特种设备汇总表格模板
特种设备使用登记表格下载
锅炉注册登记表
使用登记证号码：注册代码:
名称型号规格数量制造厂家检验单位检验单位代码
检验日期检验类别主要问题
检验结论报告书编号下次检验日期
事故类别事故发生日期事故处理
设备变更方式设备变更项目设备变更日期
变更承担单位承担单位组织机构代码
电梯注册登记表
登记表编号:
精品文档
起重机械注册登记表
可编辑登记表编号:
场（厂）内专用机动车辆注册登记表
登记表编号:
压力容器注册登记
使用登记证号码: 注册代码:
检验单位 检验单位代码 检验日期
检验类别 主要问题 安全状况等级
检验报告编
号
下次检验日期
事故类别
事故发生日
事故处理
设备变更方式 期 变更主要项
目
设备变更日期 变更承担单位
承担单位组织机构
代码
名称
型号 规格
数量
制造厂家
大型游乐设施注册登记表
登记表编号:
表单2
特种设备使用登记申请前置清单
量技术监督
行政许可申请受理通知书
(
)受字】
］第 号
你 (单 位) 提 出 的 申请和所提供（出示）的材料，符合该项目申请条件。
根据《行 政许可法》第三十二条第一款第五项规定，决定予以受理。
表 单
3
质
附：《行政许可申报材料清单》
（行政机关许可专用印章）
年月日
经办人：联系电话:
表单4
质量技术监督
行政许可申报材料清单
申请人:
经办人:
（行政机关许可专用印章）年月日本文书一式两份，正本送达申请人，副本行政部门存档。
特种设备(起重、场内运输设备)盘点表
青岛市锅炉压力容器检验 所（胶州） 青岛市锅炉压力容器检验 所（胶州） 青岛市锅炉压力容器检验 所（胶州） 青岛市锅炉压力容器检验 所（胶州） 青岛市锅炉压力容器检验 所（胶州） 青岛市锅炉压力容器检验 所（胶州） 青岛市锅炉压力容器检验 所（胶州） 青岛市锅炉压力容器检验 所（胶州） 青岛市锅炉压力容器检验 所（胶州） 青岛市锅炉压力容器检验 所（胶州） 青岛市锅炉压力容器检验 所（胶州） 青岛市锅炉压力容器检验 所（胶州） 青岛市锅炉压力容器检验 所（胶州） 青岛市锅炉压力容器检验 所（胶州） 青岛市锅炉压力容器检验 所（胶州） 青岛市锅炉压力容器检验 所（胶州） 青岛市锅炉压力容器检验 所（胶州）
1994/12/31
20/5T-26.9 郑州起重机厂
1998/8/27
QD20/5T-26.9 QD10T-26.9
郑州起重机厂
1998/6/1
郑州江河起重机械设备有限 公司
2004/3/1
QD350/100t 山东起重机有限公司
2011/9/1
QD350/100t 山东起重机有限公司
2011/9/1
青岛市锅炉压力容器检验 所（胶州） 青岛市锅炉压力容器检验 所（胶州） 青岛市锅炉压力容器检验 所（胶州） 青岛市锅炉压力容器检验 所（胶州） 青岛市锅炉压力容器检验 所（胶州） 青岛市锅炉压力容器检验 所（胶州） 青岛市锅炉压力容器检验 所（胶州） 青岛市锅炉压力容器检验 所（胶州） 青岛市锅炉压力容器检验 所（胶州） 青岛市锅炉压力容器检验 所（胶州） 青岛市锅炉压力容器检验 所（胶州） 青岛市锅炉压力容器检验 所（胶州）
完好 完好 完好 完好 完好 完好 完好 完好 完好 完好 完好 完好 完好 完好 完好 完好 完好 完好 完好 完好 完好
特种设备使用登记表(式样一)【模板】
登记类别：
设备基本情况
设备种类
设备类别
设备品种
产品名称
设备代码
型号(规格)
设计使用年限
设计单位名称
制造单位名称
施工单位名称
监督检验机构名称
型式试验机构名称
设备使用情况
使用单位名称
使用单位地址
使用单位统一社会
信用代码
邮政编码
产品编号
设备使用地点
投入使用日期
年月日
单位固定电话
(使用单位公章)
使用单位安全管理人员：日期：年月日
说明：
登记机关登记人员：日期：
(登记机关专用章)
使用登记证编号：年月日
注：本式样适用于按台
产权单位名称
产权单位统一社会
信用代码
联系电话
设备检验情况
检验机构名称
检验类别
检验报告编号
检验日期
检验结论
下次检验日期
在此申明：所申报的内容真实；在使用过程中，将严格执行《中华人民共和国特种设备安全法》及其相关规定，并接受特种设备安全监督管理部门的监督管理。
附：产品数据表
使用单位填表人员：日期：
最新特种设备管理台账表格模板
