糖尿病管理工作规范
医院糖尿病管理制度
一、总则为加强医院糖尿病管理工作，提高糖尿病患者的诊疗水平，保障患者权益，规范糖尿病诊疗流程，确保医疗质量和医疗安全，特制定本制度。
二、组织机构及职责1. 成立医院糖尿病管理小组，由分管院长担任组长，相关科室主任、护士长及临床医生为成员，负责糖尿病管理的组织、协调和监督工作。
2. 糖尿病管理小组下设糖尿病诊疗小组、糖尿病教育小组、糖尿病护理小组等，分别负责糖尿病诊疗、教育和护理工作。
三、诊疗规范1. 诊疗流程：患者就诊后，由糖尿病诊疗小组进行初步诊断，必要时进行相关检查，明确糖尿病类型和病情。
2. 诊疗原则：遵循个体化、阶梯化、综合化管理原则，根据患者病情制定合理的治疗方案。
3. 诊疗措施：（1）药物治疗：根据患者病情和个体差异，合理选择降糖药物，注意药物剂量和用药时间。
（2）饮食治疗：根据患者病情和饮食习惯，制定个体化饮食方案，控制总热量摄入，合理分配碳水化合物、蛋白质和脂肪。
（3）运动治疗：根据患者病情和身体状况，制定个体化运动方案，鼓励患者坚持规律运动。
（4）健康教育：定期对患者进行糖尿病相关知识教育，提高患者对糖尿病的认识和自我管理能力。
四、糖尿病教育1. 定期开展糖尿病健康教育讲座，普及糖尿病防治知识。
2. 对新诊断的糖尿病患者进行个体化健康教育，使其了解糖尿病的基本知识、治疗方法和生活注意事项。
3. 鼓励患者参加糖尿病俱乐部，与其他患者交流经验，提高自我管理能力。
五、糖尿病护理1. 严格执行糖尿病护理规范，确保患者安全。
2. 加强对患者血糖、血压、血脂等指标的监测，及时发现并处理异常情况。
3. 对患者进行心理护理，帮助患者树立战胜疾病的信心。
4. 定期评估患者的自我管理能力，指导患者进行血糖、血压、血脂等指标的监测。
六、考核与奖惩1. 定期对糖尿病管理小组及各成员进行考核，考核内容包括诊疗规范执行、糖尿病教育、糖尿病护理等方面。
2. 对表现突出的个人和团队给予表彰和奖励；对工作不力的个人和团队进行批评和处罚。
糖尿病规范管理制度
糖尿病规范管理制度一、引言糖尿病是一种常见的慢性代谢性疾病，严重影响人们的健康和生活质量。
为了提高糖尿病患者的管理水平，确保他们能够获得规范、科学的治疗和护理，制定了本糖尿病规范管理制度。
二、目的本制度的目的是为了确保糖尿病患者能够得到全面、规范、科学的治疗和护理，提高糖尿病患者的生活质量，减少并发症的发生，降低医疗费用。
三、适用范围本制度适用于所有糖尿病患者及其相关医疗机构、医生和护理人员。
四、管理原则1. 个体化管理原则：根据糖尿病患者的特点和病情，制定个体化的治疗方案和护理计划。
2. 综合管理原则：通过多学科的合作，综合运用药物治疗、饮食控制、运动锻炼等手段进行管理。
3. 定期随访原则：定期对糖尿病患者进行随访，评估病情变化，及时调整治疗方案。
4. 安全管理原则：确保糖尿病患者在治疗和护理过程中的安全，避免并发症的发生。
五、管理内容1. 糖尿病的诊断与分级：明确糖尿病的诊断标准，根据患者的血糖控制情况将其分为不同的级别。
2. 治疗方案制定：根据患者的病情和分级结果，制定个体化的治疗方案，包括药物治疗、饮食控制和运动锻炼等。
3. 药物管理：确保糖尿病患者按时、按量服用药物，监测药物的疗效和不良反应。
4. 饮食控制：制定科学合理的饮食计划，包括控制总热量摄入、合理分配三大营养素、限制高糖高脂食物等。
5. 运动锻炼：根据患者的身体状况和血糖控制情况，制定适宜的运动方案，帮助患者增加体力活动，改善血糖水平。
6. 血糖监测：指导糖尿病患者进行血糖监测，包括定期监测和自我监测，及时发现异常情况并采取相应措施。
7. 并发症防治：加强对糖尿病患者并发症的预防和治疗，包括心血管疾病、肾脏疾病、眼部疾病等。
8. 教育与指导：为糖尿病患者提供相关知识的教育和指导，包括疾病知识、生活方式的调整、自我管理技巧等。
六、管理流程1. 糖尿病患者的初诊和分级：患者首次就诊时，医生根据患者的病情和检查结果，确定糖尿病的诊断和分级。
最新糖尿病管理工作制度内容
最新糖尿病管理工作制度内容一、总则为加强糖尿病患者的健康管理工作，提高糖尿病患者的生活质量，根据国家相关法律法规和卫生部门的管理要求，我单位制定了《糖尿病管理工作制度》。
该制度适用于我单位的所有糖尿病管理工作，旨在规范工作流程，提高工作效率，保障病人权益，确保糖尿病管理工作的顺利进行。
二、管理机构糖尿病管理工作由单位的保健部门负责统筹管理，具体落实工作的科室为内分泌科。
三、管理人员保健部门负责糖尿病管理工作的整体规划和监督，内分泌科负责具体执行糖尿病患者的诊疗工作。
管理人员应具备相关的专业知识和技能，积极参加相关培训，不断提高自身的素质。
四、工作流程1. 糖尿病患者的筛查和登记保健部门负责对全体员工进行糖尿病的初筛工作，发现可能患病的员工及时进行登记。
内分泌科负责对已经确诊的糖尿病患者进行详细的病史询问和体格检查，制定个性化的治疗方案。
2. 患者教育和宣传保健部门定期组织糖尿病知识的培训和宣传活动，提高员工的糖尿病防范意识和自我管理能力。
内分泌科医生应加强对糖尿病患者的健康教育，指导患者合理饮食、规律运动、定期检查等。
3. 治疗和随访内分泌科医生应按照治疗方案，给予患者规范的药物治疗，并定期进行随访。
随访内容包括药物剂量的调整、血糖的检测、并发症的筛查等。
4. 健康管理记录保健部门负责建立糖尿病患者的健康管理档案，记录患者的病史、检查结果、治疗方案等信息，确保信息的完整和准确。
五、工作要求1. 加强宣传教育，提高员工的糖尿病预防和诊治意识。
2. 严格依照治疗方案进行治疗和随访，确保患者的病情控制在合理范围内。
3. 加强团队合作，及时交流和沟通，提高工作效率。
4. 持续改进和提高工作质量，定期开展糖尿病管理工作的评估和总结。
六、工作保障1. 为内分泌科医生提供必要的医疗设备和药品支持，确保糖尿病患者的有效治疗。
2. 为保健部门提供足够的宣传教育经费和人力支持，保障糖尿病管理工作的顺利进行。
以上为《糖尿病管理工作制度》的内容，将于制定后立即执行。
糖尿病规范管理制度
糖尿病规范管理制度糖尿病是一种常见的慢性疾病，严重影响人们的健康和生活质量。
为了更好地管理和控制糖尿病，制定和实施糖尿病规范管理制度是至关重要的。
本文将从五个方面详细阐述糖尿病规范管理制度的内容和意义。
