车险人伤理赔技能培训
车险人伤理赔实务操作手册
⑷查明事故损失情况
①确定人伤案件的损失类型
四、监控和督促
1、过程管理监控：根据各分公司情况结合阶段性目标，总公司专人负责新发生案件的随机抽检，重点检查第一现场查勘及复勘率、驾驶员调查率、住院探视率、过程跟踪率等理赔过程指标及过程工作的落实情况、适时将检查情况反馈给分支机构，视被检查机构的落实情况，适时给予相应的处理。
2、结果管理监控：总公司通过理赔流系统组织异地和现场检查以实时、持续、动态地对全辖机构机构本身权限内的已结赔案实现质量检查；以对权限集中机构的赔案集中审核以及超权限赔案的上报审核来检查、监控超权限车险人伤理赔已结赔案质量。通过对核损金额偏差率、案均赔款增长率、人伤赔款增长率、人伤赔款占比下降率等结果性指标来监控各机构的车险人伤理赔管控情况，并视各机构情况适时给予相应的反馈和处理。
6章：现场查勘与人伤
6章：现场查勘与人伤第一节总则一、开展人伤理赔工作的目的1、向被保险人提供更多咨询服务，指导其处置牵涉人伤案件的有关事宜，提升车险服务品质，提高品牌信誉。
2、按照“提前介入，过程跟踪，突出重点环节”的原则，加强对交通事故定点医院、法医及交警部门的协调和监督，防止人伤案件中不合理费用的产生。
3、强化人身死伤案件的干预与管控，严防人伤案件的道德风险，提升车险的赔付质量，提升客户满意度，减少人伤赔付率，从而提升车险的经营效益。
4、协调与交警、法医、医院、社会保险等相关部门的关系，提升车险的社会效益。
二、开展车险人伤理赔的方法和途径1、事先告知，主动预防在案件处理过程中，及时知会被保险人有关人伤案件处置的特别注意事宜，防治其因有保险而产生的纵容态度；同时，通过事先知会与被保险人或其他当事人展开有效率沟通交流，也可以增加赔付处置中的纠纷。
2、提前介入、过程跟踪。
人伤事故的特点就是化疗周期长，索赔项目确认繁杂，所须要单证较多。
因此，保险公司在收到报案后，应立即指派核损人员与被保险人及伤者碰触，介绍其化疗医院、伤者个人情况及伤情，必要时应与经治医师见面，介绍化疗方案，预估化疗费用，对每一化疗阶段的用药及化疗手段等费用展开追踪记述，并指导被保险人搜集有关赔偿单证，防止在结案后产生纠纷。
同时，提早干预的方式也彰显保险公司为伤者排忧解难、为客户著想的服务意识，能获得被保险人的积极支持和协调。
3、积极联络外部单位人伤事故牵涉公安交警部门、医疗单位、司法部门和有关鉴别机构，对于伤亡者的索赔往往就是通过多方面的调查取证和沟通交流协商的结果，因此，保险公司应当主动与有关部门强化联系，介绍事故处置的全过程，尽量获得事故判定及费用核定的证据，确保在赔付时处在主动地位。
4、联系实际，合理赔付虽然国家已经制订了相对健全的法律法规做为处置人伤事故的依据，但各省市除了适当的规定和办法，各级保险公司还应当深入细致研究本地政府及公安部门在处置此类事故的地方法规，介绍当地实际情况，融合具体内容案情，合理处置赔案。
车险人伤案件理赔操作要点
一、接报案与调度95590专线人员接报案时应询问每起案件是否涉及人伤，涉及人伤的，应记录人伤情况，转调度。
凡是有人伤的案件，无论是否进行现场查勘，调度人员必须第一时间向人伤核损人员告知案件情况，安排了现场查勘的，并告知现场查勘的人员安排，以便人伤核损人员联系。
二、首次调查人伤案件在接到报案后72小时内必须进行首次调查，并填制《人伤案件首次调查报告》，作为立案凭证。
保留了事故现场的，以现场查勘作为首次调查；未保留现场，伤者已入院治疗的，以第一次医疗探视作为首次调查；未保留现场，伤者也未住院治疗的，可以电话了解作为首次调查。
既保留了现场，伤者又入院治疗的，将现场查勘和医疗探视结合起来，作为首次调查报告内容。
现场查勘由查勘人员进行，医疗探视由人伤调查人员进行，电话了解由人伤核损人员进行。
既安排现场查勘又进行医疗探视的，可由同一组人员操作。
现场查勘和医疗探视人员应及时向人伤核损人员反馈情况。
三、立案估损首次调查后，应根据情况进行立案处理，属于保险责任的，在72小时内立案，确定不属于保险责任的，不予立案。
立案人员须依据《人伤案件首次调查报告》及时立案。
对预估损失的录入，必须以首次调查报告载明的金额为准，不得随意低估或高估。
