初识CTO病变
CTO病变侧支循环的选择与评估
CTO病变侧⽀循环的选择与评估点上⽅蓝字“国际循环”关注我们，然后点右上⾓“…”菜单，选择“”冠状动脉慢性完全闭塞（CTO）的ACC定义为⼼肌梗死⼤于3个⽉，或有造影资料证实闭塞时间⼤于3个⽉的病变。
实际上仅仅根据患者主诉、症状和病史，⼤约有1/4的CTO患者⼏乎⽆法判断其靶⾎管闭塞的时间，真实世界中闭塞时间的确定往往主要根据冠状动脉造影闭塞段的影像学特征来推测（有⽆对侧良好侧⽀循环、有⽆新⽣桥⾎管形成等）。
CTO在冠状动脉造影中的检出率不尽⼀致（5%~15%），各个地区、各个医院差别较⼤。
本刊特邀⾸都医科⼤学附属北京朝阳医院⼼脏中⼼张⼤鹏博⼠就相关问题进⾏深⼊解析。
近年来，随着介⼊技术的提⾼、介⼊策略的进步、介⼊器械的研发以及各种CTO教学平台的建⽴，CTO介⼊成功率不断提⾼，并发症不断下降，逆向操作不断增加。
逆向操作时⾸要的⼀步便是对侧⽀循环（Collateral circulation，CC）进⾏评估并加以选择。
这不仅关系到⼿术的成功，亦关乎到并发症的发⽣，还关系到⼿术时间的长短。
⽽要做好侧⽀循环的评估与选择，⾸先要有⼀个⾼质量的冠状动脉造影。
⼀、⾼质量的冠状动脉造影造影时应将注射造影剂的⼒度和剂量以及曝光的时长良好把握，助⼿尽量不要移动造影床以⼲扰造影质量，强调双侧不同投照⾓度的造影，如右肩位、右前斜和左肩位这三个体位，不管对于LAD、RCA还是LCX，都可将不同形状、⾛形和特点的侧⽀循环进⾏较好展⽰。
必要时还要将EP模式更换为冠状动脉清晰模式以清晰显⽰侧⽀⾎管⾛形特点。
造影后要反复阅⽚、充分考虑和细致分析，必要时进⾏讨论，以便于作出最接近正确的⼿术⽅案和计划。
微导管进⼊侧⽀循环⼊⼝后，可以微导管选择性造影以进⼀步明确和评估侧⽀循环的特点。
⼆、侧⽀循环的分类⽤于逆向操作的侧⽀循环主要分为室间隔侧⽀、⼼外膜侧⽀和桥⾎管侧⽀（静脉桥侧⽀与内乳动脉桥侧⽀）。
室间隔侧⽀是最常⽤的侧⽀⾎管（⼤于65%），⼀般认为即使⾎管破裂或穿孔，亦不⾄引起⼤的并发症；约25%的病例是使⽤⼼外膜侧⽀，⼼外膜侧⽀往往弹性较差，操作不当会导致⼼包压塞，需及时⼼包穿刺和弹簧圈封堵；剩下不⾜10%使⽤桥⾎管侧⽀，多是在以上两种⾎管都不适宜做逆向的情况下作为被动选择，且⼀旦发⽣⼼包压塞，处理上往往⾮常棘⼿，局限的⼼包积液就可以压迫⼼脏，⽽且常规⼼包穿刺很难奏效。
CTO病变的介入治疗
技术要求高
介入治疗需要医生具备较高的技术水 平和经验，操作难度较大，对医生的 技术要求较高。
适用范围有限
介入治疗并非适用于所有CTO病变患 者，对于某些特定类型或病情较为严 重的患者可能不太适用。
05
介入治疗案例分享
案例一：药物治疗成功案例
总结词
药物治疗在某些情况下是有效的，特别是对于早期、较轻的 CTO病变。
存期。
对未来的展望
1 2 3
创新技术发展
随着医学技术的不断进步，未来可能会有更多的 创新技术应用于CTO病变的介入治疗，提高治疗 效果和安全性。
个体化治疗方案
根据患者的具体情况制定个体化的治疗方案，能 够更好地满足患者的需求，提高治疗效果和患者 的满意度。
跨学科合作
CTO病变的介入治疗需要多学科的合作和支持， 未来需要进一步加强跨学科合作，提高整体治疗 效果。
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案例三：手术治疗成功案例
总结词
对于严重的、药物无法控制的CTO病变，手术治疗通常是必要的。
详细描述
手术治疗的方法包括病灶切除、关节置换、肌腱修复等，取决于病变的性质和位置。手术治疗通常能够有效地减 轻患者的疼痛、恢复关节功能、提高生活质量。然而，手术治疗也存在一定的风险，如感染、术后并发症等，因 此需要在医生的建议和指导下进行。
CTO病变的成因
动脉粥样硬化
长期动脉粥样硬化导致冠状动脉 血管内皮损伤，血液中的脂质沉 积在损伤部位，形成斑块，使血
管狭窄或闭塞。
血栓形成
冠状动脉内血栓形成可导致血管完 全闭塞，引起心肌缺血或坏死。
血管痉挛
某些情况下，冠状动脉血管痉挛可 能导致心肌缺血和梗死。
CTO病变的症状
心讲座CTO病变——正向导丝升级技巧
心讲座CTO病变——正向导丝升级技巧讲者江西省人民医院蔡新勇冠状动脉慢性完全闭塞病变（CTO）手术成功率相对低，技术难度很大，术中并发症多，术后再狭窄发生率高，因此被认为是冠状动脉经皮介入治疗（PCI）领域最大的困难和挑战。
究其失败原因，绝大多数为导引钢丝无法通过闭塞病变。
