医保定点医疗机构信息管理系统

信息管理系统在医保整合中的应用

Science &Technology Vision 科技视界为切实减轻大病患者的经济负担,有效缓解参合居民看不起病和因病致贫(返贫)现象的发生,为解决“看病难、看病贵”的问题,新农合及城镇居民医保作为医疗保障制度的具体执行者,其机构的服务能力、管理体制直接关系到新农合及城镇医保制度能否健康、持续发展,关系到全国9亿农村居民和3亿城镇居民的切身利益,关系到每年上万亿新农合基金和城镇居民医保基金的安全,关系到社会稳定、社会和谐和党的执政形象。

通过近几年的发展来看,在服务能力、管理体制上暴露出了一些问题,主要表现在:一是,一个病房三种医保,三个报销比例,现行医保制度是城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新农合三种制度并存的,其中城镇居民医保和新农合所覆盖的人群占全体居民的85%以上,是目前医保全覆盖体系中最重要的部分,然而却因保障能力较低而成为体系中最薄弱的环节。

二是,两者都有管理机构,都是以县为基本单元独立运行的,管理成本很大,而且县区间信息共享渠道不畅。

报销比例不一致,报销目录也不一样,导致就医难的问题时有发生。

由于城镇医保与新农合作不接轨,带来很多就医上的麻烦。

新农合覆盖的是农村居民,医保覆盖的是城市居民。

长期以来,两项医保各自运行,标准不一,客观上造成了不公平。

目前,中央已明确指出实行三险合一。

现行的三种医疗保险制度中,居民医保与新农合有很多相同之处,最具融合的基础。

它们都是群众医疗保险制度,原理及运作流程基本一致,且它们所承保的医疗风险基本一样。

两者的自愿参保(参合)、筹资标准、筹资主体等筹资政策基本一致,覆盖人群的经济能力、现有保障受益水平也相差不大,两者并轨管理几乎不存在政策障碍。

建议:采用‘分步走’的战略,整合医保管理体制。

可以以县一级为运行单元,逐步统一经办机构,将城镇居民医保和新农合的管理部门统一合并,实现基金之间的流动与互助,提高基金使用的效率和抵御风险的能力。

河南省医保收费系统-中心接口及系统管理部分用户手册

定点医疗机构管理系统用户手册东软集团股份有限公司目录1.引言 (3)1.1.目的 (3)1.2.阅读对象 (3)1.3.约定 (3)2.系统登录/退出 (4)2.1.登录系统 (4)2.2.退出系统 (4)3.中心接口 (5)3.1.药品目录管理 (5)3.2.诊疗目录管理 (7)3.3.病种目录管理 (9)3.4.收费大类目录管理 (11)3.5.医疗类别维护 (12)3.6.医保审批信息管理 (14)3.7.中心总额对照 (16)3.8.月底结算申报 (18)4.系统管理 (21)4.1.组织机构管理 (21)4.2.业务人员管理 (23)4.3.基础字典管理 (24)4.4.同步远程资源 (26)4.5.密码修改 (27)4.6.用户信息 (28)4.7.业务角色 (29)4.8.加密狗密码修改 (31)4.9.管理员维护 (32)4.10.系统公告维护 (33)4.11.业务授权 (34)4.12.管理员角色维护 (36)4.13.管理角色授权 (38)1.引言1.1. 目的本手册将向用户介绍定点医疗机构管理系统，并帮助用户迅速了解其主要特性、功能、业务流程和使用方法。

阅读本手册，可以掌握如下内容：1、全面了解定点医疗机构管理系统的特点；2、熟悉定点医疗机构管理系统每一个菜单和按钮的功能；3、理解定点医疗机构管理系统的整体设计思想；4、快速掌握定点医疗机构管理系统的基本使用方法；5、解决初次使用中的常见问题。

1.2. 阅读对象本手册阅读对象为使用定点医疗机构管理系统的用户。

1.3. 约定定点医疗机构管理系统单位端采用Internet Explorer 6.0以上版本浏览器直接操作，由于IE的版本和屏幕分辨率不同，您的屏幕可能与本手册中的图例不尽相同，但操作的步骤和结果应该一致。

为了说明清楚和表达一致性，本手册还采用了一些格式和图标约定，如下表表 1.3-1系统约定表2.系统登录/退出2.1. 登录系统为了保证系统和数据的安全性，要求必须登录后方可使用，双击桌面上的浏览器图标，打开浏览器窗口，在浏览器地址栏中输入定点医疗机构管理系统网址，点击回车，定点医疗机构系统登录界面，如图所示：图 2.1-1定点医疗机构管理系统登录界面输入登录用户名、密码后，验证码后，单击回车键或单击【LOGIN】按钮，即可登录系统。

“定点医疗机构、医师、护士代码”医疗机构相关维护流程

“定点医疗机构、医师、护士代码”医疗机构相关维护流程一、维护人员账号注册1 注册及登录1.1 维护平台入口打开浏览器，访问：:8000/，将会显示如下画面：注：定点医疗机构只需做“定点医疗机构代码”、“医保医师代码”、“医保护士代码”三项维护工作。

这三个模块入口是联动的，注册账户时只需在“定点医疗机构代码”模块注册。

1.2 账号注册点击“定点医疗机构代码”模块，进入“定点医疗机构数据库动态维护”登录入口：选取“维护用户入口”，作“注册“（注：身份证两面都要扫描或拍摄，然后放在同一页制作成PDF文件，系统需要提交的附件均是PDF格式）几点说明：1、所有定点医疗机构均需要进行维护。

