排污许可证污染物排放申请表
排污许可证申请登记表
福建省排污许可证申请登记表
（以下内容，没有的应填写“无”或“/”）申请类别：排污许可证□临时排污许可证□
一、申请单位基本情况（申请单位填写）
二、污染物排放情况（申请单位填写）
三、申请单位提交的相关材料（申请单位填写）
四、申请单位申明：
本单位填报内容和提交的材料客观真实，并承担相应法律责任。
申请单位（盖章）
年月日
印刷经营许可证申请表
企业名称（盖章）
本人在申请表格中所填项及提供的相关文件和证件符合国家有关法律法规规定，不含任何虚假成份，谨此确认，否则愿负一切法律责任。
申请人签字：
申请日期：年月日
印刷经营许可证申请文件资料清单
申请人（单位）提交的文件、资料目录
2、本表不够填时，可复印续填附后。
3、申请人指企业的董事长或者执行董事，个体企业的具体投资经营人员。
4、负责人指公司任命的经理。
一、申请报告事项
注: 1、“企业地址”指公司办公所在地，“经营地址”指经营场所所在地，这两栏应填写市、区、街道名称、门牌号、房间号。
2、“企业类型”栏打“√”选择。
3、“场地性质”栏打“√”选择。
二、法定代表人、负责人登记表
2、“负责人”指公司任命的经理。
3、提交法定代表人和负责人的身份证复印件。
4、提交负责人的任命书。
三、登记主管部门审查意见
农药经营许可证申请表
（适用于首次申请，经营范围增加限制使用农药、改变营业场所或仓储场所地址）
申请人：___________________（公章）_
联系人：_ _
联系：
申请日期：年月日
一、申请人基本情况。
排污许可证申请表_3
排污许可证延续单位需附相关材料（按以下顺序申报）本单位提交材料客观真实, 并承担相应法律责任。
申请单位（盖章）年月日山西省排放污染物许可证申请表申请单位:联系人:联系方式:电子邮箱:（以上各项均为必填项）山西环境保护厅制二、产品产量及原辅材料消耗情况燃料煤: 万吨／年, 热值: 兆焦／吨, 硫份: %, 灰份% 燃料油: 万吨／年, 硫份: %燃料气：万吨／年, 硫份：%四、用水基本情况计量单位: （万吨／年）五、废水排放总表计量单位: （万吨／年）六、废气排放总表计量单位: （万标立方／年）（此表可续）监测方式: ①在线自动监测仪器；②监督性监测；③自测；④物料衡算；⑤排污系数计算（此表可续）监测方式: ①在线自动监测仪器；②监督性监测；③自测；④物料衡算；⑤排污系数计算十一、生产工艺流程简图（此表可续）十二、废水处理工艺流程简图（此表可续）十三、废气处理工艺流程简图（此表可续）十四、环保部门审核意见填报说明《排放污染物许可证申请表》: 由排污单位在向环保部门申请《排污许可证》或《临时排污许可证》时填报, 一式二份, 其中一份报环保部门, 作为环保部门发放《排污许可证》或《临时排污许可证》的依据。
一、申请单位基本情况（表一）:《生产总值》: 为本次申请前一年度实际创造的主营业务、副营业务和营业外业务总值。
《利税》: 为本次申请前一年度实际实现的利税总额。
《生产天数》: 为本次申请前一年度主营业务实际生产天数。
《年末职工人数》：为本次申请前一年年末在职正式职工总人数, 不包括离退休人员、待岗人员、下岗人员和临时工。
《年末固定资产》: 为本次申请前一年年末的固定资产帐面净值。
二、产品产量及原辅材料消耗情况（表二）:本表填报的产品是本单位本次申请前一年度年产量居前两位的产品和该产品使用的主要原辅材料。
原辅材料超过4种的, 只填报消耗量最大的4种。
两种产品使用同样的原辅材料又没有分别计量的, 可以合并填报并注明。
排污许可证申请表
附2排污许可证申请表（试行）（首次申请□延续□变更□）单位名称：注册地址：行业类别：生产经营场所地址：组织机构代码：统一社会信用代码：法定代表人（实际负责人）：技术负责人：固定电话：移动电话：申请日期：年月日—19—一、排污单位基本情况（一）排污单位基本信息表1排污单位基本信息表注：（1）指生产经营场所地址所在地邮政编码。
