超声检查知情同意书
知情同意书
蒲城县中医医院
系统（四维）产前超声检查知情同意书
1、系统产前超声检查是以筛查胎儿结构畸形为目的，采用高分辨彩色多普勒超声对胎儿及其附属物所进行的一次系统全面的检查项目。
实时三维（四维）超声是在系统超声检查基础上，进行立体成像，在体位合适、羊水足够时完成，单纯的实时三维（四维）超声立体成像是不能完全替代系统产前超声检查。
2、整个孕期建议您至少接受四次超声检查：14周前、20-26周、28-32周、36-40周。
建议胎儿系统超声检查最佳时间，中孕期22-24周；晚孕期28-32周；实时三维（四维）超声最佳检查时间24-28周；胎儿心脏超声适宜检查时间为20-26周。
3、孕期的超声检查仅能对多数胎儿结构畸形进行筛查，检出率可达60-70%，但不能检出胎儿遗传、代谢及功能障碍性疾病。
即便是最优秀的超声医生，使用最先进的超声设备仍不可能诊断全部的胎儿畸形。
超声检查受各种因素影响（如孕妇腹壁厚度、胎儿孕周、体位、羊水量、胎动、胎儿骨骼声影等），有些器官或部位常难以显示或显示不清。
部分畸形，如腭裂、小舌、闭合性脊柱裂、半椎体、肛门闭锁、小耳、指趾异常、部分先天性心脏病、生殖器及尿道先天畸形等，由于病变细微，超声常常难以确诊。
4、胎儿有些结构畸形是在发育过程中逐渐表现出来的，并可能渐进性加重，也可能消失，需要动态观察，因此每次超生检查的结果只表示当时胎儿情况，并不能表示最终结果。
5、请接收检查者及其家属仔细阅读上述内容表示理解与同意，请签署知情同意书。
孕妇签字：家属签字：
联系电话：联系电话：
日期：。
产前检查知情同意书
产前超声检查知情同意书
1、超声是一种无创的高科技检查技术，但超声仪器有一定的局限性，和其他检
查一样，不是一种万能的检查；
2、超声是一种影像学检查方法，不能直接检查胎儿。
各种畸形是不同时期出现，
部分畸形是胎儿出生后才表现，尽管超声能发现胎儿畸形，但不能检查出所有畸形，超声诊断意见不等于病理；
3、超声检查受被检查者各种因素影响包括孕妇腹壁脂肪厚度、孕周或部位可能
无法显示或显示不清，超声影像也不可能将胎儿的所有结构显示出来；
4、胎儿畸形是一个动态形成的过程，没有发展到一定程度时，有可能不能为超
声所显示，胎儿畸形和胚胎正常发育一样，随着孕周的增长，胎儿长大，胎儿的畸形也随之增大；
5、产前检查的3个重点时间段是孕10~14周、18~24周、32~36周。
我们建议
您整个妊娠的3个重要时间段内进行3次超声波检查，系统检查的时间为22~26周，我们真诚的建议您在22~26周最好选择系统胎儿超声检查，请您不要错过；
6、胎儿超声心动图检查仅能检查出胎儿较明显的先心病，胎儿时期房间隔及室
间隔缺损，部分大血管畸形不能完全诊断，四维胎儿照片不能作为诊断依据；
7、尽管超声检查能发现被检查者胎儿畸形，但不能检查出所有胎儿畸形，即诊
断符合率不可能达到100%，作为超声医生会尽最大的努力认真对待每一位孕妇，检查好胎儿的每一个部位，超声没有发现异常不代表胎儿正常；
8、超声检查意见仅供临床参考；
9、接受检查者，家属对以上各种情况表示理解，请签字！
受检查者姓名：联系电话或地址：。
妇幼院 产科超声检查知情同意书
产科超声检查知情同意书1、超声检查对胎儿是一种无创安全的影像学检查方法，产前超声检查不能发现所有的胎儿畸形，国家规定产前超声检查应查出胎儿畸形包括：无脑儿、严重脑膨出、严重开放性脊柱裂、严重胸腹壁缺损（内脏外翻）、单腔心、致命性软骨发育不全。
2、在超声检查中，常会受胎儿孕周、体位、羊水量及孕妇腹壁脂肪厚度、疤痕等因素的限制，有些结构不能完全清楚显示，即使胎儿脏器完全被显示，但对于形态学无变化或变化轻微的异常可能不被查出。
3、有些畸形是在胎儿发育过程中逐步表现出来的，每次超声检查的结果只表示当前的胎儿情况，建议定期检查。
4、产前系统超声检查不能排查出所有的胎儿畸形，因此通过系统超声检查不能保证出生的胎儿全部是正常。
