皮肤管理的相关知识
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皮肤管理的相关知识
皮肤由外向内可分三层：表皮、真皮、皮下组织。
表皮内没有血管，划伤表皮后不会出血，表皮内含有丰富的神经末稍，它可以帮助我们 向内可分五层：角质层、透明层、颗粒层、棘层、基底层。
真皮和皮下组织内含有丰富的血管，神经和淋巴管，表皮与真皮之间以波浪结构联结 表皮突；真皮伸入表皮中的部分称真皮乳头。
一、 Braden评分表的适用人群 卧床患者，截瘫患者，大小便失禁患，坐轮椅患者，大手 病重患者意识不清患者。 二 、测评频度 1、首次评估 入院2h内由负责护士评估记录。为移动能力缺乏的患者实施危险评估 2、再次评估 新入院患者连续评估记录3天，此后根据患者病情进行评估，手术后、长时 评估应每隔72h复评1次，病情变化随时评估。
糖尿病、抑郁症或心理疾病、血管 炎或其他胶原疾病、免疫缺陷或使 用糖皮质激素治疗、充血性心力衰 竭、终末期肾病、慢性阻塞性肺病 、恶性肿瘤、痴呆、疼痛感觉减退
医师使用药物治疗，使合并症控 制良好 护士观察病情变化，做好心理护 理
失去弹性、皮肤血流下降、皮肤 PH值改变、皮下脂肪丧失、皮肤 ——表皮血流量下降
此外，皮肤中还含有一些附属器，它们是皮脂腺、汗腺、毛发、
随着基础医学的不断进步,住院病人的临床护理质量越来越得到重视,其中皮肤护理是病 部分,反映着病人在医院里所接受的整体护理质量之一,近年来随着护理质量体系的完善,国 评价医院护理质量的重要指标.压疮作为护理方面的难题,其发生率并没有随着医学的进步 和减少压疮发生为目的的质量管理是护理研究的重点.皮肤的破损不仅发生于卧位,也发生于 病人如监护仪导联装置,有报道因长时间应用血氧饱和度探头而致指端指关节背侧发生Ⅰ度 差的高危病人,使用石膏、夹板、牵引固定的病人因皮肤受压也可
每天正餐都吃掉大半不拒绝 用餐偶尔吃点心不需营养补 充品
2分，为具有压疮发生高度危险，13 轻度危险
须每日指导检查一次，不正确及时纠
可终止评分，出院时评定结果：有无
。 间需要交接记录：Braden计分结果和
分结果、修正措施。
通常的进食型态
6摩擦剪切力
四 、结果判断 Braden计分表总分为23分，分数越低，发生压疮的危险性越高。评估结果 ~14分有中度危险，15~16分有轻度危险，年龄≥70岁者分
威海以琳提醒应用Braden表的注意 1、操作前进行统一培训，熟知表的内容和 2、对高危人群及时告知患者、家属并签名，对预防措施进行合理分工，由家属或护工执 正。 3、如果患者病情好转，由卧床转为能够起床活动，则每周复评一次；如果计分显示无危 压疮发生。 4、住院期间病情加重者2h内进行Braden评分，按计 5、从急诊室转至普通病房、普通病房转至手术室、手术室转至术后病房、ICU转至普通 皮肤完好状态。 6Braden计分是为了充分利用有限的护理资源达到更好的预防效果，因
尿或便失禁 大汗淋漓 伤口引流液
Braden评分量表
gstrom博士于1984年共同制定.1987年美国健康保健政策研究机构(AH CPR) 是用来预测、筛选压疮高危人群的一种工具,是对压疮病人发生危险因素作定性 预防压疮的关键环节,经评估对高危病人重点预防,合理地利用医疗资源.