2、医疗机构只可注册一个账户，该账户可供多人同时操作。

3、注册后需要完善用户信息及进行授权申请4、如何制作PDF文件，见文后说明。

5、登录名自行定义；6、用户姓名、身份证号、身份证附件均是使用操作员的。

1.3 完善信息及维护授权1、注册账号成功后，系统重回登录画面，登录后进入完善信息及维护授权画面，如下图：2、完善基本信息，然后按“基本信息保存“3、选取角色“医疗机构维护人员“，然后在系统出现的选项把”医疗机构维护“、”医师信息维护“、”护士信息维护“全部勾选上。

然后按”生成授权文书并下载“，系统生成授权文书并弹出新窗口显示授权文书，此时可保存授权文书并打印。

4、如果没有弹出新窗口显示授权文书，应该是你的浏览器禁止了弹出窗口，此时留意一下浏览器右上角（或下方），一般会有提示，点击提示将可打开；如若不行，可换另一浏览器试试。

5、将打印出的授权文书签名、盖章后扫描（或拍照）并制作成PDF文件。

如何制作PDF文件见文后说明。

6、上传授权文件并按“提交申请“。

完成账户注册、授权。

二、定点医疗机构信息维护账户注册授权成功后，从“定点医疗机构代码“模块登录进入系统，将出现下面画面：画面左边出现上图菜单才是成功的注册授权。

展开“医疗机构维护“菜单，按”医疗机构信息维护“，则出现以下画面：按要求录入医疗机构相关信息，然后按“保存“，全部确认无误后按”提交“。

定点医疗机构计算机信息管理系统配置要求

定点医疗机构计算机信息管理系统配置要求
一、医疗机构前置服务器的配置要求
1．特大型和大型医疗机构
对于特大型医疗机构，可能其中少数医疗机构的业务量峰值非常大，日门诊量有明显优势。

对于这类医疗机构，建议采用多台前置服务器分担业务负载压力。

2.中型医疗机构
3.小型医疗机构
对采用在医疗服务机构独立配置前置服务器的小型医疗机
（二）客户端配置要求
医保客户端是在医疗机构前台运行，负责医保前台信息登记、费用计算以及其它相关业务的客户端系统。

对于医保客户端的软硬件配置方案如下：。

医保定点医疗机构信息管理系统

医保定点医疗机构信息管理系统
医保定点医疗机构信息管理系统是指用于管理医保定点机构基本信息、服务信息和医保费用结算的一个系统。

该系统的主要功能是为医保参保人
员提供定点医疗机构的基本信息和服务范围，方便参保人员选择医疗机构
就诊，并提供费用结算服务，减少医疗费用的支付难度，提高医保服务的
效率和质量。

该系统具有以下几个主要模块：
2.服务信息管理模块：用于管理医保定点机构的服务信息，包括机构
提供的各项医疗服务项目和服务范围。

参保人员可以通过该模块查询到机
构提供的具体医疗项目，例如内科、外科、妇产科等，方便选择合适的就
诊医院。

4.就诊预约模块：该模块提供在线挂号、预约就诊的功能，参保人员
可以通过系统选择医疗机构和医生，选择就诊时间，并通过系统生成预约
号码。

同时，医疗机构也可以通过系统管理预约信息，便于对接诊工作进
行合理安排。

5.费用结算模块：该模块用于处理医保费用的结算工作。

参保人员就
诊后，医保定点机构可以通过系统将就诊信息和费用信息传输给医保部门，医保部门通过系统进行费用审核和结算，然后将费用结算结果返回给医疗
机构和参保人员。

6.统计报表模块：该模块用于生成各类统计报表，包括机构的就诊人次、费用结算情况等。

通过统计报表，医保部门可以了解医保服务的情况，发现问题并及时调整政策，提高医保服务的质量和效率。

总之，医保定点医疗机构信息管理系统是一个功能强大的系统，通过对医疗机构信息的管理和医保费用的结算，可以方便参保人员就诊选择和费用报销，同时也方便医保部门对医疗机构和费用情况进行管理和监控，提高医保服务质量，降低医保管理成本。

“定点医疗机构、医师、护士代码”医疗机构相关维护流程

“定点医疗机构、医师、护士代码”医疗机构相关维护流程一、维护人员账号注册1 注册及登录1.1 维护平台入口打开浏览器，访问：:8000/，将会显示如下画面：注：定点医疗机构只需做“定点医疗机构代码”、“医保医师代码”、“医保护士代码”三项维护工作。

这三个模块入口是联动的，注册账户时只需在“定点医疗机构代码”模块注册。

1.2 账号注册点击“定点医疗机构代码”模块，进入“定点医疗机构数据库动态维护”登录入口：选取“维护用户入口”，作“注册“（注：身份证两面都要扫描或拍摄，然后放在同一页制作成PDF文件，系统需要提交的附件均是PDF格式）几点说明：1、所有定点医疗机构均需要进行维护。

2、医疗机构只可注册一个账户，该账户可供多人同时操作。

3、注册后需要完善用户信息及进行授权申请4、如何制作PDF文件，见文后说明。

5、登录名自行定义；6、用户姓名、身份证号、身份证附件均是使用操作员的。

1.3 完善信息及维护授权1、注册账号成功后，系统重回登录画面，登录后进入完善信息及维护授权画面，如下图：2、完善基本信息，然后按“基本信息保存“3、选取角色“医疗机构维护人员“，然后在系统出现的选项把”医疗机构维护“、”医师信息维护“、”护士信息维护“全部勾选上。

然后按”生成授权文书并下载“，系统生成授权文书并弹出新窗口显示授权文书，此时可保存授权文书并打印。

4、如果没有弹出新窗口显示授权文书，应该是你的浏览器禁止了弹出窗口，此时留意一下浏览器右上角（或下方），一般会有提示，点击提示将可打开；如若不行，可换另一浏览器试试。