特种设备使用变更申请表使用单位名称：注：多台设备可另加附页特种设备定期检验申请表我单位台在用特种设备的检验有效期将于年月日届满，根据《特种设备安全法》第四十条的规定，现申报进行定期检验。
特种设备定期检验计划明细表（共页）填报人：联系电话：单位地址：邮政编码：********公司（公章）年月日*****公司特种设备安全管理台账单位名称：地址：安全管理部门：安全管理人员：特种设备：锅炉台，压力容器个，场（厂）内专用机动车辆辆，起重机械台，电梯台，压力管道个单元、条、 m 。
填表人：_______ 填表时间：__________ 共页第页, 专业.专注.***公司特种设备作业人员管理台账单位名称：安全管理部门：安全管理人员：填表人：_______ 填表时间：__________共页，第页, 专业.专注.安全阀管理台账单位名称：安全管理部门：安全管理人员：填表人： ______ 填表时间：__________共页，第页, 专业.专注.特种设备安全技术档案单位名称：设备名称：设备型号：注册代码：档案建立日期：归档号：建档人：目录特种设备定期检验记录, 专业.专注.安全附件定期检验记录, 专业.专注.特种设备保养维修记录设备名称（型号）：所在地点：, 专业.专注.特种设备运行故障和事故记录********公司特种设备安全自行检查表（月份）安全检查时间：年月日—月日, 专业.专注.特种设备隐患管理台账单位名称：安全管理部门：安全管理人员：, 专业.专注..word格式,特种设备运行故障和事故记录单位名称：管理部门：.word格式,, 专业.专注. 特种设备运行故障和事故记录汇总表单位名称：管理部门：安全管理人员：.word格式, , 专业.专注.。
特种设备安全使用记录表式汇总模板
7、建立健全本单位内特种设备和作业人员档案台帐，按期申报办理特种设备定期检验和作业人员考核。
8、按要求参加安全生产会议，及时报告安全生产工作落实情况。
法人代表： 安全管理负责人： 日期：
十三、特种设备安全管理例会台帐
运行参数
9
水位、压力、温度是否在允许范围内
10
是否及时填写运行记录，记录是否与实际相符
本体、阀门、管道状况
11
是否发现漏气、漏水现象
12
是否有肉眼可见的损坏（含炉墙）
水（介）质
处理
13
是否按规定配备水处理设备或进行锅内水处理
14
是否有水（介）质化验记录
其它
15
是否存在常压锅炉承压使用或者使用土锅炉等情况
地 址
邮 编
注1：告知单按每台安装、改造、维修的设备各填写一张。
注2：告知单编号为：制造单位设备编号+施工单位施工工号+年份（4位）。
注3：按安装、改造、维修分别填写。施工单位应提供特种设备许可证书复印件（加盖单位公章）。
二、特种设备使用台帐表
序号
车间
内部编号
设备名称
使用证号
登记日期
检验日期
下次检验日期
□一寸照片2张；
□身份证复印件一张；
声明：本人对所填写的内容和所提交材料实质内容的真实性负责。
申请人（签字）：日期：
注：用人单位应明确申请人身体状况能够适应所申请考核作业项目的需要，经过安全教育和培训，有无违规、违法等不良记录。
十二、特种设备安全生产责任状
年（单位名称）特种设备安全生产工作责任书
特种设备管理台账表格
使用单位名称：
设备名称
使用地点
使用证号
注册代码
变更项目
有关说明
□安全状况变化
□改变用途： □改变介质：
□改变使用参数： □安全等级变化：
□停用
停用原因：
预计停用时间：
设备封存情况：
□移装
新安装地点：
□过户
拟过户单位：
□报废
□重新启用
停用时间：
启用时间：
重新检验情况：
提交的有关资料
制造单位名称
使用状态
设备地点
出厂编号
检验单位
检验日期/下次检验日期
安全管理
人 员
档案号
填表人：_______填表时间：__________共页第页
公司特种设备作业人员管理台账
单位名称：安全管理部门：安全管理人员：
序号
姓名
性别
身份证号
所在车间
资格证号
持证项目
有效期
复审记录
填表人：_______ 填表时间：__________共页,第页
安全阀管理台账
单位名称：安全管理部门：安全管理人员：
序号
名称
制造
单位
出厂
编号
规格
型号
公称
压力
安装
位置
安装位置最高工作压力
整定
压力
校验
单位
校验
日期
校验
报告编号
下次校验日期
使用状态
填表人： ______ 填表时间：__________共页,第页
特种设备安全技术档案
单位名称：
设备名称：
设备型号：
注册代码：
□是 □否.