5、要想全面检查胎儿心脏，建议到上级医院做胎儿超声心动图检查。
6、其它对以上情况表示理解并愿意接受检查，请签字。
孕妇姓名丈夫姓名联系电话现住址年月日产科超声检查知情同意书1、超声检查对胎儿是一种无创安全的影像学检查方法，产前超声检查不能发现所有的胎儿畸形，国家规定产前超声检查应查出胎儿畸形包括：无脑儿、严重脑膨出、严重开放性脊柱裂、严重胸腹壁缺损（内脏外翻）、单腔心、致命性软骨发育不全。
2、在超声检查中，常会受胎儿孕周、体位、羊水量及孕妇腹壁脂肪厚度、疤痕等因素的限制，有些结构不能完全清楚显示，即使胎儿脏器完全被显示，但对于形态学无变化或变化轻微的异常可能不被查出。
3、有些畸形是在胎儿发育过程中逐步表现出来的，每次超声检查的结果只表示当前的胎儿情况，建议定期检查。
4、产前系统超声检查不能排查出所有的胎儿畸形，因此通过系统超声检查不能保证出生的胎儿全部是正常。
5、要想全面检查胎儿心脏，建议到上级医院做胎儿超声心动图检查。
6、其它对以上情况表示理解并愿意接受检查，请签字。
孕妇姓名丈夫姓名联系电话现住址年月日。
超声检查知情同意书【范本模板】
超声检查知情同意书1、超声是一种无创的高科技检查技术,但超声检查本身有一定的局限性,和其他检查一样，不是一种万能的检查;2、超声是一种影像学检查方法，不同于病理学检查，超声诊断意见不等于病理学诊断；3、超声医生一般均是按临床医生开出的申请单上所选脏器进行检查，临床医生在选择检查脏器时是否符合患者当时的病情，选择检查部位是否全面,对于超声医生的检查结果亦有很大影响，故患者需把自己的病情尽量准确、完整的告知接诊医生，以便临床医生开出一份符合患者当时病情需要的合理的申请单；4、超声检查受诸多因素影响，特别是患者检查前的相关准备工作对超声检查存在较大的影响:检查上腹部,特别是胆道系统、胰腺、消化道、上腹部肿块等，需要空腹后检查,即晚饭后次日上午空腹检查,否则检查结果可能会受较大影响；检查妇产科、盆腔及泌尿系统等,需充盈膀胱，若排尿后未充盈膀胱就急于检查，往往严重影响检查，检查结果自然不满意.有些患者，因为各种原因不符合当天检查的要求，比如餐后、或排尿后,按超声检查的要求，不能当天安排检查。
但是，患者或者嫌多次来院麻烦，或者路途较远,或者想急于知道病情,等等原因，强烈要求当天检查.遇此情况，超生医生应严格把握原则，不能因病人的这些要求完全有可能影响检查结果、实际上也是对病人不负责任的“合理要求"而放松超声检查的原则。
病人经耐心解释仍要坚持检查的,必须在“不符合超声检查条件却坚持要求检查的患者登记本”上写明情况并签字后才能进行检查，并在报告单上加盖“患者未做好超声检查前准备下所做检查，检查结果供参考"之印章.提醒临床医生及患者适当的评价此种情况下的诊断结果，可能的情况下最好在做好相关检查前准备后再次复查。
作为一个特殊情况，急诊B超，往往是在休息日、晚上等时间突发的，一方面，因情况较为紧急，有紧急检查的需要，因为不管怎样，超声总是能提供较为及时、较为有用的检查信息，对于临床诊治有较大的意义,故急诊B超是有客观需要的;但另一方面，急诊情况下的超声检查，基本上不符合超声检查的条件和要求，此时检查往往较为困难,对检查结果亦可能有较大影响。
超声造影知情同意书
超声造影知情同意书
姓名：性别：年龄：岁住院号：
病区：床号：门诊号：
超声造影又称增强超声成像，是利用超声造影剂注入人体腔或血管内，以增强对脏器或病变的显示效果，以及获得血流灌注信息。
目前广泛使用的超声造影剂为SonoVue（声诺维)。
本次检查，超声造影剂声诺维由：□静脉团注□静脉滴注□腔内灌注（）。
临床试验结果显示：超声造影剂声诺维非常安全，副作用发生率很低，没有肾毒性，也不发生甲状腺交互反应，其主要成份为六氟化硫（SF6），能很快从肺循环排出。
超声造影剂的耐受性非常好，可以进行多次重复使用，具有良好的安全性和有效性。
