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完整大病历

大病历模板姓名：住址：XX 省市性别：男原籍：XX 省市年龄：XX岁工作单位：无婚姻：已婚入院时间：2015-06-03职业：农民病史采集时间：2015-06-03 15:30民族：汉族记录时间：2015-06-03 16:00过敏史：未发现病史陈述者：患者本人主诉：左侧腰腹疼痛5 小时现病史：缘于入院 5 小时前无明显诱因出现左侧腰腹疼痛，程度中等，呈持续性胀痛，未向他处放射；伴尿频、尿急，伴血尿，尿中带血，呈淡褐色，量较少。

无昏迷、意识障碍，无头晕、头痛，无畏寒、发热，无恶心、呕吐，无胸闷、心悸、端坐呼吸，无腰酸、腰痛、血尿等不适。

今为进一步治疗就诊我院，门诊检查提示左侧输尿管结石伴左肾轻度积水。

拟“左侧输尿管结石伴左肾轻度积水” 收住入院。

自本次发病以来，精神、食欲、睡眠尚可，大便如常，体力体重未见明显变化。

既往史：既往体键。

否认高血压、糖尿病史、冠心病史。

否认“心、肝、脾、肺、肾”等重要脏器疾病史。

否认病毒性乙型肝炎、肺结核、伤寒等传染病史，否认药物、食物过敏史；无输血、外伤、手术及中毒史。

预防接种史不详。

系统回顾：呼吸系统：无咳嗽、咳痰，无呼吸困难，无胸痛及咯血，无发热、盗汗，无结核病史。

循环系统：无胸闷、心悸、气促、发绀，无心前区疼痛，无头晕、头痛、晕厥，无少尿、下肢浮肿，无高血压病史。

消化系统：无腹痛、腹胀、腹泻，无吞咽困难，无恶心呕吐，无呕血，无反酸嗳气，无便血、便秘、里急后重，无皮肤黄染。

泌尿生殖系统：无尿频、尿急、尿痛、排尿困难、夜尿增多，无血尿及乳糜尿，无腰痛，双下肢、眼睑、脸颊无浮肿，无淋病梅毒等性传播疾病史。

造血系统：无头昏、乏力、晕厥，无皮肤黏膜瘀点、紫癜、血肿，无反复鼻、牙龈出血，无胸骨压痛，肝脾无肿大。

内分泌与代谢系统：无畏寒、怕热，无多饮、多食、多尿，近期体重无变化，无视力障碍，无性格改变及第二性征改变。

神经精神系统：无瘫痪，四肢无抽搐、麻痹，无间歇性跛行，无肢端疼痛；无失眠，无头痛、昏厥、意识障碍，无记忆力下降、情绪异常、幻觉及定向力障碍。

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住院志姓名：职业：性别：住址：年龄：入院日期：民族：记录日期：籍贯：病史陈述者：婚姻：可靠程度：主诉：现病史：患者自发病以来精神食欲可，睡眠可，大小便未见明显异常，体力、体重无明显减轻。

既往史：否认肝炎、结核及其它传染病史及接触史；否认糖尿病、高血压、冠心病、肾脏病病史；预防接种史不详（或随社会）；否认重大外伤及手术史；否认输血史；否认食物药物过敏史。

系统回顾：头颅五官：无视力障碍、耳聋、耳鸣、眩晕、鼻出血、牙痛、牙龈出血、声音嘶哑。

呼吸系统：无咳嗽、咳痰、喘憋；无咯血、胸痛、呼吸困难，无低热、盗汗。

循环系统：无活动后气促、下肢水肿；无心悸、心前区疼痛、晕厥；无端坐呼吸；无血压增高。

消化系统：无食欲减退、恶心、呕吐、返酸、嗳气；无腹胀、腹痛、腹泻、便秘；无呕血、黑便、便血及黄疸。

泌尿系统：无尿频、尿急、尿痛；无血尿、腰痛；无排尿困难、夜尿增多、尿量异常及颜面水肿，无阴部瘙痒、阴部溃烂等。

血液系统：无乏力、头昏、眼花、耳鸣；无苍白、黄染，无皮肤出血点、瘀斑、牙龈出血、鼻出血、皮下出血；无淋巴结肿大、肝脾肿大及骨痛。

无心悸、舌痛，吞咽困难、恶心；无烦躁、记忆力减退；营养，消化，吸收状况代谢及内分泌系统：无多食、多饮、多尿；无怕热、多汗、怕冷、畏寒；无头痛、视力障碍、心悸、食欲异常、水肿；无显著肥胖、明显消瘦；无毛发增多、毛发脱落、色素沉着；无肌肉震颤及痉挛；无烦躁、性格、智力改变；无闭经、产后大出血、性功能改变；骨骼、甲状腺、体重肌肉骨骼系统：无关节痛、游走性关节痛；无关节变形、关节红肿；无肌肉麻木、疼痛、痉挛、萎缩、瘫痪、肌肉痛及肢体无力；无外伤，运动障碍、骨折、关节脱位、先天畸形神经系统：无头晕、头痛、眩晕及晕厥；无记忆力减退、视力障碍、失眠；无意识障碍、感觉异常、瘫痪、抽搐。