5、将打印出的授权文书签名、盖章后扫描（或拍照）并制作成PDF文件。

如何制作PDF文件见文后说明。

6、上传授权文件并按“提交申请“。

完成账户注册、授权。

二、定点医疗机构信息维护账户注册授权成功后，从“定点医疗机构代码“模块登录进入系统，将出现下面画面：画面左边出现上图菜单才是成功的注册授权。

展开“医疗机构维护“菜单，按”医疗机构信息维护“，则出现以下画面：按要求录入医疗机构相关信息，然后按“保存“，全部确认无误后按”提交“。

医院医疗保险信息管理系统设计与实现

医院医疗保险信息管理系统设计与实现作者：王立峰陆婷娟来源：《计算机时代》2009年第09期摘要：医保信息管理系统涉及医疗保险管理部门和医院医疗、财务、物资、信息等业务部门，是医院信息管理系统的重要组成部分，文章介绍了医保信息管理系统的网络接口和费用结算、诊疗监控、财务管理等主要业务功能，并对其在医院诊疗活动中的作用做了说明。

医保信息管理系统的应用很好地满足了就诊病人不断提高的医疗需求，提高了医院医保管理水平。

关键词：信息系统；医疗保险；医院管理；医保接口0引言随着我国基本医疗保险制度改革的不断深入，参保人员覆盖面越来越广，基本实现了人人参保，医院就医的几乎都是医保病人。

同时，随着通信网络的发展，与医院联网实时结算的医保机构越来越多，医保管理制度和手段日益完善，内容逐步细化，需求层次逐步提高，医院对医保病人的管理渐渐深入到各个医疗环节。

随着医保业务范围和业务量的不断扩大，医保信息管理系统作为医院收费系统的接口软件已显现出极为重要的地位。

1医保接口1.1网络总体结构医保中心通过城域网与医院联网，同时在医院端配备前置服务器，实现医院与医保中心的实时交易。

前置机安装通信软件或数据库管理系统，存放医保政策参数与病人费用明细等中间数据，由双方共同管理。

1.2系统安全性医保中心服务器保存有参保人员的个人资料，特别是帐户资金信息，涉及个人隐私。

而医院HIS服务器中不但有医院历年就诊病人资料，还有医院管理方面的数据。

系统通过医保中心提供的中间层接口软件，实现医院与医保中心的数据交换，避免双方信息系统的互相直接开放。

同时严格保证各自系统与互联网的物理隔离，消除来自互联网的安全威胁，确保双方数据万无一失。

1.3数据交换数据交换通过中间层DLL接口实现，采用定时刷新和实时数据交换相结合的方式。

(1)收费项目、病种信息和政策参数由医保中心提供，医院建立对照关系，定时交换，及时更新。

(2)参保人员帐户、待遇等个人信息，医院应用系统实时从医保中心下载。

【系统】公务员子系统项目定点医疗服务机构医疗保险业务信息系统联网与接入方案

【关键字】系统Pj3_JRFA 广州市医疗保险业务信息系统二期工程建设公务员子系统项目定点医疗服务机构联网与接入方案（V1.5）广州市劳动保障信息中心广州市医疗保险服务管理中心创智软件园有限公司2005年4月12日目录1概述Pj3系统是在原有医保试点系统基础上的扩充和完善。

公务员人群启动时，在现有人群和业务的基础上，满足60万公务员参保人,总共满足250—300万参保人群、200家定点医疗机构、100家定点零售药店的需要，为实现“多层次、广覆盖”的医疗保障体系提供信息系统支持。

工伤保险（含工伤康复）的医疗待遇支付子系统管理人群150万，生育保险医疗待遇支付子系统管理人群100万，系统接入工伤协议医院39家、劳动能力鉴定医院14家、生育保险协议医院53家。

规模的扩张、业务的扩展必将导致医院就医人数的急剧增加。

定点医疗服务机构医保前台应用系统作为参保人获取医保服务的窗口，其处理能力和性能将直接影响医保系统整体运行质量，前台系统运行效果的好与坏将成为整个系统的矛盾焦点，甚至关系到整个医保系统的成败，因此，医疗保险管理信息系统的建设，除医保中心端应用系统之外，各类定点医疗服务机构医保前台应用系统也是系统建设的重点。

本文在Pj3需求分析，系统设计以及对11家不同类型定点医疗服务机构（9家不同类型医院，2家药店）实地调查的基础上进一步阐述定点医疗服务机构的联网及接入方案，为Pj3后期定点医疗服务机构实施，保证上线成功提供技术准备。

为了确保医保二期系统上限前完成医院接口改造、联调和验收工作，对各定点医药机构的接口改造工作要求必须在4月20日前完成。

本方案电子文档可以从以下地址获取：.cn/download/pj3_jrfa.rar2医疗服务机构联网与接入方案设计2.1 总体设计思想满足系统运行效率和性能要求：在现有的网络和主机资源基础上，改造、完善和优化计算模式和结算处理模式，将系统性能和运行效率作为首要设计目标，合理利用系统计算资源，在满足系统规模扩张和业务扩展的同时确保系统运行效率和性能。

