公路工程质量监督申请书(范本)

附件二：
监理人员登记表（表六）
工程名称：重庆市双桥区双钱西路（白新路）道路工程监理单位名称：重庆锦程工程咨询有限公司（盖章）监理范围：____ ______
序号
姓名
监理职务
职称
专业
持部监理工程师证类别及证书编号
持省监理工程师证类别及证书编号
持部、省源自文库训证及证书编号
持其它监理证（类别、证书编号）
1
敖钢
公路工程质量监督申请书
××工程质量监督站：
重庆市双桥区双北中路延伸段（建新支路）道路工程项目业已具备开工条件。按照国务院《建设工程质量管理条例》、交通部《公路工程质量监督规定》和《重庆市公路工程质量监督实施细则》的有关规定，现提供该工程概况和有关资料（见附件），申请办理工程质量监督手续，请予以办理。
附件一：桥梁、隧道统计表（表二）
序号
标段
施工单位
桥隧名称
起止里程桩号
长度（m）
桥梁类型
桥跨布置，上部和下部结构型式
1
注：1、报备时，需向质量监督室提供电子文档；
2、桥梁左右幅分离或不一致时，应分别列出；
3、填写隧道长度时，应分别列出隧道左右洞长度。
附件一：
涵洞、通道统计表（表三）
序号
标段
施工单位
里程桩号
建设依据
（项目立项、工可、初步设计及施工图设计审查批复文件）
工程地点主要控制点
工程概算
建安投资
建设单位
项目负责人及电话
设计单位
（多家需附页）
项目负责人及电话
（多家需附页）
施工单位
（多家需附页）
项目负责人及电话
（多家需附页）
监理单位
（多家需附页）
项目负责人及电话
（多家需附页）
计划开工日期
计划竣工日期
工程概况
总监
工程师
道路与桥梁
JGZ0734842
JGJ0926706
2
刘荣生
现场监理
工程师
道路与桥梁
质监站现场监理培训证
1
注:1、“监理范围”为：承担监理任务的标段和桩号范围.及第X监理办。
2、“持部监理工程师证”指的是持交通部监理工程师证
3、“持其他监理证”：必须注明证件名称.如：全国注册监理工程师证或XX省交通厅专业管理工程师证等及证件号码；
2、持证类别：为本人岗位资格证，如项目经理证应写明发证机关、证书类别及证书编号等；
3、报备时，本表需加盖公章，同时向质量监督室提供电子文档；
结构型式、孔径
长度（m）
备注
1
2
3
4
5
6
注：报备时，需向质量监督室提供电子文档。
附件二：
施工单位（标段）划分一览表（表四）
序号
标段
单位名称
起止里程桩号
里程（km）
备注
1
注：报备时，需向质量监督室提供电子文档；
附件二：
参建单位主要人员（负责人）通讯录（表五）
公司名称
标段
姓名
职务
联系电话
注：1、报备时，需向质量监督室提供电子文档；
附件一：工程概况及主要数量表
附件二：工程项目相关文件及资料
申请单位： （公章）
年 月 日
申请单位通信地址：
邮政编码：
联 系 人： 联系电话：
注：
本申请书由工程项目建设单位在申请《开工报告》的之前填写，送重庆市交通委员会基本建设工程质量监督站办理监督手续。
附件一：
工 程 概 况 表（表一）
工程名称
重庆市双桥区双北中路延伸段（建新支路）道路
公路等级标准二级、路线长度?米、起止点名称及桩号?、车道数量4车道、路基宽度32米、设计时速60km/h、设计最小平曲线半径?米（?处）、最大纵坡?特大桥梁？米/？座（不同结构类型的特大型桥梁单独列出，包括其桥梁结构形式、桥跨布置等），大桥?米?座，中小桥？米/？座；特长隧道？米/？座，长隧道？米/？座，中短隧道？米/？座；路基填方?万立方米，挖方?万立方米，涵洞?座，路面结构形式及工程量沥青混凝土路面结构形式，?。互通立交设置？处（具体地点），其他通廊?座，雨、污排水，人行道。
4、报备时，本表需加盖公章，同时向质量监督室提供电子文档；
附件二：
施工单位项目经理部管理及技术人员登记（表七）
工程名称：双环路天星大桥工程标段（桩号）：K1+700-K2+290施工单位名称:(盖章)
序号
姓名
职务
职称
专业
学历
持资格证及证书编号
1
2
3
4
5
6
7
注：1、项目经理部人员包含：项目经理、项目副经理、技术负责人或总工、质检工程师（员）、专职安全管理人员、试验室主任及检测人员等。