一、糖尿病患者的教育和宣传1.1 提供糖尿病知识：糖尿病患者需要了解疾病的基本知识，如病因、发病机制、症状等，以便更好地控制疾病。
1.2 饮食指导：制定科学合理的饮食方案，教导患者合理搭配食物，控制饮食糖分和热量摄入，保持血糖稳定。
1.3 运动指导：指导患者进行适量的体育锻炼，帮助控制体重、降低血糖水平，增强身体抵抗力。
二、药物治疗和监测2.1 药物选择和使用：根据患者的血糖水平和病情，选择合适的口服药物或胰岛素治疗方案，并进行规范的用药指导。
2.2 血糖监测：建立患者的血糖监测制度，教导患者正确使用血糖仪，合理判断血糖水平，调整治疗方案。
2.3 药物不良反应监测：定期监测患者使用药物的不良反应情况，及时调整用药方案，减少药物带来的不良影响。
三、并发症的预防和治疗3.1 心血管疾病的防治：加强对糖尿病患者心血管疾病的防治，包括控制血压、血脂和血液黏稠度等，减少心血管并发症的发生。
3.2 神经病变的预防：通过规范血糖控制、加强足部护理等措施，预防糖尿病神经病变的发生。
3.3 肾脏病变的监测和干预：定期进行肾功能检测，及早发现和干预糖尿病肾脏并发症，延缓疾病进展。
四、定期随访和评估4.1 随访制度：建立糖尿病患者的定期随访制度，了解患者的病情变化和治疗效果，及时调整治疗方案。
4.2 评估指标：制定科学的评估指标，如血糖控制情况、生活质量、并发症发生率等，评估糖尿病管理的效果。
4.3 心理支持：为患者提供心理支持，帮助他们积极面对疾病，减轻焦虑和抑郁情绪。
五、多学科合作和信息共享5.1 多学科合作：建立糖尿病管理团队，包括内分泌科医生、营养师、心理医生等，共同制定治疗方案，提供全方位的医疗服务。
5.2 信息共享：建立糖尿病患者信息共享平台，实现患者病历、检查结果等信息的互通，提高医疗资源的利用效率。
糖尿病患者管理工作制度
糖尿病患者管理工作制度一、管理范围及目的本制度适用于公司内部所有患有糖尿病的员工。
旨在帮助糖尿病患者有效管理病情，提高生活质量，减少并发症风险，确保员工健康。
二、管理措施1.患者档案管理：公司建立糖尿病患者档案，包括基本信息、病史、药物情况、血糖监测记录等，由专人负责更新和维护。
2.定期体检：糖尿病患者每年进行一次全面体检，包括血糖、血压、眼底检查等项目，及时发现并处理潜在问题。
3.个性化管理计划：根据患者情况制定个性化的管理计划，包括饮食、运动、药物治疗等方面的建议和指导。
4.健康教育：开展糖尿病健康教育活动，提高患者对糖尿病的认识和自我管理能力，培养良好的生活习惯。
5.定期复诊：病情稳定的患者每季度进行一次复诊，调整治疗方案，保持血糖控制在理想范围。
6.心理疏导：为糖尿病患者提供心理支持和疏导，帮助他们应对病痛带来的负面情绪，保持良好的心态。
7.食品供应管理：公司食堂提供低糖、低脂、高纤维的健康饮食，帮助患者控制饮食，减少血糖波动。
8.紧急救助措施：建立糖尿病患者突发事件的紧急救援机制，确保员工在发生意外时能够及时得到救助。
9.责任分工：公司各部门明确糖尿病患者管理工作的责任分工，确保管理工作的落实和执行。
10.监督检查：定期对糖尿病患者管理工作进行监督检查，发现问题及时整改，提高管理效果。
三、管理原则1.尊重个体差异：根据患者的实际情况制定管理计划，尊重个体差异，注重个性化管理。
2.科学合理：管理工作需遵循科学规范，制定合理的方案和措施，确保病情得到有效控制。
3.保护隐私权：公司严格保护糖尿病患者的个人隐私权，档案信息仅限于管理人员和医疗人员查看。
4.在职权益：公司严禁因糖尿病患者身份歧视、降薪或解雇员工，保护患者在职权益。
5.持续改进：不断总结经验，改进管理措施，提高糖尿病患者管理工作的质量和效果。
四、管理效果评估公司每年对糖尿病患者管理工作效果进行评估，包括血糖控制情况、并发症发生率、员工满意度等指标，及时调整管理措施，提高管理效果。
糖尿病规范管理制度
糖尿病规范管理制度一、背景介绍糖尿病是一种常见的慢性代谢性疾病，世界卫生组织数据显示，全球糖尿病患者数量呈快速增长趋势。
为了提高糖尿病患者的生活质量，减少并发症的发生，制定糖尿病规范管理制度是非常必要的。
二、目的和范围本规范管理制度的目的是为了规范糖尿病患者的管理，确保糖尿病患者能够得到全面、科学、个体化的管理服务。
本制度适用于所有糖尿病患者，包括1型糖尿病和2型糖尿病。
三、管理流程1. 糖尿病患者的登记和建档(1) 患者来院就诊时，由医务人员进行糖尿病相关信息的登记，包括个人基本信息、疾病史、家族史等。
(2) 根据患者的病情和需求，建立个性化的电子病历档案，记录患者的体格检查、实验室检查、治疗方案等信息。
2. 疾病评估和风险分层(1) 对糖尿病患者进行全面的疾病评估，包括病情分级、并发症风险评估等。
(2) 根据评估结果将患者分为低风险、中风险和高风险三个层次，制定不同的管理方案。
3. 个体化管理方案制定(1) 根据患者的风险层次和个体差异，制定相应的个体化管理方案。
(2) 管理方案包括饮食控制、运动方案、药物治疗等内容，确保患者能够有效控制血糖，预防并发症。
4. 定期随访和复诊(1) 对糖尿病患者进行定期随访，包括电话随访、门诊随访等。
(2) 随访内容包括病情评估、治疗效果评估、生活方式指导等。
(3) 根据患者的病情和治疗效果，进行复诊安排，确保患者能够得到及时的治疗和调整。
5. 教育和培训(1) 对糖尿病患者进行相关教育，包括疾病知识、饮食指导、药物使用等。
(2) 对医务人员进行相关培训，提高其对糖尿病管理的专业水平。
6. 质量评估和持续改进(1) 对糖尿病管理服务进行质量评估，包括患者满意度调查、病情控制情况评估等。
(2) 根据评估结果进行持续改进，优化管理流程和服务质量。
四、管理要求1. 医疗机构应建立糖尿病管理团队，包括内科医师、护士、营养师等专业人员，确保糖尿病患者能够得到全方位的管理服务。
糖尿病管理工作规范标准
糖尿病管理工作规范标准糖尿病是一种慢性代谢性疾病，其在全球范围内的患病率不断上升。
为了提高糖尿病患者的生活质量，减少其并发症的发生，制定一套糖尿病管理工作规范标准显得尤为重要。
本文将从糖尿病的定义、分类，糖尿病管理的原则、内容和评价标准等方面进行论述。
一、糖尿病的定义与分类糖尿病是指由于胰岛素分泌功能不足或组织对胰岛素抵抗导致的血糖水平升高的一类慢性疾病。