者，截瘫患者，大小便失禁患，坐轮椅患者，大手术患者、营养不良、病危、 病重患者意识不清患者。 二 、测评频度 评估记录。为移动能力缺乏的患者实施危险评估需要在入院2h内进行。 3天，此后根据患者病情进行评估，手术后、长时间操作后、慢性病患者定期 应每隔72h复评1次，病情变化随时评估。
非常受限 轻微受限 偶尔能轻微的调整身体或肢体位置 时常能凭自己的能力小幅度的自 无法凭自己的能力做出经常或大幅 由调整身体或肢体位置 度的调整 可能不足够 足够 2）很少吃完送来的正餐只能吃完 能吃完正餐的1/2，偶不吃正餐 送来食物的1/2 每天吃四份蛋白质
2）所摄入的液态食物或管灌未达 2）接受管灌或TPN疗法可符合 理想 病人大部分的需求
三、评估方法 采用询问、观察和检查的方法进行评估。 一问：询问患者或家属其原发病持续时间及治疗结果，询问日常饮食结构、每日饮食 二视：观察患者对疼痛刺激的反应，观察二便控制情况，观察意识和瞳孔变化，观察患者 现象。 三查：检查患者皮肤温度觉、痛觉及其弹性、潮湿度及肢体在平面上的移动能力和 四论：分析讨论患者的主要问题及其Braden计分项的计分值。 五断：判断压疮发生的危险性（低度危险、中度危险、高度危险 因素/评分 1感知能力 1 分 完全受限 1）当接受到疼痛时 病人无法做出呻吟、 退缩或抓握的反应 对于压力所致的不适状况 （也可能是由于使用 反应的能力 镇痛药物或意识改 变）
压疮发生的危险因素
包括的症状、体征或疾病 干预者及其角色作用
脊髓损伤、脑血管意外、进展性神 经功能失调（帕金森综合征、多发 医师治疗原发病 硬化症）外周血管疾病、疼痛、骨 护士活动、协助翻身、减压、疾 折、手术后、昏迷或镇静、肌肉萎 病护理 缩
医师纠正不良因素、给予营养支 贫血、脱水、牙齿功能不良、饮食 持治疗 限制、嗅觉或味觉减退、食物摄入 护士进行饮食指导和营养支持护 不足或食物缺乏 理
压疮发生的危险因素
分类 危险因素名称
一、内源性因素
1、移动能力受限
2、营养不良
3、合并症
4、衰老的皮肤
二、外源性因素
1、压力
2、摩擦力
3、剪切力
4、潮湿
Braden评分量表
Braden评分量表由美国的Braden和Bergstrom博士于1984年共同制定.1987年美国健康 推荐使用的一种预测压疮危险的工具.它是用来预测、筛选压疮高危人群的一种工具,是对压 定量分析.积极评估病人情况是预防压疮的关键环节,经评估对高危病人重点预防,合
三、评估方法 用询问、观察和检查的方法进行评估。 续时间及治疗结果，询问日常饮食结构、每日饮食量、每日二便排泄状况 察二便控制情况，观察意识和瞳孔变化，观察患者半卧位或坐轮椅时有无下滑 现象。 及其弹性、潮湿度及肢体在平面上的移动能力和空间范围的活动能力。 讨论患者的主要问题及其Braden计分项的计分值。 疮发生的危险性（低度危险、中度危险、高度危险） 2 分 非常受限 3 分 轻微受限
4 分 无受限
对言语有反应，对不适与疼 痛刺激的知觉能力正常
对言语有反应，对不适与疼 痛刺激的知觉能力正常
很少潮湿 皮肤通常是干燥的，依照常 规更换床单即可 时常行走 每天至少走出病房两次，醒 着时至少每两小时会在病房 内走动 未受限 能凭自己的能力时常改变体 位及做大幅度的体位调整 非常好
医师使用药物治疗以改善皮肤血 流和抗衰老 护士做好皮肤护理