但是在使用过程中，极少数人可能会出现不良反应，主要表现为：
1.头痛（
2.3%）
2.注射部位反应（(1.7%，注射部位疼痛、青肿、灼热和感觉异样等）
3.急性胃肠道症状（恶心、呕吐、疼痛等）
4.极少数严重者会出现低血压或过敏性休克。
5、其他难以预料的不良后果
从临床试验中得到的数据显示，本造影剂的不良反应是轻微、短暂且可以自行恢复并无遗留效应的。
注意事项：
1.患者既往应无使用六氟化硫或磷脂类发生不良反应的病史。
2.患者近期应无急性冠状动脉综合征或临床不稳定性缺血性心脏病症状。
3.注射超声造影剂后需医学观察30分钟方可离院。
4.如果出现上述任何不良反应的症状，请保持镇静，及时与检查医师反映，我们将积极应对。
患者本人（或患者家属）：我已详细阅读以上告知内容，清楚和理解医护人员的解释，经慎重考虑，同意做此项超声造影检查。
医生签名：日期：年月日
患者（或患者家属）签字：与患者关系：
联系电话：日期：年月日。
超声检查知情同意书
古蔺康兴妇产医院
超声检查知情同意书
1、超声检查对胎儿是一种无创安全的影像学检查方法，能对多数胎儿结构畸形做出诊断，但畸形的诊断率不能达到100%。
2、超声检查受胎儿体位、姿势、羊水、胎儿运动等因素影响，不可能每次超声检查都能将胎儿所有器官看清楚，如手足、耳、腭裂、小舌、隐形脊柱裂、半椎体等异常结构宫内难以诊断。
3、有些结构畸形是在胎儿发育过程中逐渐表现出来的，如膈疝、脑积水、食道闭锁、部分先心病、肾脏异常等，因此每次超声检查的结构只表示当时胎儿情况，并不表示以后检查结果一定正常。
4、胎儿超声检查分为常规超声检查、系统胎儿超声检查与针对性胎儿超声检查，我院胎儿检查为常规胎儿超声检查（包括胎头双顶径或加头围、四腔心、腹围、股骨长、脊柱、胎盘、羊水），每一种检查的目的、项目、时间、费用、检查所用的设备以及检查者承担的风险均不同。
5、在您妊娠期间我们建议您接受4次超声检查10-14周、18-23周、28-32周、36-40周，胎儿心脏需做胎儿心脏彩超检查最佳时期在28周左右，请您选择。
6、接受检查者和亲属如对以上内容表示理解，请签字。
孕妇签字：亲属签字（关系）：
年月日年月日。
B超产前检查知情同意书
XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX院产前超声检查知情同意书1.产科超声检查的3个重点时间段是孕10~~14周，20~~24周，28~~32周，我们建议您至少在以上时间段内各进行1次超声检查，请您不要错过。
2.超声检查是一种无创性的影像学检查方法，不同于病理检查，超声诊断意见不等同于病理学诊断，仅供临床参考，超声仪器具有一定的局限性，且产科超声检查受孕妇的各种因素，以及胎龄，胎儿姿势，孕妇腹壁厚度，羊水量，胎动，胎儿骨骼声影等多种因数影响，许多器官超声可能无法显示或显示不清。
目前的技术条件，胎儿的耳，指，趾等众多结构不能作为常规检查项目，对一些微小的脊柱异常，小唇裂，手脚的并指（趾），多指（趾）等不能检出，因此，产科超声检查具有不确定性，不可能显示胎儿的所有结构。
超声不能检出所有的胎儿畸形，即诊断率不可能达到100%。
3.胎儿发育是一个动态生长过程，各器官或器官的结构异常也是动态生长的，胎儿畸形可能在胎儿发育的不同阶段显示，在没有发展到一定的阶段或程度时，超声检查是不能发现的。
4.胎儿的四腔心结构检查，只能排除50%--70%的胎儿先心病，超声检查对先心病的检出率很低，如有特殊需要排除胎儿心内结构的异常孕妇，请前往上级专科医院进一步检查。
5.对超声检查结构正常的胎儿，不能排除胎儿染色体异常，对胎儿的智商，听力，视力及黑色素病及胎记等无法检出，不能诊断胎儿代谢性疾病。
6.鉴于以上几点，本报告只对本次检查结果负责，报告中没有描述的胎儿结构不在检查范围，妊娠期间应序列进行超声检查，有异常妊娠者请遵医嘱。
