福建省南平市基本医疗保险参保人员异地住院核对表
跨省异地就医备案表(住院) 新模板
本人
（被委托人）
签名
填表日期
经办机构： 联系电话:经办人:经办日期:
县（区）
温馨提示
1．跨省异地就医执行就医地目录、参保地起付线封顶线及支付比例。因各地目录差异，直接结算与回参保地报销可能存在待遇差，属于正常现象。
2．办理备案时直接备案到就医地市或省份。参保人员根据病情、居住地、交通等情况，自主选择就医地开通的跨省定点医疗机构住院就医。
3．到北京、天津、上海、重庆、海南、西藏和新疆兵团就医，备案到就医省份即可。
XXXX市跨省异地就医登记备案表（住院）
姓 名
性 别
险种
1.职工医保
2.城乡居民医保
人员类别
1.异地安置退休人员
2.异地长期居住人员
3.常驻异地工作人员4.异转诊人员登记类别1.新增
2.变更
社会保障号码
社会保障卡卡号
(可选）
参保地 家庭住址
异地联系地址
联系电话1
联系电话2
转往省
（市、区）
地区
(市、州)
市基本医疗保险异地工作、居住人员情况申报表
市基本医疗保险异地工作、居住人员情况申报表（原创版）目录一、市基本医疗保险异地工作、居住人员情况申报表的相关信息二、适合异地工作、居住的医疗保险参保人员范围三、办理异地就医备案的具体流程和所需材料四、异地居住人员当地就诊申请表的填写方法正文一、市基本医疗保险异地工作、居住人员情况申报表的相关信息市基本医疗保险异地工作、居住人员情况申报表是医疗保险参保人员在异地工作、居住时，为了享受医疗保险待遇，需要向所在地的社会保险经办机构提出的申请。
通过填写该表格，医疗保险经办机构可以了解参保人员在异地工作、居住的相关情况，从而为参保人员提供相应的医疗保险待遇。
二、适合异地工作、居住的医疗保险参保人员范围适合异地工作、居住的医疗保险参保人员主要包括以下几类人员：1.本市参保单位派驻外地工作的人员；2.本市参保的离退休人员长期居住在外地的；3.在外地就业，以个人或城乡居民身份在本市参保的人员；4.参加本市未成年人医保，随父、母长期居住外地的人员；5.参加本市城乡居民医保，随子、女长期居住外地的人员。
三、办理异地就医备案的具体流程和所需材料办理异地就医备案的具体流程如下：1.领取或在社保网站上下载《市基本医疗保险异地工作、居住人员情况申报表》；2.按规定填写，并经外地社会保险 (医疗保险) 经办机构盖章认定的《申报表》；3.将填好后的《申报表》拿到所属的社会保险经办机构审核。
办理异地就医备案所需材料：1.中华人民共和国社会保障卡（或医保卡）原件及复印件；2.身份证原件及复印件；3.单位证明信（如有）或其他相关证明材料；4.异地居住地的户口簿或居住证明原件及复印件。
四、异地居住人员当地就诊申请表的填写方法异地居住人员在当地就诊时，需要填写《异地居住人员当地就诊申请表》。
填写时，需注意以下事项：1.表格中的个人信息应与社会保障卡上的信息一致；2.填写清楚异地居住地的详细地址，以便医疗保险经办机构进行审核；3.选择异地就诊的医疗机构应为当地医疗保险定点医疗机构；4.表格需经异地医疗保险经办机构盖章认定，方可生效。
泉州市基本医疗保险待遇支付——异地医疗参保人员住院核对表
签名：
20年月日
参保地医疗保险经办机构医疗管理部门核查意见：
部门负责人：经办人：
20年月日20年月日
说明
1、参保人员住院治疗时，应在住院之日起3个工作日内填写本表。
2、未持社会保障卡就诊的，在报销时，本表随报销相关材料一并送至所属地区医保经办机构。
泉州市基本医疗保险待遇支付
——异地医疗参保人员住院核对表
姓名
性别
年龄
单位
就医医院名称
医院
级别
入院
日期
病区
床号
住院号
出院
日期
社会保障号码或
有效身份证明号码
电话（手机）
1、
2、
入院诊断
出院诊断
身份证（或社会保障卡）复印件粘贴处
经核对，身份证件与住院患者一致。
经治医生（或科主任）签名：
20பைடு நூலகம்月日
经治医院医保办（医务科）盖章
福建省省本级基本医疗保险参保人员异地就医申请表(省内安置)
姓名
性别
社会保障卡号
年龄
工作状 在职（ ） 态 退休（ ）
异地医疗 □退休异地 □异 地 □异 地
类别
安置
工作 住院
□短期异地门诊
居住地址 参保人员
手机号码
邮政编码 联系电话
工作单位或社会化管理 机构
级别
异
地
定
点
医