坚硬的表面（床、轮椅等）
护士实施减压措施（定时翻身， 使用减压床垫和减压敷料）
在表面拖拉或身体下滑
护士为患者使用有效翻身技巧， 避免摩擦力的产生
骨突部位肌肉运动移位
护士为患者采用有效体位，避免 剪切力的产生 护士使用温水和中性浴液为患者 勤擦洗，勤更换衣裤、床单被 套，使用皮肤保护剂，特别是对 频繁受刺激的皮肤需要定时使用 皮肤保护剂
对于压力所致的不适状况 反应的能力 2）绝大部分体表无 法知觉到疼痛刺激 2 潮湿度 持续潮湿 皮肤几乎一直处于潮 皮肤暴露在潮湿环境中的 湿状态，每次移动病 程度 人时病人皮肤都是潮 湿 3活动能力 限制卧床 身体活动的程度 4移动能力 改变及控制体位的能力 5营养摄取能力 活动范围限制在床上 完全无法移动 无法凭自己的能力对 身体或肢体位置作出 调整即使是轻微的调 整 非常差 1）从未吃完送来的 正餐水分摄取 差.......2）无论病人是 否接受静脉输液补 充，持续以下任一情 况五天以上：禁食或 进食清流质 有问题 须中度到极大的协助 才能移动身体且无法 将身体完全抬起坐在 床单上不滑动
潜在问题
无明显问题
不能有效移动，或只需许协助，在 能凭自己的能力在床上或椅子上 移动过程中皮肤可能在床单、椅子 移动 约束带上出现一些滑动
分，分数越低，发生压疮的危险性越高。评估结果判断标准：总分≤12分，为具有压疮发生高度危险 度危险，15~16分有轻度危险，年龄≥70岁者分值提升至15~17分为轻度危险
皮肤管理的相关知识
外向内可分三层：表皮、真皮、皮下组织。
血，表皮内含有丰富的神经末稍，它可以帮助我们感知外界的事物。表皮由外 层：角质层、透明层、颗粒层、棘层、基底层。
，神经和淋巴管，表皮与真皮之间以波浪结构联结，表皮伸入真皮中的部分称 突；真皮伸入表皮中的部分称真皮乳头。
含有Biblioteka Baidu些附属器，它们是皮脂腺、汗腺、毛发、爪甲等。
的临床护理质量越来越得到重视,其中皮肤护理是病人基础护理中一个基本组成 护理质量之一,近年来随着护理质量体系的完善,国内外也将压疮的发生率作为 护理方面的难题,其发生率并没有随着医学的进步而显著降低.一直以来,以预防 理研究的重点.皮肤的破损不仅发生于卧位,也发生于坐位或使用有压迫性装置的 应用血氧饱和度探头而致指端指关节背侧发生Ⅰ度压疮,尤其是水肿和营养状况 用石膏、夹板、牵引固定的病人因皮肤受压也可引起.
1）对言语指令有反应，但总是 1）当接受到疼痛刺激时，只能以 无法在感受到不适时表达其不适 呻吟或躁动不安表示 或须他人协助翻身
2）全1/2以上的体表无法知觉到 不适身有或疼痛刺激 潮湿
2）一至两个肢体无法知觉到不 适或疼痛刺激 有时潮湿
皮肤时常是潮湿的，每班至少更换 大约每天更换床两次 床单一次 可以坐椅子 无行走能力或行走能力严重受限无 法承受自己的体重，或须协助才能 坐进椅子或轮椅 偶尔行走 大部分时间是在床上或椅子上但 在白天偶尔可在协助下，或不需 要协助自行走动
威海以琳提醒应用Braden表的注意事项 1、操作前进行统一培训，熟知表的内容和评分标准 名，对预防措施进行合理分工，由家属或护工执行生活照料，护士必须每日指导检查一次，不正确 正。 起床活动，则每周复评一次；如果计分显示无危险而且病情稳定者，可终止评分，出院时评定结果 压疮发生。 住院期间病情加重者2h内进行Braden评分，按计分结果进行分级预防。 至手术室、手术室转至术后病房、ICU转至普通病房时，当班护士之间需要交接记录：Braden计分 皮肤完好状态。 充分利用有限的护理资源达到更好的预防效果，因此需要动态观察计分结果、修正措施。