根据世界卫生组织（WHO）的定义及国际糖尿病联盟（IDF）的最新分类标准，糖尿病可分为1型糖尿病、2型糖尿病、妊娠糖尿病和特殊类型糖尿病。
不同类型的糖尿病在管理实践中需要采取不同的管理策略，因此制定标准应当充分考虑到这一点。
二、糖尿病管理的原则1.个体化：制定的管理标准应当考虑到个体差异性，根据患者的生理、心理、社会和经济状况制定相应的治疗方案。
2.综合性：糖尿病管理不仅仅是控制血糖水平，还应包括其他危险因素的管理，如高血压、高血脂等。
3.持续性：糖尿病是一种终身疾病，管理工作需要长期进行，并定期进行评估和调整。
4.团队合作：糖尿病管理需要由多学科的专业人员组成的团队共同参与，包括内分泌科医生、营养师、心理医生、护士等。
三、糖尿病管理的内容1.生活方式干预：包括合理膳食、体育锻炼、戒烟限酒等，通过改变不良生活方式来控制血糖水平。
2.药物治疗：根据患者的血糖控制情况和危险因素，选择合适的药物进行治疗。
3.定期随访：建立健全的随访制度，定期对患者进行复诊，并对治疗效果进行评估和调整。
4.教育指导：向患者提供糖尿病相关知识和技能的教育，提高患者自我管理的能力。
四、糖尿病管理的评价标准1.血糖指标：根据患者的血糖控制情况，评估是否达到目标范围。
2.并发症发生率：通过观察患者是否出现糖尿病相关的并发症，如心血管疾病、神经病变、视网膜病变等，来评估管理工作的效果。
3.生活质量：通过评估患者的生活质量，如饮食习惯、睡眠质量、心理健康等，来判断管理工作的效果。
糖尿病门诊患者管理工作规程
糖尿病门诊患者管理工作规程一、目的为了提高糖尿病患者的疾病管理质量，降低并发症发生率，提高患者生活质量，制定本规程，以规范糖尿病门诊患者的管理工作。
二、适用范围本规程适用于所有糖尿病门诊患者。
三、管理组织3.1 糖尿病门诊设立专门的糖尿病门诊，由具有丰富经验的内分泌科医生负责，为患者提供诊断、治疗、随访等全面服务。
3.2 管理团队由内分泌科医生、糖尿病教育护士、营养师、运动治疗师等组成，共同为患者提供全方位的管理和指导。
四、管理工作内容4.1 患者教育对患者进行糖尿病知识教育，提高患者对疾病的认识，使其能够自觉地进行疾病管理。
4.2 病情评估定期对患者的病情进行评估，包括血糖、血压、血脂等指标的控制情况，以及并发症的发生情况。
4.3 治疗方案制定根据患者的病情，制定个性化的治疗方案，包括药物治疗、饮食治疗、运动治疗等。
4.4 随访管理定期对患者进行随访，了解患者的病情变化，及时调整治疗方案。
4.5 并发症筛查对患者进行定期的并发症筛查，早期发现并干预，降低并发症的发生风险。
五、工作流程5.1 患者就诊患者到糖尿病门诊就诊，由内分泌科医生进行初步诊断和评估。
5.2 建立档案为患者建立个人信息和疾病管理档案，记录患者的病情、治疗方案、随访情况等。
5.3 患者教育对患者进行糖尿病知识教育，使其能够理解并遵守治疗方案。
5.4 治疗方案制定根据患者的病情，制定个性化的治疗方案，包括药物治疗、饮食治疗、运动治疗等。
5.5 随访管理定期对患者进行随访，了解患者的病情变化，及时调整治疗方案。
5.6 并发症筛查对患者进行定期的并发症筛查，早期发现并干预，降低并发症的发生风险。
六、工作规范6.1 工作人员要求所有参与糖尿病门诊患者管理工作的人员，必须具备相关的专业知识和技能，定期进行培训和考核。
6.2 工作质量要求各项工作必须按照规程进行，保证工作质量，及时发现并解决问题。
6.3 工作环境要求糖尿病门诊应具备良好的工作环境，包括必要的设备、设施和药品。
糖尿病规范管理制度
糖尿病规范管理制度引言概述：糖尿病是一种常见的慢性疾病，严重影响患者的生活质量。
为了更好地管理糖尿病患者的病情，提高治疗效果，糖尿病规范管理制度应运而生。
本文将从五个方面详细介绍糖尿病规范管理制度的内容和作用。
一、糖尿病患者的健康教育1.1 提供糖尿病基础知识：通过教育，患者了解糖尿病的病因、发病机制、症状以及可能引起的并发症，以增强自我管理的意识。
1.2 饮食指导：提供个性化的饮食方案，包括合理的饮食结构、饮食禁忌和饮食技巧，匡助患者控制血糖水平。
1.3 运动指导：根据患者的身体状况和运动能力，制定适合的运动方案，匡助控制体重、增强体质和改善血糖控制。
二、糖尿病患者的药物治疗2.1 药物选择：根据患者的病情、年龄、合并症等因素，选择适当的口服降糖药物或者胰岛素治疗，确保药物的安全有效。
2.2 药物使用指导：提供药物的正确使用方法，包括用药时间、剂量、药物的保存和注意事项等，匡助患者正确使用药物。
2.3 药物监测与调整：定期监测患者的血糖水平、肾功能等指标，根据监测结果调整药物剂量，以达到良好的血糖控制效果。
三、糖尿病患者的血糖监测3.1 血糖监测方法：介绍不同的血糖监测方法，包括空腹血糖、餐后血糖、随机血糖和糖化血红蛋白等，匡助患者选择适合的监测方法。
3.2 血糖监测频率：根据患者的病情和治疗方案，制定合理的血糖监测频率，匡助患者及时了解血糖水平的变化。
3.3 血糖监测记录与分析：教育患者如何正确记录血糖监测结果，并根据监测结果进行分析，找出不良血糖控制的原因，及时采取措施进行调整。
四、糖尿病患者的并发症预防与管理4.1 心血管疾病预防：通过控制血压、血脂和血糖，减少心血管疾病的发生风险。
4.2 神经病变的管理：提供神经病变的早期识别和治疗方案，包括神经病变的自我监测和康复训练。
4.3 肾脏疾病的预防与治疗：通过定期监测肾功能指标，早期发现并治疗肾脏病变，延缓糖尿病肾病的发展。
五、糖尿病患者的心理支持和社会关心5.1 心理咨询与支持：提供心理咨询服务，匡助患者应对糖尿病带来的心理压力和负面情绪。
糖尿病管理工作规范
糖尿病管理工作规范为统一全区糖尿病人的管理工作，规范开展糖尿病查、治、管、转、报等环节的工作，畅通运行糖尿病人管理流程，更好的服务我区糖尿病人群，特制订本规范。
一、目的以社区卫生服务为基础，以新型农村合作医疗为保障，以糖尿病防治结合专科门诊为纽带，从群体防治着眼、个体防治入手，在我区全面开展糖尿病三级预防工作，提高人群健康意识，改变不健康生活方式，降低危险因素水平，促进早诊早治，对现症糖尿病患者进行规范化治疗和管理，控制糖尿病及其并发症的发生和发展。