宣钢医疗保险信息管理系统

保证网络服务运行不问断，医保系统业务不停止，是主要平台。选择２ＤＬ２５／台ＤＬ１５作为铁矿医院ＨＳ台ＥＬ６０－ＥＬ７０Ｉ
理职责；建立参保人员个人信息数据库，为其他险种扩充提供数据支持；医保中心与医疗机构之间通过无缝接ｎ技术（即实时、动态、自动的数据传输模式，无需数据二次录全
程；采用当前兼容性最好的Ｖ开发平台能简便进行集成；Ｃ数据完全集中的Ｃ应用构架，／Ｓ方便扩展系统功能，满足多样化
管理需求。
一
系统采．构件化设计思想，［｝Ｊ将各个业务功能模块划分为个个业务构件，共享静态基础数据和动态基金征缴、结算
等数据，从而保证业务模块具备优良的可组性和可替换性。
公司（下称宣钢）医疗保险信息管理系统势在必行。我们结合了自身特点，紧跟国内外先进技术，立足于长远发展，坚持选用开放性系采用国际先进的三层体系结构、统，无缝接口技术和安全加密技术以及Ｖ、ＬＮ防火墙等主流网络控
制技术，实现了医保数据的实时传输，了整个系统的安全可靠运行。保证
３建设内容和目标。．项目使医保工作从基金征缴、支付到账务往来管理、统计分析和医院信息管理全面计算机化，各管理机构的工作人员通过集中控制中心，开展业务，行使管
盘ＲＩ１ＡＤ的同时连接Ｄｌ２ｓｅ２０磁盘阵列，Ｈ１通过Ａ天地容错
集群软件实现双机热备份，台服务器之间通过心跳线检测２双机状态，实现主机发生故障，备份服务器代主机发挥作用，
的处理能力，并能满足所有授权用户对信息的各种功能需求
２系统支撑平台（）硬什平台：，１选择ＤＬ６５／ＥＬＥＬ６０ＤＬ

新增定点医药机构医保系统接入说明

新增定点医药机构医保系统接入说明根据《关于印发<宁波市基本医疗保险定点医药机构协议管理暂行办法>的通知》（甬医保发〔2020〕14号）文件和宁波智慧医保建设要求，新增定点医疗机构（零售药店）的医保结算须符合医保智能提醒、药品库存管理等智慧医保监管要求，具体要求如下(如因政策调整和监管要求增加新的医保接口内容，我们将及时予以公布)。

一、信息系统要求医疗机构（零售药店）纳入医保定点名单范围后，应建立相应的计算机管理系统，完成与医保信息系统联网测试，并按经办机构管理要求安装参保人身份识别等智能监控系统。

医疗机构（零售药店）可自愿选择使用市社会保险管理服务中心提供的免费统一软件（宁波医保云HIS/MIS系统）实现医保系统接入。

宁波医保云HIS/MIS系统软件目前暂限于普通一级及以下医疗机构（含小型门诊部、诊所）、普通零售药店（含小型连锁药店）、单位内部医务室申请使用。

对信息系统有较高要求的定点医药机构，可自行采购使用商品化的信息系统软件，委托开发商按医保系统接入要求进行医保接口开发，并通过市社会保险管理服务中心组织的联网测试验收。

（一）医疗机构申请加入医保定点的，应按经办机构要求安装医保信息系统，满足医保实时结算及监管要求。

主要包括按照医保实时结算及智慧医保监管，完成医保系统接口对接（包括医保实时交易接口、医保智能提醒接口、诊疗信息采集接口、全库存电子台账接口、人脸识别接口、外配处方接口、医保电子凭证接口、异地就医接口等），将药品进、销、存业务信息纳入医保系统中心平台，实现所有药品实时库存管理、追溯管理、库存动态变化过程(入库、划拨、销售等)实时记录，保证药品账物相符。

根据要求逐步应用社保卡智能身份识别技术对就医购药行为实时监控,确保医保就医购药结算行为真实有效。

（二）零售药店申请加入医保定点的，应按经办机构要求安装医保信息系统，满足医保实时结算及监管要求。

主要包括按照医保实时结算及智慧医保监管，完成医保系统接口对接（包括医保实时交易接口、医保智能提醒接口、全库存电子台账接口、人脸识别接口、外配处方接口、医保电子凭证接口等），将药品进、销、存业务信息纳入医保系统中心平台，实现在售所有商品实时库存管理、追溯管理、库存动态变化过程(入库、划拨、销售等)实时记录，并应用社保卡智能身份识别技术对购药销售行为进行实时监控，确保医保购药结算行为真实有效。