疗Leabharlann 机构备注参保人签 参保人单位
字：
经办人：
名称 地址
名称
就医地医保经办机 构意见：
联系人
联系电话 短期异 地治疗 所患慢性疾病名称：
申请备案时间：
省医保业务科经办 人：
省医保中心领导：
参保人单位
公章：
就医地医保经办机 省医保业务科章： 省医保中心盖章：
构公章：
年月日 年月日
年月日
年月日
年月日
注：1、异地工作人员：需附有单位人事变更的函或工作变动任命书等证明
2、因照顾需异地治疗人员需提交异地亲属居住或工作证明、疾病证明书或就诊记录
3、参保人在非联网定点医疗机构就诊，就医地医保经办机构应提供该医疗机构是否 是当地医保定点机构的说明
异地社保参保患者异地就医申请表格
年月日
医保机构经办人：
医疗经办机构盖章：
年月日
备注：1、本表一式一份，由长期驻外及异地安置的参保患者报销医疗费用时填写。
2、填写“人员类别”、“报销类别”时，在相应的选项后打“√”。
3、此表由单位经办人于每月16-25日连同医疗费用核报资料统一送至医保中心，报销的费用于次月拨至单位。
医疗保险中心制
姓名
性别
社会保障卡号
身份证号码
人员类别
长期驻外
异地安置
联系电话
报销类别
住院
特殊慢性病
特殊疾病
急诊抢救
门诊特殊检查
公务员住院二次报销
其它
资料明细
病历本本处方张检查化验报告单张
住院日清单张急诊抢救病危通知单张
发票张发票金额合计元
患者签字（盖章）：
单位经办人：
单位联系电话：
基本医疗保险异地居住人员就医登记表
基本医疗保险异地居住人员就医登记表
备注：1、本表一式三份，参保人员、参保单位、医疗保险经办机构各一份。
2、异地定点医院的选择，仅限于居住地市（区）范围的医疗保险综合定点医院。
社会保险事业局制
市外就医及医疗费用报销说明
1、住院实行报告制度：患者入院后3日内向医疗保险经办机构报告登记，未按规定办理市外住院登记手续以及在非定点医院发生的医疗费用(急症除外)，统筹基金不予支付。
异地安置人员因发生急、危病需立即住院，不能到所选定点医院住院的，须在入院3日内向医疗保险经办机构报告登记。
2、市外转诊转院：异地安置人员需在非定点医院就医的(急症除外)，须办理转诊转院手续，转诊转院应符合下列条件：①定点医院限于技术和设备条件不能诊治的危重疑难病症；②转诊转院按先定点后非定点，先省内后省外的原则，转院不得转往中外合资医院、非公立医院及未获当地政府批准作为医保定点医院的部队医院和县级以下医院及各类社会办的专家门诊、诊所；③转诊转院需由定点医院专家书面提出转诊转院建议。
未办理转诊转院手续及未经医疗保险经办机构审批同意而自行转诊转院者，医疗费用统筹基金不予支付。
3、门诊慢性病就医：被鉴定为门诊慢性病的人员，使用专用病历和处方，在所选定的三家医院中选择一家医院作为门诊就医定点医院，一年内不得变更。
4、医疗费用报销：①定点医院为省内联网结算医院的，每次住院经备案后在医院出院时联网即时报销；②定点医院为非联网结算医院的，出院后需携带发票、住院病历复印件(含病历首页、入院记录、出院记录、手术记录、主要检查报告单、医嘱单等)、住院费用明细汇总清单、患者本人的身份证(及代办人身份证)等相关资料，到医疗保险经办机构办理报销手续。
提供的材料均须有相关单位盖章确认。
医疗保险异地就医身份核对表
附件1
XXX医疗保险异地就医身份核对表
姓名性别年
龄
单位(住址)
医院名称
病区床号住院号入院诊断
出院诊断
联系电话参保人身份证号
——以上信息可由患者本人或家属填写——
身份证复印件住院患者与身份证相符，就医医院病区确认盖章。
（公章需压左边身份证复印件为准）
病区护士长签名：
年月日
说明
为保证医保基金安全使用，请患者就医医院给予配合，核对该住院患者身份，人证相符后给予盖章确认。
请参保患者在报销时务必携带此表。
（医疗保险经办机构名称）联系电话：。
医疗保险异地就医登记表
姓名 个人编码 证件类型
安置类别
性别
险种
出生年月
民族
证件号码
1、异地安置退休人员
2、异地长期居住人员
登记类别
3、常驻异地工作人员
1、职工医保 2、城乡居民医保
籍贯
1、新增 2、变更 3、取消
驻外类别
□省内安置 □省外安置
转往省 异地联系地址地区 医疗机构名称源自县区异地 联系电话
医疗机构级别
医疗机构
异地社保 经办机构
意见
本市社保 经办机构
意见
备注
本人签 字：