常用的CTO病变开通技术主要涉及正、逆向导丝技术，其中正向导丝技术是CTO开通的基础技术和主要手段；术者的经验及不同病变正向导丝的升级策略，与患者临床结局有很大关系。
“认清对手”——CTO病理特征导丝的选择与病变组织的病理组织学密切相关，病变组织类型决定了导丝选择策略，“认清对手（CTO病变）”是启程的“第一站”。
CTO病变由最开始的急性事件演变而来。
急性期由于动脉粥样硬化斑块的破裂，血栓形成闭塞血管管腔；随着时间的流逝，富含胆固醇脂质的斑块逐渐被胶原所替代，机化的血栓结构与其混杂成为纤维化结构，在有些病变甚至出现钙化，逐渐演变成为混合有疏松与致密结缔组织的纤维钙化性闭塞结构。
CTO病变内部结构较为复杂，近端常存在较厚的纤维帽，且常伴有钙化，质地较硬，导丝难以通过病变。
远端纤维帽较近端薄，但仍可能妨碍导丝通过病变，如果正向未能通过病变，有时可采取逆向通过。
大多数病程超过1年的CTO病变中都存在腔内新生血管，平均直径为0.007 cm，可以允许尖头的导丝通过，此类病变中也常见钙化灶，导致导丝偏离正确的方向。
坚硬的粥样斑块含有致密的纤维组织、纤维钙化组织和胶原。
此外，坏死区域含有胆固醇和炎症。
微通道-新生血管的形成是CTO的一个标志性特征。
很大比例CTO病变存在疏松组织、微通道，仅20%左右为完全闭塞，CTO病变中微通道的存在对于导丝成功通过病变至关重要。
正向导丝升级策略目前常用于CTO病变的导引导丝，分为超滑型导引导丝、尖端缠绕型导引导丝两大类。
•超滑导丝适用于近段扭曲、病变较为疏松、存在较多微孔道的CTO病变。
主要包括Pilot 150/200、Fielder XT、Fielder XT-A/R、Fighter、Shinobi等导丝。
CTO病变的技巧冠心病最新进展
轻中度狭窄慢性闭塞
Stainless Core Wire
PTFE Coating
More
CONQUEST /
AG143090 Radio-opacity 20cm Coil 20 cm Diameter 0.014inch Length 175cm
This wire is developed for CTO use. Higher penetration ability than Miracles. Diameter of tip coil is tapered to 0.009 inch (φ0.23 mm). （Tip load 9.0G） Flexibility
Jointless spring coil made of two different metals provides good torqueability and excellent slide property with devices
Medical Grade Silicone Coating
SHINOBI Plus
.010” Corewire support
STABILIZER Plus 的核心钢丝
处理CTO病变时常用的导丝
Coil型导丝
ACS Intermediate & Standard
☺ Intermediate：中软缠绕头端，core-to-tip，锥行渐变的 中间轴
CTO病变表现、介入治疗技巧和处理
CTO病变介入治疗技巧
1. 常见的失败原因 2. 容易成功病变（病例）的选择 3. 器械的选择 4. 方法的选择 5. 何时应该停止手术 6. 药物支架的效果 7. 并发症的处理
CTO操作常见的失败原因
➢ 导丝不能通过（85%）
对侧造影能够显示导丝是否在血管真腔
↑
↖
当第一根导丝进入夹层时： 平行导丝技术
平行导丝技术
← 导丝在血 管腔外
平行导丝技术
←
第二根导 丝进入真
腔
平行导丝技术要求的技巧
1. 远端管腔显影良好 2. 避免两条导丝缠绕 3. 建议使用头部性能好的导丝
2006-08-27 北京首都机场
逆向导丝法
逆向导丝法
包括不能穿透闭塞近端/远端纤维帽，进入假腔，或穿孔
➢ 球囊不能通过（10％） ➢ 不能扩张病变（5％）
CTO病变介入治疗技巧
1. 常见的失败原因 2. 容易成功病变（病例）的选择 3. 器械的选择 4. 方法的选择 5. 何时应该停止手术 6. 药物支架的效果 7. 并发症的处理
CTO病变介入治疗成功／失败的 预测因素
对病变的了解不全ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ或技术没有完全掌握就 可能给患者带来风险
CTO病变介入治疗技巧
1. 常见的失败原因 2. 容易成功病变（病例）的选择 3. 器械的选择 4. 方法的选择 5. 何时应该停止手术 6. 药物支架的效果 7. 并发症的处理