定点医疗机构医保的管理制度

定点医疗机构医保的管理制度一、总则为加强定点医疗机构医疗保险管理，保障参保人员医疗权益，根据国家及地方医疗保险政策规定，结合我院实际情况，制定本制度。

二、组织机构1. 成立医疗保险管理委员会，负责制定医疗保险管理政策、规章制度，监督医疗保险工作。

2. 设立医疗保险管理部门，负责医疗保险的日常管理工作，包括参保人员资格审查、医疗费用审核、医疗费用结算等。

3. 各临床、医技科室设立医疗保险管理员，负责本科室的医疗保险工作，包括参保人员信息核对、医疗费用报销等。

三、参保人员管理1. 严格执行参保人员资格审查，确保参保人员身份的真实性和有效性。

2. 建立健全参保人员信息档案，包括姓名、身份证号、医保卡号、联系方式等，确保信息准确无误。

3. 定期对参保人员进行信息核对，及时更新参保人员信息。

四、医疗服务管理1. 严格执行医疗服务流程，确保医疗服务质量。

2. 合理使用医疗资源，控制医疗费用，提高医疗服务效率。

3. 加强医疗服务价格管理，严格执行医疗服务价格政策。

五、医疗费用管理1. 严格执行医疗费用审核制度，确保医疗费用合理、合规。

2. 建立医疗费用结算制度，及时完成医疗费用结算工作。

3. 定期对医疗费用进行统计分析，及时发现和处理医疗费用异常情况。

六、信息管理1. 建立健全医疗保险信息管理系统，实现医疗保险信息的电子化管理。

2. 加强对医疗保险信息系统的维护和管理，确保信息系统安全、稳定运行。

3. 定期对医疗保险信息进行备份，防止信息丢失。

七、监督检查1. 加强对医疗保险工作的监督检查，确保医疗保险政策的落实。

2. 对违反医疗保险规定的行为，及时进行处理，并追究相关责任。

3. 定期对医疗保险工作进行评估和总结，不断改进医疗保险管理工作。

八、附则1. 本制度自发布之日起实施。

2. 本制度的解释权归医疗保险管理委员会所有。

3. 本制度未尽事宜，按照国家及地方医疗保险政策规定执行。

基于医疗保险管理信息系统的医保基金管理

基于医疗保险管理信息系统的医保基金管理摘要：医疗保险计算机信息管理系统，在为广大参保人员提供方便的医保结算的同时，强调特殊病种申请、“二定点”就医、“三个目录”费用结算，并对费用进行有效分析，最终防止基金不合理流失。

关键词：医疗保险；管理信息系统；基金管理0引言实现社会保障一卡通，服务下延到街道、社区、乡镇等各类基层服务网点，网络联接到定点医疗机构和零售药店、银行、邮局等相关社会服务机构，实现养老、医疗、失业保险关系转移电子化业务模式和地区间的资金结算服务，实现地区间异地就医联网结算信息交换和地区间的资金结算服务，都是从提高工作效率，方便参保人员就医，提供优质服务出发。

但这所有的一切，都离不开社会保障信息系统。

笔者所在市于2008年率先实现了医疗保险的一卡通和服务向下延伸：参保人员凭医疗保险IC卡，即可门诊刷卡、门诊特殊病种，住院结算直接在定点医疗机构，且居民参保、缴费在社区。

此举极大地方便了参保人员，受到了社会好评。

1需求由于方便了参保人员，部分参保人员认为缺少了监督管理，造成了医疗保险范围外的基金支出，主要表现为：（1）部分申请了门诊特殊病种，特别是参照住院报销的特殊病种人员，私自扩大使用范围。

主要有：①扩大人群范围，特殊病种享受人员应为申请了特殊病种的人员，但是家庭其他人员，甚至未参加职工医疗保险的成员，冒名使用，造成医保基金流失；②扩大病种范围，扩大药品使用范围，伤风感冒也享受特殊病种待遇，非特殊病种用药也想统筹报销；③扩大定点医疗机构，到药店、统筹地区以外的医疗机构不经申请购药，回来也想统筹报销。

（2）部分人员药品超量。

①住院人员为了能多报销，将3个目录外的药品，替换成范围内药品进行报销；②部分特殊病种人员超量购药用于其他人员，或是购买其它药品、物品，再换成特殊病种用药进行结算，从而形成药品“超量”。

2解决方案针对上述问题，在强调就医人员身份确认的同时，更重要的是在医疗保险计算机信息管理系统中，强调特殊病种申请，、二定点”就医、“三个目录”费用结算，以及对参保人员就诊产生的药品进行统计分析，将相关信息记录入个人健康档案。

医保定点医疗机构信息管理系统

医保定点医疗机构信息管理系统数据指标项目（2017年4月更新）一、硬件配置与网络服务配置项目配置要求备注机数量≧1;主频≧2.0；内存≧4；硬盘空间≧500；空闲口数量≧1；空闲口数量≧4；安装正版杀毒软件和防火墙针式打印机数量≧1;网络连接网络协议：；传输协议：;广域网带宽≧10M有条件可配置不同运营商双线路由器空闲广域网接口≥1；空闲局域网接口≧2支持、；包转发率≧14.88；内存≧256内存≧256二、数据指标项目（一）基础信息1、药品数据项数据类型表示格式说明医院药品编码S N..20 医院自编码用法S N6单次用量N N14用量单位S N6 例如，g 码表表示数据项数据类型表示格式说明单周期天数N N6单周期用药次数N N6医院药品中文通用名称S A..200 说明书中的商品名，可为空。

医院药品注册名称S A..200是否处方用药S N1剂型S A..50规格单位S ..6 码表（体积、重量、有效成分的国际单位）本包装含的数量（数值）N N14 最小计价单位（码表）S ..6 包装单位（码表）S ..6 是否医院制剂S N1 生产厂家S A..200 药品现行单价（拆零后）N N14药品本位码S ..20药品本位码属于国家药品编码的一种。