精神状态：有无情绪改变，焦虑、易于、幻觉、妄想、定向力障碍等，有时还应了解其思维过程、智力、自知力体格检查T：℃R：次/分P：次/分BP：mmHg 一般状况：发育正常，营养良好，意识清晰，无急慢性病容，表情自然，自主体位，步入病房，查体合作。

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中南大学湘雅二医院
病案单
门诊号次
病室床号住院号次日期完全病历（一）
消化系统：呕吐、恶心、腹泻、腹痛、腹胀、便秘、黄疸等。

泌尿系统：血尿、水肿、尿急、尿频、尿痛、少尿、多尿、遗尿等。

血液系统：头昏、乏力、眼花、出血、气促、发热、淋巴结钟大、肿块等。

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中南大学湘雅二医院
病案单
门诊号次
鼻：有无鼻翼煽动，鼻中隔是否有偏曲，鼻窦区是否有压痛。

口腔：口唇有无紫绀、苍白、湿润、干燥、口呼吸、口角糜烂，粘膜、牙龈有无充血、
溃疡、麻疹粘膜斑（Koplik 斑）、鹅口疮、腮腺开口有无红肿及分泌物。

牙齿数及龋齿数。

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中南大学湘雅二医院
病案单
门诊号次
视诊：外形（平坦、饱满、膨隆如球形或蛙式腹、凹陷如舟状腹）；腹部呼吸运动，肠型，蠕动波，血管曲及血液流向，新生儿脐部有无出血、分泌物。

触诊：腹软或腹肌痉挛；压痛、反跳痛；有无包块（如有包块应记录包块的部位、大小、
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中南大学湘雅二医院
病案单
门诊号次
第 4 页。

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.中南大学湘雅二医院病案单门诊号次姓名病室住院号次床号完全病籍XXXXXXX/民汉县镇乡村住省市街道门牌号栋单X X X X联系电父母姓 XX:XXX X记录日 X XX:XXXX X平车推轮椅推入院方步抱可靠程与患儿关20字以体及其持续时间促使患者就诊的最主要症围绕主诉详细地记录从起病到就诊时疾病的发生、发展及其变化的经过和诊 7）、起病的情何时、何地、如何起病、起病的缓急、发病的可能原因和诱因、主要症状的发生和发展情按主要症状发生的先后详细描述。

直至入院时为止。

应详细记录描述第一次发作的情以后过程中的变化以及最近发作直至入院时为止注意伴随症状与主要症状相互关伴随症状发生的时间特点和演变情、诊治经曾在何时何地就作过的检查及结诊断与治疗情效果如何、如洋地黄制要记明用剂量和时间、患儿病后的一般情简要叙述患儿起病以来的食欲、精神、大小便、睡眠、和体未测体重者可用起病后是长或消瘦来表、与现病史有关的病虽年代久远但仍属现病史。

如风湿性心脏瓣膜疾病患儿的现、有意义的阴性病史健康状传染病过敏手术外伤输血预防接种史岁以下咳嗽、吐痰、气喘、咯血、胸痛、低热、盗汗、肺炎史等心慌、气促、胸闷、心悸、发绀、水肿等呕吐、恶心、腹泻、腹痛、腹胀、便秘、黄疸等血尿、水肿、尿急、尿频、尿痛、少尿、多尿、遗尿等..血液系统：头昏、乏力、眼花、出血、气促、发热、淋巴结钟大、肿块等。

第1页..中南大学湘雅二医院病案单门诊号次住院号次病室床号姓名完全病多饮、多食、多尿、口渴、消瘦肥胖、四肢短小匀称矮小等头痛、失眠、抽搐、昏迷、瘫痪、精神异常等关节红、肿、痛、热、活动受限、关节畸形、跛行、肌肉胎顺剖宫剖宫产原出生时体哭声大小Apga评分。

