责，并告知作业方案和可能存在的有害因素防控措施
作业过程中是否采取充分的通风换气措施，保持空气流通，禁止采用纯氧通风换气
作业过程中，是否对作业场所中的危险有害因素进行定时检测或者连续监测
是否安排监护人员，密切监视作业状况，全管理，确保操作规程的遵守和安全措施的落实
自查人员签字：
有限空间出入口是否畅通
是否设置明显的安全警示标志和警示说明
作业前是否清点作业人员和工器具
作业人员与外部是否有可靠的通讯联络
作业人员是否佩戴呼吸器或软管面具等隔离式呼吸保护器具
作业人员是否佩戴安全绳或安全带
2
管理台账
是否完成对本企业的有限空间进行充分辨识
是否确定有限空间的数量、位置以及危险有害因素等基本情况
是否建立有限空间管理台账，并及时更新
3
检测记录
是否按要求对氧浓度、易燃易爆物质、有毒有害气体浓度进行检测
是否记录了检测时间、地点、气体种类、浓度
4
劳动防护用品配备
是否按标准配置空气呼吸器、防毒面罩
是否按标准配置安全带（绳）、通讯设备
有限空间安全自查表
自查时间：
序号
检查事项
检查内容
检查结果
1
安全生产管理制度
是否建立有限空间作业安全责任制度
是否建立有限空间作业审批制度
是否建立有限空间作业现场安全管理制度
是否建立有限空间作业现场负责人、监护人员、作业人员、应急救援人员安全培训教育制度
是否建立有限空间作业应急管理制度
是否建立有限空间作业安全操作规程
5
应急救援演练
是否根据本企业有限空间作业特点，制定应急预案
是否定期进行了演练，作业现场负责人、监护人员、作业人员和应急救援人员是否掌握相关应急预案内容
6
教育培训
有限空间作业专项培训是否包括：危险有害因素和安全防范措施，安全操作规程，检测仪器、劳动防护用品的正确使用，紧急情况下的应急处置措施等内容
培训是否有专门记录，并由参加培训人员签字确认
7
安全设备设施配备
是否按标准配置气体检测设备
是否按标准配置通风换气设备
是否按标准设置安全警示标识、标语
是否按标准配置应急救援设备
8
承发包管理
有限空间作业承包方是否具备相应规定的安全资质或者安全生产条件
是否签订专门的安全生产管理协议或者在承包合同中明确各自的安全生产职责
9
作业现场管理
作业前，是否制定有限空间作业方案，是否对作业环境进行评估，分析存在的危险有害因素，提出消除、控制危害的措施。明确作业现场负责人、监护人员、作业人员及其安全职责，并告知作业方案和可能存在的有害因素防控措施
作业过程中是否采取充分的通风换气措施，保持空气流通，禁止采用纯氧通风换气
作业过程中，是否对作业场所中的危险有害因素进行定时检测或者连续监测
是否安排监护人员，密切监视作业状况，全管理，确保操作规程的遵守和安全措施的落实
自查人员签字：