药品本位码用于国家药品注册信息管理，药品首次注册登记时赋予本位码，是国家批准注册药品唯一的身份标识；国家药品编码包括本位码、监管码和分类码。

本位码由药品国别码、药品类别码、药品本体码、校验码依次连接而成。

生效开始时间15 生效结束时间152、诊疗数据项数据类型表示格式说明医院诊疗项目编码S ..20 物价收费编码或医院自编码项目名称S A..50 同《成都市医疗服务价格》名称计价单位S A..6 同《成都市医疗服务价格》计价单位医院价格N N14 外检标志S N1外检医院编码S ..6 非市医保定点机构统一一个编码生效开始时间15 生效结束时间153、耗材数据项数据类型表示格式说明医院材料编码S ..20医用材料分类名称S A..200 根据国家和地方要求进行的名称限定医用材料产品名称（中文）S A..200对每一种医用材料产品注册中文名称医用材料产品名称（英文）S A..200对每一种医用材料产品注册英文名称医用材料产品产地S A..200 每一种医用材料产品注册产地医用材料产品注册号S ..50 对每一种医用材料产品注册号生产厂商名称（中文）S A..200 对每一种医用材料产品注册中文生产厂商名称或生产单位生产厂商名称（英文）S A..200 对每一种医用材料产品注册英文生产厂商名称生产厂商地址（中文）S A..200 对每一种医用材料产品注册中文生产厂商地址生产厂商地址（英文）S A..200 对每一种医用材料产品注册中文生产厂商地址生产厂商地址邮编S ..20 对每一种医用材料产品注册中文生产厂商邮编生产场所S A..200 对每一种医用材料产品注册生产场所生产国（中文）S A..200 对每一种医用材料产品注册中文生产国生产国（英文）S A..200 对每一种医用材料产品注册中文生产国规格型号S ..50 对每一种医用材料产品注册规则型号医用材料产品标准S ..50 对每一种医用材料产品注册标准医用材料产品性能结构与组成S A..200对每一种医用材料产品注册性能结构与组成医用材料产品适用范围S A..200 对每一种医用材料产品注册适用范围医用材料注册代理S A..200 对进口的每一种医用材料产品注册代理批准日期 D D8 对每一种医用材料产品注册批准日期有效期截止日 D D8 对每一种医用材料产品注册有效期截止日药监局变更日期 D D8 对每一种医用材料产品药监局注册变更日期医用材料产品条码S ..400 每一种医用材料产品的条形码医用材料计价单位S ..6 每一种医用材料的计价单位生效开始时间15生效结束时间154、医用设备数据项数据类型表示格式说明设备编码S ..20 医院自编码或编码设备名称S A..200设备类别S ..50 见码表大型设备类别S ..50 甲类、乙类型号S A..50 设备型号品牌S A..50 设备品牌产地S A..200 产地配置S A..200 设备配备技术规格S ..50 同产品说明书购买日期 D D8 购置日期生效开始时间15生效结束时间155、诊断（详见—10编码标准，中医病证分类与代码）6、医务人员医务人员基础信息数据项数据类型表示格式说明医执人员编码S ..20 医院自编码或编码姓名S A..20 跟有效证件上相同出生日期 D D8性别S N1 国家标准：2261.1-2003 个人基本信息分类与代码第1部分人的性别代码：0未知的性别；1男；2女；9未说明的性别民族S N1医执人员有效证件类型S N2 卫生部标准：0100.03个体标识号类别代码医执人员有效证件号码S N20执业起始时间 D D8执业结束时间 D D8医执人员执业范围S ..20 详见码表医执人员职称S ..200 详见码表医执人员类别S N6 详见码表医执人员执业证书编码S ..20医执人员资格证书编码S ..20处方有效标志S N1 是、否职业证书注册地S A..200 写医院名称医执人员联系电话S ..20生效开始日期15生效结束日期157、科室设置信息数据项数据类型表示格式说明科室编码S N20 医院自编码或编码科室名称S A..200 医疗机构科室名称科室类型S N6 门诊、住院科室负责人S A..20科室负责人联系电话S N20 座机、手机科室成立时间 D D8批准床位数量N N14 同卫生部门批文实际开放床位数量N N14开始日期15N 该科室在医院的有效开始日期结束日期15 该科室在医院的结束日期8、医疗机构基础信息数据项数据类型表示格式说明医疗机构名称S A..200 医院名称医疗机构类型S ..6 详见码表医疗机构地址S A..200 详细地址医疗机构等级S ..6 卫生部标准医疗机构收费等级S ..6 物价局规定的收费等级: 详见码表医疗机构类别S ..6 卫生标准医疗机构经济类型S ..6 国标医疗机构经营性质S ..6 国标所有制形式S ..6 国标隶属关系S ..6 国标服务对象S ..6 国标主管单位名称S A..200法人姓名S A..20 医疗机构法人代表姓名法人证件类型S ..6 详见码表法人证件号码S ..20法人联系地址S ..200 医疗机构法人代表联系地址法人联系电话S N20 座机、手机医疗机构邮政编码S ..20 医疗机构邮政编码社会信用代码S ..20 填写社会信用代码则组织机构代码、工商营业执照、税务登记代码执业（经营）许可证号S ..20 医疗机构执业（经营）许可证号工商营业执照S ..20数据项数据类型表示格式说明税务登记代码..20药品经营企业合格证号S ..20 药品经营企业合格证号医疗机构银行行号S ..40 医疗机构银行行号医疗机构银行户名S ..200 医疗机构银行户名医疗机构银行账号S ..40 医疗机构银行账号建筑面积N N14业务用房面积N N14占地面积N N14医疗机构批准床位数N N14 经卫生行政部门审批的床位数医疗机构实际开放床位数N N14所属行政区划代码S ..10 2260-2007中华人民共和国行政区划代码注册地址S ..200注册地址行政区划代码S ..10 2260-2007中华人民共和国行政区划代码组织机构代码S ..20组织机构代码证号S ..20注册资金N N14 卫生标准生产经营状态S N1 码表13；卫生标准母婴保健技术服务执业许可证号S ..100 卫生标准9、病历首页字段名称数据元值的数据类型数据元值的数据类型表示格式说明住院号按照某一特定编码规则赋予住院就诊对象的顺序号S ..20医疗机构内部人员唯一识别号婚姻本人当前婚姻状况类别的代码S 1国家标准：4766-1984 婚姻状况代码：1未婚；2已婚；3丧偶；4离婚；9其他；联系人姓名联系人的名字S A..30联系人在公安户籍管理部门正式登记注册的姓氏和名称关系指联系人与患者之间的关系S 1 参照《家庭关系代码》国家标准（4761）填写：1.配偶，2.子，3.女，4.孙子、孙女或外孙子、外孙女，5.父母，6.祖父母或外祖父母，7.兄、弟、姐、妹，8/9.其他。