Amplatz指引导管增加支撑力，利于球囊通过闭塞段
JR 4.0指引导管时1.5mm球囊不能通过
Source: Cardiac Data Resources, The BLG Group
初识CTO病变
PCI成功
功能性闭塞 ﹤3个月 ﹤15mm 闭塞端鼠尾样 闭塞端无分支 无桥血管
PCI失败
解剖性闭塞 ﹥3个月 ﹥15mm 闭塞端刀切样 闭塞端有分支 水母头样桥血管
病变因素
有利
锥形残端
不利
无残端
功能性闭塞
分支后闭塞
无桥血管
解剖性闭塞
分支处闭塞
桥血管形成
病变因素
• Salfey等比较了不同冠脉分 支成功开通CTO的远期生 存率：
初识 CT
病变
定义
• 2007年欧洲慢性完全闭塞病变俱乐部将CTO 病变定义为闭塞血管段前向血流TIMI 0级， 且闭塞时间至少3个月。（该诊断标准目前 得到全球公认）
CTO病变在全部冠脉造影病例比率
30%
70%
30% of patients have one or more total occlusions
• Thompson等研究发现，当采用逆向技术时， CTO的PCI例数多的术者明显高于例数少的 术者（75.2%VS58.9%，P小于0.001）处理策略无症状
药物治疗
单只CTO 症状与闭塞支有关
单只CTO 闭塞支供应区有存活心肌
单只CTO 预期开通率较高
合并左主干、多支血管病变、瓣膜病 CTO
不适合CABG
PCI PCI PCI CABG 分次PCI，首先开通CTO病变
ACS患者或非闭塞病变易于开通
可行非CTO病变血管PCI治疗
处理流程
倒在“堡垒”脚下 也很常见
CTO病变介入治疗失败的形式
•导丝不能通过
不确定导丝在真腔内
•球囊不能通过 •出现并发症
无论严重与否,停止操作对患者最安全
CTO病变治疗策略
探索新型治疗技术
随着医学技术的不断进步，探索新型治疗技术如基因治疗 、细胞治疗等在CTO病变治疗中的应用前景。
开展多中心、大样本研究
通过多中心、大样本研究，进一步验证不同治疗策略在 CTO病变治疗中的效果和安全性，为临床实践提供更加可 靠的证据。
药物涂层球囊（DCB）在CTO病变中的应用
DCB通过局部释放药物来抑制血管内膜增生，降低再狭窄率。在CTO病变治疗中， DCB可以作为单独的治疗手段或与其他技术联合使用。
血管内超声（IVUS）在CTO病变中的应用
IVUS技术能够实时显示血管横截面图像，帮助医生更准确地判断CTO病变的形态和范 围，指导导丝通过和球囊扩张等操作。
。
02
杂交手术
结合介入治疗和手术治疗的优点，同时进行介入和外科手术操作，以达
到更好的治疗效果。
03
机器人辅助手术
利用机器人技术辅助进行CABG等手术操作，提高手术精度和效率。
CTO病变治疗策略的选择与
04
比较
不同治疗策略风险低；缺点是对 于严重狭窄或闭塞的病变效果不佳， 需要长期服药。
药物治疗、介入治疗、外科手术等治疗策略在 CTO病变治疗中各有优缺点，需要根据患者具体 情况进行选择。
个体化治疗的重要性
由于CTO病变的复杂性和患者个体差异，个体化 治疗策略是提高治疗效果和患者生活质量的关键 。
对临床实践的建议
综合评估患者情况
在治疗前应对患者进行全面的评估，包括病变特征、患者 年龄、合并症、生活习惯等，以制定个体化的治疗策略。
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未来研究方向与展望
01
CTO病变的介入治疗
Withdraw wires, lumen enlarged
Balloon crossed CTO
43
CTO-PCI技术概要
CTO病变介入治疗的基本技术
器械选择原则
导丝尖端塑型技术 导丝操作技术
球囊和其他器械选择
CTO病变介入治疗高级技术
前向方法技术 逆向方法技术 IVUS指引下的CTO病变PCI技术
CTO-PCI成功率10-90% 影响成功的主要因素:
闭塞时间
闭塞长度 闭塞形态 成角病变 开口病变
PCI成功 功能性闭塞 ﹤3个月 ﹤15mm 闭塞端鼠尾样 PCI失败 解剖性闭塞 ﹥3个月 ﹥15mm 闭塞端刀切样
血管弯曲
再次尝试 器官功能 全身状态
分支血管
大幅降低医师辨别真假腔的时间，减少辐射剂量 其它策略失败时, 该技术有效 IVUS探头进入假腔前要用1.5mm球囊预扩，但应防止穿孔并发症 特别适合在内膜下假腔没有扩大前使用 操作中对图像的三维识别非常重要
CTO的造影检查及技巧
---对侧或双侧同步冠脉造影
造影的技术要求
