青岛市母子手册产前检查医生记录续表
孕产妇健康管理第1次产前检查服务记录表
第1次产前检查服务记录表姓名：编号□□□－□□□□□
填表说明：
1．本表由医生在第一次接诊孕妇（尽量在孕13周前）时填写。
若未建立居民健康档案，需同时建立。
随访时填写各项目对应情况的数字。
2．孕周：填写此表时孕妇的怀孕周数。
3．孕次：怀孕的次数，包括本次妊娠。
4．产次：指此次怀孕前，孕期超过28周的分娩次数。
5．末次月经：此怀孕前最后一次月经的第一天。
6．预产期：可按照末次月经推算，为末次月经日期的月份加9或减3，为预产期月份数；天数加7，为预产期日。
7．既往史：孕妇曾经患过的疾病，可以多选。
8．家族史：填写孕妇父亲、母亲、丈夫、兄弟姐妹或其他子女中是否曾患遗传性疾病或精神疾病，若有，请具体说明。
9．个人史：可以多选。
10．妇产科手术史：孕妇曾经接受过的妇科手术和剖宫产手术。
11.孕产史：根据具体情况填写，若有，填写次数，若无，填写“0”。
12．体质指数（BMI）=体重（kg）/身高的平方（m2）。
13．体格检查、妇科检查及辅助检查：进行相应检查，并填写检查结果。
标有*的项目尚未纳入国家基本公共卫生服务项目，其中梅毒血清学试验、HIV抗体检测检查为重大公共卫生服务免费测查项目。
14．总体评估：根据孕妇总体情况进行评估，若发现异常，具体描述异常情况。
15．保健指导：填写相应的保健指导内容，可以多选。
16．转诊：若有需转诊的情况，具体填写。
17．下次随访日期：根据孕妇情况确定下次随访日期，并告知孕妇。
18．随访医生签名：随访完毕，核查无误后随访医生签署其姓名。
母子手册儿童内容记录模板
新生儿早期健康检查记录（检查日期：年月日天）体重： kg 体温：℃呼吸：次/分喂养方式：□纯母乳□混合□人工面色：□红润□黄染□其他皮肤：□未见异常□湿疹□糜烂□其他黄疸部位：□无□面部□躯干□四肢□手足脐带：□未脱□脱落□脐部有渗出 4其他口腔：□未见异常□异常（）眼睛：□未见异常□异常（）心肺听诊：□未见异常□异常（）腹部触诊：□未见异常□异常（）检查结果：□未见异常□异常（）转诊：□有□无需要关注的事情检查单位：检查者：（检查日期：年月日天）体重： kg 身长： cm 头围： cm 面色：□红润□黄染□其他皮肤：□未见异常□湿疹□糜烂□其他前囟：□闭合□未闭cm×cm眼睛：□未见异常□异常（）口腔：□未见异常□异常（）胸部：□未见异常□异常（）腹部：□未见异常□异常（）脐部：□未脱□脱落□脐部有渗出 4其他四肢：□未见异常□异常（）肛门/外生殖器：□未见异常□异常（）检查结果：□未见异常□异常（）转诊：□有□无需要关注的事情检查的时间检查单位：检查者：（检查日期：年月日天）体重： kg 身长： cm 头围： cm 面色：□红润□黄染□其他皮肤：□未见异常□湿疹□糜烂□其他前囟：□闭合□未闭cm×cm眼睛：□未见异常□异常（）口腔：□未见异常□异常（）胸部：□未见异常□异常（）腹部：□未见异常□异常（）脐部：□未见异常□异常（）四肢：□未见异常□异常（）可疑佝偻病症状及体征：□无□有（）肛门/外生殖器：□未见异常□异常（）检查结果：□未见异常□异常（）转诊：□有□无需要关注的事情检查单位：检查者：（检查日期：年月日天）体重： kg 身长： cm头围： cm 血红蛋白： g/L面色：□红润□黄染□其他皮肤：□未见异常□湿疹□糜烂□其他前囟：□闭合□未闭cm×cm眼睛：□未见异常□异常（）听力：□通过□未通过口腔：出牙数颗胸部：□未见异常□异常（）腹部：□未见异常□异常（）四肢：□未见异常□异常（）可疑佝偻病症状及体征：□无□有（）肛门/外生殖器：□未见异常□异常（）检查结果：□未见异常□异常（）转诊：□有□无需要关注的事情检查单位：检查者：（检查日期：年月日天）体重： kg 身长： cm头围： cm 血红蛋白： g/L面色：□红润□黄染□其他皮肤：□未见异常□湿疹□糜烂□其他前囟：□闭合□未闭cm×cm眼睛：□未见异常□异常（）口腔：出牙数颗胸部：□未见异常□异常（）腹部：□未见异常□异常（）四肢：□未见异常□异常（）可疑佝偻病症状及体征：□无□有（）肛门/外生殖器：□未见异常□异常（）检查结果：□未见异常□异常（）转诊：□有□无需要关注的事情检查单位：检查者：1岁健康检查记录（检查日期：年月日天）体重： kg 