口腔健康调查表
【调研问卷模板】口腔健康状况调查
【调研问卷模板】口腔健康状况调查您好!我们正在进行口腔疾病知识调查.我们承诺此次调查仅用于本次研究. 确保您的个人信息保密，请您如实填写，谢谢！(请根据您的情况选择相符合的最佳单项.)1. 您的性别是男女2. 您的年龄处于哪个范围？10-20岁20-30岁30-40岁40-50岁50岁以上3. 您平时吸烟的频率是？每天都吸经常吸烟偶尔吸烟从不4. 您是否坚持刷牙？每天坚持偶尔刷从不5. 您定时更换牙刷等牙具吗？是的看使用情况从不定时更换6. 您有牙齿松动或移位的情况吗？有没有从未关注7. 您是否有牙龈出血？经常出现刷牙时会有几乎没有8. 您是否有持续的口臭？有没有9. 您是否有偏嚼（只使用一侧牙齿咀嚼食物）的情况？比较严重有没有10. 您是否偏食？比较严重轻微偏食不会11. 您是否存在经常咬嘴唇、咬指甲及张口呼吸的习惯？有有时会无12. 您是否有饭后漱口的习惯？是的偶尔会从不13. 您的牙齿对冷热酸甜是否过度敏感？非常敏感有时敏感14. 您是否了解牙周病的危害？比较清楚略知一二不了解15. 您是否定期去医院清洁牙石（洗牙）？是的需要时才去从不16. 出现口腔问题您会如何应对？去医院根据常识自行买药不做特殊处理17. 您是否定期去医院检查口腔健康状况？是生病时去从不18. 您觉得牙膏的什么功能最重要？美白防蛀坚固清新口气清洁19. 您希望对自己的牙齿做出什么改进？美白整理牙列清除牙石牙菌斑治疗龋齿不需要。
高中生口腔健康状况调查问卷
高中生口腔健康状况调查问卷一、基本信息1. 您的性别: [单选题] *○A.男; ○B.女2. 年级: [单选题] *○高一○高二○高三3. 家庭居住地: [单选题] *○A.城镇; ○B.农村4. 父亲文化程度: [单选题] *○A.小学及小学以下; ○B.初中;○C.高中;○D.大学本科;○E.研究生及以上5. 母亲文化程度: [单选题] *○A.小学及小学以下; ○B.初中;○C.高中;○D.大学本科;○E.研究生及以上二、行为习惯1.开始刷牙年龄 [单选题] *○4岁以下○4至8岁○8岁以上2.每天刷牙次数 [单选题] *○一次○两次○三次及以上○不是每天刷3.刷牙持续时间 [单选题] *○一分钟○两分钟○三至五分钟○五分钟以上4.牙刷的选择 [单选题] *○硬毛○软毛5.是否使用含氟牙膏 [单选题] *○是○否○不清楚6.刷牙的方式 [单选题] *○横刷○随意○横刷+竖刷○竖刷7.更换牙刷频率 [单选题] *○1个月○2-3个月○4-6个月○6个月以上8.怎样放置牙刷 [单选题] *○刷头朝上○刷头朝下○放盒子里9.餐后漱口 [单选题] *○否○偶尔漱口○经常漱口○每次漱口10.是否使用牙线 [单选题] *○每天都使用○经常使用○偶尔用过○未用过11.睡前进食情况 [单选题] *○否○偶尔进食○经常进食○每次进食12.每周吃甜食频率/次 [单选题] *○从不○1~3○>313.每周喝碳酸饮料频率 [单选题] *○从不○1~3○>314.是否有偏侧咀嚼的习惯 [单选题] *○是○否15.是否定期检查口腔 [单选题] *○是○否16.牙痛对策 [单选题] *○由他去，从不治疗○就疼痛情况而定○立即就诊17.你认为口腔内有不适或疼痛的时候不就医的原因有哪些 [多选题] *多选题哦□懒得去□没什么大问题□害怕看牙齿□治牙太贵18.获得口腔保健知识的途径主要有哪些 [多选题] *多选题哦□网络/电视/广播□报刊/杂志/科普读物□家人、朋友□老师□口腔医务人员□以上都没有三、口腔健康状况1. 您是否有牙龈出血? [单选题] *○A.没有; ○B.偶尔出血;○D.经常出血2. 您是否有龋齿?（虫牙） [单选题] *○A.没有; ○B.一颗;○C.两颗;○D.三颗及以上3. 您是否感觉，或是被他人认为口臭? [单选题] *○A.没有; ○B.偶尔;○C.经常4. 您是否有口腔溃疡? [单选题] *○A.没有; ○B.偶尔有;○C.经常发作5. 您有牙齿敏感的症状吗?（牙齿在受到温度(冷热)、化学(酸、甜)和机械(刷牙、咬硬东西)刺激时，感到酸软疼痛。
