内分泌病例讨论PPT幻灯片
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病例讨论(内分泌)课件
病史介绍
（既往、个人、家族史）Personal & Family History
既往体健。 否认肝炎、结核等传染病病史，否认高血压、糖尿病、 慢性肾病病史，否认外伤及手术史，否认食物、药物过 敏史。无烟酒嗜好。 父母体健，否认家族肿瘤和遗传病史。
体格检查
PHYSICAL EXAMINATION
、弯腰时也可发生上述症状，疼痛与活动及劳累无明显
关系。曾于外院就诊诊断为“冠心病”，给予硝酸甘油治 疗，症状无缓解，期间行平板试验及冠状动脉造影检查 ，结果均为阴性。仅为求进一步诊治收入我院。
病史介绍
（现病史）HISTORY OF PRESENT ILLNESS
患者自发病以来，偶有早饱反酸以及上腹部灼热感，无 恶心，呕吐、吞咽困难、吞咽痛；偶有咳嗽，无发热、 咳痰、咯血、呼吸困难；无心悸、头晕。精神较差，食 欲尚可，睡眠差，大便1-2次/天，为成形黄色软便，无柏 油便、血便、小便正常。 病程中，患者神清，精神差，食纳差，睡眠欠佳，夜间 部可平卧休息，无发热症状，二便正常，近期无体重明 显改变。
病例分析：
心绞痛？ 症状：阵发性、压榨性疼痛，疼痛主要位于胸骨后部，
可放射至心前区与左上肢，劳动或情绪激动时常发生，
每次发作持续3～5分钟，可数日一次，也可一日数次， 休息或用硝酸酯类制剂后消失；本患者疼痛性质及发作 特点及诱因不同，行平板试验及冠脉造影后可排除。
病例分析：
胃食管反流病： 分型：非糜烂性反流病、糜烂性食管炎、Barrett食管.
辅助检查
COMPLEMENTARY EXAMINATION
胃镜（2012.6.11）：食管通畅，粘膜光滑，齿状线距门 齿40cm，齿状线清晰，未见溃疡及糜烂，贲门口松弛。 胃底粘膜花斑，黏液池透明，胃体花斑，胃角光整，胃 窦粘膜花斑，幽门口圆，开放好，十二指肠球部未见溃 疡及糜烂；尿素酶试验阴性。 食管动力学检查（2012.6.12）：下食管括约肌静息压 5mmHg，松弛率90%，食管蠕动为传导性，体部远端 蠕动幅度下降，可见无效蠕动。 动态食管pH监测（2012.6.12）：24小时反流次数66次 ，长反流次数6次，pH<4.0时间百分比为：7.3%，症状 指数80%，DeMeester积分29.4分。
(11)内分泌_PPT幻灯片
2）下丘脑-腺垂体-肾上腺皮质轴
下丘脑（CRH）
促肾上腺皮质激素释放激素
腺垂体（ACTH）
促糖皮质激素合成和释放 刺激发育生长
肾上腺皮质（糖皮质激素）
四. 腺垂体功能活动的调节（有靶腺）
下丘脑-腺垂体-靶腺轴： 下丘脑（分泌调节性多肽）
腺垂体（分泌7种促H）
甲状腺（T3、T4）
靶
肾上腺皮质（糖皮质激素）
腺
性腺（雌、雄激素）
第三节
甲状腺
一.甲状腺素的合成 二.甲状腺素的作用 三.甲状腺素分泌的调节 四.腺垂体功能活动的调节（有靶腺）
第三节甲状腺
内分泌 目录
内分泌概述 下丘脑与垂体 甲状腺 肾上腺 胰岛 调节钙/磷代谢的激素
第一节 内分泌概述
一.内分泌系统 二.激素
第一节内分泌概 述
2）作用机制：第二信使学说（F）
-1-2
H细胞膜R G蛋白第二信使 PK靶细胞
第一信使
包括：cAMP、 cGMP、 Ca、 IP3、 DG
2．类固醇类与甲状腺激素
三. 下丘脑-神经垂体轴
（一）下丘脑分泌的激素
1．ADH（抗利尿激素）：略 2．OXT(催产素)：乳腺泌乳(排乳反射)、子宫收缩(妊娠)
（二）神经垂体：
