江苏申正建设工程有限公司宁国水泥厂项目“12.20”窒息事故调查报告

江苏申正建设工程有限公司宁国水泥厂项目“12.20”窒息事故调查报告2019年12月20日上午9时20分左右，江苏申正建设工程有限公司在安徽海螺水泥股份有限公司宁国水泥厂生产线3号碎石库清理作业过程中，因库内积料坍塌，发生一起窒息事故，造成1人死亡。

事故发生后，市政府根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号），及时成立了由市应急管理局副局长任组长，市经信局、市总工会和宁国市应急管理局、宁国市公安局派员参加的事故调查组。

事故调查组经过对事故现场勘察、查阅相关资料、对有关当事人调查问询，查清了事故发生的经过和原因，认定了事故性质和事故责任，并对相关责任单位及责任人提出处理建议。

现将调查情况报告如下：一、事故单位概况（一）业主单位安徽海螺水泥股份有限公司宁国水泥厂成立于2007年10月，注册地为安徽省宁国市，拥有日产5000吨、4000吨、2000吨3条新型干法水泥熟料生产线，4条水泥磨生产线，配套建设3条水泥熟料生产线环保脱硝系统， 3个规格分别为6.48MW、9.10MW、4.68MW的纯低温水泥窑炉余热发电机组，年产优质水泥熟料418万吨，年产水泥305万吨，年平均余热发电量1.52亿千瓦时。

安徽海螺水泥股份有限公司宁国水泥厂矿山分厂3#、4#、5#石灰石库及1#、2#页岩库因内壁结料严重，影响破碎机正常工作。

为确保正常生产，企业通过密封报价的方式，最终确定江苏申正建设工程有限公司负责石灰石库和页岩库的积料清理工程。

（二）外包单位江苏申正建设工程有限公司成立于2015年，注册资本为4888万元。

公司是以房屋建筑工程、高耸构筑物工程、市政公用工程、建筑装修装饰工程、钢结构工程、防水防腐保温工程、园林绿化工程、机电工程、城市及道路照明工程、地基与基础工程、电子与智能化工程、建筑幕墙工程、建筑机电安装工程、消防设施工程、通信工程、环保工程、古建筑工程设计、施工；水电安装；建筑劳务分包；碳纤维加固；烟囱脱硫改造；建材销售；建筑工程机械租赁承包于一体的综合性施工企业。

（三）合同订立情况2019年11月30日，安徽海螺水泥股份有限公司宁国水泥厂（甲方）与江苏申正建设工程有限公司（乙方）签订了《宁国水泥厂矿山分厂3#、4#、5#石灰石库及1#、2#页岩库施工合同》，合同约定的承包范围是对矿山分厂3#、4#、5#石灰石库及1#、2#页岩库内结皮、积料进行清理。

该合同附有《宁国水泥厂矿山分厂3#、4#、5#石灰石库及1#、2#页岩库清库作业安全协议》，约定了双方的安全责任。

二、事故发生经过及救援情况2019年12月20日上午7时左右，江苏申正建设工程有限公司驻安徽海螺水泥股份有限公司宁国水泥厂项目负责人陶寿勇就当天清理工作进行部署后因有事外出，安排由安全员李广兵带领顾岗岗、董泽秋、汤习刚到矿山分厂3#石灰石库清理库内结皮、积料。

在库内1号出料口作业人员为顾岗岗，2号出料口作业人员为董泽秋，出料口上方由汤习刚负责监护顾岗岗，李广兵负责监护董泽秋。

9时20分左右，2号出料口作业人员董泽秋两脚叉在出料口两侧，人坐在座绳板上，上面系着主绳（未系安全绳），当时上面有积料1吨多。

监护人李广兵提醒他防止电镐工具滑下去，并系好安全绳，他说“没事”，并提出将钢丝绳放给他，当时钢丝绳在1号出料口顾岗岗处，顾岗岗听到对讲机呼叫后，将钢丝绳甩过去时，董泽秋手中的电镐不慎滑落，董泽秋弯腰伸手去抓电镐的同时，2号出料口上方的积料突然坍塌，将人压翻掉入库底。

在1号出料口作业的顾岗岗在接到对讲机呼叫后，从1号出料口翻到2号出料口时，发现董泽秋已经掉下去，拉董泽秋系的主绳也拉不动后，就从库底上来与汤习刚一起到3号库出料口扒料。

上面监护人员李广兵在拉不动主绳的情况下，迅速赶到3号库2号出料口用手扒料，并向安全员章鸿萍报告。

宁国水泥厂章鸿萍接到李广兵电话报告后，于9时25分左右赶到3号库出料口，看到二号板喂机上躺着一个人，脚腿朝外，章鸿萍也立刻参加到救援中去，并向分厂厂长刘泽嵌电话（略）刘泽嵌、李龙（分厂厂长助理）、宋伟（厂长助理）分别第一时间赶到现场施救。

9时41分将董泽秋从二号板喂机抬下，发现人已经没有呼吸，但是还对其进行人工呼吸和心肺复苏急救。

10时04分宁国急救中心赶到现场对董泽秋进行急救，10时13分医务人员确认董泽秋死亡。

宁国市港口镇派出所封锁了事故现场，并对相关人员开展了调查询问。

三、事故的原因及性质（一）事故的直接原因董泽秋安全意识淡薄，盲目进入有限空间作业，在高处作业时未系安全绳，明知上方有积料，仍违章作业，不注意自身安全防护，导致事故发生。

