XX市放射诊疗建设项目职业病危害放射防护预评价报告审核申请表【模板】

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4-3、预评价申请表

设备型号设备供货商主要参数影像采集方式（按设备医疗器械注册证附表的型号填写）生产厂家（按购货合同上的卖方填写）管电压(kV)：XX 设备用途管电流(mA)：XX CT□ 使用情况（按设备医疗器械注册证首页的厂家填写）
摄影或透视或口内牙科摄影… 管球数（个）：1
是否使用高千伏摄影：是；否□ 是否用于健康体检：是□；否
待设置待设置待设置待设置
□不设置 □不设置 □不设置 □不设置
6、单位放射诊疗人员基本情况：（如需将电子版表格中“□”打钩，复制“”并粘贴即可）项目总人数 3 ；本单位员工数 2 ；外聘兼职员工数 1 。
姓名学历是否持有《放射工作人员证》
是否□ 是否□ 是否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 证号：
JL/JS/FS/15
如采光窗采用铅玻璃防护丆请按本表中观察窗的填表格式填写。
放射诊疗建设项目职业病危害放射防护预评价申请表
4、防护设施和防护用品：（如需将电子版表格中“□”打钩，复制“”并粘贴即可）
传片箱（设置不设置□）屏蔽材料电离辐射警告标志牌工作状态指示灯警示文字内容：设置个数设置个数
150 （万元）项目原因因放射诊疗工作的需要医疗机构名称邮政编码北京 XXX 门诊部 1000XX 执业地址北京 XX 区 XX 街道 XX 号（按执业许可证如实填写）预计工程 2014 年 01 月 22 日起止时间至 2014 年 03 月 22 日工程地址（同上□）北京 YY 区 YY 街道 YY 号放射工程设计单位北京 XX 辐射防护公司放射工程施工单位北京 YY 辐射防护公司
工作人员防护设施（设置□ 不设置）件；防护厚度：件；防护厚度：件；防护厚度： mmPb mmPb mmPb

放射诊疗建设项目预评价报告审核申请表

附件2
陕西省放射诊疗建设项目职业病危害
放射防护预评价报告审核申请表
项目名称
建设单位（公章）
申请日期
陕西省卫生健康委员会制
项目名称
项目地址
法定代表人
身份证号
电话
联系人
工作部门
电话
统一社会
信用代码
经济类型
项目性质
新建□ 改建□ 扩建□
危害类别
一般□ 严重□
建筑面积
m2
使用面积
m2
总投资概算
万元
预计工程
起止日期
审核人：年月日
卫生）
审核人：年月日
注：在《预评标报告书/表》的报批版中，应包括“评审专家名单、评审意见以及经专家组组长签字确认的报告修改说明”等资料。
年月日至年月日
预评价单位
报告编号
申报
资料
1.申请建设项目职业病危害放射防护预评价报告审核的公文（2份）
2.建设项目职业病危害放射防护预评价报告审核申请表（原件）（2份）
3.建设项目职业病危害放射防护预评价报告书/表（原件）（2份）
4.委托申报的，应提供委托申报证明（原件）（2份）
卫生监督
机构意见
经办人：领导签字：（公章）

医疗机构放射性职业病危害建设项目预评价报告审核申请表格式文本

医疗机构放射性职业病危害建设项目预评价报告审核申请表
申请项目xxxx
医疗机构(盖章) xxxx
申请日期xxxx
XXX省卫生健康委
填写说明
一、医疗机构应当在申请表封面加盖医疗机构公章。

二、医疗机构基本情况及申请许可内容由医疗机构填写。

三、表中“负责人”，法人医疗机构是指法定代表人姓名；非
法人的医疗机构，则填写主要负责人姓名。

四、凡文字后有□者，应当选择与申请内容相符的方框中打
√。

五、射线装置的“主要参数”是指X射线机的额定电压（KV）
和额定电流（mA）、加速器的额定能量（Mv）等主要性能参数。

六、非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确定，
工作场所级别后括号内填写该级别工作场所个数。