母亲是否有特殊嗜如吸烟、喝酒。

混合喂人工喂添加辅食时食是否挑食、偏月大月抬月能月能月说话等。

已入学者应了解在睡眠习是否饲养宠物33-岁点岁以上按成人父母年职业及健康状是否近亲结家庭经济情居住环家有无急、慢性传染如肝炎、结及患儿相似疾病的患者体格检脉呼体k身c血mmHg发育与营养状况、体自动、被动、强、病急、慢、轻、危、神谵妄、昏、步态、表情和面安静、淡痛苦、恐、检查是颜有无苍白、黄疸、紫绀、潮红、皮疹、瘀、脱屑、色素沉着、溃疡毛发有无异皮肤的弹性、皮下结节及皮下脂肪的厚有无水肿及水肿的性质浅表淋巴结肿大应描述其部位、数目、大小、质地、压痛、活动有无粘连头颅大小、形前大小及张力、是否隆起或凹骨是否闭有无头发分布及颜色光有无特殊面容注意眼睑有无浮肿、下垂、红结合膜有无充血、有无干燥巩膜有无黄瞳孔形状、大双侧是否等对光反应是否存在外耳道是否有畸形、流耳屏、乳突是否有压痛有无鼻翼煽鼻中隔是否有偏鼻窦区是否有压痛口唇有无紫绀、苍白、湿润、干燥、张口呼吸、口角糜粘膜、牙龈有无充血..溃疡、麻疹粘膜斑（Koplik 斑）、鹅口疮、腮腺开口有无红肿及分泌物。

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2016 年 9 月 27 日 18:00 鼻饲米汤 100ml
2016 年 9 月 27 日 20:00 鼻饲立适康 125ml
2016 年 9 月 27 日 21:00 解黄软大便一次，量多。
2016 年 9 月 28 日 00:00 患者神志清楚，精神差，本班间断睡眠约 3 小时，气管切开固定在位，气囊压力值为 31cmH2O，
个月前症状加重，在临川区第一人民医院 ICU 住院治疗，反复发热，体温在 38 摄氏度以下，
痰液粘稠，黄脓状，有机械通气史，病情迁延未缓解，
3 个月前转我院。入院后予抗炎、化
痰、增强免疫功能、活血化瘀等对症处理，患者病情反复，机械通气，脱机困难，于
2016
年 04 月 25 日行气管切开，血培养示溶血葡萄球菌，清洒假丝酵母，已行多重耐药菌隔离措
口腔黏膜光滑，伸舌不配合，齿龈无红肿溢脓，牙齿排列稀疏，悬雍垂居中，咽无充血。
面部：气切导管固定在位通畅，劲硬，有抵抗感，气管居中，颈静脉充盈正常，颈动脉搏动正常，甲状腺未触及肿大。
胸部：桶状胸，呼吸节律正常，胸壁未见静脉曲张，无结节及肿块。双乳房对称，未触
及包块。呈腹式呼吸，呼吸运动双侧对称，肋间隙增宽。触诊：语颤检查不配合，未触及胸
家族史：家族中无传染性病史、遗传性疾病及类似病。
体格检查
T： 36.9℃
P：102 次 / 分
R： 22 次 / 分
BP：132/70mmHg
一般情况：发育正常，营养中等，半车入室，半卧，表情自然，不能言语，神志清楚，
痴呆状，不合作，问答不配合。
皮肤黏膜：骶尾部及髋部可见压疮创血，余皮肤及黏膜无发绀、黄染、苍白，无皮疹。
2.合理输液，严密监测尿量。 3.保证各种管道的通畅，预防非计划性拔管。 4.严格执行手卫生。

(完整版)门诊病历(电子版)

深圳市龙龙新区宇届人民医院门诊病历门诊号： 50814904 服务号： 0000106 参保号：姓名：付在** 性别：男年龄：78岁科别： **社康全科医疗费别：现金服务日期： 2022年2月21日_ __S（主诉）：1 咽喉疼痛，持续3天现病史：患者诉3天前出现咽喉疼痛不适，以吞咽时尤甚；伴有咳嗽，有少许痰；无发热畏寒，无无闷气促，无腹痛腹泻.自服药无好转(具体药名、量不详)，遂来诊。

发病以来进食减少，睡眠差，二便正常。

既往史：有慢性扁桃体炎及高血压病，无本次疾病相关的病史，否认有糖尿病等病史，否认有传染病史。

过敏史：无药物及食物过敏史；O（客观资料）：体温36.6度身高 169 cm 体重 70 kg血压 160/102 mmHg 呼吸 22次/分心率 70 次/分查体：神志清，咽部充血（++）；双扁桃体见2度肿大，表面有脓性分泌物，胸廓对称，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。

心音有力，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂。

腹平柔软，无压痛及反跳痛，肝脾未及肿大，肠鸣音正常.。

脊柱及四肢无畸形,活动自如，双下肢无水肿。

辅助检查：血常规： HB： g/L, WBC：*109/L, N： %, L： %A（问题评估）1 慢性扁桃体炎急性发作2 高血压病P（管理计划）1 病史，体征，完善相关检查2 抗感染对症治疗3 忌辛辣刺激饮食，多喝水，注意休息4 心理健康处方处方尼群地平片10mg*100片用法：1片（每次）口服每天二次厄贝沙坦分散片 75mg*12片用法：1片（每次）口服每天一次头孢沙坦片 50mg*12片用法：2片（每次）口服每天三次医师：。