（二）事故的间接原因一是江苏申正建设工程有限公司未认真落实安全生产主体责任，安全管理松弛，对员工的安全教育培训不到位，且项目负责人在作业期间擅离职守。

二是安徽海螺水泥股份有限公司宁国水泥厂未对承包单位的安全生产工作统一协调、管理，安全管理存在漏洞，对江苏申正建设工程有限公司正在施工作业的有限空间现场安全监督检查不力。

（三）事故性质该起事故是一起因工人违章作业，企业安全管理、教育培训、安全防范措施不到位而导致的生产安全责任事故。

四、对事故责任的处理建议1.江苏申正建设工程有限公司，外包单位。

安全管理松弛，在作业过程中项目负责人擅离职守，对员工的安全教育培训不到位，未能使员工树立安全意识，未认真落实有限空间作业规程，致使董泽秋违章作业。

其行为违反了《安全生产法》第四条“生产经营单位必须遵守本法和其他有关安全生产的法律法规，加强安全生产管理……提高安全生产水平，确保安全生产”、《工贸企业有限空间作业安全管理与监督暂行规定》第二十二条“工贸企业将有限空间作业发包给其他单位实施的，……承包方对其承包的有限空间作业安全承担直接责任。

”之规定，应负直接管理责任。

依据《安全生产法》第一百零九条第一项之规定，建议市应急管理局依据《安全生产法》对江苏申正建设工程有限公司予以行政处罚。

2. 安徽海螺水泥股份有限公司宁国水泥厂，业主单位。

未对承包单位的安全生产工作统一协调、管理，安全管理存在漏洞，对江苏申正建设工程有限公司正在施工作业的有限空间现场安全监督检查不力，作业现场未设置明显的安全警示标志、未开展应急演练、未实行专人监护作业。

其行为违反了《安全生产法》第四十六条“生产经营单位对承包单位、承租单位的安全生产工作统一协调、管理，定期进行进行安全检查……”、《工贸企业有限空间作业安全管理与监督暂行规定》第二十二条“……工贸企业对其发包的有限空间作业安全承担主体责任。

……”之规定，应负管理责任。

依据《安全生产法》第一百条之规定，建议市应急管理局依据《安全生产法》对安徽海螺水泥股份有限公司宁国水泥厂予以行政处罚。

3.董泽秋，事故死者。

安全意识淡薄，在高处作业时未系安全绳，不注意自身安全防护，冒险进入有限空间作业，在别人提醒时，仍不听劝阻，违章作业，造成事故。

其行为违反了《安全生产法》第五十四条“从业人员在作业过程中，应当严格遵守本单位的安全生产规章制度和操作规程，服从管理，正确佩戴和使用劳动防护用品”之规定，应负主要责任。

鉴于其已在事故中死亡，建议免于追究责任。

4.李广兵，江苏申正建设工程有限公司驻安徽海螺水泥股份有限公司宁国水泥厂项目安全员。

作为安全员兼监护人，明知董泽秋未系安全绳，虽进行了提醒，但未强制暂停施工，对董泽秋冒险进入有限空间作业未强制制止，仍同意董泽秋进库清料，违章作业，造成事故。

其行为违反了《安全生产法》第二十二条“生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责：……（六）制止和纠正违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的行为”之规定，应负直接管理责任。

依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第一项之规定，建议市应急管理局依据《安全生产违法行为行政处罚办法》对李广兵予以行政处罚。

5.陶寿勇，江苏申正建设工程有限公司驻安徽海螺水泥股份有限公司宁国水泥厂项目负责人。

履行安全管理职责不到位，致使安全管理松弛，对员工安全教育培训不到位，本人在作业期间擅离职守。

其行为违反了《安全生产法》第二十二条“生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责：……（五）检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议；（六）制止和纠正违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的行为”之规定，应负管理责任。

依据《安全生产法》第九十二条第一项之规定，建议市应急管理局依据《安全生产法》对陶寿勇予以行政处罚。

6.章鸿萍，安徽海螺水泥股份有限公司宁国水泥厂矿山分厂安全员，作为负责监督外包单位清理作业的现场安全员，未能始终在现场安全监督检查。

其行为违反了《安全生产法》第二十二条“生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责：……（六）制止和纠正违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的行为”之规定，应负管理责任。

依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第一项之规定，建议市应急管理局依据《安全生产违法行为行政处罚办法》对章鸿萍予以行政处罚。

7. 刘泽嵌，安徽海螺水泥股份有限公司宁国水泥厂矿山分厂厂长。

作为矿山分厂安全生产第一责任人，履行安全生产职责不到位，对外包单位员工安全教育不到位，致使个别员工安全意识淡薄，违章作业。

其行为违反了《安全生产法》第四十六条“生产经营单位对承包单位、承租单位的安全生产工作统一协调、管理，定期进行安全检查……”之规定，应负领导责任。

依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第一项之规定，建议市应急管理局依据《安全生产违法行为行政处罚办法》对刘泽嵌予以行政处罚。

五、防范措施（一）江苏申正建设工程有限公司要深刻吸取事故教训，认真开展安全管理整顿，规范开展安全教育培训，提高从业人员安全意识；加强安全管理，杜绝违章操作等行为，防范类似事故再次发生。

（二）安徽海螺水泥股份有限公司宁国水泥厂要进一步加强对在本公司内从事各项业务的各外包单位的监督和约束，督促外包单位切实履行安全生产主体责任。

同时全面深入开展隐患排查整治工作和各部位安全风险评估，制定落实防范措施，提升安全生产管理水平。

（三）宁国市经信、应急管理等部门要加强对宁国水泥厂的安全监管，督促企业切实落实安全生产主体责任，严防事故发生，确保企业平安稳定。

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