7.以上内容请接受检查者，家属仔细阅读理解后，如同意检查，请签字。
受检者签字：联系电话：检查日期：年月日。
产前超声检查知情同意书
产前超声检查知情同意书请您在进行产前超声检查前，仔细阅读以下告知，以便对产前超声检查有一个客观的认识。
1、产前超声检查是应用超声的声学物理特性，对孕妇和胎儿进行影像学检查，为妇产科临床医师提供诊断参考的一种检查技术。
超声诊断不代表病理诊断及临床诊断。
2、产前超声检查分为早孕期超声检查（包括早孕期普通超声检查、IIT3+6周NT超声检查）、中晚孕期超声检查（包括I级、11级、III级产前超声检查），各孕期、各级别的产前超声检查的内容、侧重点不一样，请根据您的孕周及检查适应征在妇产科医师的指导下选择相应的产前超声检查。
3、超声医学对胎儿的更多观察是21世纪才推广的新技术，通过11级、III级产前超声检查，发现了许多过去出生前无法发现的胎儿畸形，为优生优育做出贡献。
但是对胎儿解剖学、胎儿生理学和病理学的研究还是全新学科，还有很多的未知数，有待研究，因此“能发现”并不代表“一定能发现”，超声医学检查由于受各方面因素的影响（如:孕妇腹壁厚度、胎儿在宫内的姿势、羊水量、胎儿活动、疾病特点及病程发展等）一些器官或部位可能无法显示或显示不清，产前超声检查不能发现及诊断所有胎儿畸形。
4、本次超声检查结果“未见明显异常”不代表“一切正常”，本次超声检查主要检查报告中“超声描述”的内容，没有描述的胎儿结构不在本次超声检查范围内，比如受目前技术条件的局限性、不可知性及部分难以预料的因素，可能汇入如下意外情况：（1）受到胎儿骨骼声影、胎动及超声似器等各种客观因素的影响，出生后明显可见的畸形但在宫内也不容易检出，如:脑沟回异常、唇腭裂、眼耳口鼻异常、口角裂、面裂、气管食管瘦，某些心脏异常（如:部分室间隔缺损、肺静脉异位引流、主动脉弓离断、主动脉缩窄、主动脉瓣畸形、血管环、心肌病等）、膈疝、闭合性脊柱裂、脊髓纵裂、重复翼、肛门闭锁、胆道闭锁、肠道闭锁、外生殖器异常、不明显的舐尾部畸胎瘤、肠道畸形、巨结肠、关节异常、手足畸形、皮肤异常及罕见畸形等。
黑质超声检查知情同意书
黑质超声检查知情同意书
尊敬的受检者：
感谢您对我们黑质超声检查项目的关注和信任，我们在此告知您相应的检查项目相关事宜。
一、检查项目
本次检查项目为黑质超声检查，是一种常规的检查方法，主要用于检查黑质区域内的病变情况。
二、检查目的
黑质超声检查旨在早期发现黑质部位的病变，如肿瘤、血管等，以便及时采取相应的治疗措施，从而提高患者的治疗效果和生活质量。
三、检查对象
本次检查对象为具有完全民事行为能力的成年人。
四、检查时间和地点
本次检查安排在您指定的时间和地点进行，具体检查时间和地点以通知为准。
五、检查费用
本次检查费用为XX元，包括检查费、医疗费等所有相关费用。
六、检查流程
检查前准备：请您在检查前至少保留好空腹，避免饮食物质影响检查结果。
检查过程：检查时，您只需躺在检查床上，无需特殊操作。
检查后处理：检查结束后，我们将对检查结果进行分析和解读，并为您提供相关建议和治疗方案。
六、风险提示
黑质超声检查是一种安全可靠的检查方法，一般情况下不会对您产生不良影响。
但如检查过程中出现不正常情况，如晕厥、恶心、呕吐等症状，请立即告知医生，并根据医生建议进行进一步处理。
七、知情同意
您已充分知晓并理解本次检查的目的、过程、风险等，自愿接受本次检查。
在此，我们向您表示由衷的感谢和尊重。
祝您身体健康！
XX黑质超声检查中心
20XX年XX月XX日。
产前超声检查知情同意书模板
产前超声检查知情同意书模板
1. 胎儿超声心动图是目前了解胎儿主要心血管结构最常用的无
创医学影像检查方法。
但是由于超声技术的局限性以及胎儿的特殊性，即使我们尽最大努力对胎儿心血管系统进行超声检查，胎儿超声心动图也不可能发现所有的胎儿先天性心血管畸形。