身长： cm 头围：cm 面色：□红润□黄染□其他皮肤：□未见异常□湿疹□糜烂□其他前囟：□闭合□未闭cm×cm眼睛：□未见异常□异常（）听力：□通过□未通过出牙/龋齿数（颗）： /胸部：□未见异常□异常（）腹部：□未见异常□异常（）四肢：□未见异常□异常（）可疑佝偻病体征：□无□有（）检查结果：□未见异常□异常（）转诊：□有□无需要关注的事情检查单位：检查者：1岁6个月健康检查记录（检查日期：年月日天）体重： kg 身长： cm 血红蛋白： g/L 面色：□红润□黄染□其他皮肤：□未见异常□湿疹□糜烂□其他前囟：□闭合□未闭cm×cm眼睛：□未见异常□异常（）出牙/龋齿数（颗）： /胸部：□未见异常□异常（）腹部：□未见异常□异常（）四肢：□未见异常□异常（）可疑佝偻病体征：□无□有（）检查结果：□未见异常□异常（）转诊：□有□无需要关注的事情检查单位：检查者：2岁健康检查记录（检查日期：年月日天）体重： kg 身长： cm面色：□红润□黄染□其他皮肤：□未见异常□湿疹□糜烂□其他前囟：□闭合□未闭cm×cm 眼睛：□未见异常□异常（）出牙/龋齿数（颗）： /胸部：□未见异常□异常（）腹部：□未见异常□异常（）四肢：□未见异常□异常（）可疑佝偻病体征：□无□有（）检查结果：□未见异常□异常（）转诊：□有□无需要关注的事情检查单位：检查者：2岁6个月健康检查记录（检查日期：年月日天）体重： kg 身高： cm 血红蛋白： g/L 面色：□红润□黄染□其他皮肤：□未见异常□湿疹□糜烂□其他前囟：□闭合□未闭cm×cm眼睛：□未见异常□异常（）出牙/龋齿数（颗）： /胸部：□未见异常□异常（）腹部：□未见异常□异常（）四肢：□未见异常□异常（）检查结果：□未见异常□异常（）转诊：□有□无需要关注的事情检查单位：检查者3岁健康检查记录（检查日期：年月日岁个月）体重： kg 身高： cm血红蛋白： g/L出牙/龋齿数（颗）： /胸部：□未见异常□异常（）腹部：□未见异常□异常（）检查结果：□未见异常□异常（）转诊：□有□无需要关注的事情检查单位：检查者：（检查日期：年月日岁个月）体重： kg 身高： cm血红蛋白： g/L 视力：左（）右（）出牙/龋齿数（颗）： /胸部：□未见异常□异常（）腹部：□未见异常□异常（）检查结果：□未见异常□异常（）转诊：□有□无需要关注的事情检查单位：检查者：（检查日期：年月日岁个月）体重： kg 身高： cm血红蛋白： g/L 视力：左（）右（）出牙/龋齿数（颗）： /胸部：□未见异常□异常（）腹部：□未见异常□异常（）检查结果：□未见异常□异常（）转诊：□有□无需要关注的事情检查单位：检查者：（检查日期：年月日岁个月）体重： kg 身高： cm血红蛋白： g/L 视力：左（）右（）出牙/龋齿数（颗）： /胸部：□未见异常□异常（）腹部：□未见异常□异常（）检查结果：□未见异常□异常（）转诊：□有□无需要关注的事情检查单位：检查者：。
孕产妇健康管理检查记录表
求在孕期接受5次及以上产前随访服 的人数
务的人数/该地该时段内活产数×
100%
2.产前健康管理率
1.抽查的访视的产妇总数 抽查的产后访视率=抽查辖区内产后
28天内的接受过产后访视的产妇人数 2.抽查辖区内产后28天内的接受过产后访视的产妇人数
/抽查的访视的产妇总数×100% 3.抽查的产后访视率
孕产妇健康档案检查记录表
检查 行政 实际 信息 逻辑 是否给予 产后 随访次数 随访次数 缺漏数 错误数 健康指导
被检查单位： 内容
孕产妇健康管理检查记录表
日期：
年
检查记录
月日
现场查看0-6岁儿童健康管理资料
1.辖区常住人口数
早孕建册率=辖区内孕13周之前建册
的人数/该地该时间段内活产数× 2.该地该时间段内活产数*100%
100%
3.辖区内孕13周之前建册的人数
3.早孕建册率