二目标（一）近期目标搭建糖尿病社区管理的工作平台，组建工作队伍，提高医务人员糖尿病防治的理论水平和技能，规范社区糖尿病防治措施，顺利开展糖尿病社区综合防治工作。
（二）中期目标1、通过社区健康教育和健康促进，普及人群糖尿病防治知识，提高人群健康意识；及时发现糖尿病高危人群，针对其危险因素进行健康指导与干预，降低糖尿病的发生率。
2、通过多种途径发现糖尿病患者，及时进行规范治疗及有效管理，阻止或延缓糖尿病的发展，减少并发症的发生。
3、加强康复工作，降低糖尿病的致残率和病死率，提高患者生命质量。
（三）远期目标建立起适合我区实际情况的经济有效的糖尿病综合防治模式，减轻糖尿病的疾病负担，提高糖尿病患者生命质量,提高我区全人群的健康水平。
三、工作流程按照“查、治、管、转、报”的工作流程，建立起病人发现、登记报告、基调建档、规则治疗、分类管理、双向转诊的长效管理机制。
本机制的前提是多渠道的发现糖尿病人，核心是加强专科门诊建设、实施规则治疗，将糖尿病人逐步归口到专科门诊治管，关键是建立起畅通、有效的双向转诊工作制度。
(一)病人发现1、发现渠道个例发现渠道，也是日常发现渠道，主要有：⑴机会性筛查(诊疗发现)镇、村医生在平常临床诊疗过程中，通过检测血糖，在就诊者发现或诊断糖尿病患者，是日常发现患者的主要渠道。
一旦发现空腹血糖25.6mmol/L,应建议其进行OGTT检测。
糖尿病规范管理制度
糖尿病规范管理制度一、背景介绍糖尿病是一种慢性代谢性疾病，全球范围内患病人数呈逐年上升趋势。
糖尿病的管理对于患者的健康至关重要，规范的管理制度能够帮助患者更好地控制疾病，减少并发症的发生，提高生活质量。
二、目的和范围本规范管理制度的目的是为了确保糖尿病患者能够得到规范、科学、全面的管理，以达到控制疾病的目标。
本制度适用于所有糖尿病患者，包括1型糖尿病和2型糖尿病患者。
三、管理流程1. 糖尿病患者登记与评估1.1 患者首次就诊时，医务人员需对患者进行登记，并填写相关信息，包括个人基本信息、病史、家族病史等。
1.2 医务人员根据患者的病情、身体状况、并发症风险等进行评估，确定患者的糖尿病类型和分级。
2. 个性化治疗方案制定2.1 医务人员根据患者的评估结果，制定个性化的治疗方案，包括饮食控制、运动治疗、药物治疗等。
2.2 患者需参与制定治疗方案的过程，医务人员应根据患者的实际情况进行调整和指导。
3. 定期随访和监测3.1 患者需按照医务人员的要求进行定期随访，包括体检、血糖监测、并发症筛查等。
3.2 医务人员根据随访结果，及时调整治疗方案，提供必要的指导和教育。
4. 教育和自我管理4.1 医务人员应向患者提供相关的糖尿病知识和教育，包括疾病的认识、饮食控制、药物使用等。
4.2 患者应积极参与自我管理，包括定期测量血糖、合理饮食、适当运动等，以控制疾病的进展。
5. 并发症的预防与处理5.1 医务人员应对患者进行并发症的风险评估，并制定相应的预防和处理方案。
5.2 患者需按照医务人员的指导进行并发症的预防和处理，及时就医并接受治疗。
6. 数据管理与分析6.1 医务人员需建立患者的糖尿病档案，包括基本信息、治疗方案、随访记录等。
6.2 医务人员应定期对患者的数据进行分析，评估治疗效果，并根据结果进行调整和改进。
四、责任与义务1. 医务人员的责任与义务1.1 医务人员应具备相关的专业知识和技能，提供规范、科学的糖尿病管理服务。
糖尿病规范管理制度
糖尿病规范管理制度一、引言糖尿病是一种常见的慢性代谢性疾病，严重影响患者的生活质量和健康状况。
为了提高糖尿病患者的管理水平，确保他们能够获得规范的医疗服务和健康管理，制定糖尿病规范管理制度是非常必要的。
二、管理目标1. 提供全面、规范、个性化的糖尿病管理服务，以达到糖尿病患者的血糖控制目标。
2. 促进患者自我管理能力的提高，提供相关知识和技能培训，使患者能够主动参与疾病管理。
3. 加强医患沟通和合作，建立良好的医患关系，提高患者对医疗服务的满意度。
三、管理内容1. 糖尿病患者的初次诊断和评估a. 进行详细的病史询问，包括家族史、症状、并发症等。
b. 进行体格检查，包括测量身高、体重、腰围、血压等。
c. 进行实验室检查，包括空腹血糖、糖化血红蛋白、肾功能等。
d. 根据评估结果，制定个性化的治疗方案。
2. 药物治疗a. 根据患者的血糖控制目标和身体状况，选择合适的药物治疗方案。
b. 定期监测患者的血糖水平，调整药物剂量和用药方案。
c. 定期评估药物疗效和不良反应，根据需要进行药物调整。
3. 饮食管理a. 提供科学合理的饮食指导，包括饮食结构、饮食原则等。
b. 鼓励患者进行适量的运动，控制体重，改善血糖控制。
c. 定期评估患者的饮食情况，根据需要进行调整和指导。
4. 运动管理a. 根据患者的身体状况和运动能力，制定个性化的运动方案。
b. 定期监测患者的运动情况和运动效果，根据需要进行调整和指导。
c. 提供相关的运动知识和技巧培训，鼓励患者积极参与运动。
5. 教育和培训a. 提供糖尿病知识和管理技能的培训，包括血糖监测、注射技巧等。
b. 定期开展糖尿病教育活动，提高患者的健康意识和自我管理能力。
c. 提供相关的教育材料和工具，帮助患者更好地管理疾病。
6. 并发症预防和管理a. 定期进行并发症筛查，包括眼底检查、肾功能检查等。
b. 提供相关的预防和管理指导，包括控制血压、血脂等。
c. 定期评估患者的并发症风险，采取相应的干预措施。
糖尿病规范管理制度
糖尿病规范管理制度糖尿病是一种常见的慢性代谢性疾病，严重影响患者的生活质量和健康状况。
为了更好地管理糖尿病患者，制定一套规范的管理制度至关重要。
本文将详细介绍糖尿病规范管理制度的内容和要求。
一、制度目的糖尿病规范管理制度的目的是为了提供一套科学、系统、规范的管理措施，匡助患者控制血糖水平，减少并发症的发生，提高生活质量，延长寿命。
二、管理范围糖尿病规范管理制度适合于所有被诊断为糖尿病的患者，包括1型糖尿病和2型糖尿病患者。
三、管理内容1. 糖尿病教育为了提高患者对糖尿病的认识和掌握自我管理的能力，糖尿病教育是管理制度的基础。
教育内容包括糖尿病的病因、病理生理、病情监测、饮食控制、药物治疗、运动锻炼、并发症预防等方面的知识。
2. 血糖监测患者应按照医生的建议，定期进行血糖监测，掌握自己的血糖水平。
监测频率和方法根据患者的具体情况进行调整，但普通建议每天监测血糖水平。