下丘脑分泌的ADH和OXT送到神经垂体贮存、释放
下-垂体系 统
分泌激素
作用及靶腺
下
丘
下脑
丘 脑
无
l
靶
腺 垂 体 系 统
腺 腺 垂 体有
靶
腺
下丘脑-神经 垂体
分泌9种调节性多肽
/ 腺垂体激素的释放
GH（生长素）
PRL（催乳素）
MSH（促黑激素）
临床生理学内分泌案例分析PPT课件
蛋白质分解加速，合成减少，因而机体长期处于负氮平衡状态，临床上表 现为蛋白质过度消耗状态。全身肌肉萎缩，以四肢肌肉萎缩更为明显。儿 童患者生长发育停滞。因胶原蛋白减少而出现皮肤菲薄，呈透明样。在下 腹部、臀外侧、大腿内侧、腋窝周围和乳房等处，可出现典型的对称性皮 肤紫纹。皮肤毛细血管脆性增加而易有瘀斑，以上臂、手背、大腿内侧多 见。皮肤伤口不易愈合。
2019/11/2
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6
4.高血压
约3/4以上的库欣综合征患者会出现高血压。血压一般为轻至中度升 高，病程长者，血压升高严重程度也增加。长期高血压还可引起心、 肾、视网膜的病变，严重者可出现心力衰竭和脑血管意外。
5.骨质疏松
约50%的患者可出现骨质疏松，表现为腰背痛，易有病理性骨折， 骨折的好发部位是肋骨和胸腰椎。
皮质醇增多 促性腺激素分泌受抑制
周期性脱落受影响 造成月经失常
2019/11/2
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性腺功能下降，卵泡发育不全，子宫膜
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4．用生理学知识解释为什么患者锁骨以上及面部和躯干脂肪组 织丰富，四肢末端却瘦小？
西医诊断：
肾上腺皮质腺瘤——皮质醇过多症
2019/11/2
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何为皮质醇？皮质醇过多症？
皮质醇，属于糖皮质激素的一种。 皮质醇增多症，又称柯兴综合征， 主要是由于下丘脑－垂体功能紊 乱或垂体腺瘤引起双侧肾上腺皮 质增生，或肾上腺本身的肿瘤使 皮质醇过量分泌所致。
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2.糖尿病和糖耐量低减
约有半数患者有糖耐量低减，约20%有显性糖尿病。高皮质醇血症使糖原 异生作用加强，还可对抗胰岛素的作用，使细胞对葡萄糖的利用减少。于 是血糖上升，糖耐量低减，以致糖尿病。如果患者有潜在的糖尿病倾向， 则糖尿病更易表现出来。很少会出现酮症酸中毒。
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4.高血压
约3/4以上的库欣综合征患者会出现高血压。血压一般为轻至中度升 高，病程长者，血压升高严重程度也增加。长期高血压还可引起心、 肾、视网膜的病变，严重者可出现心力衰竭和脑血管意外。
5.骨质疏松
约50%的患者可出现骨质疏松，表现为腰背痛，易有病理性骨折， 骨折的好发部位是肋骨和胸腰椎。
皮质醇增多 促性腺激素分泌受抑制
周期性脱落受影响 造成月经失常
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性腺功能下降，卵泡发育不全，子宫膜
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4．用生理学知识解释为什么患者锁骨以上及面部和躯干脂肪组 织丰富，四肢末端却瘦小？