• 注射时间足够长、多角度投照 • 尽可能显示逆向血流 • 双侧同步冠脉造影及双导管操作技术 • 确定PCI过程中钢丝推进方向是否正确(真假腔)
对血管机的要求
• 尽可能低剂量 • 灵活的机架设计 • 能适应长时间曝光 • 极高的图像质量（分辨率、对比度、LiveZoom）
存活心肌的检测 CTO-PCI的前提—有存活的心肌细胞！
检测方法
超声心动图：负荷试验—心肌血流和功能检测
SPECT：负荷试验—心肌灌注和功能检测
PET：心肌血流和代谢检测 MRI：较好区分疤痕与存活心肌
CTO病变的介入治疗策略(全文)
CTO病变的介入治疗策略（全文）冠状动脉慢性完全闭塞（Chronic Total Occlusion，CTO）病变是指血管完全闭塞，正向TIMI 血流0 级且闭塞时间超过3 个月的冠状动脉病变，或存在同侧侧支血管，尽管闭塞远端血管TIMI 血流＞0 级，仍视为CTO病变。
CTO病变在冠脉造影中可达16.1％~20％。
CTO 病变成功行血运重建可有效地缓解患者心绞痛症状、改善心肌缺血和左心室功能，提高患者的运动耐量，避免冠状动脉旁路移植术，并可改善临床预后。
然而，相较于其他病变，CTO病变的手术成功率较低、并发症发生率较高，因此对于介入治疗策略的选择十分重要。
术前评估：是否对CTO病变行PCI治疗，需要权衡开通后的获益与潜在的短期、长期风险。
短期风险包括紧急搭桥、冠脉穿孔、围术期心肌梗死、急性肾衰竭、血管入路相关并发症和卒中等。
长期风险包括支架内再狭窄、支架血栓、射线暴露时间过长导致的皮肤损伤等。
只有在获益大于风险时，才有开通CTO的必要。
CTO评分系统众多，包括J－CTO评分等，这些评分有助于帮助术者判断是否需行PCI治疗以及选择合适的介入策略，这对于缺乏足够经验的术者更加重要。
在对CTO行PCI治疗前，对冠状动脉造影进行详细的评估是基础。
需要特别关注以下内容，包括CTO病变近端纤维帽形态、是否存在较大分支血管，CTO病变体部有无钙化、迂曲、闭塞段长度，CTO 病变远端纤维帽形态、闭塞远端是否存在较大分支血管或闭塞远端是否终止于分叉病变处、闭塞段以远血管是否存在弥漫性病变等。
在对侧支血管进行评估时，需确定侧支血管的来源、管腔直径、迂曲程度、侧支血管与供/受体血管角度，以及侧支血管汇入受体血管后与闭塞远端的距离等。
必要时完善冠状动脉CT等检查，明确闭塞血管形态、存活心肌状况。
除此之外，我们还应综合评估患者的全身状态和器官功能，避免顾此失彼，发生“救心伤肾”等并发症。
在充分评估CTO开通的获益与风险，详细阅读冠脉造影后，便可制定手术策略。
CTO病变治疗策略讲解
影像学评估方法
冠状动脉造影
通过注入造影剂，显示冠 状动脉的狭窄程度和病变 范围，是诊断CTO的金标 准。
血管内超声
利用超声探头在血管内成 像，可以准确测量血管腔 径和斑块负荷。
光学相干断层扫描
利用光学原理获取血管壁 的高分辨率图像，有助于 识别斑块成分和评估斑块 稳定性。
功能学评估方法
血流储备分数
CABG操作技巧
选择合适的移植血管，如大隐静脉、乳内动脉等；建立体外 循环，保证手术视野清晰；将移植血管与冠状动脉狭窄的近 端和远端进行吻合；术后严密监测患者生命体征和移植血管 通畅情况。
术后管理与随访建议
术后管理 严密监测患者生命体征，包括心率、血压、呼吸等。
观察穿刺部位有无出血、血肿等并发症。
监护仪等。
消毒与防护
03
确保导管室的无菌环境，采取严格的消毒措施，医护人员需做
好防护措施。
介入操作技巧与注意事项
术前评估
对患者进行全面评估，包括病变部位、程度、合并症等，制定个 性化治疗方案。
操作技巧
熟练掌握导管、导丝等器械的操作技巧，确保手术顺利进行。
术中监测
实时监测患者生命体征及手术进展，及时调整治疗方案。
冠状动脉旁路移植术（CABG）
通过外科手术在冠状动脉狭窄的近端和远端之间建立一条血管通路，使血液绕 过狭窄部位而到达远端。
手术方式与操作技巧
PCI操作技巧
选择合适的导管和导丝，通过病变部位；使用球囊进行预扩 张；根据病变情况选择合适的支架进行植入；对于复杂病变 ，可采用旋磨、激光等技术进行辅助治疗。
术后管理与随访建议
根据患者情况给予抗凝、抗血小板等 药物治疗，预防血栓形成和再狭窄。
指导患者进行康复锻炼和饮食调整， 促进身体康复。
慢性完全闭塞性病变（CTO）介入治疗基本概念
慢性完全闭塞性病变（CTO）介入治疗基本概念安徽理工大学第一附属医院，淮南市第一人民医院近年来CTO介入治疗飞速发展，各项技术及方法日新月异，极大地提高了目前CTO介入治疗的成功率。