七、“最大等效年操作量”、“最大等效日操作量”应当按照有
关标准计算得出。

八、对于籽粒插植治疗，在密封型放射源同位素一栏中填写年
最大使用量。

申请表。

建设项目职业病危害放射防护控制效果评价报告表

建设项目职业病危害放射防护预评价申请表机房规格长：m，宽：m，高：m（mmpb）国标要求面积：m2容积：m3面积要求不低于30m2（mmpb）国标要求表4.1XX机房屏蔽设计一览表（普通X射线机及牙片机填写）面积：m2容积：m3单管头200mA X射线机机房应不小于24m2，双管头的宜不小于36m2。

牙科X射线机应有单独机房。

位置材料折合铅当量四周墙顶棚地板东西南北摄影机房有用线束朝向的墙壁应有2mm铅当量的防护厚度，其他侧墙壁应有1mm铅当量的防护厚度。

透视机房各侧墙壁应有1mm铅当量的防护厚度。

多层建筑中的机房，天棚、地板应视为相应侧墙壁考虑。

拟采取的防护拟采取的屏蔽防控制室门机房的门、窗有其所在墙壁机房防护门相同的防护厚度。

观察窗表4.2XX机房屏蔽设计一览表（CT机填写）机房规格长：m，宽：m，高：m位置材料折合铅当量东一般工作量：16cm混凝土（密度措施护设施四周墙西南2.35t/m3）或24cm砖（密度1.65t/m3）或2mm铅当量.较大工作量：20cm混凝土（密度2.35t/m3）或37cm砖（密度1.65t/m3）北顶棚地板控制室门机房防护门或2.5mm铅当量。

多层建筑中的机房，天棚、地板应视为相应侧墙壁考虑。

机房的门、窗有其所在墙壁相同的防护厚度。

观察窗注：1.实心红砖的密度为g/cm3；钡水泥密度为g/cm3；混凝土密度为g/cm3。

（根据实际采用的屏蔽材料填写）。

2.四周墙的防护一般有三种方式：红砖；红砖+钡剂水泥；红砖+混凝土。

拟配置的人员构成ZSCDC/DCH01B拟配置的人员一览表序号姓名性别年龄（岁）专业学历职称拟采取或已采取的职业健康管理情况。

医疗机构放射诊疗建设项目职业病危害预评价报告

附件1：医疗机构放射诊疗建设项目职业病危害预评价报告卫生审查审批流程图
附件2：医疗机构放射诊疗建设项目放射防护设施竣工验收审批流程图
附件3:申请表示范文本
放射诊疗建设项目职业病危害放射防护预评价审核申请表
项目名称XXXX机房（与预评价报告项目名称一致）
建设单位（公章）XXXX医院
填表日期XX年XX月XX日
放射诊疗建设项目职业病放射防护设施竣工验收申请表
建设项目名称XXXX机房（与控制效果评价报告项目名称一致）建设单位（公章）XXXX医院
填表日期XX年XX月XX日
（二）申请表填写常见错误示例：
1、《放射诊疗建设项目职业病危害放射防护预评价审核申请表》填写常见错误
（1)申请项目名称与预评价报告里的项目名称不一致；
（2)建设单位填写简称，与公章不一致；
（3)项目性质填写错误；
2、《放射诊疗建设项目职业病放射防护设施竣工验收申请表》
（1)申请项目名称与预评价报告及控制效果评价报告里的项目名称不一致；
（2)建设单位填写简称，与公章不一致；
（3)项目性质填写错误；
（4)放射防护控制效果评价机构填写错误。

附件4：许可证件样式。

建设项目职业病危害放射防护预评价报告审核申请表

附件2
建设项目职业病危害
放射防护预评价报告审核申请表
申请项目
申请单位
申请日期
潍坊市卫生和计划生育委员会制
填表说明
一、本表用于申请潍坊市放射诊疗建设项目职业病危害放射防护预评价报告审核（备案）。

二、填写此表前，请认真阅读有关法律、法规及申报受理的规定。

三、本申请表的内容应当准确完整，不得涂改，否则无效。

所附材料均使用A4规格纸打印（建议中文用宋体小4号字，英文用12号字）或复印。

四、申请单位应当将申请表及相应的材料按规定的顺序排列，装订成册，并加盖骑缝印。

放射诊疗建设项目职业病危害放射防护预评价报告审核申请
经办人（委托代理人）证明
委托人：
经办人（被委托人）：
联系电话（手机）：
（委托）办理事项：
委托人盖章或签字：
年月日。