3. 饮食控制制定科学合理的饮食计划对于糖尿病患者非常重要。
管理制度要求患者遵循低脂、低糖、高纤维的饮食原则，合理摄入碳水化合物、蛋白质和脂肪，控制总热量摄入，避免过度饮食和暴饮暴食。
4. 运动锻炼适量的运动可以匡助患者控制血糖水平，提高胰岛素敏感性。
管理制度要求患者每周进行至少150分钟的中等强度有氧运动，如快走、游泳、骑自行车等，并进行适当的力量训练。
5. 药物治疗根据患者的血糖操纵情况，医生会开具适当的药物治疗方案。
管理制度要求患者按时按量服药，并定期复诊，调整药物剂量和方案。
6. 并发症预防糖尿病患者容易发生多种并发症，如心血管疾病、神经病变、视网膜病变等。
管理制度要求患者定期进行相关检查，如心电图、眼底检查、神经功能检查等，及时发现并处理潜在的并发症。
7. 心理支持糖尿病患者往往面临生活方式的改变和心理压力，管理制度要求提供心理支持和咨询服务，匡助患者应对情绪波动和心理困扰。
四、管理要求1. 医生责任医生是糖尿病患者管理的核心，需要负责制定个性化的治疗方案、监测患者的病情、指导患者的自我管理、定期复诊等。
糖尿病管理规章制度
糖尿病管理规章制度第一章总则第一条为了规范糖尿病患者的管理行为，提高糖尿病患者的生活质量和健康水平，特制定本规章制度。
第二条本规章制度适用于所有糖尿病患者及其管理者，包括医生、护士、营养师等相关工作人员。
第三条糖尿病管理工作应当遵循“科学、规范、全面、人性”的原则，综合运用医疗、营养、运动等多种手段，全面管理糖尿病患者的健康状况。
第四条管理工作应当依据病情严重程度和个体差异，制定个性化的治疗方案和管理措施。
第五条管理工作应当建立完善的档案记录系统，及时更新患者的病史、体征、实验室检查等信息。
第六条任何单位或个人不得泄露糖尿病患者的隐私信息，违者将承担法律责任。
第七条管理工作应当充分尊重糖尿病患者的意愿和需求，重视患者的自我管理能力培养。
第二章糖尿病的防控第八条管理工作应当加强对糖尿病的宣传和教育工作，提高公众对糖尿病的认识和防范意识。
第九条管理工作应当鼓励糖尿病患者在生活中进行适当的运动，改善血糖控制。
第十条管理工作应当引导糖尿病患者养成健康的饮食习惯，避免食用高糖、高脂肪食品。
第十一条管理工作应当监测糖尿病患者的血糖、血压、血脂等指标，及时调整治疗方案。
第十二条管理工作应当加强对糖尿病患者的药物管理，避免用药不规范或滥用药物。
第十三条对于有高度危险因素的人群，应当积极进行糖尿病的筛查和早期干预工作。
第三章糖尿病的治疗第十四条管理工作应当根据病情轻重和个体情况，选择合适的治疗方法，包括口服药物、胰岛素注射等。
第十五条管理工作应当指导糖尿病患者正确使用药物，避免出现药物不良反应。
第十六条管理工作应当加强对糖尿病并发症的防治工作，早期发现并积极治疗。
第十七条对于糖尿病合并其他疾病的患者，应当综合考虑各种因素，科学合理地制定治疗方案。
第十八条糖尿病患者在接受治疗的过程中，应当遵守医嘱，按时服药，定期复诊。
第四章糖尿病管理团队的建设第十九条管理团队应当由医生、护士、营养师等多学科专业人员组成，各司其职，共同协作。
糖尿病规范管理制度
糖尿病规范管理制度一、引言糖尿病是一种慢性代谢性疾病，世界范围内患病率不断上升。
为了提高糖尿病患者的生活质量和预防并发症的发生，建立一套科学、规范的糖尿病管理制度至关重要。
本文旨在制定糖尿病规范管理制度，以确保患者获得全面、个性化、持续的糖尿病管理服务。
二、管理目标1. 提供全面的糖尿病教育，匡助患者掌握糖尿病的基本知识和管理技能。
2. 确保患者的血糖控制在目标范围内，减少并发症的风险。
3. 个性化制定糖尿病管理计划，根据患者的特点和需求进行定期评估和调整。
4. 提供全面的医疗支持和心理支持，匡助患者应对糖尿病带来的生活变化和挑战。
三、管理流程1. 首次诊断和评估1.1 医生根据患者的症状、体征和实验室检查结果，确诊糖尿病类型和分级。
1.2 医生进行全面评估，包括患者的身体状况、生活方式、心理状况和社会支持等方面。
1.3 医生向患者提供糖尿病相关知识和管理技能的教育，包括饮食控制、运动、药物治疗等。
1.4 医生制定个性化的糖尿病管理计划，并与患者共同制定治疗目标和时间表。
2. 日常管理2.1 患者定期监测血糖水平，并记录在糖尿病管理日记中。
2.2 患者按照医生的建议进行饮食控制，包括合理安排饮食结构和控制总热量摄入。
2.3 患者进行适量的体育锻炼，根据个人情况选择合适的运动方式和强度。
2.4 患者按时服用药物，并遵循医生的用药建议。
2.5 患者定期复诊，医生根据患者的血糖操纵情况和身体状况进行评估和调整治疗方案。
2.6 医生定期进行并发症筛查，包括视网膜病变、神经病变、肾脏病变等。
3. 并发症管理3.1 医生根据患者的并发症风险评估结果，制定相应的并发症管理计划。
3.2 医生进行定期的并发症筛查和评估，包括心血管评估、肾脏功能评估等。
3.3 医生根据患者的并发症情况，调整治疗方案并提供相应的治疗支持。
四、管理工具1. 糖尿病管理日记1.1 患者记录每日的血糖水平、饮食情况、运动量和用药情况等。
1.2 医生根据患者的日记内容，评估血糖操纵情况并调整治疗方案。
糖尿病管理规范
12.下次随访日期 13.随访医生签名
22
谢 谢！
二、服务内容
（三）分类干预
1.对血糖控制满意（空腹血糖值<7.0mmol/L），无药物不 良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预 约进行下一次随访。
2.对第一次出现空腹血糖控制不满意（空腹血糖值 ≥7.0mmol/L）或药物不良反应的患者，结合其服药依从 情况进行指导，必要时增加现有药物剂量、更换或增加 不同类的降糖药物，2周内随访。
二、服务内容
对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社 区卫生服务中心（站）应在2周内主动随访转诊 情况。 2.若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间 的症状。 3.测量体重，计算体质指数（BMI），检查足背动脉 搏动。 4.询问患者疾病史、生活方式，包括心脑血管疾病、 吸烟、饮酒、运动、主食摄入情况等。 5.了解患者服药情况。