为了大家方便学习一些新技术、新理念，本人总结了目前CTO介入治疗技术及方法的基本概念，大家在学习或是观看大咖手术演示时能够做到心跟着大咖一起走!由于本人技术水平有限，难免存在错误及遗漏之处，望指出，共同学习。
（限于篇幅及目的为基本概念，各项技术不作评价及具体操作过程陈述）内容1.慢性完全闭塞性病变（Chronic totalocclusion,CTO）：2007年欧洲慢性完全闭塞病变俱乐部将CTO病变定义为闭塞血管段前向血流TⅠMⅠ0级，且闭塞时间至少3个月。
2.Knuckle技术：Knuckle在英文中意为关节，泰拳中常见到使用肘、膝盖等关节进行攻击，即关节技术。
在CTO介入治疗中，也常根据闭塞病变的情况，选择性地将导丝塑成Knuckle样（伞柄样），依靠导丝体部反折弯接触病变，形成钝性分离，沿血管结构内前行通过闭塞段。
3.3. 内膜下寻径重回真腔技术（SubintimalTracking and reentry，STAR）即将Knuckle导丝内膜下强行向前推送，人为造成钝性分离，直至导丝在远端自行进入真腔。
,mini-STAR：即微导管辅助下的Knucle,利用微导管控制导丝前塑性弯尽可能的小。
4.Carlino技术:微导管置于近端纤维帽内，用2cm³的锁扣注射器高压手推＜1ml的造影剂，造影剂延闭塞段内最疏松处前行，造成微小夹层或管道，便于后续导丝行走。
5.正向内膜下重回真腔（antegradedissection reentry,ADR）：正向导丝通过CTO节段到达远端血管真腔，理想的路径是全程经过内膜斑块。
但在实际操作过程中导丝可能进入内膜下，然后从出口处内膜下重新进入真腔，这种情况不论是在导丝升级技术还是平行导丝技术可以说是非常常见的，再如star技术通过Knucle导丝刻意的内膜下前行凭“运气”再入真腔操作。
冠状动脉CTO病变的处理与导丝应用
冠状动脉CTO病变的处理与导丝应用冠状动脉慢性完全闭塞病变（CTO）通过传统的顺行法再通成功率仍然不理想，总的成功率仅达65％-70％。
这主要是由于导丝无法通过闭塞段进入远端真腔。
药物洗脱支架的应用，使得非CTO经皮冠状动脉介入治疗的靶血管血运重建显着减少，人们的注意力也逐渐集中到CTO-PCI。
通过侧支血管采取逆行导丝技术处理CTO已经进一步改善了复杂的CTO的成功率。
不利于PCI的病变特征为长的闭塞时间和闭塞长度、没有树桩、紧邻闭塞处存在大的侧支管。
然而，所有CTO中近一半并不能确定闭塞时间。
仔细询问病史，以前记录的心电图，超声心动图和血管造影将有助于估计闭塞的持续时间。
高质量的X射线成像和双面平板系统结合应用也是成功PCI和避免并发症的重要因素。
手术前仔细评估血管造影重要但仍有其局限性，不能被过度夸大。
近来，高分辨率的冠状动脉CT 图像重建在评估CTO病变，特别是在其长度和程度，位置和钙化的分布方面具有重要价值。
因为闭塞时间长，钙化严重被证实为CTO-PCI的主要负向预测指标。
为深刻理解当代CTO-PCI，将策略分为两大类具有实用价值：单导丝技术和双导丝技术。
总的来看，每种策略都可分为3个依次的步骤：第一步可选用柔软、锥形、聚合物涂层导丝。
第二步选用尖端克数较大的中等硬度的缠绕型导线。
第三步可首先采用平行导丝技术、双侧（逆行导丝技术）途经操作，然后采用血管内超声（IVUS）引导技术，最终当大量进行CTO-PCIs操作后就可获得足够的经验和技能。
在一定适应症的患者预期的CTO操作成功率可以达到90％。
具体可根据临床需要和病情决定病人是否需要一次性或阶段性手术，甚至操作不成功的情况下进行第二次或三次手术。
设备准备双股动脉途径（没有周围血管疾病的情况下）是CTO-PCI的一大特点。
通常两侧均采用带侧空的鞘管：一个（≥7F）管用于观察远端侧支情况，并可在必要时经此鞘管进行可能的逆行操作；另一鞘管（≥7 F）可用于前向导丝顺行操作。
慢性闭塞性病变介入治疗进展
头端特征
形状
锥形 平头 平头
直径（英寸） 涂层
0.010 0.014 0.014 非亲水 亲水 亲水
硬度（g）
1.6，4.8，6.8，9.5 2，3，4.5 2
PT Graphix/PT2 MS
Cordis Terumo Asahi Shinobi/shinobi Plus Crosswire NT Miracle3-12
逆向扩张技术
• 最为常见的逆向导丝技术。 • 顺向导丝作为路标进行参考，首选中软导丝，如未能通
过，应逐渐增加硬度。
• 操纵逆向导丝直接通过CTO远端纤维帽。通过病变后送
进顺向指引导管，再把直径2.5mm球囊送进指引导管， 与逆向导丝交汇，以8个大气压充盈球囊，使其压紧导 丝，将逆向导丝拉住（指引导管锚技术）。