产前健康管理率=辖区内按照规范要 1.辖区内按照规范要求在孕期接受5次及以上产前随访服务
妇产医院孕妇保健卡初诊记录产前筛查记录
姓名 产前所在地 工作单位 丈夫姓名
年龄 电话
职业 现住址 电话 工作单位
初诊记录
文化程度
初诊日期 孕 前既 往 孕娩史
年 孕前体 mmHg 重：
孕 产 流产
身高
全 血压
身 乳腺
检
心脏： 心率
查肺
cm mmHg
肝
体重 皮肤 妇 甲状腺
脾
月
日
kg
末
次月经：
年 月
家族史
kg 外
外阴
妇 阴道
处 医生签名：
理
项目 唐 氏 综 合 征 及 神 经 管 畸 形 弓形虫病 风疹病毒感染 巨细胞病毒感染 单纯疱疹病毒感染 梅毒 获得性免疫缺陷病毒
产前筛查记录
日期
孕周
结果
AFP HCG
超声检查
科 宫颈
检 宫体
查 附件
日 预
产期
年 月日
药物过敏史
骨 髂棘间径：
cm
盆 髂嵴间径：
cm
外 骶耻外径：
cm
测 坐骨 结节间
cm
量
脊柱
辅
血红蛋 白
助 尿蛋白
检 肝功
查 心电图
水肿g/l 血型型来自血小板尿糖 乙肝表面梅毒 筛查（RPR）
抗原
其他：
高 性 危 高危妊娠累计评分 分
评 高危代号或情况 分 需产前诊断的因素：
第2～5次产前随访服务记录表
第2～5次产前随访服务记录表姓名：编号□□□－□□□□□
填表说明：
1．孕周：此次随访时的妊娠周数。
2．主诉：填写孕妇自述的主要症状和不适。
3．体重：填写此次测量的体重。
4．产科检查：按照要求进行产科检查，填写具体数值。
5．血红蛋白、尿蛋白：填写血红蛋白、尿蛋白检测结果。
6．其他辅助检查：若有，填写此处。
7．分类：根据此次随访的情况，对孕妇进行分类，若发现异常，写明具体情况。
8．指导：可以多选，未列出的其他指导请具体填写。
9．转诊：若有需转诊的情况，具体填写。
10．下次随访日期：根据孕妇情况确定下次随访日期，并告知孕妇。
11．随访医生签名：随访完毕，核查无误后医生签名。
12．第2～5次产前随访服务，应该在确定好的有助产技术服务资质的医疗卫生机构进行相应的检查，并填写相关结果；没有条件的基层医疗卫生机构督促孕产妇前往有资质的机构进行相关随访，注明督促日期，无需填写相关记录。
13. 若失访，在随访日期处写明失访原因；若死亡，写明死亡日期和死亡原因。
第1次产前检查服务记录表
姓名：编号□□□－□□□□□
填表日期
年 月 日
孕周
周
孕妇年龄
丈夫姓名
丈夫年龄
丈夫电话
孕 次
产 次
阴道分娩次 剖宫产次
末次月经
年 月 日或不祥
预 产 期
年 月 日
既往史
1无 2心脏病 3肾脏疾病 4肝脏疾病 5高血压 6贫血 7糖尿病 8其他
□/□/□/□/□/□/□
家族史
1无 2遗传性疾病史 3精神疾病史 4其他 □/□/□
□
妇科检查
外阴：1未见异常 2异常□
阴道：1未见异常 2异常
□
宫颈：1未见异常 2异常□
子宫：1未见异常 2异常
□
附件: 1未见异常 2异常
□ห้องสมุดไป่ตู้
辅助检查
血常规
血红蛋白值g/L 白细胞计数值/L
血小板计数值/L 其他
尿常规
尿蛋白尿糖尿酮体尿潜血其他
血型
ABO
RH*
血糖*
mmol/L
肝功能
血清谷丙转氨酶U/L 血清谷草转氨酶U/L
白蛋白g/L 总胆红素μmol/L 结合胆红素μmol/L
肾功能
血清肌酐μmol/L 血尿素mmol/L
阴道分泌物*
1未见异常 2滴虫 3假丝酵母菌 4其他□/□/□
阴道清洁度：1 Ⅰ度 2 Ⅱ度 3 Ⅲ度 4 Ⅳ度 □
乙型肝炎
乙型肝炎表面抗原乙型肝炎表面抗体*
乙型肝炎e抗原*乙型肝炎e抗体*
乙型肝炎核心抗体*
梅毒血清学试验*
1阴性 2阳性 □
HIV抗体检测*
1阴性 2阳性 □
B超*
产前检查记录单
脊柱四肢浮肿腱反射静脉曲张其他
妇检
外阴阴道宫颈宫体附件
骨盆测量骼棘间径cm骼嵴间径cm骶耻外径cm坐骨结节间径cm
辅助检查
血常规尿常规白带常规血型TPPAHIVHBsAg
产前筛查肾功肝功糖筛查B超心电图其他
高危评分
孕周
高危因素
评分
保健指导：
初诊诊断
1.GP周宫内妊娠
2.