（2）2015年1月1日起，正在建设过程中，或已建成但尚未投产的，选“否”；已经建成投—20—产并产生排污行为的，选“是”。
（3）指已投运的排污单位正式投产运行的时间，对于分期投运的排污单位，以先期投运时间为准。
（4）、（5）指生产经营场所中心经纬度坐标，可手工填写经纬度，也可通过排污许可证管理信息平台中的 GIS 系统点选后自动生成经纬度。
（6）“重点区域”指《重点区域大气污染防治“十二五”规划》中提及的京津冀、长三角、珠三角地区，以及辽宁中部、山东、武汉及其周边、长株潭、成渝、海峡西岸、山西中北部、陕西关中、甘宁、新疆乌鲁木齐城市群等区域。
（7）列出环评批复文件文号或备案编号。
（8）对于有“三同时”验收批复文件的排污单位，须列出批复文件文号。
（9）对于按照《国务院办公厅关于印发加强环境监管执法的通知》（国办发〔2014〕56 号）要求，经地方政府依法处理、整顿规范并符合要求的项目，须列出证明符合要求的相关文件名和文号。
（10）对于有主要污染物总量控制指标计划的排污单位，须列出相关文件文号（或其他能够证明排污单位污染物排放总量控制指标的文件和法律文书），并列出上一年主要污染物总量指标；对于总量指标中同时包括钢铁行业和自备电厂的排污单位，应进行说明，如“二氧化硫总量指标（t/a）”处填写内容为“1000，包括自备电厂”。
（二）主要产品及产能表2主要产品及产能信息表注：（1）指主要生产单元所采用的工艺名称。
（2）指某生产单元中主要生产设施（设备）名称。
（3）指设施（设备）的设计规格参数，包括参数名称、设计值、计量单位。
河北省正式排放污染物许可证申请表(环境统计重点调查单位或市重点污染
排放污染物许可证申请表申请单位（盖章）法定代表人（盖章）申请日期河北省环境保护局制填表说明1、申请单位必须如实填报表（一）、（二）、（三）、（四）、（五）的内容，并在表（一）中加盖单位公章，谎报责任自负。
2、申报单位所在县（市、区）环保行政主管部门对申报单位的申报情况进行初步审核，并在表（一）中加盖单位公章。
3、发证机关的下一级环保行政主管部门（含设区市、县（市、区））对申报单位申请情况进行审核，填写表（六）、（七）、（八）、（九），并在表（九）中注明经办人、审核人和签发人姓名，加盖单位公章。
4、发证机关对申请单位和下一级环保行政主管部门填写的材料进行最终审核，在表（十）中写明最终的主要污染物排放总量指标审批意见和排污许可证核发意见。
注明经办人、审核人和签发人姓名，加盖单位公章。
5、本申请表一式三份，发证机关签署最终建议并加盖公章后，一份自留备案，一份供下一级环保行政主管部门备案，一份由申请单位备案，作为日常企业环境保护管理的依据。
6、对企业申报材料审核中，必要时环保行政主管部门应进行现场核查。
一、申报单位基本情况表二、水污染物排放总量指标申请表注：多个废水排放口的企业，复制本表分别填写。
三、集中排放大气污染物总量指标申请表注：1、＊对于工艺尾气，此栏填写车间（工段）及废气种类。
2、多个集中排气筒的，复制本表分别填写。
四、无组织大气污染物排放浓度控制指标申请表注：多个车间的企业，复制本表分别填写。
五、申报单位排放总量申请汇总表六、水污染物排放总量指标审核表注：多个废水排放口的企业，复制本表分别填写。
七、集中排放大气污染物总量指标审核表注：多个集中排气筒的，复制本表分别填写。
八、无组织排放大气污染物总量指标审核表注：多个车间的企业，复制本表分别填写九、排放总量审核汇总表十、发证机关审批意见。
排污许可证申请表
排污许可证申请表（试行）（首次申请□延续□变更□）单位名称：注册地址：行业类别：生产经营场所地址：组织机构代码：统一社会信用代码：法定代表人（实际负责人）：技术负责人：固定电话：移动电话：申请日期：年月日1 / 19一、排污单位基本情况（一）排污单位基本信息表1排污单位基本信息表注：（1）指生产经营场所地址所在地邮政编码。
2 / 19（2）2015年1月1日起，正在建设过程中，或已建成但尚未投产的，选“否”；已经建成投产并产生排污行为的，选“是”。