指引导管选择及技术操作
JL
FL
JCL
VL
JR
SCR
JCR
VR
XB
GL
EBU
AL
AR
H-STICK
LCB
RCB
The Cardiovascular Research Foundation
Lenox Hill Heart and Vascular Institute of New York
微导管
• 优点：很容易通过留置在病变中微导管交换不同
MRI：较好区分疤痕与存活心肌
CTO-PCI成功预测因素
CTO-PCI成功率10-90%
影响成功的主要因素 闭塞时间
PCI成功
功能性闭塞
PCI失败
解剖性闭塞
闭塞长度
闭塞形态 分支血管
﹤3个月
﹤15mm 闭塞端鼠尾样 闭塞端无分支 无桥血管
CTO病变治疗策略进展(全文)
CTO病变治疗策略进展（全文）冠状动脉慢性完全闭塞性病变（chronic total occlusion，CTO）被定义为冠状动脉粥样硬化管腔狭窄致前向血流完全阻断，病程超过3个月（常根据病史、临床或既往造影结果判断）；而根据冠脉血流TIMI分级又可分为“真性完全性闭塞”和“功能性闭塞”（TIMI血流0级和1级）。
尽管介入治疗器械、技术和术者的不断更新进步，CTO病变仍是冠心病介入治疗领域最大的挑战之一。
1.CTO患者特点及流行病学与非CTO冠心病相比，CTO患者往往年龄更大，更多合并糖尿病，高血压，高脂血症，周围血管疾病及心梗病史。
未诊断或治疗的急性血栓事件常是CTO病变发展的起始，大约¼患者心电图相应供血区域存在病理性Q波。
然而大多数（60％）CTO患者，闭塞为管腔狭窄病变慢性进展所致，这一过程中形成的良好的侧支循环，为闭塞血管远端缺血心肌提供血流供应，减少了急性缺血事件的发生。
此外，PCI/CABG术后，支架内及桥血管病变，也可表现为CTO。
近1/4患者无任何症状；有症状的CTO患者，对中重度缺血耐受性良好，症状亦往往发生较晚，更多的表现为呼吸困难、活动耐量减低、疲乏无力、心悸等，而非典型的心绞痛。
经冠脉造影确诊为冠心病的患者中，16％－52％存在CTO病变；STEMI患者中约10％合并非梗死相关血管（IRA）的CTO；既往有CABG 手术史的患者，CTO的比例更是高达54％－89％。
然而，美国国家心血管病PCI注册中心（NCDR CathPCI registry）2015年的报告显示，CTO 人群中仅有12.4％患者行PCI，CTO PCI仅占稳定型冠心病PCI总量的3.8％。
加拿大单中心注册数据显示：CTO患者中仅9％接受了PCI，而34％和57％的患者分别接受了CABG和单纯药物治疗。
2.CTO患者预后不良。
大量研究证明合并CTO的冠心病患者预后不良，CTO是ACS包括STEMI、NSTEMI患者及稳定性冠心病预后不良的独立预测因素。
CTO病变的介入治疗ppt课件
PCI成功 PCI失败
闭塞长度
闭塞形态 分支血管
开口病变
血管弯曲 再次尝试
功能性闭塞
﹤3个月 ﹤15mm 闭塞端鼠尾样 闭塞端无分支 无桥血管
解剖性闭塞
﹥3个月 ﹥15mm 闭塞端刀切样 闭塞端有分支 水母头样桥血管
侧支血管
钙化病变
器官功能
要求精准细致:
左手拇、食指在0.2~0.5mm范围内推送和回撤导丝， 同时右手操作导丝旋转器，始终保持导丝尖端呈25~50度角、 沿既定方向在真腔行进；保持导丝颈部垂直非常重要
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导丝操作的要素
钻
DRILLING (controlled)
穿
PENETRATION
滑
SLIDING
20
钻（可控的）
DRILLING (controlled)
23
滑
SLIDING
适用于有微孔道形成的病变、完全闭塞的再狭窄病变
尖端的弯度小而且长，无第二弯曲
同时进行尖端旋转和推送 通常用Pilot等亲水导丝
导丝几乎无任何触觉反馈
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CTO病变介入治疗技术要点
CTO病变介入治疗的基本技术 器械选择原则 导丝尖端塑型技术 导丝操作技术 球囊和其他器械选择 CTO病变介入治疗高级技术
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存活心肌的检测
CTO-PCI的前提 检测方法
超声心动图：负荷试验—心肌血流和功能检测
SPECT：负荷试验—心肌灌注和功能检测 PET：心肌血流和代谢检测 MRI：较好区分疤痕与存活心肌