病史询问者
检查者
附件4
产前检查记录单（内卡）
产前检查记录单产科编号：____________
建卡日期：建卡单位：身份证号码：住院号：____________
姓名实名年龄岁籍贯文化程序职业
工作单位家族住址县（区）乡村电话
月经史本次月经预产期胎次产次
婚姻史：结婚年龄亲缘结婚丈夫：姓名年龄工作单位健康状况
现
孕
史
妊娠反应：无有（孕月）初感胎动未感感（孕月）剧吐阴道出血发热
入院
日期
主诉
诊断
签名：
处理：转诊无有（原因：）
过敏服药病毒感染接触有害物质服避孕药其它
妊
娠
史
胎
次
日
期
足
月
早
产
引
产
人
流
自
然
流
产
异
位
妊
娠
葡
萄
胎
死
胎
死产
新生
儿死
亡
男
女
存
死
畸形
顺产
胎吸
产钳
臂助
剖宫产
产后出血
其它
既往史
心肺肝肾高血压糖尿病甲亢
孕产妇检查服务记录表
1阴性 2阳性 □
HIV抗体检测*
1阴性 2阳性 □
B超*
其他*
总体评估
1 未见异常 2异常□
保健指导
1生活方式 2心理 3营养 4避免致畸因素和疾病对胚胎的不良影响
5产前筛查宣传告知 6其他□/□/□/□/□
转诊 1无 2有 □
原因：机构及科室：
下次随访日期
年 月 日
随访医生签名
第2～5次产前随访服务记录表
第1次产前检查服务记录表
姓 名：编号□□□－□□□□□
填表日期
年 月 日
孕 周
周
孕妇年龄
丈夫姓名
丈夫年龄
丈夫电话
孕 次
产 次
阴道分娩次 剖宫产次
末次月经
年 月 日或不详
预 产 期
年 月 日
既往史
1无2心脏病3肾脏疾病 4肝脏疾病5高血压6贫血7糖尿病8其他
□/□/□/□/□/□/□
家族史
1无 2遗传性疾病史 3精神疾病史 4其他
□
子 宫
1未见异常 2异常
□
伤 口
1未见异常 2异常
□
其 他
分 类
1未见异常 2异常
□
指 导
1个人卫生
2心理
3营养
4母乳喂养
5新生儿护理与喂养
6其他□/□/□/□/□
转 诊1无 2有□Fra bibliotek原因：
机构及科室：
下次随访日期
随访医生签名
产后42天健康检查记录表
姓 名：编号□□□－□□□□□
随访日期
年 月 日
分娩日期
□/□/□
个人史
1无特殊 2吸烟 3饮酒 4服用药物 5接触有毒有害物质
青岛孕妈怀孕产检医院时间表
项目孕周备注（如有不明，打子午孕教电话咨询）
建卡
12W 儿童医院，各妇幼保健院及委托医院均可建卡，带：身份证、医保卡、告知单（或生育证），测：第一次B超、
心电图、普通检查等。
第一次产检
预约四维12W
属于大排畸，人数多，所以需提前预约。
公立私立都差
不多，约不上就给子午孕教打电话。
第二次产检16W
本次有常规检查、血常规、尿常规、血糖等等，测得比
较全面，具体的大夫会给开单子，照着做就好了。
唐氏筛查
16W-20
W 空腹12h、需抽血。
检查或唐氏征几率的大小，不能确诊，下周拿报告，一般没问题，不用过度担心。
第三、四次产检
20W、
24W
常规检查
四维彩超
24W-28
W 能看到胎儿的各个器官，费用在500大洋左右，无需空腹，但前一天要休息好，不然做的时候胎宝宝睡觉会影
响效果。
糖耐测试
24W-28
W 理论上只有在糖筛异常的时候才会做糖耐，但现在很多直接做了糖耐，认真做，不过的话比较麻烦。
第五、六次产检
28W、
30W
常规检查
第七次产检32W 常规检查+胎心监护
第八、九次产检
34W、
36W
常规检查
第十次产检37W 常规检查、胎心监护、B超、血常规、尿常规等。
第十一、二次产
检38W、
39W
常规检查、胎心监护
青岛孕妈怀孕产检医院时间表。
怀孕产检时间记录表
产检建卡日： 星期五
2010/08/27 2010/09/03 2010/09/10 2010/09/17 2010/09/24 2010/10/01 2010/10/08 2010/10/15 2010/10/22 2010/10/29 2010/11/05 2010/11/12 2010/11/19 2010/11/26 2010/12/03 2010/12/10 2010/12/17 2010/12/24 2010/12/31 2011/01/07 2011/01/14 2011/01/21 2011/01/28 2011/02/04 2011/02/11 2011/02/18 2011/02/25 2011/03/04 2011/03/11 2011/03/18 2011/03/25 2011/04/01 2011/04/08 2011/04/15 2011/04/22 2011/04/29 2011/05/06 2011/05/13 2011/05/20