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姓名左承标科室外科病室 204 床号 4 住院号 1124
住院病历
姓名年龄民族籍贯
性别婚姻职业住址
入院时间
记录日期Βιβλιοθήκη 联系电话过敏史病史叙述者患者本人
可靠程度可靠
主诉：现病史：
既往史：个人史：婚姻史：
左手食指中指被机器切伤致流血疼痛两小时患者半小时前干活时左手食指及中指不慎被机器皮带切伤，当即疼痛，流血，活动正常，自行往伤口上涂抹清凉油，行简单包扎后急来我院就诊。患者自病以来无体重减轻，饮食差，睡眠差、二便正常，精神尚可。平素身体健康，无急慢性传染病及传染病接触史；无“肝炎，肺结核”等传染病史，无“高血压，糖尿病”史。预防接种史不详；无手术外伤史；无输血史；出生生长于原籍。二十岁开始吸烟， 3 包 / 天。二十岁开始喝酒， 2 瓶/ 餐。未到过流行病疫区，无特殊嗜好，无毒物接触史，无重大精神创伤史。 25 岁结婚。婚后育有三子一女，妻子及儿女身体健康。
脊柱及四肢：脊柱生理弯曲消失， 4.5.6 腰椎椎体压痛。肋脊角无叩击痛。。四肢无畸形，下肢无浮肿，无静脉曲张及溃疡，无杵状指、趾。关节无红肿，运动自如。桡动脉、足背动脉搏动存在。
神经系统：
肢体感觉正常，运动无障碍。肱二头肌腱、三头肌腱、膝腱、跟腱反射正常。巴彬斯奇征阴性，克尼格征阴性。
触诊：腹壁柔软，中上腹有轻压痛，未触及包块及异常搏动。肝下缘在右肋缘下 1.5cm，剑突下 3cm，边缘钝，质中，表面光滑，无压痛。脾平卧位未触及，右侧卧位左肋缘下刚触及。双肾均未触及。
叩诊：肝浊音上界在锁骨中线第 6 肋间，上下径全长 13cm，肝脾区均无叩击痛，无移动性浊音。
听诊：肠鸣音存在，不亢进，未闻气过水声及血管杂音。外阴及肛门：尿道口无溃疡、糜烂及分泌物。肛门无肛裂及外痔。

中医院门诊病历模板.pdf

中医院门诊病历模板.pdf中医院骨科门诊病历模板颈椎病主诉：颈部痛不适伴右上肢疼痛麻木3天。

病史：患者3天前无明显外伤出现颈部痛不适伴右上肢疼痛麻木，无其他肢体麻木、走路乏力，语言清晰。

休息后未见明显缓解，自服活血止痛药物疼痛稍缓解。

饮食睡眠可，二便调。

舌象：舌淡暗、苔薄白脉象：脉弦。

查体：颈部活动受限活动度可，颈项肌紧张，左右双侧压痛，右臂丛神经牵拉试验阳性，右侧压颈试验（Spurling试验）阳性，右前臂、虎口区、手指痛觉减弱，左右上肢肌力正常，病理征阴性。

辅助检查：颈椎MRI提示：C6/7椎间盘突出。

诊断：中医诊断：痹症（气滞血瘀）西医诊断：神经根型颈椎病处理：（处方引用）腰椎间盘突出症主诉：腰痛伴左下肢痹痛8天。

病史：患者8天前无明显外伤出现腰部痛不适伴左下肢痹痛、麻木，无走路不稳、乏力，语言清晰。

休息后未见明显缓解，自服活血止痛药物疼痛稍缓解。

饮食睡眠可，二便调。

舌象：舌淡、苔薄白脉象：脉弦细。

查体：腰椎活动受限活动度可，双侧腰骶部压痛，下腰部压痛、叩击痛，伴左下肢放射痛左直腿抬高试验阳性，双4字试验阴性，左小腿及足部皮肤痛觉减退，左踇趾背伸肌力减弱病理征阴性。