建设项目职业病危害放射防护控制效果评价报告使用表.doc

ZSCDC/DCH01B建设项目职业病危害放射防护预评价申请表单位名称法人地址邮编联系人电话传真项目名称放射诊断建设项目地点总人数项目用途X 射线影像诊断放射工作持放射工作人员证建设性质新建□ 改建□ 扩建□人员数人数放射工程设放射工程计单位建设单位涉及的控制室项目总投机房间数设备台数间数资概算ZSCDC/DCH01B（请在已提交的材料前的□内打“√”）□1.《中山市放射卫生技术服务委托书》 2 份；□2.《建设项目职业病危害放射防护预评价申请表》（电子版及纸质版）；提□3.《医疗机构执业许可证》正、副本全页复印件或“医疗机构设置批准性文件”复印件；□4.《放射诊疗许可证》正、副本全页复印件；交□5. 建设项目的可行性研究报告（包括放射卫生专篇）复印件；资□6. 机房的放射防护设计方案及施工图纸（电子版及纸质版）；料□7.项目图纸：单位地理位置图、单位总体平面图、放射工作场所所在楼层平面图、场所毗邻房间平面图；清单□8.拟新增设备的购货合同或设备来源证明文件复印件（未购置设备不用提交）；□9.放射设备有效期内的《医疗器械产品注册登记表》（未购置设备不用提交）；□10. 与申报项目相关的放射工作人员资料（需核实原件,留存全页复印件）；包括：《放射人员证》、《防护培训证明》、《放射体检合格报告》、《医师执业证书》、《CT 工作人员上岗证》等。

提□11. 拟制定的防护管理相关资料（电子版及纸质版）。

包括：《放射防护管理人员及职责》、《辐射监测大纲》、《放射设备安全操作规程》、《放交射事故应急处理预案》、《放射工作人员管理制度》、《放射安全联锁检查制度》、《档案管理制度》及其他相关制度。

资□12. 拟配置的防护用品相关证明资料。

包括防护涂料、铅玻璃、防护门、铅板、铅衣、铅帽、铅围裙、铅衣等防护用品的厂家料证明。

清单提交材料应按以上顺序排列，使用明显的标志区分，并逐页加盖单位公章。

提交的文件须材料真实、可靠，复印件与原件一致，提交材料的单位应对申请内容的真说实性负责，对提交虚假材料所引起的一切后果承担法律责任。

放射诊疗建设项目职业病危害放射防护预评价报告审核申请表-模板

04710 医疗机构放射性职业病危害建设项目预评价报告审核申请材料目录
申请号：
申请日期：
放射诊疗建设项目职业病危害放射防护预评价报告审核申请表
项目名称
申请单位（公章）
申请日期
填写说明
1、本申请表用于放射诊疗建设项目职业病危害放射防护预评价报告审核申请。

2、本申请表可从XX卫生健康委员会网站上下载使用；
网址：
3、填写本表前，请认真阅读有关法规、申报指南与受理规定，未按要求提供申报材料的，将不予受理；
4、本表封面“申请单位”处须加盖单位公章。