禁止调度人员直接依据报案信息进行人伤案件的立案处理。
四、后续调查首次调查后人伤案件有关情况尚未明了的，应该进行后续调查。
后续调查包括事故调查、医疗探视、评残跟踪、收入调查、身份调查等。
调查方式可以是现场调查、实地调查、询问当事人、走访有关部门、复制有关资料、电话调查等。
无论首次调查还是后续调查，均应注意把握以下要点：1、事故调查要点原则上，首次调查应查明事故情况。
首次调查确实难以明了事故情况的，可以继续调查。
事故调查应围绕事故的真实性、事故责任和事故类型进行。
事故真实性调查：了解事故发生的时间、地点、经过，受伤人所在位置、碰撞的部位、碰撞痕迹，双方的交通工具，事故发生的机理等，必须拍摄事故照片或事故车辆照片，标明接触部位。
车险理赔操作手册 (人伤查勘部分)
（六）理赔部核赔人、人伤核损人员职责 车险理赔部核赔人及人伤核损人员对全辖的人伤调查人员有监督、
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10、核对出险人员相关信息，核验预估损失金额； 11、下发索赔单证，指导客户填写相关单证，并告知保户理赔程序； 12、对客户提供的预付或垫付手续进行审核，并及时上报； 13、对可能发生纠纷的案件进行全程跟踪，并参与调解、诉讼； 14、对资料提供完整后的死亡案件根据被保险人索赔项目缮制损失 清单； 15、对经调查审核不符合保险范围的索赔项目及报损金额，当场告 知被保险人； 16、如对调查审核中有重大疑点不能确定的及时上报主管核赔人； 17、拍摄或扫描清晰的损失证明，按要求上传系统； 18、整合未决赔案，按规定时限提交。
调查人员直接处理。要求查清事故责任、当事人情况、就诊医院、治 疗及用药情况，严格按交强险条例和条款规定执行。必要时可请相关 人员协助处理。尤其是垫付案件，需要查清被追偿人及其可执行财产 的情况，必要时需向有关部门申请，采取有关措施保全财产。凡涉及 此种情况，应在主管核赔人的有效授权下进行。
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（五）各分公司所属三、四级机构发生的人伤案件的调查规定 1、各分公司所属三、四级机构发生的人伤案件查勘责任在分公司。
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5、 及时追踪案件处理，在取得赔案新信息时，立即上报调整准备 金。
6、 涉及人员伤亡案件的事故调查，参照理赔查勘的规定执行。
二、流程要求
（一）轻微人伤事故（非住院）： 可由查勘定损员进行人伤查勘。查勘员接到派工后，需了解伤者姓 名、性别、年龄、就诊医院、伤情程度、既往病史、就医用药情况、 发生费用及预计费用。告知客户及伤者索赔程序及所需单证。在人 伤调查报告中予以说明并按要求录入系统。 1、轻微伤人伤案件技术操作要点 （1）核实出险时间、地点、原因、事故责任、赔偿责任划分。 ①掌握伤者伤情、就诊医院、医疗费用信息、是否休假、是否还需
车险理赔培训PPT课件
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车辆保险的常见险种结构
基本
常用附加
常用特约条款
车辆损失险 第三责任险 全车盗抢险 车上人员责任险
玻璃单独破损险 自然损失险 车身划痕损失险 自燃损失险
基本险不计免赔 附加险不计免赔
> 关于各类条款的法规 效力
特约条款
附加险
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> 基本险 2
车险理赔流程、索赔资料及说明
车险理赔流程
(四)全国通赔服务 平安及太平洋车险全国通赔服务——“异地出险，就地赔付”。 无论车辆在国内任何地区出险，都能获得保险公司标准化、一致性的理赔服务， 您可以在出险地就近的保险公司机构完成从报案到领取赔款的全部理赔过程， 只需在报案时告知电话坐席索赔地点即可。
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车险理赔流程、索赔资料及说明(3)—索赔
• 保险公司理赔收集客户索赔资料，对不同案件所需 单证进行核实