2010.6.23
星期一
2010/08/23 2010/08/30 2010/09/06 2010/09/13 2010/09/20 2010/09/27 2010/10/04 2010/10/11 2010/10/18 2010/10/25 2010/11/01 2010/11/08 2010/11/15 2010/11/22 2010/11/29 2010/12/06 2010/12/13 2010/12/20 2010/12/27 2011/01/03 2011/01/10 2011/01/17 2011/01/24 2011/01/31 2011/02/07 2011/02/14 2011/02/21 2011/02/28 2011/03/07 2011/03/14 2011/03/21 2011/03/28 2011/04/04 2011/04/11 2011/04/18 2011/04/25 2011/05/02 2011/05/09 2011/05/16
孕前优生健康检查技术服务记录册(新版)
编号： 国家免费孕前优生健康检查项目技术服务家庭档案合作市妇幼保健计划生育服务中心免费孕前优生健康检查知情同意书为了您将来的宝宝更加健康、您的家庭更加幸福，政府为符合生育政策、计划怀孕的农村夫妇免费提供一次孕前优生健康检查。
孕前优生健康检查建议在计划受孕前4-6个月内进行，内容包括优生健康教育、病史询问、体格检查、临床实验室检查、影像学检查、风险评估、咨询指导等服务，主要目的是查找可能导致出生缺陷等不良妊娠结局的风险因素，有助于夫妇了解双方的健康状况，得到较为全面的健康指导，使计划怀孕夫妇在良好的心理、生理状态下受孕，积极预防出生缺陷的发生，帮助夫妇实现生育一个健康宝宝的美好愿望。
孕前优生健康检查针对众多孕前风险因素中较重要或较常见的因素进行检查，各项检查结果反映的是夫妇双方现阶段身体状况。
由于怀孕、胎儿生长发育是一个复杂的生理过程，还会存在其他不确定因素，因此尽管此次检查结果正常，或者发现风险因素采取相关预防措施后，仍有生育出生缺陷儿及发生其他不良妊娠结局（自然流产、死胎、死产等）的可能，怀孕后仍需定期接受孕期检查和保健。
如果您愿意参加本次检查，请在知情同意书上签名。
您的个人信息将会得到严格保密。
对上述情况，本人完全理解。
经认真考虑，本人同意接受免费孕前优生健康检查，并愿意和能够按要求接受随访服务。
夫妇签名：丈夫日期年月日妻子日期年月日服务人员签名：日期年月日编号：孕前优生健康检查技术服务记录册县级服务机构：省县（市、区）乡级服务机构：省县（市、区）乡（镇）表1 基础信息是否签署知情同意书 女方签署 男方签署 双方签署丈夫姓名民族出生年月年龄文化程度证件类型 身份证 护照 军官证 其它证件身份证号码职业 农民 工人 服务业 经商 家务 教师/公务员/职员等其他联系方式邮箱手机号码微信QQ户口性质 1农业户口（含界定为农村居民者）2非农业户口户口所在地属省市（州）县（市、区）乡（镇）村（居）丈夫现住址省市（州）县（市、区）乡（镇）村（居）邮编妻子姓名民族出生年月年龄文化程度证件类型 身份证 护照 军官证 其它证件身份证号码职业 农民 工人 服务业 经商 家务 教师/公务员/职员等其他联系方式邮箱手机号码微信QQ户口性质 1农业户口（含界定为农村居民者）2非农业户口户口所在地属省市（州）县（市、区）乡（镇）村（居）妻子现住址省市（州）县（市、区）乡（镇）村（居）邮编结婚时间座机号码流动人口情况 女方 男方 双方预约随访机构省市（州）县（市、区）乡（镇）填写日期：年月日医师签名：表2 孕前检查表（妻子）一般情况疾病史是否患有或患过以下疾病（可多选）否 是贫血 高血压 心脏病 糖尿病 癫痫 甲状腺疾病 慢性肾炎 肿瘤 结核 乙型肝炎 淋病/梅毒/衣原体感染等 精神心理疾患等 其他 其他疾病是否患有出生缺陷,如先天畸形、遗传病等：无 是,注明具体病名是否有以下妇科疾病（可多选）用药史目前是否服药药物名称:避孕药降糖药否 叶酸补充剂 抗过敏药 胰岛素 是 维生素补充剂 抗生素 