测量体重， 结果
2型 糖尿 病的 常住 居民
心悸、出汗 食欲减退、恶 心、呕吐 多饮、多尿 腹痛
有深大呼吸、皮
计算BMI，检 进行
查足背动脉搏 分类
动
干预
生活方式，
包括吸烟、饮
酒、体育锻
炼、饮食控制
肤潮红
等
持续性心动过速 服药情况
体温超过39度
视力模糊、眼痛
血糖控制满意（空腹血 糖<7.0mmol/L）,无药 物不良反应、无新发并 发症或原有并发症无加 重。
1
一、服务对象
辖区内35岁及以上2型糖尿病患者。
二、服务内容
（一）筛查 （二）随访评估 （三）分类干预 （四）健康体检
二、服务内容
（一）筛查 对工作中发现的2型糖尿病高危人群进行
糖尿病规范管理制度
糖尿病规范管理制度引言概述：糖尿病是一种常见的慢性代谢性疾病，严重影响人们的健康和生活质量。
为了更好地管理和控制糖尿病，制定并实施糖尿病规范管理制度是至关重要的。
本文将从五个大点出发，详细阐述糖尿病规范管理制度的重要性和内容。
正文内容：1. 糖尿病患者的基本信息管理1.1 患者个人信息的采集和记录：建立完善的糖尿病患者数据库，包括个人基本信息、家族病史、病情变化等，以便医生进行全面的评估和管理。
1.2 患者病情监测：定期进行血糖、血压、体重等生理指标的监测，记录并分析数据，及时发现异常情况，采取相应的措施。
2. 糖尿病的饮食管理2.1 膳食指导：根据患者的身体状况和病情，制定个性化的饮食计划，包括合理的热量摄入、均衡的营养搭配和适量的饮水。
2.2 饮食宣教：向患者提供关于糖尿病饮食的知识，教授正确的饮食习惯，如低糖、低盐、低脂等，以控制血糖和减少并发症的发生。
3. 糖尿病的运动管理3.1 运动处方：根据患者的年龄、体质和病情，制定适合的运动方案，包括运动时间、强度和种类等，以匡助患者控制血糖、减轻体重和增强身体素质。
3.2 运动监测：定期监测患者的运动情况，记录运动时间、心率、血压等指标，评估运动效果，及时调整运动方案。
4. 糖尿病的药物管理4.1 药物选择：根据患者的病情和生活方式，选择合适的药物治疗方案，包括口服药物、胰岛素注射等，以达到控制血糖的目标。
4.2 用药指导：向患者提供药物使用的详细说明，包括用药时间、剂量、使用方法和注意事项等，匡助患者正确使用药物，减少不良反应的发生。
5. 糖尿病的并发症防治5.1 并发症筛查：定期进行糖尿病并发症的筛查，包括眼底检查、肾功能评估、神经病变检测等，早期发现并及时干预。
5.2 并发症管理：针对已发生的并发症，制定相应的治疗方案，包括药物治疗、手术治疗等，控制病情发展，减轻患者的痛苦。
总结：糖尿病规范管理制度是一项综合性的管理措施，包括患者基本信息管理、饮食管理、运动管理、药物管理和并发症防治等五个大点。
糖尿病管理基本规范
糖尿病管理基本规范
糖尿病已成为大众不容忽视的健康问题。
在糖尿病自我管理过程中，患者需要遵循以下基本规范，以减少并发症的风险，确保良好的生活质量：
1.保持适当的体重
体重的控制是糖尿病管理的首要问题。
厘定适当的体重需要考虑患者的年龄、身高、性别以及肌肉和骨骼的重量等多种因素。
减轻体重可以减少并发症的风险。
2.合理饮食
患者应遵循膳食营养平衡的原则，以保持适当的血糖水平。
建议少食多餐，控制碳水化合物的摄入量，并适量增加纤维素的摄入量。
此外，应忌食高油脂、高糖和高热量的食物。
3.药物治疗
药物治疗是糖尿病管理的关键之一。
根据患者的具体情况，可
选用口服药物、胰岛素注射或二者结合的治疗方案。
在药物使用时，应遵循医嘱，按时、按量服用药物，并定期进行血糖监测。
4.适当的体育锻炼
适当的体育锻炼可以帮助患者降低血糖水平、增加体能和免疫力，减轻体重，防止并发症的发生。
建议每周至少进行150分钟的
中等强度有氧运动或75分钟的高强度有氧运动。
5.定期体检
患者应定期进行全面的身体检查，以便及时发现并处理一些潜
在的健康问题。
同时，还需要定期检测血糖、血压、肾功能、视网膜、足部等方面的指标，并定期进行心电图、X线等检查。
总之，糖尿病管理需要患者遵循一系列基本规范，并与医护人
员密切配合，共同制定科学全面的治疗方案，以控制血糖水平，减
轻症状，提高生活质量。
糖尿病患者健康管理服务规范
糖尿病患者健康管理服务规范一、健康教育1. 提供糖尿病相关知识，包括病因、发病机制、症状和并发症等方面的内容。
2. 指导患者正确的饮食、运动和生活习惯，以控制血糖水平和降低并发症的风险。
3. 鼓励患者参与糖尿病患者交流与支持群体，增加对病情的认知和治疗的依从性。
二、个体化治疗方案1. 根据患者的病情、年龄、生活习惯和经济情况，制定个体化的治疗方案。
2. 包括药物治疗、饮食控制、运动和血糖监测等方面的内容。
3. 定期复查和调整治疗方案，以达到血糖控制的目标。
三、规范的随访服务1. 每个糖尿病患者都应有规范的随访服务，包括定期的面诊和电话随访。
2. 面诊随访应包括血糖监测结果的评估、药物治疗的调整和并发症检查等内容。
3. 电话随访应关注患者的病情变化和治疗依从性，解答患者的疑问，提供必要的指导。
四、血糖管理1. 提供血糖监测设备和教育培训，指导患者正确使用血糖监测仪器。
2. 根据患者的血糖监测结果，调整药物治疗方案和饮食控制。
3. 定期评估患者的长期血糖控制情况，以调整治疗目标和方案。
五、并发症的预防和筛查1. 提供并发症的预防知识和个体化的预防方案。
2. 定期进行心脑血管、肾脏、眼睛和神经系统等方面的检查，以及必要的筛查。
六、心理支持1. 糖尿病是一种慢性病，需要长期的治疗和管理，易导致患者产生心理压力和焦虑。
2. 提供心理支持和心理咨询服务，帮助患者应对病情和生活的变化。
3. 建立患者交流和互助群体，提供心理支持和共同分享的平台。
七、信息安全和隐私保护1. 为患者建立个人健康档案，妥善保管个人信息和隐私。
2. 严格遵守信息保密的相关法律和规定，保护患者的个人隐私和权益。
八、团队合作1. 糖尿病患者的健康管理应由多学科团队合作完成，包括内分泌科医生、营养师、健康教育师和心理咨询师等。
2. 多学科团队应密切配合，共同制定管理方案和提供个性化的健康管理服务。
总结：以上提到的糖尿病患者健康管理服务规范是为了保障糖尿病患者能够获得有效的管理和治疗。
糖尿病管理规范
糖尿病管理规范第一章总则第一条为规范糖尿病患者的管理服务，提升糖尿病患者的生活质量，本规章制度订立。