• 保险公司核赔人员对赔案进行审核，超权限案件报 上级审批
•向已客审户批支的付案赔件款作结案处理，公司财.务人员支付信息，
客户
• 全国统一服务热线95511报案 • 了解索赔程序和注意事项 • 异地出险客户，如需要通赔服务，请拨 打平安95511太平洋95500热线电话 • 保持电话等沟通、联系渠道的畅通，配 合实施查勘、救援 • 填写索赔申请书，协助、配合保险公司 对事故情况、损失情况进行准确认定 • 根据案件类型，进一步详细了解索赔程 序、所需单证和注意事项
• 根据索赔要求收齐单证，协助保险公司 理赔人员提供支付信息或办理赔款支付委 托手续 • 协助保险公司对有关情况的核实
• 核对赔款是否到帐，金额是否与确定的3
相符
车险理赔流程、索赔资料及说明(1)--报案
车险理赔人伤核损岗位作业规范-7
人伤核损岗位作业规范人伤案件核损工作也是车险理赔工作流程中的一个重要环节，对于控制赔案质量、有效降低赔付成本起着重要的作用。
一、执行责任人人伤案件核损工作的第一执行责任人是人伤核损员。
二、相关岗位与人伤案件核损岗位直接相关的有：事故调度岗位、人伤案件调查岗位、理算岗位、核赔岗位、理赔主管岗位等。
三、工作关键点（一）确认索赔单据的真实、有效、齐全。
（二）准确、及时、合理确定人伤案件各赔偿项目金额。
四、工作内容确定保单赔偿责任范围的损失项目和赔偿金额。
五、作业流程核对被保险人提供的索赔单证，填写资料交接凭证，一份给被保险人，一份粘贴在案卷封皮上。
（二）了解案件基本情况调阅承保信息、人伤案件调查报告、交通队事故责任认定书、法院判决书等材料。
（三）整理、审核索赔单证1.粘贴单据。
门诊挂号收据、处方、医疗费收据、化验单、住院费收据和住院费清单等票据一一对应粘贴在一起。
审核单据齐全、有效性。
医疗费发票是否与事故发生时间相符，检查和治疗费用是否与事故相关。
2.粘贴单证。
将交通事故责任认定书、损害赔偿调解书或法院判决书、一次性经济赔偿凭证等单据整理粘贴。
审核单证真实、齐全、有效性。
责任认定书是否与报案记录、出险通知书、人伤事故调查报告相符，调解是否按责赔偿，一次性经济赔偿凭证是否与调解书相符。
3.确认伤残鉴定书伤残等级准确性。
4.确认病假证明、护理证明、后续医疗费证明单据，并根据不同种类粘贴。
5.确认死亡证明、火化证明、户口注销证明，整理粘贴。
6.确认被抚养人户口资料及家庭成员户籍证明、实际供养关系证明，整理粘贴。
7.确认交通费、住宿费凭证，整理粘贴。
交通费、住宿费应当以正式票据为凭，有关凭据应当与就医地点、时间、人数、次数相符合。
（四）费用核定1.医药费医药费参照医保标准，根据医保用药范围核定赔偿金额。
（1）剔除非医保类药（或丙类药）部分和甲、乙类药品的自费部分。
（2）剔除治疗非本次保险事故导致的创伤而发生的医药费。
理赔员培训基础知识部分
风险控制与防范措施
风险控制
采取有效的措施，降低风险发生的可能性或减轻风险发生后的影响，例如制定 严格的核保流程、提高理赔审核标准等。
风险防范
针对可能出现的风险，提前采取预防措施，例如建立完善的客户信息管理系统 、定期开展理赔培训等。
风险应对与应急预案
风险应对
在风险发生时，采取适当的应对措施，包括快速响应、及时 处理和有效沟通等，以降低风险对理赔工作的影响。
理赔员的职业素养
诚信守信
理赔员需要具备诚信守信的品 质，遵守职业道德规范，确保
公正公平地进行理赔处理。
责任心
理赔员需要具备高度的责任心 ，对工作认真负责，确保理赔 处理的准确性和及时性。
沟通能力
理赔员需要具备良好的沟通能 力，能够与申请人、医疗机构 等相关机构进行有效的沟通和 协调。
团队合作
理赔员需要具备团队合作意识 ，与其他相关人员协作配合，
保险的种类与特点
人身保险
以人的生命和健康为标的 ，包括人寿保险、健康保 险和意外伤害保险等。
财产保险
以财产及其有关利益为标 的，包括财产损失保险、 责任保险和信用保险等。
社会保险
由政府主导，通过强制性 手段实施，为特定人群提 供保障。
保险合同的要素与签订流程
保险合同的要素
包括合同主体、客体和内容，其 中主体包括投保人和保险人，客 体是保险标的，内容包括双方权 利义务和责任。
