生活饮用水监督档案

生活饮用水监督档案

单位（盖章）地址

电话

目录

1、单位基本情况表

2、生活饮用水基本情况

3、生活饮用水突发卫生事件处置领导小组

4、许可材料内容：(按年度排列以下许可材料)

⑴卫生许可证申请书；

⑵企业名称预先核准通知书或营业执照复印件；

⑶经营场所平面图；

⑷卫生设计审查及竣工验收认可书（限新建、改建、扩建餐饮单位）；

⑸基础卫生设施情况；

⑹卫生管理体系或制度；

⑺从业人员健康查体及卫生知识培训情况一览表（加盖体检、培训单位公章）；

⑻法定代表人业主或负责人资格证明；

⑼房屋所有权或租赁证明复印件；

⑽生活饮用水卫生检测报告书，

⑾卫生监督机构卫生审查意见书；

⑿卫生行政部门要求申报的其他资料。

5、基础卫生设施

6、生活饮用水水质检测报告

7、生活饮用水单位卫生量化分级评分表

8、日常卫生监督检查情况

9、卫生监督处罚情况

10、生活饮用水卫生被监督单位信息卡

单位基本情况表

饮用水卫生基本情况

一、基本情况

饮用水单位：地址：

饮用水管理负责人：联系电话：

卫生管理人员：联系电话：

从业人员数：取得健康证明人数：

二、供水方式

1、集中式供水：市政□乡镇□自建□

2、二次供水□

3、分质供水□

4、分散式供水□

5、其他□自建集中式供水与二次供水卫生许可证：有□无□

自建集中式供水：⑴水源类型：井水□河水□水库水□泉水□

⑵水源防护措施：井房□围墙/栏□水池□

⑶饮水消毒：①消毒方式: 氯化消毒□二氧化氯

消毒□紫外线消毒□臭氧消毒□

②投药方式：机械投加□人工投加□

三、水质监测

本年度是否开展水质监测：是□否□频次：

水质监测结果：

四、饮用水事件

本年度是否发生饮用水污染事件：是□否□

基础卫生设施

1、是否有水质净化设施是□否□

2、是否有水质消毒设施是□否□

3、是否有水质检验室是□否□

4、水质净化器设施是否运行正常是□否□

5、水质消毒设施是否运行正常是□否□

6、水质检验室设施是否正常是□否□

生活饮用水水质现场检测报告书

检测人员（签名）：检测单位（公章）

生活饮用水单位卫生监督量化评分表供水单位名称：

供水单位地址：

法人代表：卫生负责人：检验负责人：

从业人员总数：制水人员数：检验人员数：

联系电话：传真：

邮政编码：

现供水量（立方米/日）：供水范围（km2）：

供水人口（万人）：

工艺流程简图：

说明：1. 表内标注“※※”为必备项目，若未达到必备项目中任何一项，则不予评定等级。

2. 表内标注※是关键监督项目，按内容扣分，如果该项标准分值扣完，则不能评为A级。

3. 可以有合理缺项，但需标化。标化分=所得的分数/该单位应得的最高分数×100。

4. 考核满分为100分，标化分≥90分为A级单位；70分-89分为B级单位；60分-69分为C级单位。结论：

得分：

标化分：

企业陪同检查人：监督人员：

年月日年月日

卫生监督处罚情况

一、违法事实

二、处罚程序

1、简易程序□

2、一般程序□

3、听证程序□

三．处罚决定

1、责令限期改进□

2、警告□

3、罚款□罚款金额：元

4、其他□

四、结案情况

1、自觉履行□

2、强制执行□

3、不作行政处罚□

五、行政处罚时间：年月日

生活饮用水卫生被监督单位信息卡

行政区划代码：批准机关：国家统计局

一、基本情况

法定代表人（负责人）：身份证件名称：证件号码：

职工总数从业人员数持健康合格证明人

数

日供水能力吨供水人口数万人

二、单位类别

1．集中式供水：城市乡镇2．二次供水

3．涉及饮用水卫生安全产品生产企业：（可多选）

输配水设备品种：防护材料品种：水处理材料品种：化学处理剂品种：水质处理器品种：

三、消毒

1．消毒方式：氯化消毒二氧化氯消毒臭氧消毒紫外线消毒其他2．加药方式：机械加药部分机械加药人工加药

四、水源水类

型

1．地表水：江河湖泊水库窖水其他

2．地下水：浅层深层泉水其他

五、制水工艺（可多选）

1．混凝沉淀2．过滤3．消毒4．深度处理5．特殊处理六、检验能力

1．检验室：有无2．检验员数

3．检验内容（可多选）：微生物指标毒理学指标感官性状和一般化学指标

放射性指标消毒剂指标

4．可检项目项

七、生产经营状况

1．营业2．关闭

八、卫生许可情况

1．卫生许可证号：

2．新发变更延续注销

日期：年月日有效期截止年月日报告单位：报告单位负责人：

报告人：报告日期：

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农村集中式供水水厂情况登记表

单位名称：法人代表/负责人：

地址：电话：

填写说明：①水厂（加压站）指各县（市、区）辖区内所有正在运行的水厂和加压站；②建厂时间：指水厂建厂的最初时间；

③水厂类型：1城市管网延伸（指市或县所在镇水厂管网延伸）、2乡镇、3村；

④自检能力：1有、2无；⑤消毒情况：1有（指有消毒设备且进行消毒的）、2无；

⑥水源类型：1江河、2湖泊、3水库、4沟塘、5深井、6浅井；

⑦水样合格率统计20项指标中除余氯、耐热大肠菌群以外的18项指标

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