特种设备检查表格模板
欢迎阅读使用单位安全管理情况检查项目表类 检查检查项检查内容检查结果别项目目编号1 是否建立安全管理机构或专兼职管理人员机构及2 是否按规定建立安全管理制度和岗位安全责任制度制度3是否建立事故应急措施、救援预案并有演练记录单位4是否建立设备档案，是否齐全，保管是否良好安全所抽查设备的定期检验报告是否在有效期内， 管设备档5检验报告中所提出的问题是否整改理案所抽查的设备是否按规定进行日常维护保养并有记6录7抽查安全管理人员和作业人员证件是否在有效期内人员档案8 是否有特种设备作业人员培训记录欢迎阅读锅炉使用情况检查项目表检查项检查项类别检查内容检查结果目目编号作业人1在岗作业人员是否具有有效证件员登记及检验标2是否有使用登记证，是否在检验有效期内志安全附件及安全保护装置锅炉运行参数本体、阀门、管道状况水（介）质处理其它液位（面）计是否有最高、最低安全液位标记，3液位是否显示清楚并能被作业人员正确监视安全阀是否有有效的校验报告和铅封标记4或者水封管是否被堵塞5压力表是否有有效的检定证书或标记6温度计是否有有效的检定证书或标记仪器仪表显示参数是否与液位计、压力表、7温度计一致8是否按规定装有相关保护装置和报警装置9水位、压力、温度是否在允许范围内10是否及时填写运行记录，记录是否与事实相符11是否发现漏气、漏水现象12是否有肉眼可见的损坏（含炉墙）13是否按规定配备水处理设备或进行锅内水处理14是否有水（介）质化验记录是否存在常压锅炉承压使用或者使用土锅炉等15情况欢迎阅读压力容器使用情况检查压力项目表类别压力容器检查项目作业人员登记及检验标志安全附件和保护装置运行参数本体、阀门状况检查项检查内容检查结果目编号在岗作业人员（含带压密封作业人员）是否按1规定具有有效证件是否有使用登记证，或检验合格标志是否在检2验有效期内液位计是否有最高、最低安全液位标记，液位3是否显示清楚并被能作业人员正确监视4安全阀是否有有效的校验报告和铅封标记5压力表是否有有效的检定证书或标记6温度计是否有有效的检定证书或标记7铁路、汽车罐车等是否装设紧急切断装置快开门式压力容器是否有快开门连锁保护装8置仪器仪表显示参数是否与液位计、压力表、9温度计一致10液位、压力、温度是否在允许范围内11是否及时填写运行记录，记录是否与实际符合12是否存在介质泄漏现象13设备的本体是否有肉眼可见的变形场（厂）内机动车辆使用情况检查项目表欢迎阅读类别检查项目检查项检查内容目编号场（厂）内机作业人员1现场作业人员是否具有有效证件动车辆合格标志2是否有安全检验合格证，是否在有效期内使用；是否取得有效牌照设备状况3车辆转向系统是否灵活附件4车辆及挂车是否有彼此独立的行车、驻车制动系统3特种5车辆的照明系统是否正常设备检验易燃、易爆车辆是否备有消防器材，并喷有禁止烟火检测6字样机构受检单位法定代表人特种设备生产单位重大问题发现重大问题告知（报告）表单位邮政地址编码联系分管联系电话人员电话□未经许可从事相应生产活动：□不再符合许可条件：□拒绝监督检验：□产品未经监督检验擅自出厂或者交付用户使用：欢迎阅读特种设备使用单位重大问被检设型号使用备名称场所□属非法生产的特种设备：□未办理使用登记：□使用报废的特种设备：□使用存在故障、异常情况经责令改正而未予改正的特种设备：□ 使用经检验检测判为不合格的特种设备，检验不合格情况为：题□使用未经定期检验的特种设备：□作业人员无证上岗：受检单位意见：受检单位分管人员签名及日期：检验员签名及日期：检验员联系电话：市级安全监察机构接收传真电话、人员姓名：接收时间：年月日时分县级安全监察机构接收传真电话、人员姓名：接收时间：年月日时分（注：本表一式四份，市、县级安全监察机构、检验检测机构、受检单位各一份）欢迎阅读附件 