甲亢治疗药物 补钙药物 抗病毒药 甲减治疗药物 感冒药 降压药 减肥药 是否注射过疫苗（可多选） 否风疹疫苗是 其他 乙肝疫苗 其他疫苗 现用避孕措施或目前终止避孕者原避孕措施 从未采用宫内节育器 自然避孕 是 皮下埋植剂其他 口服避孕药 其他避孕措施 避孕套 外用药 避孕措施持续使用时间： 个月 目前是否停用避孕措施： 否 是目前终止避孕者原避孕措施停用时间 年 月否 是其他 其他疾病子宫附件炎症 不孕不育症孕育史初潮年龄岁末次月经年月日月经周期是否规律 否 是（经期天至天周期天至天）月经量 多 中 少痛经 无 轻 中 重是否曾经怀孕无 是：怀孕次，活产次（足月活产次，早产次，过期妊娠次是否有以下不良妊娠结局（可多选）无 是死胎死产次 自然流产 人工流产次 其他不良妊娠结局次是否有以下妊娠疾病史（可多选）否 是妊娠期糖尿病史 妊娠期高血压疾病史 妊娠期肝内胆汁淤积症 妊娠期甲状腺异常 妊娠期贫血 其他其他妊娠疾病史：是否有剖宫产：否 是最后一次剖宫产日期：是否分娩过出生缺陷儿（如畸形儿、遗传病、唐氏综合征）否 是出生缺陷儿情况列表病种：无脑畸形 脊柱裂 脑膨出 先天性脑积水 腭裂 唇裂 唇裂并腭裂 小耳（包括无耳） 外耳其他畸形（小耳、无耳除外） 食道闭锁或狭窄直肠肛门闭锁或狭窄（包括无肛） 尿道下裂 膀胱外翻 左侧马蹄内翻足 右侧马蹄内翻足 左手多指 右手多指 左脚多趾 右脚多趾 并指左 并指右 并趾左 并趾右 左上肢肢体短缩（包括缺指（趾）、裂手（足）） 右上肢肢体短缩（包括缺指（趾）、裂手（足））左下肢肢体短缩（包括缺指（趾）、裂手（足））右下肢肢体短缩（包括缺指（趾）、裂手（足）） 先天性膈疝 脐膨出 腹裂 联体双胎 唐氏综合征（21-三体综合征） 先天性心脏病 其他现有子女数人子女身体状况 健康 疾病,子女疾病名称：家族史夫妻是否近亲结婚否 是，夫妻血缘关系：祖父母/外祖父母、父母两代家族内近亲结婚史否 是，血缘关系家族成员是否有人患以下疾病（可多选）否 是地中海贫血 白化病 血友病 蚕豆病（G6PD缺乏症）先天性心脏病 唐氏综合征 糖尿病 先天性智力低下听力障碍（10岁以内发生） 视力障碍（10岁以内发生）新生儿或婴幼儿死亡 其他出生缺陷患者与本人关系饮食营养、生活习惯、环境毒害物接触是否进食肉、蛋类 否 是是否厌食蔬菜 否 是是否有食用生肉嗜好 否 是是否吸烟 否 是（每天支）是否存在被动吸烟 否 偶尔 经常（平均每天被动吸烟时间：分钟）是否饮酒 否 偶尔 经常（每天ml）是否使用可卡因等毒麻药品 否 是（药品名称： 毒品 医用麻药）是否口臭 否 是是否牙龈出血 否 是生活或工作环境中是否接触以下因素（可多选）否 是 放射线 高温 噪音 有机溶剂（如新装修、油漆） 密切接触猫狗等家畜、宠物 震动 重金属（铅、汞等） 农药其他社会心理因素是否感到生活/工作压力 无 很少 有一点 比较大 很大与亲友、同事的关系是否紧张 无 很少 有一点 比较大 很大是否感到经济压力 无 很少 有一点 比较大 很大是否做好怀孕准备 否 是其他（请描述）询问日期：年月日医师签名：体格检查身高cm 体重Kg 体重指数心率次/分血压/ mmHg精神状态 正常 异常（请描述）智力 正常 异常（打√）(□常识□判断□记忆□计算）五官 正常 异常特殊体态 正常 异常特殊面容 正常 异常皮肤毛发 正常 异常甲状腺 正常 异常肺部 正常 异常心脏节律是否整齐 是 否心脏杂音 无 有肝、脾 未触及 触及四肢脊柱 正常 异常其他（请描述）检查日期：年月日医师签名：是否参加检查: 否 是第二性征 阴毛0正常1异常 乳房0正常1异常妇科检查 外阴0未见异常1异常 阴道0未见异常1异常分泌物 正常 异常异常描述 灰黄或灰白稀薄泡沫状白带 乳块状或豆腐渣样白带 灰白色均质鱼腥味白带 色黄或黄绿的脓性白带水样白带宫颈 光滑 异常异常描述 宫颈红肿 宫颈息肉 宫颈腺囊肿 宫颈肥大 宫颈接触性出血、排液 宫颈赘生物子宫大小 正常 大 小活动 好 差包块 无 有双侧附件 未见异常 异常检查日期：年月日医师签名：临床检验（检验报告附后）白带检查线索细胞 阴性 阳性 可疑念珠菌感染0阴性1阳性9可疑滴虫感染 阴性 阳性 可疑清洁度 Ⅰ Ⅱ Ⅲ Ⅳ胺臭味实验 阴性 阳性PH值 <4.5 ≥4.5淋球菌筛查 阴性 阳性 可疑沙眼衣原体筛查 阴性 阳性 可疑血细胞分析Hb g/L RBC ×1012/L