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CTO-PCI成功预测因素
CTO-PCI成功率10-90% 影响成功的主要因素:
CTO病变的逆向法PCIwhen
卫生部中日友好医院心内科
李宪伦
CTO的病理改变
微通道及新生血管
近端纤维帽 钙化
钙化组 织
远端纤维帽软
CTO的病理改变
小的新生血管微通道
大的新生血管微通道
解剖：新生血管化
CTO技术发展历史
逆向技术
• retrograde wire crossing； • kiss wire technique; • CART； • Reverse CART。
PCI in the CTO of RCA（case2)
PCI in the CTO of RCA(case2)
PCI in the CTO of RCA(case2)
PCI in the CTO of RCA(case2)
PCI in the CTO of RCA(case2)
PCI in the CTO of RCA(case2)
欧洲CTO –Club经验
Dr. Sinos G 报道2019-2019年共175例CTO病变行 retrodgrade approach:
28.5%患者为前次失败而行逆向技术----成功率88%；
23.5%患者为前向失败而即可行逆向技术--成功率65.9%
48%复杂病变患者直接行逆向技术---成功率89.3%；
PCI in the CTO of RCA(Case 1）
PCI in the CTO of RCA(Case 1）
PCI in the CTO of RCA(Case 1）
PCI in the CTO of RCA(Case 1）
PCI in the CTO of RCA(Case 1）
CTO：不易察觉的冠心病
家庭医药 2017.1024预防与治疗·心脑血管病近年来，随着检查手段的现代化，有一些原来不易明确的“冠状动脉慢性完全闭塞”（CTO）得以诊断。
这一类患者，他们冠状动脉某一支血管闭塞了几个月甚至几年，自己却浑然不知，这个病变占到冠心病人群的20%左右。
在病变的缓慢发展过程中，人体有充分机会和时间自身代偿建立侧支循环，即向不狭窄或狭窄轻的血管“伸出援手”，发出小的血管分支去帮扶狭窄重的血管，向心肌供血。
“无症状”的冠心病这种慢性完全闭塞病变的患者，绝大多数毫无症状，做运动心电图负荷试验常常也没有心肌缺血或缺血不明显，缺血范围很小，是一种临床稳定状态。
患者可以在冠状动脉CT检查或冠状动脉造影时检出某一支血管完全闭塞。
引发该病的危险因素包括：*自己吸烟和/或家庭、工作场所存在二手烟；*有冠心病或心脏病发作史；*有心脏病家族史；*血高胆固醇史；*女性绝经后；*女性抽烟和/或服用避孕药；*肥胖；*糖尿病；*高血压；*久坐或不活动的生活方式。
CTO患者应该具有下列特点：病变部分冠状动脉的狭窄程度大于99%；时间大于3个月；另外有医生认为常有引起临床意义的血流减少（TIMI 0-1）。
介入治疗有争议冠心病治疗主要有药物治疗、支架治疗和CTO：不易察觉的冠心病手术搭桥3种方法。
由于介入治疗（支架治疗）技术的发展，通过支架撑开闭塞的冠状动脉，能够迅速使濒临坏死的心肌得到充分而有效的血液供应，使心肌梗死急性期的死亡率由原来的30%降至5%以下。
1.介入治疗曾报道CTO病变介入治疗临床效果的研究资料表明，开通CTO病变可以明显改善患者症状及预后。
（1）缓解心绞痛: 调查发现，与无症状的C T O 患者相比，有症状的 C T O 患者开通血管后，患者心绞痛症状大大改善。
（2）改善左心室功能，防止心室重构：接受经皮冠状动脉介入治疗成功组的左室射血分数有显著改善。
CTO病变开通后6个月仍畅通者，未见左室舒张末压改变，未见室壁瘤形成及左室扩大。
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复合型
• 介意两者之间 • 钙化会随着时间的推移加重
CTO病变的病理特征
近端高密度纤维帽 • 近端很难通过。 • 需要加硬导丝 • 或使用指引导管深 插技术、锚定技术、 • 同轴指引导管、子 母管技术等。
病变内钙化及机化 • 闭塞管腔内随着时间的推 移发生负性重构 • 超过3个月的病变更为明显。 • 严重钙化时需要双导丝、 see-saw等技术。
CTO-PCI的前提
检测方法
超声心动图：负荷试验—心肌血流和功能检测
SPECT：负荷试验—心肌灌注和功能检测
PET：心肌血流和代谢检测
MRI：较好区分疤痕与存活心肌