西医诊断：
肾上腺皮质腺瘤——皮质醇过多症
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何为皮质醇？皮质醇过多症？
皮质醇，属于糖皮质激素的一种。 皮质醇增多症，又称柯兴综合征， 主要是由于下丘脑－垂体功能紊 乱或垂体腺瘤引起双侧肾上腺皮 质增生，或肾上腺本身的肿瘤使 皮质醇过量分泌所致。
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2.糖尿病和糖耐量低减
约有半数患者有糖耐量低减，约20%有显性糖尿病。高皮质醇血症使糖原 异生作用加强，还可对抗胰岛素的作用，使细胞对葡萄糖的利用减少。于 是血糖上升，糖耐量低减，以致糖尿病。如果患者有潜在的糖尿病倾向， 则糖尿病更易表现出来。很少会出现酮症酸中毒。
内分泌系统疾病病例分析--ppt课件
家族史
• 无糖尿病家族史。
体格检查
• T 36.8℃，P 80次/分，R 18次/分，Bp 120/70mmHg。口唇无发绀，视野正常，两肺呼 吸音清，未闻及干、湿音。心率80次/分，节律规 则，A2=P2，各瓣膜听诊区未闻及杂音及额外心 音。腹软，无压痛，肝、脾肋下未触及，肾区无 叩痛，双下肢无浮肿。
临床表现：疲乏、软弱、色素沉着、低血压、 乱
小心脏、水盐代谢失常、胃肠功能紊
实验室诊断：ACTH兴奋试验
（鉴别原发性及继发性肾上腺皮质功
色 素 沉 着：垂体ACTH↑
↑
黑素细胞刺激素（MSH）↑ 促脂素（LPH）
Addison 病皮肤粘膜色素沉着
与正常人对比
胰岛内分泌
胰岛中有：
A细胞（20%）:分泌胰高血糖素；
巨人症
侏儒症
肢端肥大症 (acromegaly)
腺垂体激素
• 2、催乳素（PRL）
• 1）调节乳腺活动: •
促进乳腺发育，发动并维持乳腺泌乳 女性：与LH配合，促进黄体形成并维持孕激素的分泌； 男性：促进雄性性成熟。 • 2）调节性腺功能:
甲状腺激素
激素的分泌： TSH刺激→胞饮TG→溶酶体水解→ 分离出: T3和T4→释放入血。
• 问题2糖尿病的诊断标准是什么？
• 问题1：糖尿病的主要临床表现是什么？
• ①1型糖尿病通常起病急，有明显的多饮、多尿、 多食、消瘦及乏力（三多一少）症状。可伴有视 力模糊、皮肤感觉异常和麻木，女性患者可有外 阴瘙痒。
• ②2型糖尿病一部分亦可出现典型的三多一少症状， 在体重减轻前常先有肥胖史。发病早期或糖尿病 前期，可出现午餐或晚餐前低血糖症状。但不少 患者可长期无明显症状，仅于体检或因其他疾病 检查始发现血糖升高，或因并发症就诊才诊断为 糖尿病。
内分泌病例讨论PPT演示课件
性大，滤泡少而不完整。
包膜/血管浸润—可靠的恶性诊断标准
51
52
3、髓样癌 （medullary carcinoma）
特点：1）由滤泡旁细胞发生，属于APUD瘤； 2）占甲状腺癌的5%-10%，40-60岁 高发期； 3）90%的肿瘤分泌降钙素。
病理变化
G 1）单发或多发，可有假包膜； 2）切面灰白或黄褐色，质实而软。
2）肾脏病变 肾小球体积增大 肾小球硬化(结节性/弥漫性) 肾小管萎缩变性 肾间质f化 血管－动脉硬化 肾乳头坏死（肾盂肾炎）
63
3）视网膜病变
非增生性/增生性 视网膜病变 →失明
4）神经系统病变
肢体疼痛麻木－周围神经缺血性损伤
5）其它
皮肤黄色瘤等
64
65
继发性糖尿病：胰岛炎症肿瘤等损伤
60
比例 年龄
病情 胰岛素 治疗 病因
I型 10% 青少年,男=女