医保定点医疗机构业务信息系统标准表及数据结构

医保定点医疗机构业务信息系统标准表及数据结构
数据类型说明：C表示字符串类型，N表示数字类型，D表示日期类型。

一、医院基础数据
（1）科室信息表
（2）医生基本信息表
二、门诊业务数据（3）门诊病人信息表
（4）门诊挂号信息表
（5）处方信息表
（6）处方明细信息表
（7）门诊医生诊断信息表
（8）门诊费用表
（9）门诊费用明细表
三、住院业务数据
(10) 住院病人信息表
(11)病人出院信息表
（12）住院医嘱信息表
（13）住院医嘱用药明细表
（14）住院医生诊断信息表
（15）病人手术信息表
（16）住院预缴款信息表
（17）住院结账费用表
（18）住院费用明细表
四、体检业务数据（19）体检项目信息表
（20）体检登记信息表
（21）体检收费信息表
五、药品管理数据（22）药品目录表。

医保定点医疗机构异地结算系统安装说明

地纬定点医疗机构异地就医结算系统安装及使用说明一、系统安装说明下载“地纬定点医疗机构异地结算系统三版（三层)”系统安装包，双击执行安装，点击下一步，安装提示全部默认即可。

如图：地纬异地结算系统安装完成后，如果桌面上已存在本地医院连接设置工具，则将桌面上产生的异地握手工具删除掉，只留本地握手工具即可（如果没有本地医院连接设置工具，则保留新生成的异地握手工具）。

如下图：打开“医院连接设置工具三版”进行握手操作，相关配置如下图所示：注意：握手工具中的异地社保机构编号为37000000，其他的地址与端口号也需要按照截图中的进行配置。

将本地结算系统安装目录D:\地纬定点医疗机构结算系统三版下的config.prop文件拷贝到异地结算系统安装目录D:\地纬定点医疗机构异地结算系统三版下。

如下图：在地纬定点医疗机构维护QQ群文件中下载神思读卡器动态库文件，并将此文件放置到异地安装目录D:\地纬定点医疗机构异地结算系统三版下，如下图：打开地纬定点医疗机构异地结算系统中综合管理—维护经办机构信息功能，新增异地经办机构37000000，如下图：打开系统管理—读卡器设置功能进行读卡器配置，配置情况如下图：二、系统使用说明省外参保人员需持有本人社保卡，并需在参保地医保局进行异地就医备案，方可在聊城医院就医。

打开异地住院管理—异地住院登记功能，使用社保卡进行读卡登记。

如下图：打开异地住院管理—异地住院费用录入功能，录入本次住院费用，然后点击保存按钮。

如下图：费用录入完成后，打开异地住院管理—异地出院结算功能，进行出院结算处理。

如下图：点击读卡按钮，如下图：然后点击出院结算，如下图：系统自动按照参保地结算政策进行结算，出院结算完毕后自动生成结算单据。

撤销出院流程与本地住院撤销流程一致。

医保定点医疗机构信息管理系统

D
D8
对每一种医用材料产品注册批准日期
有效期截止日
D
D8
对每一种医用材料产品注册有效期截止日
药监局变更日期
D
D8
对每一种医用材料产品药监局注册变更日期
医用材料产品条码
S
..400
每一种医用材料产品的条形码
医用材料计价单位
S
..6
每一种医用材料的计价单位
生效开始时间
15
生效结束时间
15
4、医用设备
数据项
15
5、诊断（详见—10编码标准，中医病证分类与代码）
6、医务人员
医务人员基础信息
数据项
数据类型
表示格式
说明
医执人员编码
S
..20
医院自编码或编码
姓名
S
A..20
跟有效证件上相同
出生日期
D
D8
性别
S
N1
国家标准： 2261.1-2003 个人基本信息分类与代码第1部分人的性别代码：0未知的性别；1男；2女；9未说明的性别
对每一种医用材料产品注册中文生产厂商地址
生产厂商地址邮编
S
..20
对每一种医用材料产品注册中文生产厂商邮编
生产场所
S
A..200
对每一种医用材料产品注册生产场所
生产国（中文）
S
A..200
对每一种医用材料产品注册中文生产国
生产国（英文）
S
A..200
对每一种医用材料产品注册中文生产国
规格型号
S
..50
表示格式
说明
医院材料编码
S
..20
医用材料分类名称

关于建设规范高效的医疗保险计算机管理信息系统的构思

关于建设规范高效的医疗保险计算机管理信息系统的构思医疗保险计算机管理信息系统，在金保工程社会保险管理信息系统核心平台要求下，建立标准统一的库表。

网络延伸到定点医疗机构、药店、社区，既提高工作效率，又方便參保人员。

规范的业务流程，强化的内部制约，高速的计算能力，体现出医疗保险信息系统优越性，也让医疗保险管理再上一个台阶。

医疗保险计算机信息系统管理规范效率内控1库表设计计算机信息管理是对传统业务中那些基于手工方式的规范和科学处理，是一个人机合一的系统，管理人员既是系统的使用者，又是系统的重要组成部分，系统开发必定要重视信息系统的实用性和可操作性。

在管理信息系统开发过程中，正确设定工作人员和计算机在系统中的地位和作用，充分发挥人和计算机各自的长处，使系统操作方便性能最优。

开发中要融进现代管理思想和策略，将计算机科学与技术、应用数学、管理学、决策论、运筹学等相关学科的思想有机结合。

针对业务，按《社会保险服务总则》、《社会保险经办机构内部制约暂行办法》和《社会保险经办机构内部制约暂行办法》要求，以基金流为主线，以数学模型为蓝图，将手工操作交由系统运算，有针对性的开发出适应业务流程的应用系统。