口腔健康状况调查问卷
口腔健康状况调查问卷21. 家庭所在省市区: [填空题]_________________________________2. 学生性别: [单选题] *○男○女3. 学生年龄: [填空题]_________________________________4. 学生学校: [填空题] *_________________________________5. 年级: [填空题] *_________________________________6. 民族: [填空题] *_________________________________8. 独生子女 [单选题] *○是○否11. 你每天刷几次牙? [单选题] *○2次或更多○每天1次○不是每天刷牙12. 每次刷牙用多长时间? [单选题] *○1-2分钟○2~3分钟○大于3分钟○不太清楚14. 父母会每天监督你刷牙吗? [单选题] *○会○有时候会○不会15. 你会在吃完饭后漱口吗? [单选题] *○每次吃完饭都会漱口○有时候会漱口○不漱口16. 你用过牙线清理牙缝吗? [单选题] *○用过○没用过○不知道牙线是什么17. 在过去的年里，你有没有出现过牙齿疼痛或不舒服的情况? [单选题] *○从来没有过○有时候有○经常出现○不清楚18. 在过去的一年里，父母有带你看过牙医吗? [单选题] *○有○没有 (请跳至第16题)19. 过去的1年里，父母带你看牙医是因为什么? [单选题] *○有蛀牙/牙疼○定期检查牙齿○窝沟封闭治疗○牙齿受伤○其他原因（如牙齿矫正）○不清楚20. 你认为下面哪种刷牙方式是正确的? [单选题] *○横刷牙○竖刷牙○巴氏刷牙法21. 你认为刷牙的目的是什么? [多选题] *□去除食物残渣□清除口气□清洁菌斑□以上都不是，没什么目的22. 你刷牙的时候会出血吗? [单选题] *○经常会出血○有时候会出血○从不出血23. 你认为刷牙出血可能是因为什么? [单选题] *○是正常现象○刷牙用劲太大○牙龈发炎○不知道24. 你听说过含氟牙膏吗? [单选题] *○听说过○没听说过25. 你认为含氟牙膏可能对牙齿有什么用处? [单选题] *○有好处○没用处○有坏处○不知道26. 你认为下面哪几种做法可能引起龋齿（蛀牙）? [多选题] *□经常吃甜食/零食□经常喝可乐，雪碧，果汁等酸甜饮料□睡觉前吃东西□用含氟牙膏刷牙27. 你觉得怎样能够预防蛀牙发生? [多选题] *□不能预防□吃饭后漱口□定期看牙医□少吃糖□使用牙膏刷牙□不知道28. 你了解窝沟封闭吗? [单选题] *○了解○不了解29. 父母带你做过窝沟封闭吗? [单选题] *○做过○没做过 (请跳至第27题)30. 请做过窝沟封闭的同学回答:你是怎么知道窝沟封闭的 [多选题] *□电视，广播□医院宣传栏，宣传单□同学/朋友□老师（学校健康教育课）□家长□口腔医生，护士□其他31. 没有听说过和没有做过窝沟封闭的同学，请选择一个最接近自己情况的答案[单选题] *○因为不了解此技术所以没有做○父母认为窝沟封闭对牙齿没有好处○父母没时间陪我去○我害怕看牙医所以没做32. 你认为下面这些关于健康知识和态度的说法对吗?[矩阵单选题] *33. 你喝饮料，吃甜食的次数大约是[矩阵单选题] *34. 你有下面这些习惯吗?[矩阵单选题] *35. 在过去的一年里，牙齿问题对你下面日常行为的影响怎么样?[矩阵单选题] *36. 你认为自己的口腔和全身健康状况怎么样?[矩阵单选题] *37. （家长）您目前家庭的户口类型是: [单选题] *○城市户口○农村户口41. 