皮肤由外向内可分三层：表皮、真皮、皮下组织。
表皮内没有血管，划伤表皮后不会出血，表皮内含有丰富的神经末稍，它可以帮助我们 向内可分五层：角质层、透明层、颗粒层、棘层、基底层。
真皮和皮下组织内含有丰富的血管，神经和淋巴管，表皮与真皮之间以波浪结构联结 表皮突；真皮伸入表皮中的部分称真皮乳头。
一、 Braden评分表的适用人群 卧床患者，截瘫患者，大小便失禁患，坐轮椅患者，大手 病重患者意识不清患者。 二 、测评频度 1、首次评估 入院2h内由负责护士评估记录。为移动能力缺乏的患者实施危险评估 2、再次评估 新入院患者连续评估记录3天，此后根据患者病情进行评估，手术后、长时 评估应每隔72h复评1次，病情变化随时评估。
糖尿病、抑郁症或心理疾病、血管 炎或其他胶原疾病、免疫缺陷或使 用糖皮质激素治疗、充血性心力衰 竭、终末期肾病、慢性阻塞性肺病 、恶性肿瘤、痴呆、疼痛感觉减退
医师使用药物治疗，使合并症控 制良好 护士观察病情变化，做好心理护 理
失去弹性、皮肤血流下降、皮肤 PH值改变、皮下脂肪丧失、皮肤 ——表皮血流量下降
此外，皮肤中还含有一些附属器，它们是皮脂腺、汗腺、毛发、
随着基础医学的不断进步,住院病人的临床护理质量越来越得到重视,其中皮肤护理是病 部分,反映着病人在医院里所接受的整体护理质量之一,近年来随着护理质量体系的完善,国 评价医院护理质量的重要指标.压疮作为护理方面的难题,其发生率并没有随着医学的进步 和减少压疮发生为目的的质量管理是护理研究的重点.皮肤的破损不仅发生于卧位,也发生于 病人如监护仪导联装置,有报道因长时间应用血氧饱和度探头而致指端指关节背侧发生Ⅰ度 差的高危病人,使用石膏、夹板、牵引固定的病人因皮肤受压也可
每天正餐都吃掉大半不拒绝 用餐偶尔吃点心不需营养补 充品
2分，为具有压疮发生高度危险，13 轻度危险
须每日指导检查一次，不正确及时纠
可终止评分，出院时评定结果：有无
。 间需要交接记录：Braden计分结果和
分结果、修正措施。
通常的进食型态
6摩擦剪切力
四 、结果判断 Braden计分表总分为23分，分数越低，发生压疮的危险性越高。评估结果 ~14分有中度危险，15~16分有轻度危险，年龄≥70岁者分
威海以琳提醒应用Braden表的注意 1、操作前进行统一培训，熟知表的内容和 2、对高危人群及时告知患者、家属并签名，对预防措施进行合理分工，由家属或护工执 正。 3、如果患者病情好转，由卧床转为能够起床活动，则每周复评一次；如果计分显示无危 压疮发生。 4、住院期间病情加重者2h内进行Braden评分，按计 5、从急诊室转至普通病房、普通病房转至手术室、手术室转至术后病房、ICU转至普通 皮肤完好状态。 6Braden计分是为了充分利用有限的护理资源达到更好的预防效果，因
尿或便失禁 大汗淋漓 伤口引流液
Braden评分量表
gstrom博士于1984年共同制定.1987年美国健康保健政策研究机构(AH CPR) 是用来预测、筛选压疮高危人群的一种工具,是对压疮病人发生危险因素作定性 预防压疮的关键环节,经评估对高危病人重点预防,合理地利用医疗资源.