II型 90% 成年人,男:女=1:4,肥胖 血中胰岛素正常/↑ /↓ 胰岛素不依赖
急,重,易合并酮症 缓,轻,不易合并酮症 血中胰岛素↓ 胰岛素依赖
遗传易感性基础的 与肥胖有关的胰岛素相对 不足或不敏感 自身免疫病
结节 包膜 滤泡 周围组织
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结节性甲状腺肿与甲状腺腺瘤
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甲状腺癌
（carcinoma of thyroid）
概况：是一种常见的恶性肿瘤， 任何年龄均 可发生，但以40-50岁多见，男：女=2：3。
特点：各类型甲状腺癌生长规律有很大差异
43
常见类型
1、乳头状癌（papillary carcinoma）
34
甲状腺肿瘤
内分泌病例讨论-精品医学课件
脱水表现，部分病人出现呼吸中有似烂苹果味。
（2）诱发疾病的症状和体征： 感染症状：败血症、肺炎、化脓性皮肤感染、胃肠感染等。 外伤、手术、急危重症的应激状态。 胃肠疾患的胃肠道症状。
糖尿病酮症酸中毒 -临床表现
（3）根据病情可分为轻，中，重度。
➢ 轻度：为早期代偿阶段，仅有糖尿病症状加重 ➢ 中度：致失代偿阶段，病情迅速恶化，出现消化道症状，嗜
（2）胰岛素治疗：
➢采用小剂量速效胰岛素治疗方案 ，每小时静脉滴注胰岛素 0.1u/kg ， 血 糖 下 降 速 度 一 般 以 每 小 时 约 降 低 3.9-6.1mmol/L （70-110mg/dl）为宜，并且需每1-2小时检测血糖、钾、钠、 尿酮等。
➢当血糖降至13.9 mmol/L（250ug/dl），改输5%葡萄糖并 加入普通胰岛素，胰岛素减至每小时1-2 U，维持12小时，
内分泌病例讨论
• 患者梁某某，女，29岁 • 于2009-8-19入院，住院号：492579
• 主诉：反复腹痛伴呕吐，发现血糖升高12天
• 现病史： • 患者2009-08-06因感冒、咽痛就诊于当地诊所，具体治
疗不详，无明显好转。2009-08-07患者出现腹痛，伴恶 心、呕吐，呕吐为胃内容物，无腹泻，症状逐渐加重， 并出现意识不清，呼之不应，呼吸急促，急送从化市中 心医院住院治疗 。
• 血常规：WBC 11.51G/L，NEU% 83.0%，RBC 3.66 T/L，Hb 78 g/L， PLT 273 G/L；
• 血生化：Na140 mmol./L，K 3.3 mmol/L，Ca 2.01 mmol/L，GLU 9.1 mmol./L，血淀粉酶 83 U/L （15-220），血脂肪酶 479 U/L （13-60）， 肝功正常，ALB 22.0 g/L，CR 184 umol/L；
（2）诱发疾病的症状和体征： 感染症状：败血症、肺炎、化脓性皮肤感染、胃肠感染等。 外伤、手术、急危重症的应激状态。 胃肠疾患的胃肠道症状。
糖尿病酮症酸中毒 -临床表现
（3）根据病情可分为轻，中，重度。
➢ 轻度：为早期代偿阶段，仅有糖尿病症状加重 ➢ 中度：致失代偿阶段，病情迅速恶化，出现消化道症状，嗜
（2）胰岛素治疗：
➢采用小剂量速效胰岛素治疗方案 ，每小时静脉滴注胰岛素 0.1u/kg ， 血 糖 下 降 速 度 一 般 以 每 小 时 约 降 低 3.9-6.1mmol/L （70-110mg/dl）为宜，并且需每1-2小时检测血糖、钾、钠、 尿酮等。
➢当血糖降至13.9 mmol/L（250ug/dl），改输5%葡萄糖并 加入普通胰岛素，胰岛素减至每小时1-2 U，维持12小时，