PLT ×109/L WBC ×109/L N % E % B % L % M % 中值细胞(%)尿液常规检查 未见异常 异常尿常规异常描述: 尿白细胞 尿酮体 尿亚硝酸盐 尿胆原 尿胆红素 尿葡萄糖 尿比重 尿酸碱度（PH） 尿隐血 尿维生素C 尿蛋白尿常规异常其他描述:血型ABO： A型 B型 AB型 0型Rh 阳性 阴性血糖mmol/L乙肝血清学检查HBs-Ag 阴性 阳性 可疑HBs-Ab 阴性 阳性 可疑HBe-Ag 阴性 阳性 可疑HBe-Ab 阴性 阳性 可疑HBc-Ab 阴性 阳性 可疑肝肾功能检测谷丙转氨酶（ALT）U/L 肌酐（Cr）umol/L 甲状腺功能检测促甲状腺激素（TSH）ulU/ml风疹病毒IgG 阴性 阳性 可疑梅毒螺旋体筛查 阴性 阳性 可疑巨细胞病毒IgG 阴性 阳性 可疑IgM 阴性 阳性 可疑弓形体IgG 阴性 阳性 可疑IgM 阴性 阳性 可疑其他（请描述）检查日期：年月日医师签名：妇科B超检查（B超图像附后）妇科B超检查 正常 异常 不能确定 拒绝检查拒检原因：妇科B超检查号检查日期：年月日医师签名：其他检查(各地自定检查内容)检查日期：年月日医师签名：表3 孕前检查表（丈夫）一般情况疾病史是否患有或曾经患过以下疾病（可多选）否 是贫血 高血压 心脏病 糖尿病 癫痫 甲状腺疾病 慢性肾炎 肿瘤 结核 乙型肝炎 淋病/梅毒/衣原体感染等 精神心理疾患等 其他其他疾病：是否患有出生缺陷,如先天畸形、遗传病等：无 是,注明具体病名是否有以下男科疾病（可多选）否 是睾丸炎、附睾炎 精索静脉曲张 不育症 腮腺炎 其他其他疾病：用药史目前是否服药否 是药物名称: 叶酸补充剂 维生素补充剂 补钙药物 感冒药 避孕药抗过敏药 抗生素 抗病毒药 降压药 降糖药 胰岛素 甲亢治疗药物 甲减治疗药物 减肥药是否注射过疫苗（可多选）否 是 乙肝疫苗 其他家族史祖父母/外祖父母、父母两代家族内近亲结婚史否 是，血缘关系家族成员是否有人患以下疾病（可多选）否 是地中海贫血 白化病 血友病 蚕豆病（G6PD缺乏症）先天性心脏病 唐氏综合征 糖尿病 先天性智力低下听力障碍（10岁以内发生） 视力障碍（10岁以内发生）新生儿或婴幼儿死亡 其他出生缺陷患者与本人关系饮食营养、生活习惯、环境毒害物接触是否进食肉、蛋类 否 是是否厌食蔬菜 否 是是否有食用生肉嗜好 否 是是否吸烟 否 是（每天支）是否存在被动吸烟 否 偶尔 经常（平均每天被动吸烟时间：分钟）是否饮酒 否 偶尔 经常（每天ml）是否使用可卡因等毒麻药品 否 是（药品名称： 毒品 医用麻药）生活或工作环境中是否接触以下因素（可多选）否 是放射线 高温 噪音 有机溶剂（如新装修、油漆）密切接触猫狗等家畜、宠物 农药 震动其他重金属（铅、汞等）社会心理因素是否感到生活/工作压力 无 很少 有一点 比较大 很大与亲友、同事的关系是否紧张 无 很少 有一点 比较大 很大是否感到经济压力 无 很少 有一点 比较大 很大是否做好怀孕准备 否 是其他（请描述）询问日期：年月日医师签名：体格检查身高cm 体重Kg 体重指数心率次/分血压/ mmHg 精神状态 正常 异常（请描述智力 正常 异常（打√）(□常识□判断□记忆□计算）五官 正常 异常特殊体态 正常 异常特殊面容 正常 异常皮肤毛发 正常 异常甲状腺 正常 异常肺部 正常 异常心脏节律是否整齐 是 否心脏杂音 无 有肝、脾 未触及 触及四肢脊柱 正常 异常其他（请描述）检查日期：年月日医师签名：第二性征阴毛 正常 异常喉结 有 无男科检查阴茎 未见异常 异常包皮 正常 过长 包茎睾丸 扪及体积（ml）左右 左侧未扪及 右侧未扪及附睾 正常 异常输精管 未见异常 异常精索静脉曲张 无 有（部位程度）检查日期：年月日医师签名：临床检验（检验报告附后）血型ABO： A型 B型 AB型 0型Rh 阳性 阴性尿液常规检查 未见异常 异常尿常规异常描述: 尿白细胞 尿酮体 尿亚硝酸盐 尿胆原 尿胆红素 尿葡萄糖 尿比重 尿酸碱度（PH） 尿隐血 尿维生素C 尿蛋白尿常规异常其他描述:梅毒螺旋体筛查 阴性 阳性 可疑乙肝血清学检查HBs-Ag 阴性 阳性 可疑HBs-Ab 阴性 阳性 可疑HBe-Ag 阴性 阳性 可疑HBe-Ab 阴性 阳性 可疑HBc-Ab 阴性 阳性 可疑肝肾功能检测谷丙转氨酶（ALT）U/L 肌酐（Cr）umo l/L其他（请描述）检查日期：年月日医师签名：其他检查(各地自定检查内容)检查日期：年月日医师签名：。