4：特种设备现场安全监督检查原始记录表□单位安全管理□锅炉□压力容器被检查单检查设备类别□电梯□起重机械□场（厂）内机动车位名称□游乐设施□索道□气瓶充装□其他：使用证（牌照）号设备出厂或设备注册代码编号设备使用场所 ( 位置）检查项目工作见证记录及发现问题名称或编号检查人员：年月日附件 5：欢迎阅读特种设备现场安全监督检查记录检查类□全面检查□专项检查别检查日年月日时分至月日时分期名称：法定代表人：被检地址：查单位情联系人：职务：联系电话：况类别 : □设计□制造□安装□改造□维修□使用□气瓶充装□其他质量技术监督局特种设备安全监察员 ___________、___________依据《特种设备安全监察条例》的规定和有关安全技术规范的要求，对该单位进行安全监督检查，说明了来意，已出示了证件，该单位 __________________陪同检查。
特种设备管理表单
特种设备管理台账
审核：编制：
锅炉档案卡
审核：编制：
压力容器档案卡
审核：编制：
气瓶档案卡
审核：编制：
机动车辆档案卡
审核：编制：
锅炉月度检查记录检查日期：检查人：
审核：编制：
锅炉运行记录
审核：操作工：
压力容器月度检查记录检查日期：检查人：
审核： 编制：
机 动 车 辆 月 度 检 查
记 录
检查日期 ：
审核：检查人：
特种设备及附属设备维护保养记录
填表人：审核人：
特种设备作业人员登记表
审核：编制：
特种设备检验计划
审核：编制：
特种设备检验情况登记表
审核：编制：
特种设备的运行故障和事故记录
特种设备检修记录
审核：编制：。
特种设备管理台账表
特种设备管理台账表1. 引言特种设备是在工业和商业领域中使用的一类高风险设备。
为了确保特种设备的安全运行和预防事故的发生，管理台账表的建立和维护变得至关重要。
本文档旨在提供一个标准化的特种设备管理台账表模板，以便有助于企业或机构进行设备管理和监控。
2. 信息格式2.1 台账表字段- 设备名称：特种设备的名称。
- 设备型号：特种设备的型号。
- 设备编号：特种设备的唯一标识编号。
- 生产日期：特种设备的生产日期。
- 安装日期：特种设备的安装日期。
- 使用单位：使用该特种设备的单位或机构。
- 使用地点：该特种设备所在的使用地点。
- 设备状态：特种设备的状态（正常、维修中、报废等）。
- 定期检验日期：特种设备定期检验的日期。
- 检验结果：特种设备定期检验的结果。
- 备注：其他需要记录的信息。
2.2 台账表样例3. 使用指南3.1 填写台账表- 在每次设备状态有更新时，例如设备维修、定期检验完成等情况下，及时将更新后的信息记录在台账表中。
- 遵循台账表字段的填写要求，并保持信息的完整和准确性。
- 使用清晰可读的字体填写台账表，确保表格的易读性。
3.2 台账表的维护和归档- 定期检查台账表，确保所有设备的信息都是最新的。
- 将台账表存档，以备日后查询和跟踪使用。
- 在每次台账表信息有更新时，进行版本控制，以便追踪和比较不同版本之间的变化。
4. 总结特种设备管理台账表是一种重要的管理工具，用于记录和追踪特种设备的信息和状态。
通过正确使用台账表，可以提高特种设备的安全性和管理效率。
本文档提供了一个标准化的特种设备管理台账表模板以供参考，但使用者应根据实际需要进行微调和个性化调整。
特种设备使用单位综合检查表
特种设备使用单位综合检查表1.特种设备作业人员台账、证书、培训记录。
2.特种设备台账，特种设备检验报告，使用登记证。
3.安全阀台账，安全阀校验报告。
4.压力表台账，压力表检定证书。
5.特种设备年度检查报告。
6.事故应急专项预案、演练记录。
7.隐患排查记录和处理记录。
8.设置安全管理机构或配备专兼职管理人员的任命文件。
9.特种设备安全管理制度、岗位安全责任制度、操作规程。