孩子是否有兄弟姐妹? [单选题] *○是○否42. 您的受教育程度如何?[矩阵单选题] *43. 您对待口腔健康的态度如何? [单选题] *○自己年纪大了，牙病看不看无所谓○对口腔健康状况较为重视，能够做到定期检查口腔○口腔疾病对自己生活影响较大，一般遇到口腔问题能够及时就诊○口腔疾病只要不是太严重一般不会就诊○没有关注过自己的口腔健康状况45. 您如何评价自己的口腔卫生状况? [单选题] *○口腔卫生状况较好○口腔卫生一般，有轻度牙龈出血或较少的污渍○口腔卫生较差，有口臭或存在较多的食物残渣等污渍○不好评价46. 您的刷牙频率如何? [单选题] *○一日一次○一日两次○一日三次或以上47. 您平常刷牙时间大约是多少? [单选题] *○1分钟以内○1--2分钟○2--3分钟或以上48. 您平时使用什么类型的牙膏? [单选题] *○含氟牙膏○美白牙膏○抗敏感牙膏○普通牙膏49. 您最常用的刷牙方法是? [单选题] *○横着刷○上下刷○刷牙局限于牙齿外侧面○刷牙较为仔细，牙齿的各个面均有所涉及○没注意过52. 您在过去的几年中有没有因为以下问题进行口腔治疗? [单选题] *○牙疼(冷热刺激疼、自发疼、咬东西疼)○影响美观(牙齿发黄发黑、牙齿不整齐)○咬物或咀嚼不适○牙龈出血○其他(牙外伤等)○无以上问题53. 您知道辽宁省儿童口腔健康服务项目(适龄儿童六龄齿免费窝沟封闭)吗? [单选题] *○了解过○知道，并带孩子进行过相关治疗○不清楚54. 如果您孩子需要进行窝沟封闭，您会选择哪家医院进行窝沟封闭治疗? [单选题] *○锦州医科大学附属第二医院○其他公立医院○私人口腔诊所58. 您知道长时间进食酸性食物或饮料会对牙齿产生慢性损害吗? [单选题] *○知道○不清楚62. 您对以下说法的看法是?[矩阵单选题] *。
察看儿童口腔健康调查口腔检查记录表
察看儿童口腔健康调查口腔检查记录表姓名：_______________ 性别：______ 年龄：______ 日期：_________戴牙套情况：□ 无□ 有（具体说明：_______________________________________）口腔卫生状况：□ 很好□ 一般□ 较差具体说明：________________________________________龋齿情况：□ 无龋齿□ 有龋齿（具体位置：__________________________________________）牙结石情况：□ 无牙结石□ 有牙结石（具体位置：_______________________________________）牙周病情况：□ 无牙周病□ 有牙周病（具体症状：_______________________________________）牙龈情况：□ 健康□ 发炎（具体症状：____________________________________________）乳牙萌出情况：□ 正常萌出□ 异常萌出（具体情况：_______________________________________）乳牙缺失情况：□ 无乳牙缺失□ 有乳牙缺失（具体位置：______________________________________）恒牙萌出情况：□ 正常萌出□ 异常萌出（具体情况：_______________________________________）恒牙缺失情况：□ 无恒牙缺失□ 有恒牙缺失（具体位置：______________________________________）口腔疼痛情况：□ 无疼痛□ 有疼痛（具体症状：____________________________________________）口呼吸情况：□ 鼻呼吸□ 口呼吸（具体情况：___________________________________________）其他口腔问题：__________________________________________________________ ___建议：1. 加强口腔卫生习惯养成，每天刷牙2次，每次至少2分钟。