2. 胎儿超声心动图检查可能会受到多种因素的影响而致图像显
示不清晰，导致心血管畸形无法检出；一些胎儿心血管异常在胎儿期逐渐发展和进行性加重，因此在中孕期进行的胎儿超声心动图检查未见到明显异常的结果；部分类型的先天性心脏病在整个孕期胎儿超声心动图可无异常表现或表现隐匿；还有部分心血管异常至产后才能确诊。
3. 胎儿超声心动图检查诊断为胎儿先天性心脏病或心律失常的
胎儿，建议进一步临床相关方面的咨询。
4. 具体详情可参阅胎儿超声心动图检查须知。
如孕妇及家属已经完全了解和理解胎儿超声心动图检查的意义、存在的局限性等，要求接受胎儿超声心动图检查，请签字：患者签字：日期：
（患者本人/患者家属/父母/监护人/委托代理人）
医生签字：日期：。
胎儿知情同意书
胎儿超声检查知情同意书
1、超声检查是一种无创性检查，仪器本身具有局限性，目前美国等其它多个国家大面积回顾性调查显示目前超声（包括腔内超声）对胎儿无明显影响。
2、胎儿超声检查时间：早孕筛查11-14周；中孕筛查22-24周左右（双胎稍提前）；32-36周；晚孕足月。
3、胎儿超声检查是一种间接方法，不能直接检查胎儿，胎儿整个孕期是一个不断发育变化的过程，各种畸形是不同时期出现的，部分畸形是胎儿出生后才表现出来。
尽管超声能发现胎儿畸形，但不能检查出所有的畸形，如特殊部位、较小的病变和少见的畸形，即诊断符合率不可能达100％。
4、胎儿超声检查受胎儿胎龄、胎儿姿势、羊水、胎儿活动、孕妇腹壁脂肪厚度等多种因素影响，许多器官超声无法显示或显示不清。
如胎儿脚趾和手指不可能数清，胎儿耳朵大部分不可能显示。
超声显示均为各个脏器及部位的切面，其中有多种伪象与脏器及部位的声像相似，形成假象。
孕38周后胎儿部分器官及部位（如颜面、四肢）不可能探及所有的切面。
5、作为超声医生会尽最大努力，认真对待每一位孕妇，认真仔细做好检查。
超声没发现异常，不代表胎儿正常。
超声检查是一种选择性检查，如果孕妇及家属不能理解上述影响因素，可以放弃检查，如果在理解上述影响因素的基础上仍要求进行胎儿超声检查，请在超声报告单上签字。
签字:
日期：1/19/2018。
床旁超声知情同意书
西宁市第二人民医院
床旁超声检查患者知情同意书
科室：患者姓名：性别：年龄：住院号：
尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：
根据您的病情，需要做超声检查。
因您的病情较重，不便移动，需申请床旁检查。
特将床旁超声检查的有关事宜告知如下：
1、床旁超声检查使用便携式超声检查仪，仅在特殊情况下由超声医师根据病情需要在病床旁进行超声影像检查，不能代替专科超声检查设备提供的结论，受仪器条件所限，图像质量和检查结果仅供临床医师参考。
2、床旁超声检查需要专门安排医师和仪器，床旁检查费用高于常规检查费用，以检查时西宁市物价部门核准的收费标准为主。
3、床旁超声检查不能与工作站连接，图像资料无法存档保存，有可能对以后的比较分析和随诊观察带来一定影响。
患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：
以上内容我已获知，同意行床旁超声检查。
患者签名签名日期年月日分
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日分告知医师签字日期年月日分。
产科超声检查知情同意书样本
产科超声检查知情同意书孕妇姓名：年龄: 孕周: 末次月经：联系地址、电话:目的意义: 根据 2002 年国家出生缺陷检测中心监测我国每年有约 100 万缺陷儿出生 ,主要表现为唇裂、多指 ( 趾〉、先天性心脏病、神经管缺陷、先天性脑积水、肢体短缩等先天性畸形。
通过运用胎儿超声检查 (妊娠全过程〉、母血清生化检查 ( 孕 9-20 周〉、染色体核型分析及基因诊断等产前诊断技术，对生育人群进行产前筛查，可以有效预防、降低出生缺陷的发生，减轻社会和家庭的负担。