辅助检查：腰椎MRI提示：L4/5椎间盘突出。

诊断：中医诊断：痹症（肝肾亏虚）西医诊断：腰椎间盘出症处理：（处方引用）股骨头缺血性坏死主诉：右髋关节疼痛、跛行、活动受限1月。

病史：患者1月前无明显外伤出现右髋关节疼痛、跛行，无小腿以下痹痛，无走路不稳、乏力。

休息后未见明显缓解，饮食睡眠可，二便调。

长期酗酒病史。

舌象：舌暗、苔薄白脉象：脉弦细。

查体：跛行，右髋部压痛，右髋关节活动受限，以内旋及外展受限明显，内收肌压痛，4字试验阳性。

辅助检查：骨盘X光提示：右股骨头坏死。

诊断：中医诊断：骨痹/骨蚀（肝肾亏虚）西医诊断：股骨头缺血性坏死/股骨头无菌性坏死处理：（处方引用）膝关节疾病主诉：左膝关节疼痛、肿胀7天。

病史：患者7月前无明显外伤出现左侧膝关节疼痛、跛行，上下楼梯疼痛加重，无小腿以下痹痛。

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科别
床号姓名
文化程度地址
入院诊断：简要病史：
整体护理病历
一、病人入院评估单
住院号：
性别年龄民族
职业
婚否
入院时间
入院方式：步行扶行平车轮椅背/ 抱入
主管医生：
责任护士：
过敏史：无青霉素链霉素磺胺类其他：
生命体征： T ℃ P
次 / 分 R 次 / 分 BP mmHg
神志：清醒嗜睡昏睡意识模糊浅昏迷深昏迷
看录像
了解
效果基本掌握
护士签名掌握
科别：
姓名：
第 9页
五、病人出院评估及指导单
床号：
出院诊断：
住院号：
入院时间：治疗结果：痊愈护理小结：
好转死亡
出院时间：自动出院
住院天数
出院指导： 1、营养：膳食
签名：
限制 2、药物：向患者交待清楚药物剂量、时间、用法、注意事项及作用
药物名称
剂量时间用法
I
诊断：
解决日期
住院号：
O
签名
第 4页
三、护理计划单
科别：日期时间
姓名： P及
相关因素
床号：
预期目标I诊断：ຫໍສະໝຸດ 解决日期住院号：
O
签名
第 5页
三、护理计划单
科别：日期时间
姓名： P及
相关因素
床号：
预期目标
I
诊断：
解决日期
住院号：
O
签名
第 6页
三、护理计划单
科别：日期时间
对疾病认识：完全认识部分认识不知

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主诉：患者无自觉症状，要求口腔检查。

现病史：近日，患者偶然发现牙面有棕色斑块，无任何不适，但影响美观，来诊。

检查：C6牙合面有褐色斑点，探针检查有粗糙感或能钩住探针尖端，无刺激痛，无激发痛。

建议：C6窝洞充填术处理：C6去龋，备洞，树脂充填诊断：C6浅龋主诉：右下后牙酸痛不适半月现病史：半月前，患者自觉对酸甜食物敏感，过冷过热食物能产生酸痛感觉，冷刺激尤为显著，但刺激去除后症状立即消失。

近日来，症状日趋严重，影响进食，来诊。

检查：C6牙合面龋洞，探（-），叩（-），冷（+），无松动。

建议：C6窝洞充填术处理：C6去龋，备洞，锌基垫底，充填诊断：C6中龋主诉：右下后牙进食时疼痛一周余现病史：一周前，患者进食时食物嵌塞疼痛，冷热刺激疼痛明显，但进食后刺激去除症状立即消失，无自发痛。

近日来，症状越来越严重，影响进食，来诊。

检查：C7牙合面龋洞，探（+），叩（-），冷（++），无松动，一过性冷热刺激痛。

X线片示龋洞较大，无穿髓。

建议：C7窝洞充填术。

处理：C7去龋，备洞，锌基双层垫底，充填。

（或氢氧化钙垫底，充填）诊断：C7深龋主诉：右上后牙进食时疼痛不适两周余现病史：患者进食时，冷热刺激疼痛明显，进食后疼痛缓解，影响进食，来诊。

检查：A6合面银补，探（+），叩（-），冷（+），无松动。

X线片示：在充填体的窝洞边缘有以密度减低的不规则窄缝，边缘不光滑。

建议：A6重新窝洞充填术处理：A6去补，去龋，，备洞，锌基双层垫底，充填。

诊断：A6继发龋主诉：右下后牙充填体脱落一周余检查：C6充填体部分脱落，窝洞暴露建议：C6重新窝洞充填术处理：C6去补，洞形修整，充填诊断：C6补脱主诉：右上后牙不适两周余现病史：两周前，患者右上后牙冷热刺激及酸甜食物刺激疼痛，对冷刺激更敏感，刺激去除后，疼痛随即消失，无自发性疼痛。

检查：C4颊侧牙颈部可见深楔状缺损（合面龋洞或可查及患牙有深牙周袋），探（-/+），叩（-），冷(++）,无松动。

完整病历书写模版

完整病例姓名：性别：年龄：婚况：民族：籍贯：职业：出生地：住址：病史陈述者：入院时间：年月日：（精确到分钟）记录时间：年月日：（精确到分钟）主诉：（一般20字以内）现病史：例（缘患者于2个月前无明显诱因出现白带增多，色偏黄，较粘稠，后转为淡红色，无异味。