共同完成理赔工作。
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保险基础知识
保险的基本概念
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保险定义
保险是一种通过集合风险 损失概率来分散风险、提 供经济保障的制度。
保险功能
保险具有经济补偿、资金 融通和社会管理等功能， 能够为个人和家庭提供保 障，支持社会稳定发展。
交通事故伤残鉴定知识培训及案例
Байду номын сангаас
颅脑损伤致癫痫
脑神经损伤的要有证实是某支脑神经损伤的证据，脑损伤致外伤性癫痫的要有癫痫诱发试验或24小时脑电监控检查的证据。临床上将棘波、尖波、棘-慢波，尖-慢波、多棘-慢波、多棘波、慢棘-慢波统称为痫性波或痫性放电。 有时要结合抗癫痫药物浓度的测定。必要时住院观察。
癫痫鉴定案例
患者入院后经医生和CT检查后诊断为“右额硬膜下血肿；对冲性额叶脑挫裂伤。急诊行清除血肿术等治疗。住院近9月。当地鉴定为7级伤残，患者自述有外伤性癫痫，并在服用抗癫痫药物，起诉到法院要求巨额赔偿终身治疗费用。
肢体神经损伤
对肢体重要神经损伤的鉴定，不能只凭鉴定人或医生的诊断确定为××神经损伤，应该有肌电图等检查或手术记录，证实是××神经损伤才是硬证据。
2、头面部损伤
眼损伤： 对内眼损伤致视觉减退或丧失的鉴定，要注意内眼有何损伤，视觉是否不可恢复，有无客观仪器视觉诱发电位、眼电图、视网膜电图、眼血流图、眼底荧光血管造影等检查，是否查清视觉丧失的原因，有无导致视力减退或失明的病理基础。视力检查一定要以矫正视力为准。注意防止伪盲。要求伤者提供伤前的视力资料。
有的鉴定人未经进一步查证或复核检查就去掉这些词语，认定为××伤而作出鉴定，这样作是不科学的。对未经复核检查或会诊作出肯定或否定意见的这些诊断、辅助检查报告均不认可，如复查或会诊后仍不能确认的，仍然属于证据不足。
对伤者自己提供的病历资料应当认真审查，不要盲目采信，该查证核实的要查证核实，该重新检查的要重新检查，否则极易上当。
车祸伤后经X线照片诊断为: 第12胸椎、第1腰椎椎体压缩性骨折。当地鉴定为八级伤残。影像学专家对送检受伤当天的X线照片和一年后复查的腰椎X片进行了会诊，受伤当天的X片未见新鲜外伤骨折。一年后复查的X片未见分离骨折片以及骨折骨痂表现。
保险行业培训课件：人伤调解技巧
需告知伤者方我司有效 联系方式，便于后期组
织调解
B类 案件
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A类案件如没有积极组织调 解，可能转为B类案件，故 需尽快组织调解
B类案件如没有定期医勘， 可能会导致伤者挂床、治 疗非此事故疾病，进而引 起理赔纠纷
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案件调解分类（诉讼案件调解）
在调解过程中相对普通案件的调解，调解标 准可适当放松，调节项目部分也可适当认可， 但不管是标准还是项目，均需要在国家制定 的标准之内，且必须有足够证据资料支持， 另外，在认可调解方案前，必须上报分公司 片区老师及片区法务审核认可，才能签订调 解协议。
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调解注意事项
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案例（三）