内分泌病例讨论
• 患者梁某某，女，29岁 • 于2009-8-19入院，住院号：492579
• 主诉：反复腹痛伴呕吐，发现血糖升高12天
• 现病史： • 患者2009-08-06因感冒、咽痛就诊于当地诊所，具体治
疗不详，无明显好转。2009-08-07患者出现腹痛，伴恶 心、呕吐，呕吐为胃内容物，无腹泻，症状逐渐加重， 并出现意识不清，呼之不应，呼吸急促，急送从化市中 心医院住院治疗 。
• 血常规：WBC 11.51G/L，NEU% 83.0%，RBC 3.66 T/L，Hb 78 g/L， PLT 273 G/L；
• 血生化：Na140 mmol./L，K 3.3 mmol/L，Ca 2.01 mmol/L，GLU 9.1 mmol./L，血淀粉酶 83 U/L （15-220），血脂肪酶 479 U/L （13-60）， 肝功正常，ALB 22.0 g/L，CR 184 umol/L；
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10
治疗原则
一、抗甲状腺药物（ATD） ATD治疗是甲亢的基础治疗，但是单纯ATD治
疗的治愈率仅有40％左右，复发率高达50％～60 ％。ATD也用于手术和 ¹³¹I治疗前的准备阶段。 二、 ¹³¹I 治疗
¹³¹I治疗甲亢的目的是破坏甲状腺组织，减少 甲状腺激素产生。治疗机制是 ¹³¹I被甲状腺摄取后 释放出β射线，破坏甲状腺组织细胞。Β射线在组 织内的射程仅有2mm，不会累及毗邻组织
7
6.总胆固醇4.24mmol 7.甲状腺功能：
TT4：401mol ／L(54~174mol ／L), FT3：22.0Pg／ml(1.4~4.4Pg／ml), FT4：103.0Pg／ml(8~20Pg／ml), TSH：0.11(0.3~5uIU ／ml). ¹³¹I摄取率：3h:75%,24h65%. 8. EKG:P波消失，代之以f波，心室率125次／min，
既往史：既往体健，无重要疾患。生长于广东南海，嗜酒， 每日2两左右，嗜烟，每日一包。25岁结婚，爱人及子女 均体健，家庭史无特殊。
1
体格检查
T 37℃， R 18次／ 分， P 106次／ 分，BP 160 ／ 75mmHg, 身高170㎝，体重50㎏
一般情况尚可，发育正常。明显消瘦，神志清楚，自动体 位，检查合作。皮肤温暖，湿润。全身浅表淋巴结无肿大。 头颅五官正常。颈软，双侧甲状腺弥漫性Ⅱ°肿大，质柔 软，表面光滑，无结节，左侧上极有细震颤及血管杂音， 气管居中。心界无扩大，心律绝对不整，心率120 次／分， 心尖区可闻2 ／6收缩期吹风性杂音。肺部叩诊清音，未 闻异常呼吸音。腹平软，肝脾未扪及，肝颈静脉回流征 （－）。脊柱四肢无畸形，下肢无浮肿，双上肢平举上肢 指尖有细震颤，神经生理反射正常，无病理反射。
既往史：嗜酒，每日2两左右，嗜烟，每日一包。 P 106次／ 分，BP 160 ／75mmHg, 身高170㎝，体重50㎏ 体查：明显消瘦，双侧甲状腺弥漫性Ⅱ°肿大，质柔软，表面光滑，
无结节，左侧上极有细震颤及血管杂音，心律绝对不整，心率120 次 ／分，心尖区可闻2 ／6收缩期吹风性杂音。肺部叩诊清音，双上肢 平举上肢指尖有细震颤。 实验室检查：总胆固醇4.24mmol， 甲状腺功能：TT4：401mol ／L(54~174 401mol ／L),FT3:22.0Pg／ ml(1.4~4.4Pg／ml),FT4:103.0Pg／ml(8~20Pg／ml),TSH0.110.3~5U, ¹³¹I摄取率：3h:75%,24h65%. EKG:P波消失，代之以f波，心室率125次／min，QRS波无异常，R-R 间期，绝对不等。 心脏彩色多普勒：血液显像示心脏大血管血流速度增加。