产科超声诊断是严前诊断的重要措施之一 , 但存在-定的局限性：1. 超声检查是一种安全、实用有效、无创的诊断方法。
能发现胎儿明显的大体畸形 , 如无脑儿、单腔心、致死性软骨发育不全，还可发现羊水量及胎盘某些异常。
超声检查可动态观察胚胎至胎儿在宫内发育的情况。
2. 超声检查是一种间接的检查方法，受仪器精密度、切面角度、胎龄、胎位、胎儿姿势、脊柱肋骨、羊水量及孕妇本身等多种因素影响，所以超声检查诊断符合率不可能达到100%, 可能出现假阴性和假阳性。
3. 大部分染色体病、单基因病和多基因病在胎儿时期 , 经超声检查无法发现异常。
经医生告知 , 本人及家属己充分理解超声检查的目的和局限性 , 经慎重考虑愿意接受该项检查。
谈话医生： (签名) 谈话地点: 谈话时间: 年月日时孕妇: (签名)身份证号码: 家属: (签名)身份证号码:与孕妇关系: 时间: 年月日时经医生告知 , 本人及家属己充分理解超声检查的目的和局限性 , 经慎重考虑不愿意接受该项检查 , 对不愿意接受该检查可能引起的-切后果由本人自行负责。
谈话医生： (签名) 谈话地点: 谈话时间: 年月日时孕妇: (签名) 身份证号码: 家属: (签名) 身份证号码: 与孕妇关系: 时间: 年月日时MOM值参考值PAPPA mIU/L MOM值范围: 0.42-2.5Free-hCG β ng/ml MOM值范围: 0.25-2.521三体风险＜1/270 低风险,≧1/270高风险特别提醒:说明: 母血清产前筛查技术国际公认筛查效率:结合早孕和中孕两次筛查,唐氏综合征的预期检出率为90%,如果只做单次筛查,筛查效率则为60%-70%;中孕单次筛查开放性神经管畸形的预期检出率为90%.筛查结果高风险或单项指标异常的需要进一步检查以明确诊断;低风险报告只表明胎儿发生该种先天缺陷的机会很低,并不能完全排队这种缺陷或其它缺陷的可能.有关产前诊断项目不暇接和局限性,请咨询相关医师.送检日期: 报告日期: 检验者: 审核者:。
产前胎儿超声检查知情同意书
产前胎儿超声检查知情同意书一、告知内容：1、超声检查是一种间接的影响检查技术，经过仪器再现的图像与人体组织器官真实图像有一定的差别，和其他任何仪器检查一样，都有一定的局限性，超声诊断仅为临床诊断提供依据，不是最终的病理诊断。
2、超声检查可能受一些因素影响，对胎儿部分组织、器官畸形不能做出诊断，如：（1）受当今医学技术条件限制，以及被检查者条件、胎位条件和无法预见的因素影响，部分胎儿畸形产前超声无法明确诊断，如：手、足畸形和指、趾数目、耳畸形、眼鼻畸形、皮肤异常、关节异常、舌头异常、脊柱侧弯、Ⅰ°唇裂、单纯腭裂、较小的脑脊膜膨出、半椎体、隐性脊柱裂、尿道下裂、肛门闭锁、较小腹裂及脐膨出等等大体形态变化较小的畸形；（2）在胎儿发育过程中逐渐表现出来的一些畸形，如膈疝、脑积水、食道闭锁、部分先心病、肾脏异常等；（3）胎儿染色体异常、基因病和遗传病（如唐氏综合症、血友病等）等非结构异常疾病。
3、胎儿心脏的产前超声检查只能检出明显的结构异常（卫生部规定的单腔心），如果需要进一步了解心脏有无畸形，应进行针对性胎儿超声心动图检查，但对较小的室间隔缺损、房间隔缺损及动脉导管未闭，则不能做出诊断。
4、产前超声排查胎儿畸形的最佳时间为18~24周，孕周太大或太小不适合胎儿畸形检出。
卫生部《产前诊断技术管理办法》规定产前超声应检查出的胎儿畸形包括：无脑儿、严重脑膨出、严重开放性脊柱裂、严重胸腹壁缺损伴内脏外翻、单腔心、致命性软骨发育不良。
5、尽管产前超声检查能够发现较多胎儿畸形，但无论使用哪种型号的仪器、在妊娠期的任何阶段，即使最有名的专家进行彻底检查，期望检出胎儿的所有畸形是不现实的。
6、一般情况下，产前检查不做胎儿性别鉴定。
7、本次超声检查依据《产前超声检查指南》进行，没有描述的结构不在检查范围之内。