5、填写本表须用钢笔、碳素笔或电脑打印，要求书写工整、清楚，文字要完整、简练，不得涂改，空格处以“无”字填写；
6、本表一式一份，下载时双面打印。

陕西省放射诊疗建设项目职业病危害放射防护预评价报告审核申请表

申报材料：
1.申请建设项目职业病危害放射防护设施竣工验收的公函(2份)
2.放射诊疗建设项目职业病危害放射防护预评价报告批复（复印件）（2份）
3.《控制效果评价报告书（表）》(原件)（2份）
4.控评报告评审专家名单、评审意见和报告修改说明（原件）（各2份）
5.竣工验收人员名单、竣工验收意见和整改报告（原件）（各2份）
附录2
陕西省放射诊疗建设项目职业病危害放射防护预评价报告审核申请表
建设单位（公章）
申请日期
陕西省卫生计生委制
项目名称
项目地址
项目性质
新建□ 改建□ 扩建□
危害类别
一般□严重□
建设单位组织机构代码
经济类型
法定
代表人
身份证号码
联系人
邮编
电话
建筑面积
m2
投资规模
万元
预评价
单位
申报
材料
1.（2份）
卫生监督
机构审核
意见
经办人：领导签字：（公章）
审核人：年月日
卫生行政
部门审批
意见
经办人：领导签字：（公章）
审核人：年月日
陕西省放射诊疗建设项目职业病危害放射防护设施竣工验收申请表
建设单位（公章）
申请日期
陕西省卫生计生委制
项目名称
项目地址
项目性质
新建□改建□扩建□
危害类别
一般□严重□
建设单位
组织机构代码
经济类型
法定代表人
身份证号码
联系人
电话
邮编
项目建筑面积
m2
投资规模
万元
放射防护
预评价报告
编制单位

渭南市放射诊疗建设项目职业病危害放射防护预评价报告审核

渭南市放射诊疗建设项目职业病危害放射防护预评价报告审核申请表
建设单位（公章）
申请日期
渭南市卫生计生局制
项目名称
项目地址
项目性质
新建□ 改建□ 扩建□
危害类别
一般□ 严重□
建设单位组织机构代码
经济类型
法定
代表人
身份证号码
联系人
邮编
电话
建筑面积
m2
投资规模
万元
预评价
单位
申报
材料
1.申请建设项目职业病危害放射防护预评价审核的公函（2份）
审核批准文号
放射防护控制效果评价单位
申报材料：
1.申请建设项目职业病危害放射防护设施竣工验收的公函(2份)
2.放射诊疗建设项目职业病危害放射防护预评价报告批复（复印件）（2份）
3.《控制效果评价报告书（表）》(原件) （2份）
4.控评报告评审专家名单、评审意见和报告修改说明（原件）（各2份）
5.竣工验收人员名单、竣工验收意见和整改报告（原件）（各2份）
2.建设项目职业病危害放射防护预评价报告（报批稿,原件）（2份）
3.经专家组长签字确认的预评价报告修改说明（原件）（2份）
4.预评价报告评审专家名单、评审意见（原件）（各2份）
卫生监督
机构审核
意见
经办人：领导签字：（公章）
审核人：年月日
卫生行政
部门审批
意见
经办人：领导签字：（公章）
卫生监督
机构审核
意见
经办人：领导签字：（公章）
审核人：年月日
卫生行政
部门审批
意见
经办人：领导签字：（公章）
审核人：年月日

建设项目职业病危害放射防护预评价报告审核申请表

二、填写此表前，请认真阅读有关法律、法规及申报受理的规定。

三、本申请表的内容应当准确完整，不得涂改，否则无效。

所附材料均使用A4规格纸打印（建议中文用宋体小4号字，英文用12号字）或复印。

四、申请单位应当将申请表及相应的材料按规定的顺序排列，装订成册，并加盖骑缝印。

建设项目放射性职业病危害预评价报告审核申请书

编号：
建设项目放射性职业病危害预评价报告审核申请书
项目名称
建设单位（公章）
申请日期
项目名称
工程地址
项目性质
新建□改建□扩建□技术改造□技术引进□其他□
法定代表人
项目负责人
联系人
联系电话
总投资概算
放射卫生投资
建设单位地址
设计单位
预评价单位
申报材料：
□ 1.申请建设项目放射性职业病危害预评价审核的公函
□ 2.建设项目立项审批证明（复印件）
□ 3.职业病危害预评价报告书及专家评审意见（严重职业病危害建设项目）或
职业病危害预评价报告表（一般职业病危害建设项目）
职业病危害预评价报告表（一般职业病危害建设项目）
□ 4.建设项目可行性论证报告
□ 5.建设单位主管部门组织对职业病危害预评价报告审核意见（仅限企业提供）
□ 6.评价机构资质证明（复印件）
中、高能加速器、进口放射治疗装置、γ辐照加工装置等大型辐射装置建设项目还应提交卫生部指定的职业卫生技术服务机构（放射防护）出具的职业病危害预评价报告技术审查意见。
主管部门意见：
（公章）
年月日
受理日期：年月