院感实施方案

日照市县级医院和基层医疗机构医院感染管理

专项督导实施方案

为进一步规医院感染管理，提高我市县级医院和基层医疗机构医院感染管理能力和水平，提高医疗质量，保障患者安全，结合我市实际，制定本实施方案。

一、督导目的

通过开展专项督导工作，进一步落实《传染病防治法》、《医院感染管理办法》、《医疗废物管理条例》等法律法规和《基层医疗机构医院感染管理基本要求》等文件规定，加强和规医院感染管理，查找县级医院和基层医疗机构医院感染管理存在的问题，有针对性的采取措施，标本兼治、持续改进，不断提高县级医院和基层医疗机构医院感染管理能力和水平。

二、督导围

县级医疗机构（含综合、中医、妇幼及专科医疗机构，下同）和基层医疗机构（含社区卫生计生服务中心、站、乡镇卫生院和村卫生室），兼顾其他医疗机构。其中，县级医院应全覆盖，基层医疗机构不少于80%。

三、组织管理

市卫生计生委负责全市县级医院和基层医疗机构医院感染管理专项督导工作组织管理。各区县卫生计生局（卫生局）按照本方案要求做好组织实施。各区县院感质控中心配合做好督导相关工作。

四、督导标准

（一）《日照市医院感染管理专项督导检查表（县级医院）》（附

表1）。

（二）《日照市医院感染管理专项督导检查表（基层医疗机构）》（附表2）。

五、时间安排

（一）第一阶段：督导整改（2016年3月）。

各区县卫生计生局（卫生局）要明确好本辖区督导的县级医院和基层医疗机构，并制定辖区督导方案，组织专家开展督导检查，并分别填写《日照市医院感染管理专项督导检查表（县级医院）》、《日照市医院感染管理专项督导检查表（基层医疗机构）》（附件1、2）；对督导发现的问题及时组织医疗机构进行有效整改。

各县级医院和基层医疗机构要按照本方案要求，结合实际，通过自查自纠，认真查摆在医院感染管理工作中的经验和不足；重点查摆是否有效落实及我省相关医院感染管理的法律、法规、规章、规和标准，是否落实医院感染基本措施，是否结合实际建立健全医院感染管理相关规章制度并有效落实，重点部门和重点环节医院感染管理是否规，是否建立并开展医院感染监控信息化管理等。

（二）第二阶段：抽查总结（2016年4月），3月30日前，各区县卫生计生局（卫生局）将“区县医疗机构感染管理专项督导工作情况报告”以及汇总的《日照市医院感染管理专项督导检查表（县级医院）》、《日照市医院感染管理专项督导检查表（基层医疗机构）》（附件1、2、3）报市医院感染管理质控中心。4月底前，市医院感染管理质控中心要对各区县督查情况完成抽查复核，并进行总结，梳理汇总系统性、共性及突出问题，在县级医院和基层医疗机构开展专家指导、专题培训等形式指导有关医疗机构

就薄弱环节加强管理，确保院感措施落实到位，提高医院感染管理综合水平。

4月30日前，市医院感染管理质控中心将全市督导工作总结报市卫计委医政科（主要包括督导基本情况、发现的主要问题和亮点、整改措施及效果等容，附督导县级医院及基层医疗机构），并汇总督导的县级医院《日照市医院感染管理专项督导检查表（县级医院）》（附件1），一并报省卫生计生委医政医管处。

六、工作要求

（一）高度重视，精心组织。加强对县级医院和基层医疗机构医院感染管理的指导和监督管理，是提高县级医院和基层医疗机构医院感染管理意识，提升医院感染防控能力的重要手段。各区县卫生计生局（卫生局）要提高对此次督导工作重要性的认识，制定切实可行的督导方案，明确目标任务和时间进度，认真组织落实。有条件的区县可组建县级医院感染质控小组，完善我市院感质控网络。

（二）突出重点，务效。各区县卫生计生局（卫生局）要以着力提升县级医院和基层医疗机构医院感染管理意识和防控能力为督导重点，认真剖析存在的突出问题，查找薄弱环节，通过完善工作制度、健全工作机制、强化教育培训、加大治理力度等综合手段，确保专项督导工作取得实效。

（三）认真总结，持续改进。各区县卫生计生局（卫生局）在开展督导工作的同时，要认真总结县级医院和基层医疗机构医院感染管理工作中的经验和不足，引导县级医院和基层医疗机构持续提升医院感染管理能力与水平。

附件：1．《日照市医院感染管理专项督导检查表（县级医院）》2．《日照市医院感染管理专项督导检查表（基层医疗机构）》

3．区县医疗机构感染管理专项督导工作情况报告提纲

附件1

日照市医院感染管理专项督导检查表（县级医院）县（市、区）医疗机构名称：检查时间：年月日

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附件2

日照市医院感染管理专项督导检查表（基层医疗机构）县（市、区）医疗机构名称：检查时间：年月日

附件3

区县医疗机构感染管理专项督导工作情况报告提纲

一、组织实施情况

本辖区督导的县级医院和基层医疗机构。

二、县级医院和基层医疗机构院感管理情况

（一）县级医院院感管理情况

1.院感管理工作亮点

2.院感管理工作存在的问题

3.医院感染管理体系建设情况（包括院感管理组织机构建立比例、院感管理专（兼）职人员接受专业知识培训比例等）

4.手卫生执行情况（包括手卫生设备设施符合要求比例、手卫生培训医务人员覆盖率、手卫生依从性比例、手卫生正确率等）

5.职业暴露（包括配齐职业暴露防护用品比例等）

6.医院感染监测（包括临床医生掌握医院感染诊断标准比例、临床医生掌握医院感染暴发定义比例、开展医院感染病例监测工作比例等）

7.抗菌药物合理应用（包括围手术期抗菌药物使用符合要求比例、开展细菌耐药监测比例等）

8.医疗废物管理（包括医疗废物分类收集符合要求比例、医疗废物容器包装物符合要求比例、医疗废物集中处置符合要求比例、医疗废物存放符合要求比例等）

9.手术室（包括布局合理、分区明确、流程规比例、无菌手术器械、器具及物品的清洗、消毒、灭菌与保存符合规要求比例、