口腔健康问卷调查表
口腔健康问卷调查表基本信息1. 性别 [单选题] *○男○女2. 独生子女 [单选题] *○是○否3. 民族 [单选题] *○汉族○少数民族4. 年龄 [单选题] *○18~21○22~24○24+5. 每月生活费 [单选题] *○<1000○1000~2000○2000+口腔健康习惯6. 父母对口腔健康是否重视 [单选题] *○是○否7. 是否定期医院检查牙齿 [单选题] *○是○否8. 刷牙频率 [单选题] *○<2次/d○≥2次/d9. 每次刷牙时间 [单选题] *○＜1min/次○1~2min/次○≥2min/次10. 是否掌握正确刷牙方式 [单选题] *○是○否11. 是否使用含氟牙膏 [单选题] *○是○否12. 使用牙线的频率 [单选题] *○每天○经常○偶尔○从不13. 使用牙签的频率 [单选题] *○每天○经常○偶尔○从不14. 你认为牙线和牙签哪个更好 [单选题] *○牙线○牙签15. 餐后是否漱口 [单选题] *○是○否16. 咀嚼口香糖或槟榔的频率 [单选题] *○从不○偶尔○经常17. 牙刷多久更换一次 [单选题] *○半年及以上○三个月○一个月○一星期口腔健康状况18. 是否戴过牙套或进行牙齿矫正 [单选题] *○是○否19. 牙龈是否经常出血 [单选题] *○是○否20. 使用碳酸或者含糖饮料 [单选题] *○每天○经常○偶尔○从不21. 是否补过蛀牙 [单选题] *○是○否22. 蛀牙的补牙数 [单选题] *○0○1~3○＞323. 口腔溃疡的频率 [单选题] *○经常○偶尔○从不○就没好过24. 发病时是否及时就医 [单选题] *○是○否25. 是否有智齿 [单选题] *○是○否○不知道26. 是否拔除过智齿 [单选题] *○是○否27. 是否定期洗牙 [单选题] *○是○否28. 口腔医院离家的距离 [单选题] *○远○较远○较近○近口腔健康认证29. 是否会主动了解牙齿相关的知识 [单选题] *○是○否30. 通过什么途径了解 [多选题] *□医生□家长□电视网络媒体□科普读物□其他 _________________31. 口腔卫生对于全身健康 [单选题] *○几乎无关○有一些关系○非常相关32. 含糖饮料或甜食是否会引起龋齿等牙齿危害 [单选题] *○是○否33. 是否了解过种牙、补牙、镶牙等 [单选题] *○是○否34. 是否知道预防蛀牙的一些方法 [单选题] *○是○否35. 含氟牙膏是否可以预防蛀牙 [单选题] *○否36. 窝沟封闭是否可以预防蛀牙 [单选题] *○是○否37. 牙菌斑是否是蛀牙的发病原因 [单选题] *○是○否38. 牙龈炎时刷牙会出血 [单选题] *○是○否39. 使用牙线是否可以保持口腔卫生 [单选题] *○是○否40. 牙周疾病是否会造成牙齿脱落 [单选题] *○是○否41. 刷牙是否可以预防牙病 [单选题] *○是○否42. 你觉得漱口是清洁牙齿最有效的方法吗 [单选题] *○是43. 你觉得洗牙会损伤牙齿吗 [单选题] *○会○不会44. 你觉得人老掉牙是自然规律吗 [单选题] *○是○否45. 掉牙后是否应该及时镶牙 [单选题] *○是○否46. 是否了解口腔癌 [单选题] *○是○否47. 嚼槟榔是否会导致口腔癌 [单选题] *○是○否。
第三次全国口腔健康流行病学调查-各省口腔健康调查结果统计表