者，截瘫患者，大小便失禁患，坐轮椅患者，大手术患者、营养不良、病危、 病重患者意识不清患者。 二 、测评频度 评估记录。为移动能力缺乏的患者实施危险评估需要在入院2h内进行。 3天，此后根据患者病情进行评估，手术后、长时间操作后、慢性病患者定期 应每隔72h复评1次，病情变化随时评估。
非常受限 轻微受限 偶尔能轻微的调整身体或肢体位置 时常能凭自己的能力小幅度的自 无法凭自己的能力做出经常或大幅 由调整身体或肢体位置 度的调整 可能不足够 足够 2）很少吃完送来的正餐只能吃完 能吃完正餐的1/2，偶不吃正餐 送来食物的1/2 每天吃四份蛋白质
2）所摄入的液态食物或管灌未达 2）接受管灌或TPN疗法可符合 理想 病人大部分的需求
三、评估方法 采用询问、观察和检查的方法进行评估。 一问：询问患者或家属其原发病持续时间及治疗结果，询问日常饮食结构、每日饮食 二视：观察患者对疼痛刺激的反应，观察二便控制情况，观察意识和瞳孔变化，观察患者 现象。 三查：检查患者皮肤温度觉、痛觉及其弹性、潮湿度及肢体在平面上的移动能力和 四论：分析讨论患者的主要问题及其Braden计分项的计分值。 五断：判断压疮发生的危险性（低度危险、中度危险、高度危险 因素/评分 1感知能力 1 分 完全受限 1）当接受到疼痛时 病人无法做出呻吟、 退缩或抓握的反应 对于压力所致的不适状况 （也可能是由于使用 反应的能力 镇痛药物或意识改 变）
压疮发生的危险因素
包括的症状、体征或疾病 干预者及其角色作用
脊髓损伤、脑血管意外、进展性神 经功能失调（帕金森综合征、多发 医师治疗原发病 硬化症）外周血管疾病、疼痛、骨 护士活动、协助翻身、减压、疾 折、手术后、昏迷或镇静、肌肉萎 病护理 缩
医师纠正不良因素、给予营养支 贫血、脱水、牙齿功能不良、饮食 持治疗 限制、嗅觉或味觉减退、食物摄入 护士进行饮食指导和营养支持护 不足或食物缺乏 理
压疮发生的危险因素
分类 危险因素名称
一、内源性因素
1、移动能力受限
2、营养不良
3、合并症
4、衰老的皮肤
二、外源性因素
1、压力
2、摩擦力
3、剪切力
4、潮湿
Braden评分量表
Braden评分量表由美国的Braden和Bergstrom博士于1984年共同制定.1987年美国健康 推荐使用的一种预测压疮危险的工具.它是用来预测、筛选压疮高危人群的一种工具,是对压 定量分析.积极评估病人情况是预防压疮的关键环节,经评估对高危病人重点预防,合
三、评估方法 用询问、观察和检查的方法进行评估。 续时间及治疗结果，询问日常饮食结构、每日饮食量、每日二便排泄状况 察二便控制情况，观察意识和瞳孔变化，观察患者半卧位或坐轮椅时有无下滑 现象。 及其弹性、潮湿度及肢体在平面上的移动能力和空间范围的活动能力。 讨论患者的主要问题及其Braden计分项的计分值。 疮发生的危险性（低度危险、中度危险、高度危险） 2 分 非常受限 3 分 轻微受限
4 分 无受限
对言语有反应，对不适与疼 痛刺激的知觉能力正常
对言语有反应，对不适与疼 痛刺激的知觉能力正常
很少潮湿 皮肤通常是干燥的，依照常 规更换床单即可 时常行走 每天至少走出病房两次，醒 着时至少每两小时会在病房 内走动 未受限 能凭自己的能力时常改变体 位及做大幅度的体位调整 非常好
医师使用药物治疗以改善皮肤血 流和抗衰老 护士做好皮肤护理
坚硬的表面（床、轮椅等）
护士实施减压措施（定时翻身， 使用减压床垫和减压敷料）
在表面拖拉或身体下滑