无伴外阴瘙痒，无接触性出血，无腹痛、腹胀，无尿频尿急尿痛。

服用“妇炎康”、“坤复康片”药物（剂量不祥）后，症状未能缓解。

10天前来我院门诊诊治，妇检发现：子宫后方可触及一囊性包快。

今为求进一步诊治收入院。

患者自发病以来胃纳、睡眠尚可，大小便正常。

）既往史：例（患者既往体健，否认“肝炎”、“结核”、等传染病史。

无输血史，无药物过敏史。

无手术及外伤史。

预防接种史不详。

）系统回顾1、呼吸系统有无慢性咳嗽、咳痰、咯血史，有无呼吸困难、发绀史，有无肺结核接触史。

2、循环系统有无心悸、胸闷、胸痛，有无浮肿、晕厥史。

3、消化系统有无恶心、呕吐、有无反酸嗳气，有无慢性腹痛腹泻，有无皮肤黄染。

4、泌尿系统有无尿频、尿急、尿痛史，有无血尿、浮肿史。

5、造血系统有无头晕、乏力史，有无皮下出血史，有无肝、脾、淋巴结肿大史。

6、内分泌系统及代谢有无烦渴、多饮、多食、多尿史，有无食欲异常史。

7、神经精神系统有无头痛、晕厥、瘫痪史，有无抽搐、痉挛史，有无幻觉、定向力障碍、情绪异常史。

8、肌肉骨骼系统有无关节肿痛史、有无肌肉萎缩、肢体麻木史，有无骨折、脱臼史。

月经史：例（初潮13岁，周期/经期4/28天，经量中等，有无血块，经前和经期有无不适，有无痛经。

LMP：2009-5-1。

）个人史：例（出生于当地，有无长期外地居留史，有无血吸虫病流行区役水接触史。

平时饮食规律。

有无烟酒嗜好。

有无性病和冶游史。

居住条件一般。

）婚育史：例（25岁结婚，丈夫今年46岁，身体健康。

夫妻关系和睦。

育有一子，体健。

）家族史：例（父母及一兄健在，家族成员中有无类似患者，有无遗传性及家族性疾病患者。

）体格检查1．生命体征体温（T）（C）、脉率（P）（次/min）、呼吸频率（R）（次/min）、血压（BP）（kPa ）。

完整病历文档

完整病历1. 病人信息病历编号：001*****性别：男年龄：40岁住址：xxx街道xxx号联系电话：xxx-xxxxxxx2. 主诉患者在过去一周内出现咳嗽、咳痰和胸闷症状，且伴有发热。

3. 现病史患者在过去一周内出现以下症状： - 咳嗽：干咳逐渐转为咳痰，痰量逐渐增多； - 咳痰：黄白色痰液，有时带血丝； - 胸闷：持续性胸闷感，加重时出现呼吸困难； - 发热：体温上升至38.5°C左右。

4. 既往史•曾患有高血压病，已经控制；•无其他重大疾病史。

5. 体格检查•体温：38.6°C；•血压：130/85mmHg；•心率：88次/分；•呼吸频率：18次/分。

6. 辅助检查•血常规检查：白细胞计数升高，中性粒细胞比例升高；•胸部X射线检查：双肺纹理增多，片状阴影增多；•支气管镜检查：发现气管黏膜充血、糜烂，支气管壁增厚，腔内有黏液分泌物。

7. 诊断•临床病理诊断：急性支气管炎•诊断依据：患者有咳嗽、咳痰、胸闷症状，伴有发热，体格检查及辅助检查结果符合急性支气管炎的特点。

8. 治疗方案•辅助治疗：–给予患者充足的休息，并提醒患者在休息期间保持房间通风。

–鼓励患者多喝水，以增加痰液的稀释，并帮助排出。

–控制室内湿度，保持在50%~70%的范围。

•药物治疗：–抗生素治疗：根据细菌培养和药敏试验结果，选择敏感的抗生素进行治疗。

–右美沙芬治疗：缓解咳嗽症状。

–支气管扩张剂：缓解胸闷和呼吸困难症状。

9. 随访计划患者每天自测体温，并记录咳嗽、咳痰、胸闷症状的变化。

每隔一周复诊一次，根据病情调整治疗方案。

以上是张三患急性支气管炎的完整病历，包括病人信息、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案和随访计划等内容。

根据病历内容，我们可以确定该患者的诊断为急性支气管炎，并制定了相应的治疗方案和随访计划。

完整大病例(内外妇儿)六份

心内住院病历姓名：唐某出生地：湖南永州性别：女职业：居民年龄：78岁入院时间：2010.06.22民族：汉记录时间：2010.06.22婚姻：已婚（丧偶）病史陈述者：患者本人，认为可靠主诉：血压高10余年，反复劳力性气促3余年，加重7天。