二、患方意见：经医师告知，上述风险均有可能发生，一旦发生则有可能出现不同程度的不良后果，并相应增加家庭、社会负担。
产科超声检查知情同意书
眉山市人民医院产前超声检查知情同意书姓名性别年龄科室床号住院号/ 门诊号1．超声是一种无创性影像检查方法，同其它检查一样，不是一种万能的检查；超声检查意见不等于病理学诊断，仅供临床参考。
2．超声检查具有一定的局限性，且产前超声检查受孕妇的各种因素以及胎儿孕周、体位、活动度、胎儿骨骼声影、胎盘、羊水量等多种因素的影响，不可能显示胎儿的所有结构，某些器官或部位可能不能显示或显示不清。
以目前的技术条件，胎儿的耳、手指、足趾、眼内容物、生殖器及软组织等超声显示困难。
3．胎儿的发育是一个动态过程，胎儿器官或畸形没有发育到一定的阶段或程度时，超声检查是不可能检出的，因此超声检查不可能发现所有的畸形。
每次检查仅反映胎儿当时的情况。
4．产科超声检查的3个重点时间段是孕10～14周、20～26周、32～36周，我们建议您至少在上述时间段内各进行1次超声检查，请您不要错过。
5．产前超声检查包括：一般产科超声检查、常规产前超声检查、系统产前超声检查和针对性产前超声检查。
6．一般常规产科超声检查除主要确认妊娠、了解胎儿生长发育情况外，还在20－26孕周时筛查胎儿的严重致死性畸形（卫生部规定的六大类严重畸形）。
系统超声产前检查是对胎儿各系统、器官进行全面检查，应在20－26周时进行，应用高分辨力彩超检查。
针对性产前超声检查是在前三种检查发现问题（如畸形、羊水过多或过少等）的基础上针对特定器官、系统或特定目标进行有目的、有重点的检查。
7．目前我院因人员技术和设备不具备针对性产前超声检查的资质和准入，不能开展针对性产前超声检查，而只能开展一般常规产科超声检查和系统产前超声筛查。
8．若在我院的一般常规产科超声检查和系统产前超声筛查发现或怀疑胎儿异常，为了您和您胎儿的安全，敬请您到具有产前诊断资质（能开展针对性产前超声检查等）的上级医院进一步检查。
9．特别提示：胎儿先天性心脏疾病筛查需进行胎儿超声心动图检查。
若您和您的家人明白、理解和接受上述的告知，自愿接受本检查，敬请签字：患者/ 监护人/ 委托代理人签名：医师签名：与患者关系：年月日时年月日时。
超声检查知情同意书
XXXXXXXXXXXXX超声检查知情同意书1、超声是一种无创的医学影像检查技术，它不是一种万能的检查，和其他检查一样，本身有其局限性，存在一定的漏、误诊率。
2、超声检查不同于病理学检查，超声是根据病变部位的影像表现来做出诊断，而病理结论是病变的最终定性，故超声诊断不等于病理学诊断。
3、超声医生是按临床医生开出的申请单上所选脏器部位进行检查，临床医生在选择检查脏器时是否符合受检者当时的病情，选择检查部位是否准确，对于超声医生的检查结果亦有很大影响，故受检者需把自己的病情尽量准确、完整的告知临床医生，以便其开出一份符合受检者当时病情需要的合理的申请单。
4、超声检查受诸多因素影响，特别是受检者检查前的相关准备工作对超声检查存在较大的影响：检查上腹部，特别是肝胆系统、胰腺、消化道、上腹部病变等，需要空腹后检查，即晚饭后次日上午空腹检查，否则检查结果可能会受到较大影响；检查妇科、盆腔及泌尿系统等，需充盈膀胱，若排尿后未充盈膀胱就急于检查，往往严重影响检查结果；婴幼儿不配合，可等待家长抚慰安静或熟睡后再进行检查。
作为一个特殊情况，急诊超声，一方面，因情况较为紧急，有其检查的必要性，超声总是能提供较为及时、有用的检查信息，对于临床诊治有较大的意义；但另一方面，急诊情况下的超声检查，基本上不符合超声检查的有利条件和要求，此时检查往往较为困难，对检查结果亦可能有较大影响。
考虑到以上情况，受检者或家属须在“超声检查知情同意书”上签字后，并尽可能的做好超声检查前的相关准备后方可进行超声检查，临床医生及受检者应适当评价此种情况下的检查结果，必要时可短期再次复查。