护士为患者使用有效翻身技巧， 避免摩擦力的产生
骨突部位肌肉运动移位
护士为患者采用有效体位，避免 剪切力的产生 护士使用温水和中性浴液为患者 勤擦洗，勤更换衣裤、床单被 套，使用皮肤保护剂，特别是对 频繁受刺激的皮肤需要定时使用 皮肤保护剂
对于压力所致的不适状况 反应的能力 2）绝大部分体表无 法知觉到疼痛刺激 2 潮湿度 持续潮湿 皮肤几乎一直处于潮 皮肤暴露在潮湿环境中的 湿状态，每次移动病 程度 人时病人皮肤都是潮 湿 3活动能力 限制卧床 身体活动的程度 4移动能力 改变及控制体位的能力 5营养摄取能力 活动范围限制在床上 完全无法移动 无法凭自己的能力对 身体或肢体位置作出 调整即使是轻微的调 整 非常差 1）从未吃完送来的 正餐水分摄取 差.......2）无论病人是 否接受静脉输液补 充，持续以下任一情 况五天以上：禁食或 进食清流质 有问题 须中度到极大的协助 才能移动身体且无法 将身体完全抬起坐在 床单上不滑动
潜在问题
无明显问题
不能有效移动，或只需许协助，在 能凭自己的能力在床上或椅子上 移动过程中皮肤可能在床单、椅子 移动 约束带上出现一些滑动
分，分数越低，发生压疮的危险性越高。评估结果判断标准：总分≤12分，为具有压疮发生高度危险 度危险，15~16分有轻度危险，年龄≥70岁者分值提升至15~17分为轻度危险
皮肤管理的相关知识
外向内可分三层：表皮、真皮、皮下组织。
血，表皮内含有丰富的神经末稍，它可以帮助我们感知外界的事物。表皮由外 层：角质层、透明层、颗粒层、棘层、基底层。
，神经和淋巴管，表皮与真皮之间以波浪结构联结，表皮伸入真皮中的部分称 突；真皮伸入表皮中的部分称真皮乳头。
含有Biblioteka Baidu些附属器，它们是皮脂腺、汗腺、毛发、爪甲等。
的临床护理质量越来越得到重视,其中皮肤护理是病人基础护理中一个基本组成 护理质量之一,近年来随着护理质量体系的完善,国内外也将压疮的发生率作为 护理方面的难题,其发生率并没有随着医学的进步而显著降低.一直以来,以预防 理研究的重点.皮肤的破损不仅发生于卧位,也发生于坐位或使用有压迫性装置的 应用血氧饱和度探头而致指端指关节背侧发生Ⅰ度压疮,尤其是水肿和营养状况 用石膏、夹板、牵引固定的病人因皮肤受压也可引起.
1）对言语指令有反应，但总是 1）当接受到疼痛刺激时，只能以 无法在感受到不适时表达其不适 呻吟或躁动不安表示 或须他人协助翻身
2）全1/2以上的体表无法知觉到 不适身有或疼痛刺激 潮湿
2）一至两个肢体无法知觉到不 适或疼痛刺激 有时潮湿
皮肤时常是潮湿的，每班至少更换 大约每天更换床两次 床单一次 可以坐椅子 无行走能力或行走能力严重受限无 法承受自己的体重，或须协助才能 坐进椅子或轮椅 偶尔行走 大部分时间是在床上或椅子上但 在白天偶尔可在协助下，或不需 要协助自行走动
威海以琳提醒应用Braden表的注意事项 1、操作前进行统一培训，熟知表的内容和评分标准 名，对预防措施进行合理分工，由家属或护工执行生活照料，护士必须每日指导检查一次，不正确 正。 起床活动，则每周复评一次；如果计分显示无危险而且病情稳定者，可终止评分，出院时评定结果 压疮发生。 住院期间病情加重者2h内进行Braden评分，按计分结果进行分级预防。 至手术室、手术室转至术后病房、ICU转至普通病房时，当班护士之间需要交接记录：Braden计分 皮肤完好状态。 充分利用有限的护理资源达到更好的预防效果，因此需要动态观察计分结果、修正措施。