第三次全国口腔健康流行病学调查——各省口腔健康调查结果统计表目录table1全国口腔健康临床检查样本量table2全国口腔问卷调查样本量table3全国35～44岁、65～74岁年龄组受检人群受教育年数分布table4全国受检人群民族分布table5全国35～44岁、65～74岁年龄组受检人群职业分布table6全国部分地区饮水氟浓度(mg/L)table75岁年龄组统计量一览表table8全国5岁年龄组乳牙龋均构成比及患龋率table912岁年龄组统计量一览表table10全国12岁年龄组恒牙龋均构成比、患龋率及窝沟封闭率table11全国12岁年龄组牙龈出血、牙石检出牙数及检出率table12全国12岁年龄组氟牙症患病率及社区氟牙症指数（CFI）table1335～44岁、65～74岁年龄组统计量一览表table14全国35～44岁年龄组龋均构成比及患龋率table15全国35～44岁年龄组根龋的龋均构成比及患龋率table16全国35～44岁年龄组根龋的龋均构成比及患龋率（有牙人群）table17全国35～44岁年龄组牙龈出血、牙石、牙周袋检出牙数及检出率table18全国35～44岁年龄组牙周附着丧失检出牙数及检出率table19全国35～44岁年龄组牙周健康状况table20全国35～44岁年龄组各种口腔粘膜异常检出人数及检出率(1/10万) table21全国35～44岁年龄组各种义齿修复率(上颌)table22全国35～44岁年龄组各种义齿修复率(下颌)table23全国35～44岁年龄组各种义齿修复率及非正规固定桥修复比率（全口）table24全国35～44岁年龄组无牙颌率及人均存留牙数table25全国65～74岁年龄组龋均构成比及患龋率table26全国65～74岁年龄组根龋的龋均构成比及患龋率table27全国65～74岁年龄组根龋的龋均构成比及患龋率（有牙人群）table28全国65～74岁年龄组牙龈出血、牙石、牙周袋检出牙数及检出率table29全国65～74岁年龄组牙周附着丧失检出牙数及检出率table30全国65～74岁年龄组牙周健康状况table31全国65～74岁年龄组各种口腔粘膜异常检出人数及检出率(1/10万) table32全国65～74岁年龄组各种义齿修复率(上颌)table33全国65～74岁年龄组各种义齿修复率(下颌)table34全国65～74岁年龄组各种义齿修复率及非正规固定桥修复比率（全口）table35全国65～74岁年龄组无牙颌及存留牙数情况table36全国5岁年龄组出生体重及4个月内喂养情况table37全国5岁年龄组刷牙习惯（%）table38全国5岁年龄组饮食习惯（%）（一）table39全国5岁年龄组饮食习惯（%）（二）table40全国5岁年龄组末次就医时间及原因（%）table41全国5岁年龄组末次就医接受的口腔治疗（%）table42全国5岁年龄组过去12个月内没有就医的原因（%）table43全国5岁年龄组儿童家长口腔保健知识（%）table44全国5岁年龄组儿童家长口腔保健知识来源（%）table45全国5岁年龄组儿童家长口腔保健态度（%）table46全国5岁年龄组儿童家长对孩子身体及口腔健康状况的评价（%）table47全国12岁年龄组独生子女率及父母学历（%）table48全国12岁年龄组口腔卫生行为（%）table49全国12岁年龄组的饮食习惯（%）table50全国12岁年龄组抽烟及饮酒行为（%）table51全国12岁年龄组的口腔保健知识（%）（一）table52全国12岁年龄组的口腔保健知识（%）（二）table53全国12岁年龄组口腔保健知识来源（%）table54全国12岁年龄组对牙龈出血的自我认知及相关行为（%）table55全国12岁年龄组口腔保健态度（%）table56全国12岁年龄组末次就医时间、原因及接受治疗的种类（%）table57全国12岁年龄组末次就医耽误课时及陪同家长数（%）table58全国12岁年龄组过去12个月牙齿疼痛或外伤的经历（%）table59全国12岁年龄组对身体健康及口腔健康的