（不但要制定制度，而且还要有制度落实文件）管理制度至少包括以下内容：(1)特种设备安全管理机构和相关人员岗位职责；（成立安全管理机构的红头文件、相关人员任命文件）(2)特种设备经常性维护保养、定期自行检查和有关记录制度；（维护保养记录、自行检查记录）(3)特种设备使用登记、定期检验、锅炉能效测试申请实施管理制度；（设备及安全附件检验报告）(4)特种设备隐患排查治理制度；（安全隐患台帐等）(5)特种设备安全管理人员与作业人员管理和培训制度；（培训计划、培训记录、考试记录等）(6)特种设备采购、安装、改造、修理、报废等管理制度；（维修记录、停用报告等）(7)特种设备应急预案管理制度；（专项应急预案、演练方案、影像资料）(8)特种设备事故报告和处理制度；(9)高耗能特种设备节能管理制度。
（锅炉节能报告）10.按照一台一档的要求建立安全技术档案。
安全技术档案至少包括以下内容：(1)使用登记证；(2)《特种设备使用登记表》；(3)特种设备设计、制造技术资料和文件，包括设计文件、产品质量合格证明（含合格证及其数据表、质量证明书）、安装及使用维护保养说明、监督检验证书、型式试验证书等；(4)特种设备安装、改造和修理的方案、图样、材料质量证明书和施工质量证明文件、安装改造维修监督检验报告、验收报告等技术资料；(5)特种设备定期自行检查记录和定期检验报告；(6)特种设备日常使用状况记录；(7)特种设备及其附属仪器仪表维护保养记录；(8)特种设备安全附件和安全保护装置校验、检修、更换记录和有关报告；(9)特种设备运行故障和事故记录及事故处理报告。
特种设备统计表
单位名称：楚姚高速公路第二合同段三工区
序号 单位名称
项目名称
设备名称
总计
设备性质
自有
租赁
数量
已报检 数量
报检率
报检中的 待报检
数量
数量
0
0
#DIV/0!
0
0
分管领导：
安全部门负责人：
制表 ：
联系电话：
日期： 年
备注 月日
附件1：
云南云岭高速公路建设集团有限公司特种设备报检情况汇总表
单位名称：楚姚高速公路第二合同段三工区
序号 单位名称
项目名称
设备名称
1
设备性质
自有
租赁
数量
已报检 数量
报检率
报检中的 待报检
数量
数量
备注
请将检验报告扫描发 安全部邮箱（注明** 项目使用）
2
3
4
5
6
ห้องสมุดไป่ตู้
7
8
9 10 11 12
云南云岭高速公路建设集团有限公司特种设备报检情况汇总表
特种设备产品数据表(锅炉、压力容器、电梯、叉车等)
门式起重机产品数据表
表2
塔式起重机产品数据表
编号：
表3
流动式起重机产品数据表
表4
门座式起重机产品数据表
编号：
表5
升降机产品数据表
表6
缆索式起重机产品数据表
表7
桅杆式起重机产品数据表
编号：
表8
机械式停车设备产品数据表
大型游乐设施产品数据表
编号：
注：乘客束缚装置包括安全带、安全压杠、安全档杆、柔性约束物等。
客运索道产品数据表
编号：
电梯产品数据表（自动扶梯与自动人行道除外）
电梯产品数据表（适用于自动扶梯与自动人行道）
车用气瓶产品数据表
锅炉产品数据表
注：本表的具体项目可以根据锅炉类别编制，主要受压部件只填写锅筒（锅壳）、过热器出口集箱、启动分离器。
其他有关数据应当在产品出厂资料其他要求的内容中提供。
压力容器产品数据表
场（厂）内专用机动车辆产品数据表
（叉车）
编号：。
特种设备使用登记表格模板
使日（使日期:日使登记类别:在此申明：所申报的内容真实；在使用过程中，将严格执行《中华人民共和国特种设备安全法》及相关规定，并且接受特种设备安全监督管理部门的监督管理。
附:产品数据表使用单位填表人员:说明：登记机关登记人员:（登记机关专用章）年月日注：本式样适用于按台（套）进行登记的特种设备。
日使用单位安全管理人员:日期: （使用单位公日登记类别:在此申明：所申报的内容真实；在使用过程中，将严格执行《中华人民共和国特种设 备安全法》及相关规定，并且接受特种设备安全监督管理部门的监督管理。
使用单位填表人员:说明：登记机关登记人员:使（登记机关专用章）年月日注：本式样适用于车用气瓶使用登记。