第二条本规章适用于本医院全部糖尿病患者的管理服务。
第二章糖尿病管理团队第三条本医院设立糖尿病管理团队，由内分泌科、营养科、心理科、护理科、药学科等专业部门构成。
第四条糖尿病管理团队负责协调糖尿病患者的诊疗方案，供应个性化的管理建议。
第五条糖尿病管理团队应定期召开例会，共享研讨最新的糖尿病管理技术和经验。
第三章糖尿病患者的准入和评估第六条糖尿病患者准入要求如下：1. 已确诊为糖尿病患者；2. 年龄在18至65周岁之间；3. 身体健康，无严重并发症；4. 乐意接受本医院的糖尿病管理服务。
第七条糖尿病患者评估要求如下：1. 进行全面身体检查，包含血糖、糖化血红蛋白、肾功能等相关指标；2. 进行必需的医学史和生活史的评估；3. 进行心理评估，了解患者的心理情形；4. 评估患者对糖尿病自我管理本领的掌握程度。
第四章糖尿病管理服务第八条糖尿病患者的管理服务包含但不限于以下内容：1. 供应定期的糖尿病患者教育，包含饮食、运动、药物使用等方面；2. 订立个性化的糖尿病治疗方案，包含饮食掌控、运动磨练、药物治疗等；3. 供应糖尿病相关的心理咨询和支持；4. 依据患者的需要，开展糖尿病病愈训练；5. 定期复诊，监测患者的血糖水平和身体情形；6. 供应糖尿病并发症的防备和治疗服务；7. 建立糖尿病患者档案，记录患者的相关信息；8. 组织糖尿病患者参加相关的健康促进活动。
第五章糖尿病健康管理计划第九条糖尿病患者入院后，医院将为其订立个性化的糖尿病健康管理计划。
第十条糖尿病健康管理计划要求如下：1. 依据患者的具体情况，订立糖尿病治疗目标；2. 订立饮食掌控方案，包含合理布置饮食结构、限制糖分摄入等；3. 订立运动磨练方案，包含合理布置运动强度、频次等；4. 订立药物治疗方案，包含药物的种类、用量等；5. 订立定期复诊计划，监测血糖水平和身体情形；6. 供应糖尿病并发症的防备和治疗措施；7. 供应糖尿病相关的心理咨询和支持。
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糖尿病管理工作规范为统一全区糖尿病人的管理工作，规范开展糖尿病查、治、管、转、报等环节的工作，畅通运行糖尿病人管理流程，更好的服务我区糖尿病人群，特制订本规范。
一、目的以社区卫生服务为基础，以新型农村合作医疗为保障，以糖尿病防治结合专科门诊为纽带，从群体防治着眼、个体防治入手，在我区全面开展糖尿病三级预防工作，提高人群健康意识，改变不健康生活方式，降低危险因素水平，促进早诊早治，对现症糖尿病患者进行规范化治疗和管理，控制糖尿病及其并发症的发生和发展。
二、目标(一)近期目标搭建糖尿病社区管理的工作平台，组建工作队伍，提高医务人员糖尿病防治的理论水平和技能，规范社区糖尿病防治措施，顺利开展糖尿病社区综合防治工作。
(二)中期目标1、通过社区健康教育和健康促进，普及人群糖尿病防治知识，提高人群健康意识；及时发现糖尿病高危人群，针对其危险因素进行健康指导与干预，降低糖尿病的发生率。
2、通过多种途径发现糖尿病患者，及时进行规范治疗及有效管理，阻止或延缓糖尿病的发展，减少并发症的发生。
3、加强康复工作，降低糖尿病的致残率和病死率，提高患者生命质量。
(三)远期目标建立起适合我区实际情况的经济有效的糖尿病综合防治模式，减轻糖尿病的疾病负担，提高糖尿病患者生命质量，提高我区全人群的健康水平。
三、工作流程按照“查、治、管、转、报”的工作流程，建立起病人发现、登记报告、基调建档、规则治疗、分类管理、双向转诊的长效管理机制。
本机制的前提是多渠道的发现糖尿病人，核心是加强专科门诊建设、实施规则治疗，将糖尿病人逐步归口到专科门诊治管，关键是建立起畅通、有效的双向转诊工作制度。
(一)病人发现1、发现渠道个例发现渠道，也是日常发现渠道，主要有：(1)机会性筛查（诊疗发现）镇、村医生在平常临床诊疗过程中，通过检测血糖，在就诊者发现或诊断糖尿病患者，是日常发现患者的主要渠道。
一旦发现空腹血糖≥5.6mmol/L，应建议其进行OGTT检测。
(2)家庭访视通过村医生为主的上门服务等机会收集其他医疗机构确诊的糖尿病患者。
集中发现渠道主要有：(1)建档发现通过建立健康档案、基线调查等途径发现确诊的糖尿病患者。
(2)高危人群筛查根据高危人群界定条件和特点，对符合条件的对象进行血糖筛查，是早发现的主要手段，常用方法有空腹血糖检查和OGTT 检测。
(3)体检发现通过新型农村合作医疗免费体检或其他形式的体检发现糖尿病患者。
(4)主动检测通过健康教育和宣传，促使高危人群甚至一般人群主动检测血糖来检出患者。
2、糖尿病诊断糖尿病的诊断标准（《中国糖尿病防治指南》2004年版）：(1)糖尿病症状+任意时间血浆葡萄糖水平≥11.1mmol/L或(2)空腹血浆葡萄糖(FPG)水平≥7.0mmol/L或(3)OGTT中2小时血糖水平≥11.1mmol/L3、糖调节受损诊断(1)空腹血糖受损(IFG)：空腹静脉血糖≥5.6mmol/L～＜7.0mmol/L(2)糖耐量减低(IGT)：OGTT中2小时血糖≥7.8mmol/L～＜11.1mmol/L4、高危人群界定符合下列一项条件者即为高危人群：(1)曾经有轻度血糖升高者(即空腹血糖受损者和糖耐量减低者)(2)有糖尿病家族史者(双亲或同胞患糖尿病)(3)肥胖和超重者(体重指数≥24kg/m2)(4)妊娠糖尿病患者或曾经分娩巨大儿(出生体重≥4kg)的妇女(5)高血压患者和(或)心脑血管病变者(6)有高密度脂蛋白胆固醇降低(≤0.9mmol/L)和(或)高甘油三酯血症(≥2.75mmol/L)者(7)年龄45岁以上且常年不参加体力活动者建议对高危人群每年检查一次空腹血糖和(或)OGTT检测。
(二)登记报告首先，对既往已经发现的糖尿病人，各村将其信息登记到“健康档案管理台帐”中，各镇防保科按村建立现症病人总台帐，专科门诊建立诊治病人台帐，相互之间共享信息。
其次，镇、村均建立包括糖尿病的新发慢性病登记报告工作制度，执行“谁发现谁报告”、“即发现即报告”的报告制度：1、镇门诊科室及住院处设立常见慢性病临床登记簿，及时登记糖尿病等慢性病，同时在病历首页上标明“糖尿病已报”字样和在门诊日志的初步诊断中标明“已报”字样，防保科慢防医生每旬收集登记信息。
2、村服务站点将各种途径新发现的糖尿病人登记到村级公共卫生服务手册中的“新发慢性病人登记表”，每旬例会报防保科。