内分泌病例讨论（二）
患者男性，35岁，广东南海人，已婚，建筑工人，因进行 性消瘦3月余，怕热、多汗、心悸1月入院。
患者3月前因工作较劳累，自觉开始消瘦，体重进行性下 降，3月来体重由136斤下降至102斤。伴易饥、多食、乏力、 失眠，在当地卫生所就诊，诊断“神经衰弱”，服药（不 详）未见好转。近一月来 ，自觉怕热、汗多、心悸、气 促，休息亦不能缓解，不能胜任重体力劳动，且脾气变得 急躁，时有口渴、多饮，无多尿。发病以来大便次数增多， 2~3次／日，多不成形。
QRS波无异常，R-R间期，绝对不等。 9.心脏彩色多普勒：血液显像示心脏大血管血流速度增加。
8
鉴别诊断
1． 桥本氏病伴甲亢 支持点：
典型甲亢的症状 检查甲功可提示甲亢 不支持点： 该病人甲状腺肿大呈弥漫性、质软
结论：可进一步查TGA、MCA、TPOAb及甲状腺 扫描加以鉴别。
9
鉴别诊断
2
实验室及辅Leabharlann 检查三大常规正常。 生化检查：血 K﹢,Na﹢,Cl﹣,BUN,Cr,CO2cCP,SGPT正常；
总胆固醇4.24mmol,甘油三酯0.89mmol／L; 甲状腺功能：TT4：401mol ／L(54~174mol ／
L),FT3:22.0Pg／ml(1.4~4.4Pg／ml),FT4:103.0Pg／ ml(8~20Pg／ml),TSH:0.11(0.3~5uIU ／ml). ¹³¹I摄取率： 3h:75%,24h65%. 胸片：心肺无异常 EKG:P波消失，代之以f波，心室率125次／min，QRS波 无异常，R-R间期，绝对不等。 心脏彩色多普勒：血液显像示心脏大血管血流速度增加。
3
思考题
1、写出完整诊断 2、写出病例特点、诊断依据 3、写出鉴别诊断和鉴别要点 4、治疗原则
4
完整诊断
1.甲状腺功能亢进（Graves病） 2.甲状腺毒症性心脏病
二尖瓣关闭不全 心房颤动 心功能Ⅲ级 3.高血压（2级，高危）
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病例特点
症状： 进行性消瘦3月余，怕热、多汗、心悸1月。3月前因工作较劳 累，自觉开始消瘦，体重进行性下降，3月来体重由136斤下降至102斤。 伴易饥、多食、乏力、失眠。近一月来 ，自觉怕热、汗多、心悸、 气促，休息亦不能缓解，不能胜任重体力劳动，且脾气变得急躁，时 有口渴、多饮，无多尿。发病以来大便次数增多，2~3次／日，多不 成形。
2． 亚急性甲状腺炎 支持点：
A. 心动过数，多汗 B.甲状腺肿大 C.甲状腺功能示FT3、FT4升高，TSH降低
不支持点： A.该患者为青年男性，发病前无上呼吸道感染史 B.无食欲减退、发热、肌肉疼痛 C.甲状腺肿大但无痛性结节,甲状腺区无疼痛等 D.摄131I率升高
结论：基本排除亚急性甲状腺炎
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诊断依据
1.进行性消瘦3月余，怕热、多汗、心悸1月 2.易饥、多食、乏力、失眠 3.近一月来 ，自觉怕热、汗多、心悸、气促，休息亦不能
缓解，不能胜任重体力劳动，且脾气变得急躁，时有口渴、 多饮，无多尿。发病以来大便次数增多，2~3次／日，多 不成形 4.心律绝对不整，心率120 次／分，心尖区可闻2 ／6收缩 期吹风性杂音 5.双侧甲状腺弥漫性Ⅱ°肿大