治疗结束后，医勘积极探视，并建议伤者术后早期回家静养， 伤者及其家属表示接受，并于术后一周后即回家休养。该案 伤者从出险至手术再到出院前后仅19天。大大减少了不必要 医疗费用的支出，也减少了伤者住院伙食费、请陪护及其家 属往返探视等等的支出。有效的跟踪沟通，使伤者与客户不 至于盲从他人唆使，受益的不单单是伤者与客户，对我司也 是大大的减损。 出院后，伤者申请法医鉴定，经我司医勘多次和法医沟通， 最终确定为9级伤残，后续治疗费、误工时间等也采纳了我司 的意见。 伤者出院没多久，很多所谓代理人就找上了门，要求协助索 赔，我司客户告知我司，怀疑交警队内部有人向伤者推荐了 代理人，我司没有气馁，在伤者已委托代理人拟好诉状的前 提下，我司医勘继续积极跟进伤者调解，并告知双方如走诉 讼途径将会是一个漫长的过程，且他人代理所做承诺并不可 信，即算法院一审判决，如有偏颇也会再有二审、三审，耗 时费力不说，最后得益的将是他人。我方先后组织多次三方 调解，并拒绝伤者代理人参与调解，向当事人列明所有赔偿 项目，并告知双方赔偿标准及争议点，耐心化解伤者方及其 家属的顾虑，并考虑到客户垫付赔款压力，我方答应如能三 方协商成功可将后续赔款委托转移支付给伤者方，伤者及其 家属权衡利弊后，本案于3月18日事故当事人在调解协议上签 字按手印，案件调解成功。
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普遍问题
人伤案件的复杂性
虚假案件增多
涉及面广 医学专业特殊
纠纷案件增多 诉讼案件增多
赔付标准尚未完善车险人伤理赔技能培训
以往的理赔方法：
被保险人先 赔付给受害人
被保险人
向保险公 司索赔
赔款得不到 保险公司认可
纠纷
被保险人心理 上难于接受
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解释
培训内容
一、处理车险人伤案件的总原则 二、人伤理赔材料的初审 三、病历审核 四、门诊费用的审核 五、住院费用的审核 六、治疗项目费用计算标准及参考依据
③ 住院期间可以不需提供护理证明，但根据病情需要增加护理人员的必须提 供医院或鉴定机构的相关证明；出院后仍需要护理的，必须提供医疗机构 的护理证明。
④ 工资证明中，要求提供受伤前工资发放明细表，或因误工而实际减少的收
入证明；收入在1600以上，尤其工资收入高于同行业水平时，要求提供纳
税证明。
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⑤ 交通费用票据的时间要与就医地点、时间、人数、次数相吻合。
三、病历审核
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门诊病历 审核要点：
• 日期 是否与出险日期相吻合 • 主诉 经主诉可以大致了解受伤机制 • 诊断 是否跟本次事故造成的损害有关 • 诊疗记录 要求每一次治疗或复诊都要有对应的诊疗记录，
审核诊疗记录中治疗情况是否均与本次事故有关
• （2）、交通事故受害人仅起诉机动车方要求其承担赔偿责任，机动车方已经 为机动车投保机动车第三者责任险的，应当根据机动车方的申请追加保险公 司作为被告参加诉讼，但是保险公司已经在机动车第三者责任强制保险责任 限额范围内予以赔偿的除外。
• （3）、赔偿限额以机动车商业险三者保额为准。 • 2、2006年4月1日至2006年6月30日，保险公司作为被告的，以承保商业险
《机动车交通事故责任强制保险条例》第二十一条 被保险机动 车发生道路交通事故造成本车人员、被保险人以外的受害人人身伤亡， 财产损失的，由保险公司依法在机动车交通事故责任强制保险责任限 额范围内给予赔偿。
苏高法审委［2006］23号文件关于参照《机动车交《强制保险条例》施行后，如果发生交通事故的机动车没有投保交强 险，但投保了机动车第车三险人者伤责理任赔险技且能该培保训险合同尚未到期的，应当依
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二、人伤理赔材料的初审
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总原则
➢ 发生交通事故后受害人的各项损失赔偿及需要支付或垫付
的抢救费用必须符合现行法律法规，符合保险合同约定的 范围；
➢ 在保险责任范围，在相应的限额范围内；
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➢ 按照国务院卫生主管部门组织制定的交通事故人员创伤临
理赔材料是否齐全？
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门诊病历样本