3、防保科每月汇总收集到的镇、村糖尿病人发现情况，剔除重报后，一要登记到总台帐，二要上报区疾控中心。
(三)基调建档1、对于既往已经确诊的糖尿病患者：一是符合条件的患者，按项目要求进行健康调查、采样，再填写“糖尿病患者管理卡首页”，存放到其个人健康档案中，按要求进行管理；二是未入选项目的糖尿病患者，直接由村医生填写“糖尿病患者管理卡首页”，存放到健康档案中管理。
2、对于新发现报告的糖尿病患者：一是未建立健康档案的患者，由村医生先对其进行跟踪调查、建档，再填写“糖尿病患者管理卡首页”一并管理；二是已有健康档案的患者，只需填写“糖尿病患者管理卡首页”。
3、对于治管的糖尿病患者：既要有医生为其建立的诊治档案，每次诊治信息通过防保科及时反馈到各村，又要有村医生为其建立的健康档案和填写的“糖尿病患者管理卡首页”。
(四)规则治疗以《中国糖尿病防治指南》为规范化治疗依据，以门诊归口治疗为主要途径，对糖尿病人及时进行非药物治疗和(或)药物治疗。
饮食控制、运动治疗、血糖监测、健康教育和药物治疗是控制糖尿病的“五驾马车”，同等重要，是糖尿病治疗的五要素。
1、非药物治疗糖尿病的非药物治疗主要是帮助病人建立良好的生活方式。
非药物治疗是指医护人员针对糖尿病患者及高危个体存在的可以改变危险因素，指导其采取相应的健康措施，包括饮食治疗、运动治疗、控制体重、保持良好心态、支持性环境等。
非药物治疗的原则是：(1)非药物治疗是糖尿病的基础治疗，应终生进行，除糖尿病急症、严重并发症或伴发症外，均应在开始药物治疗前首先应用或与药物治疗同时应用。
(2)要与患者和高危人群的日常工作和生活条件相结合，要具体化、个体化。
(3)针对患者不合理生活方式进行全方位干预，循序渐进，逐步改善，持之以恒。
(4)定期进行随访，对其生活方式的改变进行监测和督促，以提高干预的效果。
2、药物治疗药物治疗的原则是：(1)在充分考虑患者的病情、治疗效果、经济文化背景、糖尿病防治知识技能及治疗意愿等情况，与患者一起制定个体化治疗方案。
(2)采取综合性治疗，糖尿病患者除了控制血糖外，对同时伴有的高血压、高血脂或其他并发症的患者，要同时考虑采取降压、调脂和控制并发症等措施。
(3)规范用药：参照《中国糖尿病防治指南》中治疗部分。
(五)分类管理在进行患者管理前，由镇专科医生判断患者是属于常规管理、还是强化管理的身份，并根据管理的类别，确定随访内容和频度。
1、常规管理(1)定义是指通过常规的治疗方法，包括饮食、运动等生活方式的改变，及符合患者病因和临床分型而制定的个体化方案，就能有效控制患者的糖、脂代谢，以及血压、糖化血红蛋白等指标在目标范围以内的管理。
(2)对象血糖水平比较稳定，无并发症或并发症稳定的患者，不愿参加强化管理的患者。
(3)内容和频度对常规管理的患者，要求每年至少随访6次，具体内容见附表。
2、强化管理(1)定义是指在常规管理的基础上，对强化管理对象实行随访内容更深入、随访频度更高、治疗方案调整更及时的管理。
(2)对象符合以下条件之一的患者应实行强化管理：①已有早期并发症的；②自我管理能力差的；③血糖控制情况差的；④其他特殊情况，如妊娠、围手术期、1型糖尿病；⑤治疗上有积极要求的；⑥相对年轻，病程短的。
(3)内容和频度对强化管理的患者，要求每年至少随访12次，具体内容见附表。
(六)双向转诊建立并实行双向转诊工作制度，村医生遇到符合向上转诊条件的病人，应及时填写转诊单、登记转诊信息，主动将病人转诊至镇门诊治管。
专科医生要及时确认村医生的转诊情况，并将本门诊的治管信息通过防保科及时反馈给村医生。
1、转诊原则确保患者的安全和有效治疗，尽量减轻患者经济负担，最大限度地发挥镇专科医生和村医生各自的优势及两者之间的协同作用，实现医疗资源效益的最大化。
2、转诊条件和内容(1)达到下列转诊条件之一的患者，村医生应及时将患者转诊到镇门诊：①病程中出现精神萎靡、烦躁不安、恶心呕吐、突然视力下降、肢体无力或瘫痪等症状，可能是发生糖尿病酮症酸中毒、糖尿病非酮症型高渗综合症、乳酸性酸中毒和糖尿病低糖血症等急性并发症的，应作紧急处理后尽快转诊。
②在随访过程中出现新的靶器官损害，如心血管病变引起的冠心病（心肌梗塞）、缺血性或出血性脑血管病，以及下肢疼痛，感觉异常和间歇性跛行、肢端坏疽；肾脏损害引起的微量白蛋白尿、水肿、高血压以及视力模糊等。
③下肢或上肢感觉异常或疼痛，如袜子、手套状分布的感觉异常，以及麻木、针刺、灼热感，或隐痛、刺痛，或烧灼样痛，夜间及寒冷季节加重。
④妊娠和哺乳期妇女。
⑤患者服降糖药后出现不能解释或难以处理的不良反应或合并症。
⑥糖尿病伴发感染，或需手术治疗者。
⑦规律药物治疗3个月，血糖控制不满意者。
⑧慢性并发症，需要调整治疗方案者。
⑨病情稳定的患者，按照随访要求到医院做相关的检查和治疗。
⑩医生和患者双方都同意进行转诊的患者。
(2)镇专科门诊应将糖尿病人转回村服务站点的条件：①诊断明确，治疗方案确定且血糖及伴随临床情况已基本控制稳定的。
②医生和患者双方都同意的其他类型的转诊。
四、组织人员与职责(一)成立糖尿病防治领导和技术指导小组区卫生局成立由主管局长任组长的领导小组，负责全区糖尿病防治的组织领导和协调工作，成立由区疾控中心主任任组长的、有临床糖尿病专家和流行病学专家参加的技术指导小组，负责全区糖尿病防治措施实施的技术支持、培训辅导和督导考评工作。
(二)成立区预防医学会糖尿病防治专业学组学组由区疾控中心分管主任任组长，成员有卫生院分管院长、防保科长、专科医生、慢防医生和区慢病防治人员等，不仅进行学术业务交流，而且为防治措施的实施出谋划策。
(三)明确基层防治机构及医生工作职责1、镇卫生院内科及专科医生(1)镇卫生院制定糖尿病人诊治管理制度，内科其他科室、病房发现的糖尿病人要转诊到专科门诊。
专科医生接诊归口诊治的糖尿病人，收集详尽的病历资料，为病人明确诊断，确定常规管理和强化管理的类别。
(2)为病人提供优质、价廉、有效的特色诊疗服务，开具药方和健教处方，提高病人复诊率。
(3)密切注意病人病情发展，发现一般异常情况及时向病人预警，发现危急疑难情况及时转到上级医院进一步诊治。
(4)负责建立门诊诊治信息档案，及时记录诊治情况，进行临床过程和效果评估，并将相关信息通过慢防医生反馈到各村社区卫生服务站点进行跟踪管理。