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治疗原则
三、手术治疗
通常采取甲状腺次全切除术，两侧各留下2～3g甲状腺 组织。复发率为8％,甲状腺全切复发率为0％.主要并发症是 手术损伤导致永久性甲状旁腺功能减退症和喉返神经损伤。
治疗原则
一、抗甲状腺药物（ATD） ATD治疗是甲亢的基础治疗，但是单纯ATD治
疗的治愈率仅有40％左右，复发率高达50％～60 ％。ATD也用于手术和 ¹³¹I治疗前的准备阶段。 二、 ¹³¹I 治疗
¹³¹I治疗甲亢的目的是破坏甲状腺组织，减少 甲状腺激素产生。治疗机制是 ¹³¹I被甲状腺摄取后 释放出β射线，破坏甲状腺组织细胞。Β射线在组 织内的射程仅有2mm，不会累及毗邻组织
7
6.总胆固醇4.24mmol 7.甲状腺功能：
TT4：401mol ／L(54~174mol ／L), FT3：22.0Pg／ml(1.4~4.4Pg／ml), FT4：103.0Pg／ml(8~20Pg／ml), TSH：0.11(0.3~5uIU ／ml). ¹³¹I摄取率：3h:75%,24h65%. 8. EKG:P波消失，代之以f波，心室率125次／min，
既往史：既往体健，无重要疾患。生长于广东南海，嗜酒， 每日2两左右，嗜烟，每日一包。25岁结婚，爱人及子女 均体健，家庭史无特殊。
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体格检查
T 37℃， R 18次／ 分， P 106次／ 分，BP 160 ／ 75mmHg, 身高170㎝，体重50㎏
一般情况尚可，发育正常。明显消瘦，神志清楚，自动体 位，检查合作。皮肤温暖，湿润。全身浅表淋巴结无肿大。 头颅五官正常。颈软，双侧甲状腺弥漫性Ⅱ°肿大，质柔 软，表面光滑，无结节，左侧上极有细震颤及血管杂音， 气管居中。心界无扩大，心律绝对不整，心率120 次／分， 心尖区可闻2 ／6收缩期吹风性杂音。肺部叩诊清音，未 闻异常呼吸音。腹平软，肝脾未扪及，肝颈静脉回流征 （－）。脊柱四肢无畸形，下肢无浮肿，双上肢平举上肢 指尖有细震颤，神经生理反射正常，无病理反射。
既往史：嗜酒，每日2两左右，嗜烟，每日一包。 P 106次／ 分，BP 160 ／75mmHg, 身高170㎝，体重50㎏ 体查：明显消瘦，双侧甲状腺弥漫性Ⅱ°肿大，质柔软，表面光滑，
无结节，左侧上极有细震颤及血管杂音，心律绝对不整，心率120 次 ／分，心尖区可闻2 ／6收缩期吹风性杂音。肺部叩诊清音，双上肢 平举上肢指尖有细震颤。 实验室检查：总胆固醇4.24mmol， 甲状腺功能：TT4：401mol ／L(54~174 401mol ／L),FT3:22.0Pg／ ml(1.4~4.4Pg／ml),FT4:103.0Pg／ml(8~20Pg／ml),TSH0.110.3~5U, ¹³¹I摄取率：3h:75%,24h65%. EKG:P波消失，代之以f波，心室率125次／min，QRS波无异常，R-R 间期，绝对不等。 心脏彩色多普勒：血液显像示心脏大血管血流速度增加。
内分泌病例讨论（二）
患者男性，35岁，广东南海人，已婚，建筑工人，因进行 性消瘦3月余，怕热、多汗、心悸1月入院。
患者3月前因工作较劳累，自觉开始消瘦，体重进行性下 降，3月来体重由136斤下降至102斤。伴易饥、多食、乏力、 失眠，在当地卫生所就诊，诊断“神经衰弱”，服药（不 详）未见好转。近一月来 ，自觉怕热、汗多、心悸、气 促，休息亦不能缓解，不能胜任重体力劳动，且脾气变得 急躁，时有口渴、多饮，无多尿。发病以来大便次数增多， 2~3次／日，多不成形。