第2～5次产前随访服务记录表
第2～5次产前随访服务记录表姓名：编号□□□－□□□□□
填表说明：
1．孕周：此次随访时的妊娠周数。
2．主诉：填写孕妇自述的主要症状和不适。
3．体重：填写此次测量的体重。
4．产科检查：按照要求进行产科检查，填写具体数值。
5．血红蛋白、尿蛋白：填写血红蛋白、尿蛋白检测结果。
6．其他辅助检查：若有，填写此处。
7．分类：根据此次随访的情况，对孕妇进行分类，若发现异常，写明具体情况。
8．指导：可以多选，未列出的其他指导请具体填写。
9．转诊：若有需转诊的情况，具体填写。
10．下次随访日期：根据孕妇情况确定下次随访日期，并告知孕妇。
11．随访医生签名：随访完毕，核查无误后医生签名。
12．第2～5次产前随访服务，应该在确定好的有助产技术服务资质的医疗卫生机构进行相应的检查，并填写相关结果；没有条件的基层医疗卫生机构督促孕产妇前往有资质的机构进行相关随访，注明督促日期，无需填写相关记录。
13. 若失访，在随访日期处写明失访原因；若死亡，写明死亡日期和死亡原因。
第2～5次产前随访服务记录表
第2～5次产前随访服务记录表姓名：编号□□□－□□□□□
填表说明：
1．孕周：此次随访时的妊娠周数。
2．主诉：填写孕妇自述的主要症状和不适。
3．体重：填写此次测量的体重。
4．产科检查：按照要求进行产科检查，填写具体数值。
5．血红蛋白、尿蛋白：填写血红蛋白、尿蛋白检测结果。
6．其他辅助检查：若有，填写此处。
7．分类：根据此次随访的情况，对孕妇进行分类，若发现异常，写明具体情况。
8．指导：可以多选，未列出的其他指导请具体填写。
9．转诊：若有需转诊的情况，具体填写。
10．下次随访日期：根据孕妇情况确定下次随访日期，并告知孕妇。
11．随访医生签名：随访完毕，核查无误后医生签名。
12．第2～5次产前随访服务，应该在确定好的有助产技术服务资质的医疗卫生机构进行相应的检查，并填写相关结果；没有条件的基层医疗卫生机构督促孕产妇前往有资质的机构进行相关随访，注明督促日期，无需填写相关记录。
13. 若失访，在随访日期处写明失访原因；若死亡，写明死亡日期和死亡原因。
产前产后随访服务记录表
附件1第1次产前随访服务记录表：编号□□□－□□□□□Word文档Word文档Word 文档填表说明1．本表由医生在第一次接诊孕妇（尽量在孕12周前）时填写。
若未建立居民健康档案，需同时建立。
随访时填写各项目对应情况的数字。
2．填表孕周：为填写此表时孕妇的怀孕周数。
3．孕次：怀孕的次数，包括本次妊娠。
4．产次：指此次怀孕前，孕期超过28周的分娩次数。
5．末次月经：此怀孕前最后一次月经的第一天。
67．既往史：孕妇曾经患过的疾病，可以多选。
Word 文档9．个人史：可以多选。
10．孕产史：根据具体情况填写，若有，填写次数，若无，填写“0”。
1112．体格检查、妇科检查及辅助检查：进行相应检查，并填写检查结果。
13．总体评估：根据孕妇总体情况进行评估，若发现异常，具体描述异常情况。
14．保健指导：填写相应的保健指导容，可以多选。
15．转诊：若有需转诊的情况，具体填写。
16．下次随访日期：根据孕妇情况确定下次随访查日期，并告知孕妇。
17．随访医生签名：随访完毕，核查无误后随访医生签署其。
7.2附件2 第2～5次产前随访服务记录表Word文档Word文档Word文档4．产科检查：按照要求进行产科检查，填写具体数值。
5．血红蛋白、尿蛋白：填写血红蛋白、尿蛋白检测结果。
6．其他检查：若有其他辅助检查，填写此处。
7．分类：根据此次随访的情况，对孕妇进行分类，若发现异常，写明具体情况。
8．指导：可以多选，未列出的其他指导请具体填写。
9．转诊：若有需转诊的情况，具体填写。
10．下次随访日期：根据孕妇情况确定下次随访日期，并告知孕妇。
11．随访医生签名：随访完毕，核查无误后医生签名。
12．第4次和第5次产前随访服务，应该在确定好的分娩医疗卫生机构或有助产资质的医疗卫生机构进行相应的检查，由乡镇卫生院和社区卫生服务中心提供健康管理服务和记录。
7.3附件3 产后访视记录表Word文档Word文档填表说明1．本表为产妇出院后3～7天由医务人员到产妇家中进行产后检查时填写，产妇情况填写此表，新生儿情况填写“新生儿家庭访视表”。