自我评价（%）table60全国12岁年龄组上次牙疼后的处理方式（%）table61全国12岁年龄组自我评价口腔问题的影响（%）table62全国35～44岁年龄组牙齿数目认知及义齿佩戴（%）table63全国35～44岁年龄组口腔卫生行为（%）table64全国35～44岁年龄组含氟牙膏的相关知识和行为（%）table65全国35～44岁年龄组对牙龈出血的认知及行为（%）table66全国35～44岁年龄组口腔健康环境（%）table67全国35～44岁年龄组饮食习惯（%）table68全国35～44岁年龄组抽烟、饮酒及喝茶行为table69全国35～44岁年龄组口腔保健知识来源（%）table70全国35～44岁年龄组过去12个月牙疼经历及相关行为（%）table71全国35～44岁年龄组就医需要的自我评价（%）table72全国35～44岁年龄组末次就医距现在时间及原因（%）table73全国35～44岁年龄组过去12个月未看牙的原因（%）table74全国35～44岁年龄组过去12个月就医费用table75全国35～44岁年龄组末次就诊医疗机构及路途时间（%）table76全国35～44岁年龄组对末次就诊医疗机构的评价（%）table77全国35～44岁年龄组对身体健康及口腔健康的自我评价（%）table78全国35～44岁年龄组自我评价口腔问题的影响（%）table79全国35～44岁年龄组口腔保健态度（%）table80全国65～74岁年龄组牙齿数目认知及义齿佩戴（%）table81全国65～74岁年龄组口腔卫生行为（%）table82全国65～74岁年龄组饮食习惯（%）table83全国65～74岁年龄组抽烟、饮酒及喝茶行为table84全国65～74岁年龄组过去12个月牙疼经历及相关行为（%）table85全国65～74岁年龄组就医需要的自我评价（%）table86全国65～74岁年龄组末次就医距现在时间及就医原因（%）table87全国65～74岁年龄组末次就医接受的治疗及未看牙的原因（%）table88全国65～74岁年龄组过去12个月就医费用table89全国65～74岁年龄组末次就诊医疗机构类型（%）table90全国65～74岁年龄组对身体健康及口腔健康的自我评价（%）table91全国65～74岁年龄组自我评价口腔问题的影响（%）。
口腔健康调查表格模板
您好我们是广州医科大学口腔医学专业的学生为了我们能在将来的学习和工作中更好地理解作为一名口腔医务者对社会大众的意义故我们希望通过问卷调查的形式了解您的口腔健康状况和口腔保健意识。
问卷中的问题回答采用不记名方式请您认真阅读每一个问题在空格中填写适当的信息或按要求选择最符合您的观点或最适合于您的答案。
您的性别您的年龄一、自身存在的口腔疾病1.您是否有蛀牙？□一颗□两颗□两颗以上□没有2.您除了蛀牙外是否还有其它口腔疾病如果有请在横线上注明。
□有□没有□不知道3.您的牙龈是否出血？□经常出血□偶然出血□过去有过出血□刷牙时出血□不出血□不清楚4.以下哪些口腔问题曾经或正在困扰您？□牙齿发黄□口腔异味□牙龈出血□龋齿蛀牙□牙髓炎□牙周炎5.您有口腔溃疡吗？□从未有过□很少□经常□没注意过6.您的牙牙龈对冷、热、甜刺激敏感吗？□总是□经常□有时□很少□从不7.您是否有牙齿松动？□有（□在上颌□在下颌）□没有8.您是否牙菌斑？□有□没有二、口腔健康意识1、您是通过何种渠道进行保健或治疗的□电视□报纸□网络□朋友介绍□口腔医生2.您认为口腔健康对人们是否重要？□很重要□较重要□一般□不重要3.您是否会在饭后漱口？□一直□经常□有时□从不广州医科大学口腔医学4.您一天刷几次牙？□一次□两次□两次以上□不刷5.您平时是否注意保护牙齿？□注意□较注意□一般□不注意6.您是否会定期去医院检查牙齿？□一直□经常□有时□从不7.您平均多久去医院检查牙齿？□三个月□六个月□一年□从不8.□重度疾病9.□310.□11.□12.□13.□14.广州医科大学口腔医学。