现病史：患者自述10余年前，体检时发现血压高，最高时达160/90mmHg。

不规则服用“卡托普利”，未系统监测血压。

3余年前开始出现劳力性气促，上三楼时即可出现，休息时可缓解，此后症状反复，逐步加重。

7天前患者再次出现上述症状，平地行走数十米即感气促，伴轻度胸闷，胸部压榨感，咳嗽，咳少许黄色粘液痰，已发热，咯血，胸痛，呕吐，院外未治疗，于今日来我院，起病后，患者精神食欲欠佳，大小便可控，体重无明显变化，睡眠可。

既往史：于2008年患“多发性腔梗”此后反复出现头晕。

无“伤寒、肝炎、结核”等传染病史，无外伤手术史，无输血史，否认药物过敏史，预防接种史不详。

系统回顾：呼吸系统：无慢性咳嗽，咳痰，咯血，发热，胸痛及呼吸困难史。

循环系统：无心悸，气短，头晕，心前区痛及下肢水肿史。

消化系统：无泛酸，嗳气，呕吐，呕血，吞咽困难，腹胀，腹泻及黑便史。

无黄疸及皮肤瘙痒史。

泌尿系统：无尿急，尿频，尿痛，血尿，脓尿，乳糜尿，无夜尿增多及颜面腹胀史。

血液系统：无苍白，乏力，皮下淤血，紫斑及出血点，无鼻出血，牙龈出血等内分泌代谢系统：无食欲亢进，多汗，心悸，手足抽搐史，无烦渴，多饮多食多尿史。

运动骨骼系统：无关节红肿，运动障碍史，无骨折，脱臼，外伤史。

神经系统：无头痛，头晕，癫痫发作，意识障碍史。

免疫系统：无皮疹，发热，关节痛，肌无力，怕光，口干，眼干，黏膜多发溃疡等。

个人史：生于当地，无外地久居史，无“血吸虫疫水及毒物接触史”，生活饮食规律，无特殊不良嗜好，人际关系可。

月经史：14 3-4/28-30 55 ，停经后阴道无异常分泌物。

婚姻史：已婚，育2儿2女，爱人已逝，子女健在。

家族史：家族中无特殊病史可查。

通用病历模板(2020年整理).pdf

流征阴性,双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。HR:86 次/分，律齐，无杂音。腹膨隆，腹肌软，无压痛、反跳痛，肝、胆、脾及包块未触及，墨斐氏征阴性。无移动性浊音阳性，肝上界位于右锁骨中线上第五肋间,肝肾区无叩击痛, 肠鸣音 3 次/分。无气过水声及振水音。双下肢重度浮肿。
四肢肌力、肌张力正常。双侧肱二头肌,肱三头肌反射,腱反射正常,双巴氏征,克氏征,布氏征阴性。
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学海无涯
*** 区医院病历记录单
姓名 &*&
科别内科
床号 37
住院号 35356
体格检查
T：36.3℃
P：84 次/分
R：21 次/分
BP: 155/90mmHg
神志清楚，发育正常，营养中等，对答切题，查体配合，车送入院；全身皮肤粘膜未见黄染，未
见皮下出血点、皮疹，未见淤斑，未见肝掌及蛛蛛痣；耳前、耳后、枕后、颈前、颈后、颌下、
18 次/分 BP：115/75mmHg，神志清楚，全身皮肤粘膜色泽正常，双侧瞳孔等大等圆，直径约 3mm，
对光反射灵敏；颈软，双肺呼吸音呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心率 68 次/分，心律齐，各瓣
膜听诊区未闻及杂音；腹平坦，腹肌软，无压痛、反跳痛，移动性浊音阴性，肠鸣音 3 次/分；
双下肢无浮肿；四肢肌力、肌张力正常，双膝腱反射正常，指鼻试验阴性，双巴氏征阴性。入院
辅检: TCD 示：脑动脉、椎基底动脉供血不足，血甘油三酯：2.98mmol/L，心电图：Ⅰ度房室传导阻滞，血常规:WBC：8.6×109/L Gran﹪:72.7﹪ Hb:161g/L，肝功、肾功、心肌酶正常，诊断明
确，予改善循环、降脂、抗感染等治疗，头晕好转，无咳嗽、咳痰，一般情况好，可予办理出院。