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门诊病历样本
主诉
现病史
查体 所见
处理 意见
诊断
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门诊病历样本
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住院病历
审核目的： 通过住院病历的审核，了解入院、出
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注：
① 门诊治疗的要求提供门诊病历，住院治疗的要求提供出院记录；当在审核 过程中发现有重大疑问的，可要求提供入院记录、手术记录或亲赴医院调 查真实情况。
② 特殊器械检查报告指：X线、CT、B超、核磁共振等检查报告，当有骨折、 脏器破裂、颅脑外伤等较严重的损伤时，要求提供此类报告以核实受伤情 况及严重程度。
• 指导思想及要求
规范、专业、合理，按保险条例及合 同约定，在保险责任范围、限额范围内进 行赔付， 该赔的不惜赔，不该赔的不错赔。
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注意事项
• 1、交通事故受害人因2004年5月1日至2006年3月31日发生的交通事故提起 损害赔偿之诉的，被告应根据以下情形确定：
• （1）、交通事故受害人仅起诉保险公司要求其承担赔偿责任的，应当追加机 动车方作为案件的被告参加诉讼。
人伤案件索赔时需要提供的材料：
1. 病历原件
2. 原始发票 3. 特殊器械检查报告
一般情况下诊断证明书 已经注明休息及护理情况
4. 诊断证明 5. 休息、护理证车险明人伤理赔技能培训
6. 交通事故认定书及调解书 7. 伤残鉴定书 8. 工资证明 9. 交通费用票据 10. 其它 （如保险单、身份证、行驶证、驾驶证等）
人伤案件相关费用核定标准
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序言
保险市场的竞争，归根到底是服务的竞争。 评价一个保险公司服务水平的重要指标就是理赔。 车险案件里较为复杂也较容易引起理赔纠纷的就 是人伤案件。因此，提高公司的人伤理赔服务质 量及专业水平，可以提高整体理赔服务质量。
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现状：
人伤案件一般理赔项目容易有虚假水分存在， 其中尤以检查、药品费为甚，而护理费、误工费 是难题。统计数据表明：涉及车险人伤案件的赔 款在车险总赔款中比例已经超过1/3，人伤案件赔 付的水份也是远远超过人伤总赔付的20%。国内保 险公司每一年在车险人伤案件付出约70亿以上的 赔付，而多付出的额外水份赔款也达到了15亿元 之巨！这不仅增加了保险公司的赔付，更重要的 是严重地影响了车国险人内伤车理赔险技的能培健训康发展。
第三者责任以50000元作为交强险限额，超出部分按商业险合同规定赔付。 • 3、2006年7月1日至2006年8月11日，不论三者承保的是商业险还是交强险，
均按交强险规定赔付。 • 4、2006年8月11日后，机动车与行人或非机动车发生事故的，标的车承保交
强险，按交强险有关规定处理。如标的车承保商业险（7月1日前保单，且尚 未到期的），8月11日后法院受理立案的案件，
车险人伤理赔技能培训
七、后期医疗费 八、护理费 九、误工费 十、住院伙食补助费 十一、交通费 十二、住宿费 十三、死亡、残疾赔偿金 十四、被抚养人生活车费险人伤理赔技能培训
一、处理车险人伤医疗案件的总 原则
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• 法律依据：
《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件使用法律若干问题的 解释》第十七条 受害人遭受人身损害，因就医治疗支出的各项费用 以及因误工减少的收入，包括医疗费、误工费、护理费、交通费、住 宿费、住院伙食补助费、必要的营养费，赔偿义务人应当给予赔偿。