病变因素
CTO-PCI成功率10-90% 影响成功的主要因素
闭塞时间 闭塞长度
PCI成功
功能性闭塞
处理流程
倒在“堡垒”脚下 也很常见
CTO病变介入治疗失败的形式•源自丝不能通过不确定导丝在真腔内
•球囊不能通过
•出现并发症
无论严重与否,停止操作对患者最安全
•造影剂和射线达到极限
急性心包填塞的处理：
覆膜支架+心包穿刺引流
→
心包穿刺 引流管
有时会产生心脏壁内血肿
总结
• 开通CTO可以改善病人的长期预后，而现代 介入治疗技术的发展使开通CTO病变成为可 能，不断提高CTO病变介入治疗的初始成功 率并保证远期通畅，最终改善患者预后， 则是我们的努力方向。
患者因素
病变因素
术者因素
患者因素
症状 透壁程度
缺血程度
• FACTOR研究：有症状的患者开通CTO能明 显改善早期生活质量
• TEI小于25%阶段性室壁厚度明显改善，大 于75%则无明显改善
• 初始负荷心肌灌注显像（MPI）检测缺血 程度，血运重建不能改善缺血程度小于 10%的患者
存活心肌的检测
病变内大量的新生管道 • 闭塞1年以上的病 变85%有新生通道 • 这些新生管道既可 以在闭塞病变内， 也可以出现在动脉 壁外层。
• 远端纤维帽
• 由于闭塞段远端所受的血管剪切力小，大 部分闭塞病变远端纤维帽密度小于近端纤 维帽，这就是逆行指引钢丝技术的理论基 础。
是否开通尚存争议
疗效的影响因素
宝鸡市中心医院心内科
郭亮
定义
• 2007年欧洲慢性完全闭塞病变俱乐部将CTO 病变定义为闭塞血管段前向血流TIMI 0级， 且闭塞时间至少3个月。（该诊断标准目前 得到全球公认）
CTO病变在全部冠脉造影病例比率
30%
Patients with Total Occlusions Patients without Total Occlusions
70%
30% of patients have one or more total occlusions
Source: Cardiac Data Resources, The BLG Group
CTO病变解剖及病理特征
• 行CTO病变PCI治疗时经常出现复杂困难的 病变不能通过导丝或进行扩张，同时有较 高的再狭窄率及再比赛率，因此了解闭塞 病变的解剖及病理学特征对于CTO病变的处 理非常有意义，一方面可以帮助术者器械 的选择，另外一方面也有利于术者对于一 些介入技术和操作的掌握。
分支后闭塞
无桥血管
不利
无残端
解剖性闭塞
分支处闭塞
桥血管形成
病变因素
• Salfey等比较了不同冠脉分 支成功开通CTO的远期生 存率： • LAD成功开通的CTO 5年生 存率明显高于失败组。而 LCX和RCA则无上述差异。 • 另外，各个血管的CTO病 变开通率无显著性差异。
术者因素
• CTO病变的处理对术者的要求很高，不仅需 要术者具备良好的介入素质，还要有一定 的奉献精神，因为CTO病变需要术者付出大 量的心力、体力和接受大剂量的X线照射。 • Thompson等研究发现，当采用逆向技术时， CTO的PCI例数多的术者明显高于例数少的 术者（75.2%VS58.9%，P小于0.001）
• 当然，心内科医生绝不能仅仅成为一个 “导管匠”，当遭遇CTO时，一定要考虑患 者整体的利益，不能单纯为了追求例数和 成功率或显示自己的技术而去开通CTO。
曾经年少轻狂的贝克汉姆
退役时泪流
退役时泪流满面.
希望有一天我们退休时也能像他一样， 为曾经的激情和汗水而感动！
thanks
处理策略
无症状 单只CTO 症状与闭塞支有关 单只CTO 闭塞支供应区有存活心肌 单只CTO 预期开通率较高 合并左主干、多支血管病变、瓣膜病 CTO 药物治疗 PCI PCI PCI CABG
不适合CABG
ACS患者或非闭塞病变易于开通
分次PCI，首先开通CTO病变
可行非CTO病变血管PCI治疗
CTO病变主要成分 血栓 粥样硬 化斑块
CTO病变 处的主 要成分
纤维化 组织
CTO病变的斑块病理结构
软斑
• 是由充满胆固醇的细胞、松软纤维组织、和微血管通道构成 • 通常闭塞时间小于1年
硬斑
• 有致密的结缔组织、有大量的纤维钙化斑块、无微血管通道 • 通常大于1年，导丝容易进入内膜下，导致夹层
PCI失败
解剖性闭塞
闭塞形态
分支血管 侧支血管 钙化病变 成角病变 开口病变 血管弯曲
﹤3个月
﹤15mm 闭塞端鼠尾样 闭塞端无分支 无桥血管
﹥3个月
﹥15mm 闭塞端刀切样 闭塞端有分支 水母头样桥血管
再次尝试
器官功能 全身状态
病变因素
有利
锥形残端
功能性闭塞