登记类别:注：本式样适用于按使用单位登记的特种设备。
附录b特种设备使用登记表填写说明bl登记类别填写本次办理使用登记的事由，如新设备首次启用、停用后启用、改造、使用单位更名、使用地址变更、过户、移装、达到设计使用年限等。
b2设备基本情况b2.1设备种类按照《特种设备目录》填写，也可直接印制为“锅炉”、“压力容器”、“压力管道”、“电梯"、“起重机械”等。
b2.2设备类别、品种按照《特种设备目录》填写。
没有品种的划“一"b2.3产品名称按照产品铭牌或者产品合格证、产品数据表的内容填写，也称设备名称。
b2.4设备代码按照产品数据表上的内容填写，该代码具有唯一性。
如果该产品还没有编制设备代码，则使用单位可以不填写，由登记机关按照设备代码的编制要求［见《固定式压力容器安全技术监察规程》（TSG 21-2016）］填写，其中制造单位代号改为登记机关的行政区划代码（比制造单位代号多出一位）。
b2・5型号（规格）按照产品数据表或者相应的设计文件填写，有型号的填写型号，没有型号有规格的填写规格，没有型号、规格的，划“一” Ob2.6设备数量压力管道填写本次登记时的压力管道长度（单位为“米”）,气瓶填写本次登记时的数量（单位为“只”）。
特种设备统计表
名称
设备
型号
监检单位
监检单位代码
监检日期
检验类别
监督检验
主要
问题
检验结论
检验报
告编号
下期检验日期
事故类别
事故发生日期
设备变动方式
变动主要项目
设备承担变
动项目单位
附件3：
特种设备作业人员统计表
单位：日期：年月日
姓名
身份证号
作业种类
证书编号
批准日期
有效日期
发证部门
附件4：
特种设备作业人员个人信息采集表
附件1：
特种设备统计表
单位：
序号
设备名称
规格型号
生产厂家
使用地点
注册登记号
检验日期
附件2：
单台（件）特种设备档案表
登记单位（章）年月日
注册登记机构
注册登
记日期
设备注册代码
内部编码
厂车牌照编号
注册登
记人员
使用单位
使用单
位代码
使用单位地址
四川省乐山市区（县、市）镇
安全管理部门
安全管
理人员
联系话
设备类别
单位：（盖章）
序号
姓名
性别
出生年月
学历
作业证书号
所在单位
本人照片
附件5：
设备名称及型号：
注册登记证号：
安装日期：
生产日期：
上次检验日期：
检验周期：
生产厂家：
使用单位：
设备管理员：
操作人员：
特种设备档案明细及自行检查表格
特种设备名称：型号：产品编号：使用地点：
锅炉使用单位月度自查项目表
使用管理部门：锅炉使用证号：
型号：产品编号：检查时间：
检查人员签名：安全管理人员签名：
压力容器月度检查报告
压力容器年度检查报告
起重机械使用单位（月度）自查（日常维护保养）项目表使用管理部门：起重机械使用证号：
型号：产品编号：检查时间：
检查人员签名：
起重机械使用单位（年度）自查项目表
使用管理部门：起重机械使用证号：
型号：产品编号：检查时间：
检查人员签名：安全管理人员签名：
场（厂）车使用单位（月度）自查（日常维护保养）项目表
使用管理部门：场（厂）车使用证号：
型号：产品编号：检查时间：
检查人员签名：
场（厂）车使用单位（年度）自查项目表
使用管理部门：场（厂）车使用证号：
型号：产品编号：检查时间：
检查人员签名：安全管理人员签名：
乘客电梯、载货电梯定期自行检查记录表
自动扶梯、自动人行道电梯定期自行检查记录表
使用单位：设备内部编号：
注：符合要求可在检查结果栏内用“√”表示，无此项可在检查结果栏内用“/”表示，不符合要求可在检查结果栏内用“×”表示，并在发现问题栏内简要说明发现的问题。
报告编号：工业管道年度检查报告
装置名称：
管道名称：
使用单位名称：
单位内编号：
检查日期：
(印制检查单位名称)
报告编号：
共页第页
—24
报告编号：
共页第页。