（3）指已投运的排污单位正式投产运行的时间，对于分期投运的排污单位，以先期投运时间为准。
（4）、（5）指生产经营场所中心经纬度坐标，可手工填写经纬度，也可通过排污许可证管理信息平台中的GIS系统点选后自动生成经纬度。
（6）“重点区域”指《重点区域大气污染防治“十二五”规划》中提及的京津冀、长三角、珠三角地区，以及辽宁中部、山东、武汉及其周边、长株潭、成渝、海峡西岸、山西中北部、陕西关中、甘宁、新疆乌鲁木齐城市群等区域。
（7）列出环评批复文件文号或备案编号。
（8）对于有“三同时”验收批复文件的排污单位，须列出批复文件文号。
（9）对于按照《国务院办公厅关于印发加强环境监管执法的通知》（国办发〔2014〕56号）要求，经地方政府依法处理、整顿规范并符合要求的项目，须列出证明符合要求的相关文件名和文号。
（10）对于有主要污染物总量控制指标计划的排污单位，须列出相关文件文号（或其他能够证明排污单位污染物排放总量控制指标的文件和法律文书），并列出上一年主要污染物总量指标；对于总量指标中同时包括钢铁行业和自备电厂的排污单位，应进行说明，如“二氧化硫总量指标（t/a）”处填写内容为“1000，包括自备电厂”。
（二）主要产品及产能表2主要产品及产能信息表注：（1）指主要生产单元所采用的工艺名称。
（2）指某生产单元中主要生产设施（设备）名称。
（3）指设施（设备）的设计规格参数，包括参数名称、设计值、计量单位。
排污许可证申请登记表【范本模板】
（申请临时排污许可证不需提交)
5. 建设项目落实环评批复文件批复意见的自查报告（申请临时排污许可证的提供)
6. 规范设置的排污口照片及登记证
7．污染物排放总量控制指标交易凭证
（通过交易获得的提供）
8．排污权核定审查意见
(《福建省主要污染物排污权指标核定管理办法（试行）》规定应核定排污权的现有排污单位，在本《通知》印发后第一次申请办理排污许可证时应提供）
福建省排污许可证申请登记表
（以下内容,没有的应填写“无”或“/”）
申请类别： 排污许可证 □ 临时排污许可证 □
一、申请单位基本情况（申请单位填写)
单位名称(公章）
组织机构代码证号
营业执照注册号
行业代码名称
单位地址
邮政编码
中心位置经、纬度
法定代表人、联系电话
环保联系人、联系电话
项目类型
1、新建项目□; 2、现有项目□;
是否规范
主要污染物排放情况
（填写排放现状:浓度、总量等)
主要生产工艺
（可附页)
水污染物处理方式（处理工艺、处理能力）
（可附页）
气污染物处理方式(处理工艺、处理能力）
（可附页）
其他
三、申请单位提交的相关材料（申请单位填写）
名称
是否已提交
备注
1．工商营业执照
2．组织机构代码证
3．建设项目环境影响评价批复意见
3、改、扩建项目□
环评审批部门、文号、时间
环评验收部门、文号、时间
突发环境事件预案制定
新鲜用水量(万吨/年）
能源消耗量
(万吨标煤/年）
二、污染物排放情况(申请单位填写）
排污许可证相关表格
格式文书一广东省排污许可证申请表一、申请单位基本情况（申请单位填报、环保部门核定）二、水污染物排放申请许可情况（申请单位填报、环保部门核定）3 / 47三、大气污染物排放申请许可情况（申请单位填报、环保部门核定）4 / 47四、厂界噪声污染排放申请许可情况（申请单位填报、环保部门核定）5 / 47五、申请单位需附相关材料六、申请单位申明：本单位提交材料客观真实，并承担相应法律责任。
申请单位（盖章）年月日七、发证单位审批意见（环保部门填报）广东省排污许可证变更申请表一、申请单位基本情况（申请单位填报、环保部门核定）二、水污染物排放申请许可情况（申请单位填报、环保部门核定）10 / 47三、大气污染物排放申请许可情况（申请单位填报、环保部门核定）11 / 47四、厂界噪声污染排放申请许可情况（申请单位填报、环保部门核定）12 / 47五、申请单位需附相关材料六、申请单位申明：本单位提交材料客观真实，并承担相应法律责任。