经核准，以上医院为医保定点医疗机构。 日期：
日期：
填表日 期：
参保人员异地医疗申请表(跨省安置)
福建省基本医疗保险参保人员异地医疗申请表
1．此表一式三份，参保地医疗保险经办机构（原件）、参保人员、参保单位各执一份；
2．退休异地安置、异地工作的参保人员，可在安置地选择1-2家不同等级的基本医疗保险定点医疗机构作为定点医院，用于就医、购药。
3、定点医院医疗费用报销需所需材料：门诊：（1）、医疗费用发票（2）、医疗费用汇总清单（3）、病历原件复印件；住院：（1）、医疗费用发票（2）、医疗费用汇总清单（3）、出院小结复印件（4）、长、短医嘱复印件（5）、《福建省基本医疗保险异地医疗参保人员住院核对表》原件。
（6）、受理时间：每周一、三、五上午。
（以上材料盖就诊医院相关科室审核专用章）。
基本医疗保险异地就医登记表
xx市基本医疗保险异地就医登记表xx市基本医疗参保人员异地就医须知根据医疗保险相关文件规定，现对长驻xx市外工作、居住的参保人员在异地选择医院就医进行规范管理，要求该类参保人员办理如下手续：一、填写一式二份《xx市基本医疗保险异地就医登记表》。
xx市医疗保险经办机构、申办异地就医参保人员各留一份。
本表可从下载。
二、原则上要求在居住地（县、市）范围内选择不超过两所的各种级别医保协议医院，若当地没有建立医疗保险的，必须选择县级(二级)以上公立医院。
三、参保人员选定的医院由该医院、当地医疗保险经办机构及驻外所属单位、派出所（社区、街道、居委）盖章确认，经我处审批同意后，参保人员因病异地住院时，必须到所选择的协议医院就医。
四、办理变更、注销异地就医协议医院手续：异地就医申请从审批日起，一般情况下一年内不得变更所选定医院。
因变更工作或居住地点的，可到我处领取或网上下载表格重新办理申请手续。
五、异地就医相关手续：（一）长驻市外参保人员发生异地住院时，必须到所选择协议医院住院，并在入院三天内报备我处。
（二）报销办法：长驻市外参保人员异地住院时，住院费用先由个人垫付，出院后三个月内到我处办理报销手续（大额费用需核查22个工作日）。
经核算后，报销金额划入参保人员提供的农业银行帐户内（门诊费用一律从个人帐户列支）。
（三）异地就医参保人员报销资料（资料不全者，不予审核报销）。
1、《xx市基本医疗保险异地就医登记表》（须治疗医院核实身份并盖骑缝章）2、发票原件（财务部门印制的医疗费用专用收据）3、出院诊断证明、出院小结4、住院费用汇总清单（若所住医院无电脑打印汇总清单时，必须提供各项目注明收费金额的医嘱复印件）5、参保职工医保IC卡、身份证原件及农业银行帐户复印件（委托他人办理的应出具委托人身份证复印件）（四）报销时间：每月5-7日（节假日顺延）（五）咨询电话：申请人签名：年月日。
福建省基本医疗保险异地医疗参保人员住院核对表
签名:
年月 日
参保地(或就医地)医疗保险经办机构医疗管理部门核查意见
部门负责人:经办人:
年 月 日 年 月 日
说 明
1.参保人员住院治疗的,应在住院之日起三个工作日内填写本表,报参保地医保经办机构备案核查。
2.在本省医保联网地区持异地就医卡住院结算者,本表由收治医院报医疗地医保经办机构备案,作为医疗费用结算的依据。
福建省基本医疗保险异地医疗参保人员住院核对表
姓名
性别
年龄
单位
就医医院名称
医院级别
入院日期
病区
床号
住院号
出院日期
医疗保险卡号或
有效身份证明号码
电话(手机)
1.
2.
入院诊断பைடு நூலகம்
出院诊断
身份证(或医疗保险异地就医卡) 复印件粘贴处
经核对,身份证件与住院患者一致。
经治医生(或科主任)签名:
年月 日
经治医院医保办(医务科)盖章
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签名：
年月日
说明
参保人员在省内住院，应由经治医院及时填写本表，作为参保地医保经办机构或联网地区
就医地医保经办机构结算住院医疗费用的依据。
福建省南平市基本医疗保险参保人员异地住院核对表
姓名
性别
年龄
单位
医院名称
社会保障卡号
联系电话
出院诊断
人员属性
职工居民
病情摘要：
科室主任签名：经治医师签名：
年月日年月日
身份证（社会保障卡）复印件粘贴处
经核对、确认，左边身份证复印件与住院患者一致。
经治医生（或科主任）签名：
年月日
经治医院医保办（医务科）确认盖章