6儿童口腔健康调查口腔检查记录表
因龋缺失
-
5
因其它原因失牙
F
6
窝沟封闭
G
7
非龋全冠
-
8
未萌牙
W
T
牙外伤
N
9
不作记录
牙周检查指标和代码
0
正常
1
有牙龈出血
2
有牙结石
9
不作记录
X
缺失牙
萌出代码
1
未萌出/缺失
2
部分萌出
3
完全萌出
封闭情况代码
1
封闭
2
未封闭
牙面情况
0
完好或浅窝沟
1
有龋
2
充填有龋
3
充填无龋
4
封闭完好
5
深窝沟
6
其它
封闭复查情况
85
84
83
82
81
71
72
73
74
75
牙周状况：
16
11
26
46
31
36
窝沟封闭情况
牙位
萌出
牙面情况
封闭情况
检查/操作者
检查/操作日期
封闭复查情况
复查者
复查 日期
合
颊
舌
近
远
合
颊/腭
合
颊/腭
16
26
36
46
检查日期：检查医生：
龋齿的检查指标和代码
乳牙
恒牙
A
0
无龋
B
1
有龋
C
2
已充填有龋
D
3
已充填无龋
E
1
有龋
2
充填有龋
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您好我们是广州医科大学口腔医学专业的学生为了我们能在
将来的学习和工作中更好地理解作为一名口腔医务者对社会大众的意义故我们
希望通过问卷调查的形式了解您的口腔健康状况和口腔保健意识。
问卷中的问题回答采用不记名方式请您认真阅读每一个问题在空格中填写适当的信息或按要
求选择最符合您的观点或最适合于您的答案。
您的性别
您的年龄
一、自身存在的口腔疾病
1.您是否有蛀牙？
□一颗□两颗□两颗以上□没有
2.您除了蛀牙外是否还有其它口腔疾病如果有请在横线上注明。
□有□没有□不知道
3.您的牙龈是否出血？
□经常出血□偶然出血□过去有过出血□刷牙时出血□不出血□不清楚
4.以下哪些口腔问题曾经或正在困扰您？
□牙齿发黄□口腔异味□牙龈出血□龋齿蛀牙□牙髓炎□牙周炎
5.您有口腔溃疡吗？
□从未有过□很少□经常□没注意过
6.您的牙牙龈对冷、热、甜刺激敏感吗？
□总是□经常□有时□很少□从不
7.您是否有牙齿松动？
□有（□在上颌□在下颌）□没有
8.您是否牙菌斑？
□有□没有
二、口腔健康意识
1、您是通过何种渠道进行保健或治疗的
□ 电视□报纸□网络□朋友介绍□口腔医生
2.您认为口腔健康对人们是否重要？
广州医科大学口腔医学
.
□很重要□较重要□一般□不重要
3.您是否会在饭后漱口？
□一直□经常□有时□从不
4.您一天刷几次牙？
□一次□两次□两次以上□不刷
5.您平时是否注意保护牙齿？
□注意□较注意□一般□不注意
6.您是否会定期去医院检查牙齿？
□一直□经常□有时□从不
7.您平均多久去医院检查牙齿？
□三个月□六个月□一年□从不
8.您对自身口腔健康状况的判断？
□重度疾病□自己不清楚□轻度疾病□健康无病
9. 您的牙刷使用及更换情况？
□３个月更换牙刷□半年更换□不能使了再换□牙刷毛歪了就更换
10.您认为下列环节对保护牙齿的重要性？
□购买功效好的牙膏□定期去医院洗牙□经常吃口香糖□选择一个好的牙刷11.遇到龈出血的情况您认为应该？
□继续正常刷牙□停止刷牙
12.您如何对待牙龈出血的症状？
□选择有防止出血的功效型牙膏□自己去药房对症买些药□没注意过□去医院检查找到病因
13.出现口腔溃疡的状况您如何应对？
□用一些功能性的牙膏□买些喷雾的药剂使用□去医院开些药□不是很意也不会特殊处理
14.您希望从口腔医务者那里得到哪些关于口腔方面的信息?
感谢您对我们的支持我们一定会谨记崇德、精业、团结、奉献的校训努力学习专业知识执着追求为祖国医药事业的发展和人类身心健康而奋斗
广州医科大学口腔医学.。