以个人档案信息为业务起点，个人信息关联到个人缴费、个人帐户、个人结算，以此为基础，展开系统基金流，系统开发。

基金征收、入帐是基金收入，个人零星报销、医院（药店）结算是基金支出。

个人费用明细是基金支出的原始凭证，也是参保人员的健康数据。

这样，规范了业务加强了基金管理，也可以对参保人员构成、对就诊人群、发病病种、药品费用及构成进行分析^p ，为医保决策提供重要依据。

系统组成三大模块：一是医疗保险中心管理信息系统、二是定点医疗机构（药店）收费管理系统社区信息管理系统，三是医保中心局域网与定点医疗机构（药店）社区进行数据交换系统（接口）及网络管理。

2应用系统2.1医疗保险中心管理信息系统（1）基本档案管理。

基本档案在整个系统中处于基础地位，主要是对参保单位档案和参保个人档案进行记录。

211160933_医保管理信息体系的构建——以肇庆市第一人民医院为例

61Internet Technology互联网+技术近年来，国家医保局不断加大对医保基金的监管。

2021年，《医疗保障基金使用监督管理条例》的正式实施，成为我国医疗保障基金监管制度体系改革的关键点。

之后，国家医疗保障局研究起草了《医疗保障基金飞行检查管理办法（征求意见稿）》，医疗保障基金监管的制度得到有效执行，飞行检查工作规范有序推进，从而规范医保基金的使用[1]。

医保基金使用情况复杂，医保诈骗问题持续发生，监管形势不容乐观。

国家医保局、公安部、国家卫生健康委联合召开2022年全国打击欺诈骗保专项整治行动电视电话会议指出：严肃对待医保基金安全问题，认清当前基金监管面临的复杂形势，相关部门始终协调联动，压实责任，将打击欺诈骗保工作不断引向深入[2]。

某市为加强医保基金的管理，制定了《基本医疗保险定点医疗机构医疗费用结算管理办法》[3]《医保定点医疗机构使用医疗保障基金效率评价标准（试行）》[4]对医疗机构进行考核。

因此构建医院医保管理体系，引入信息化手段进行监控对于提高医疗机构的服务质量及促进医保基金的合理使用尤为重要。

本文根据本地的医保政策，结合医院医保管理的实际情况，从构建医院内部医保管理体系，加强智能化管控手段，加强病案、医保清单质控自查等方面，探索助力医院医保管理的新体系、新模式。

一、医保管理指标统计从《医保定点医疗机构使用医疗保障基金效率评价标准（试行）》中的基础管理、药品及医用耗材采购、医疗服务价格、基本医疗保险基金、医疗救助基金、医保相关资金使用、医保行政及协议管理方面等7个一级医保管理信息体系的构建——以肇庆市第一人民医院为例维度[5]，《基本医疗保险定点医疗机构服务质量考核评分标准》中基础管理、服务管理、质量管理、目录管理、信息管理、医疗费用控制目标管理、配合政府部门管理等7个一级维度，选择可量化的二级维度指标，结合考评方法与得分标准，定义院内的统计口径。

通过信息化手段，自动计算得分情况[6]。

医疗保险构建定点医疗管理体系

医疗保险构建定点医疗管理体系汇报人：日期:CATALOGUE 目录•背景介绍•医疗保险构建定点医疗管理体系的总体框架•医疗保险构建定点医疗管理体系的核心内容•医疗保险构建定点医疗管理体系的关键环节和措施CATALOGUE目录•医疗保险构建定点医疗管理体系的预期效果和影响•医疗保险构建定点医疗管理体系的总结与展望01背景介绍医疗保险现状医疗保险赔付金额逐年增加，但赔付效率、服务质量等方面仍存在不足。

医疗费用增长过快，部分参保人面临较大的经济负担。

医疗保险覆盖范围不断扩大，基本医疗保险、商业医疗保险等各类保险产品为参保人提供了多样化保障。

定点医疗管理体系的必要性提升医疗服务质量规范医疗行为提高医疗保险赔付效率国内外定点医疗管理体系建设情况国内定点医疗管理体系建设：我国医疗保险制度自实施以来，逐步建立了定点医疗管理体系。

各地医保部门与定点医疗机构签订合同，规范医疗服务行为，提高医疗保险赔付效率。

国外定点医疗管理体系经验：发达国家如美国、德国等也建立了完善的定点医疗管理体系。

以美国为例，实行HMO（健康维护组织）模式，通过合同约束，使医疗机构与保险公司合作，提供全面的医疗保障服务。

通过对国内外定点医疗管理体系的介绍，我们可以了解到构建定点医疗管理体系对于提高医疗保险服务质量、保障参保人权益具有重要意义。

在建设过程中，应借鉴国内外先进经验，结合实际情况，不断完善定点医疗管理体系，提升医疗保险制度的整体效能。

02医疗保险构建定点医疗管理体系的总体框架医疗保险与定点医疗机构合作，共同构建定点医疗管理体系，旨在提高医疗保险管理和服务水平，优化医疗资源配置，降低医疗成本，提高医疗保障水平，为参保人提供更为便捷、高效、优质的医疗服务。

坚持以人为本，以参保人需求为导向，以信息化技术为支撑，以制度建设为保障，以监督考核为手段，积极推进医疗保险定点医疗管理体系建设，确保医疗保险基金安全、合理、有效使用。

建立健全定点医疗管理体系，有利于提高医疗保险管理和服务水平，有利于加强医疗保险与定点医疗机构之间的协作配合，有利于实现医疗保险的可持续发展。