完整病历模板范文

完整病历模板范文病历。

姓名，XXX 性别，男年龄，45岁职业，教师住院号，XXX。

主诉，反复出现头痛、恶心、呕吐1年。

现病史，患者1年前开始出现头痛、恶心、呕吐症状，头痛呈搏动性，常位于额部或两侧颞部，伴有恶心、呕吐，呕吐后症状可缓解。

症状间歇性发作，每次发作持续数小时至数天不等，多在早晨发作较为明显。

患者未及时就诊，自行服用药物缓解症状，但疗效不佳。

既往史，否认高血压、糖尿病等慢性疾病史，否认手术史及输血史。

否认药物过敏史。

个人史，饮食起居无特殊，精神状态一般。

家族史，父母健在，无遗传病史。

体格检查，T36.8℃ P78次/分 R18次/分 BP120/80mmHg。

患者神志清楚，精神状态一般，查体未见明显异常。

辅助检查，头颅MRI示，颅内未见明显异常。

诊断，原发性偏头痛。

治疗方案，1. 对症治疗，给予止痛药缓解头痛症状。

2. 生活作息规律，避免过度劳累。

3. 饮食调理，避免食用辛辣刺激性食物。

4. 加强宣教，告知患者头痛的注意事项，避免诱发因素。

观察指标，观察头痛、恶心、呕吐等症状变化，观察患者生活作息规律及饮食习惯。

入院后患者给予对症治疗，头痛症状有所缓解，恶心、呕吐症状减轻。

患者配合治疗，生活作息规律，饮食调理，病情好转，无不良反应。

出院指导，1. 定期复查，遵医嘱服药。

2. 生活作息规律，避免诱发因素。

3. 饮食调理，避免食用辛辣刺激性食物。

4. 注意休息，避免过度劳累。

随访计划，出院后1周复查，观察症状变化，指导患者生活调理。

医师签名，XXX 日期，XXXX年XX月XX日。

以上病历仅供参考，如有雷同纯属巧合。

医院病历模板.pdf

触诊心尖部无震颤、摩擦感，无抬举性搏动，心尖搏动位置同上。
叩诊胸骨扣击痛阴性，心界不大。心脏相对浊音界如下：
右侧（cm）
肋间
左侧（cm）
2.5
Ⅱ
0
2.5
Ⅲ
4.0
3.0
Ⅳ
6.0
Ⅴ
8.0
注：锁骨中线与前正中线之间距离为 8.5cm。
听诊心率 80 次/分，心律规整， A2＞P2，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。无
学海无涯
入院记录
姓名：
籍
贯：
性别：
单
位：
年龄：
入院日期：
婚否：
记录日期：
民族：
病史叙述者：
职业：
可靠程度：
住址及联系电话：
主诉：
现病史：
既往史系统回顾头颈五官：无视力障碍，无耳聋、耳鸣，无眩晕，鼻出血、无牙痛，牙龈出血，无声音嘶哑。呼吸系统：无咳嗽、咯痰，无呼吸困难，无咽痛，无胸痛，无咯血、无低热、盗汗、消瘦。循环系统：无心前区不适，无胸闷、气短、无心悸，无下肢无水肿，无晕厥。消化系统：无食欲减退、反酸、腹痛，无嗳气、吞咽困难、腹泻、呕吐、黄疸、便秘、呕血，无黑便史。泌尿系统：无尿急、尿痛，无腰痛、血尿、尿量异常，无排尿困难，无颜面水肿，无水肿。内分泌与代谢系统：无口渴、多饮，多尿，消瘦，无畏寒、多汗、视力模糊，无
肝、脾和肾肋下未触及。
叩诊无移动性浊音，肝浊音界存在。肝上界在右侧锁骨中线第 5 肋间，双侧肾
区无叩击痛。
听诊肠鸣音 2－3 次/分，无血管杂音。
肛门与直肠未查。
外生殖器未查。
脊柱弯曲正常，无畸形，活动度正常，无压痛或叩痛。

完整病历模板.

完整病历模板.
患者姓名： [患者姓名]
性别： [患者性别]
年龄： [患者年龄]
婚姻状况： [患者婚姻状况]
职业： [患者职业]
主诉： [患者主诉]
现病史：包括症状出现时间、持续时间、症状特点、伴随症状等详细描述。

既往史：
- 过去是否有类似病症，需要提供病名、治疗情况等。

- 是否有过手术史、外伤史、输血史等。

家族史：患者家庭中是否有与疾病相关的遗传或非遗传性疾病，包括父母、兄弟姐妹、子女等。

个人史：
- 是否有吸烟、饮酒、药物使用等不良习惯，提供详情。

- 饮食习惯及体格情况。

体格检查：
- 一般情况：患者的精神状态、意识水平、面容等。

- 体温、脉搏、呼吸、血压的测量结果。

- 头部、颈部、胸部、腹部、四肢等各部分的检查结果，包括
特殊检查如心电图、CT等。

实验室检查：
- 血常规检查结果（血红蛋白、白细胞计数、血小板计数等）。

- 生化检查结果（血糖、肝功能、肾功能等）。

- 其他特殊检查结果（如化验、影像学等），提供检查类型、
结果等。

诊断：
根据患者病史、体格检查和实验室检查结果进行的疾病诊断。

治疗方案：
包括药物治疗、手术治疗、康复治疗等。

预后评估：
根据患者病情和治疗效果对患者的预后进行评估。

随访计划：
包括复诊时间、复查项目等。