超声医生会尽量提供准确的检查结果，但这种急诊检查往往是应急的，检查结果可能会有偏差。
5、请受检者及其陪人自觉遵守医院规章制度，积极与医护人员配合，并详细介绍受检者病情及以前的各项检查情况，就诊时携带既往的超声检查单，我们可以帮助您进行对比。
因受检查者或其陪人提供虚假信息、隐瞒病情而造成不良结果，受检者自负。
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超声检查知情同意书
1、超声是一种无创的高科技检查技术，但超声检查本身有一定的局限性，和其他检查
一样，不是一种万能的检查；
2、超声是一种影像学检查方法，不同于病理学检查，超声诊断意见不等于病理学诊断；
3、超声医生一般均是按临床医生开出的申请单上所选脏器进行检查，临床医生在选择检查脏器时是否符合
患者当时的病情，选择检查部位是否全面，对于超声医生的检查结果亦有很大影响，故患者需把自己的病情尽量准确、完整的告知接诊医生，以便临床医生开出一份符合患者当时病情需要的合理的申请单；
4、超声检查受诸多因素影响，特别是患者检查前的相关准备工作对超声检查存在较大的影响：
检查上腹部，特别是胆道系统、胰腺、消化道、上腹部肿块等，需要空腹后检查，即晚饭后次日上午空腹检
查，否则检查结果可能会受较大影响；检查妇产科、盆腔及泌尿系统等，需充盈膀胱，若排尿后未充盈膀胱就急
于检查，往往严重影响检查，检查结果自然不满意。
有些患者，因为各种原因不符合当天检查的要求，比如餐后、或排尿后，按超声检查的要求，不能当天安排检查。
但是，患者或者嫌多次来院麻烦，或者路途较远，或者想急于知道病情，等等原因，强烈要求当天检查。
遇此情况，超生医生应严格把握原则，不能因病人的这些要求完全有可能影响检查结果、实际上也是对病人不负责任的“合理要求”而放松超声检查的原则。
病人经耐心解释仍要坚持检查的，必须在“不符合超声检查条件却坚持要求检查的患者登记本”上写明情况并签字后才能进行检查，并在报告单上加盖“患者未做好超声检查前准备下所做检查，检查结果供参考”之印章。
提醒临床医生及患者适当的评价此种情况下的诊断结果，可能的情况下最好在做好相关检查前准备后再次复查。
作为一个特殊情况，急诊B超，往往是在休息日、晚上等时间突发的，一方面，因情况较为紧急，有紧急检查的需要，因为不管怎样，超声总是能提供较为及时、较为有用的检查信息，对于临床诊治有较大的意义，故急诊B超是有客观需要的；但另一方面，
急诊情况下的超声检查，基本上不符合超声检查的条件和要求，此时检查往往较为困难，对检查结果亦可能有较大影响。
考虑到以上情况，患者或其家属须在“急诊超声检查知情同意书”上签字后，并尽可能的做好当时情况下能做好的超声检查前的相关准备后方可进行超声检查，并在检查报告单上加盖“急诊超声，检查结果供参考”之印章。
提醒临床医生及患者适当的评价此种情况下的诊断结果，可能的情况下最好在做好相关检查前准备后再次复查。
超声医生会尽量提供准确的检查结果，但这种急诊检查往往是应急的，检查结果可能会有偏差，要明确告知临床医生及患者和其家属，以免误导诊治，看似麻烦，实则为实事求是，实则为对病人真正的负责；
5、可能造成不良医疗后果的超声检查，女口：创口、手术切
口未愈合处的超声检查可能的医源性、交叉感染；
阴道出血、经期的阴超检查可能造成的医疗风险，经情况说明仍坚持检查者需临床科室主任、责任医师、患者或家属在《同意书》上签字，由此造成的医疗风险、后果由科室或责任医师、患者和家属负责。
6、在患者做好了相应的检查前准备并积极配合的情况下，超声医生将全心全意的认真负责的为患者进行检
查。
7、超声检查意见仅供临床参考；
&接受检查者、家属对以上各种情况表示理解，请签字
申请科室主任签名责任医师签名超声检查医师签名受检者姓名联系电话或地址
受检者家属姓名
日
期
联系电话或地址年月日。