QRS波无异常，R-R间期，绝对不等。 9.心脏彩色多普勒：血液显像示心脏大血管血流速度增加。
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鉴别诊断
1． 桥本氏病伴甲亢 支持点：
典型甲亢的症状 检查甲功可提示甲亢 不支持点： 该病人甲状腺肿大呈弥漫性、质软
结论：可进一步查TGA、MCA、TPOAb及甲状腺 扫描加以鉴别。
9
鉴别诊断
2
实验室及辅Leabharlann 检查三大常规正常。 生化检查：血 K﹢,Na﹢,Cl﹣,BUN,Cr,CO2cCP,SGPT正常；
总胆固醇4.24mmol,甘油三酯0.89mmol／L; 甲状腺功能：TT4：401mol ／L(54~174mol ／
L),FT3:22.0Pg／ml(1.4~4.4Pg／ml),FT4:103.0Pg／ ml(8~20Pg／ml),TSH:0.11(0.3~5uIU ／ml). ¹³¹I摄取率： 3h:75%,24h65%. 胸片：心肺无异常 EKG:P波消失，代之以f波，心室率125次／min，QRS波 无异常，R-R间期，绝对不等。 心脏彩色多普勒：血液显像示心脏大血管血流速度增加。
3
思考题
1、写出完整诊断 2、写出病例特点、诊断依据 3、写出鉴别诊断和鉴别要点 4、治疗原则
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完整诊断
1.甲状腺功能亢进（Graves病） 2.甲状腺毒症性心脏病
二尖瓣关闭不全 心房颤动 心功能Ⅲ级 3.高血压（2级，高危）
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病例特点
症状： 进行性消瘦3月余，怕热、多汗、心悸1月。3月前因工作较劳 累，自觉开始消瘦，体重进行性下降，3月来体重由136斤下降至102斤。 伴易饥、多食、乏力、失眠。近一月来 ，自觉怕热、汗多、心悸、 气促，休息亦不能缓解，不能胜任重体力劳动，且脾气变得急躁，时 有口渴、多饮，无多尿。发病以来大便次数增多，2~3次／日，多不 成形。
2． 亚急性甲状腺炎 支持点：
A. 心动过数，多汗 B.甲状腺肿大 C.甲状腺功能示FT3、FT4升高，TSH降低
不支持点： A.该患者为青年男性，发病前无上呼吸道感染史 B.无食欲减退、发热、肌肉疼痛 C.甲状腺肿大但无痛性结节,甲状腺区无疼痛等 D.摄131I率升高
结论：基本排除亚急性甲状腺炎
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诊断依据
1.进行性消瘦3月余，怕热、多汗、心悸1月 2.易饥、多食、乏力、失眠 3.近一月来 ，自觉怕热、汗多、心悸、气促，休息亦不能
缓解，不能胜任重体力劳动，且脾气变得急躁，时有口渴、 多饮，无多尿。发病以来大便次数增多，2~3次／日，多 不成形 4.心律绝对不整，心率120 次／分，心尖区可闻2 ／6收缩 期吹风性杂音 5.双侧甲状腺弥漫性Ⅱ°肿大
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治疗原则
三、手术治疗
通常采取甲状腺次全切除术，两侧各留下2～3g甲状腺 组织。复发率为8％,甲状腺全切复发率为0％.主要并发症是 手术损伤导致永久性甲状旁腺功能减退症和喉返神经损伤。