申请单位（盖章）年月日七、发证单位审批意见（环保部门填报）广东省排污许可证年度审核申请审批表一、申请单位基本情况（申请单位填报）Array二、申请单位需附相关材料三、申请单位申明：本单位提交材料客观真实，并承担相应法律责任。
申请单位（盖章）年月日四、年审单位审批意见（环保部门填报）格式文书四广东省排污许可证换证申请表一、申请单位基本情况（申请单位填报、环保部门核定）二、水污染物排放申请许可情况（申请单位填报、环保部门核定）20 / 47三、大气污染物排放申请许可情况（申请单位填报、环保部门核定）21 / 47四、厂界噪声污染排放申请许可情况（申请单位填报、环保部门核定）22 / 47五、申请单位需附相关材料六、申请单位申明：本单位提交材料客观真实，并承担相应法律责任。
申请单位（盖章）年月日七、发证单位审批意见（环保部门填报）格式文书五广东省排污许可证注销登记表格式文书六排污许可申请材料接收凭证编号：（年度）第号申请人：申请事项：接收材料目录：接收方式：接收地点：接收时间：申请人签字及联系方式：【申请人采用邮寄、留置或者其他方式提交申请材料的，应当记明其他方式，并附有关凭证】接收人签字及联系方式：（本凭证一式两份，一份许可机关存档，一份申请人收执）年月日格式文书七排污许可申请受理通知书（文号）：年月日，本机关收到你单位提出的排污许可申请及提交的申请（补正）材料。
排污许可证申请表 (污水处理及其再生利用)
排污许可证申请表（试行）（首次申请）单位名称：注册地址：行业类别：污水处理及其再生利用生产经营场所地址：统一社会信用代码：法定代表人（主要负责人）：技术负责人：固定电话：移动电话：企业盖章：申请日期：年月日一、排污单位基本情况表1 排污单位基本信息表—2—（2）2015年1月1日起，正在建设过程中，或者已建成但尚未投产的，选“否”；已经建成投产并产生排污行为的，选“是”。
（3）指已投运的排污单位正式投产运行的时间，对于分期投运的排污单位，以先期投运时间为准。
（4）、（5）指生产经营场所中心经纬度坐标，可通过排污许可管理信息平台中的GIS 系统点选后自动生成经纬度。
（6）“大气重点控制区”指生态环境部关于大气污染特别排放限值的执行范围。
（7）总磷、总氮控制区是指《国务院关于印发“十三五”生态环境保护规划的通知》（国发〔2016〕65号）以及生态环境部相关文件中确定的需要对总磷、总氮进行总量控制的区域。
（8）是指各省根据《土壤污染防治行动计划》确定重金属污染排放限值的矿产资源开发活动集中的区域。
（9）是指各级人民政府设立的工业园区、工业集聚区等。
（10）是指环境影响评价报告书、报告表的审批文件号，或者是环境影响评价登记表的备案编号。
（11）对于按照《国务院关于化解产能严重过剩矛盾的指导意见》（国发〔2013〕41号）和《国务院办公厅关于加强环境监管执法的通知》（国办发〔2014〕56号）要求，经地方政府依法处理、整顿规范并符合要求的项目，须列出证明符合要求的相关文件名和文号。
（12）指首次申请排污许可证时，存在未批先建或不具备达标排放能力的，且受到生态环境部门处罚的排污单位，应选择“是”，其他选“否”。
—3—（13）排污单位属于《固定污染源排污许可分类管理名录》中排污许可重点管理的，应选择“重点”，简化管理的选择“简化”。
（14）对于有主要污染物总量控制指标计划的排污单位，须列出相关文件文号（或者其他能够证明排污单位污染物排放总量控制指标的文件和法律文书），并列出上一年主要污染物总量指标；对于总量指标中包括自备电厂的排污单位，应当在备注栏对自备电厂进行单独说明。
排污许可证申请表(样表)
附件2排污许可证申请表（试行）（首次申请□延续□变更□）单位名称：注册地址：行业类别：生产经营场所地址：统一社会信用代码：法定代表人（主要负责人）：技术负责人：固定电话：移动电话：企业盖章：申请日期：年月日—3—一、排污单位基本情况（一）排污单位基本信息表1 排污单位基本信息表—4—注：（1）指生产经营场所地址所在地邮政编码。
（2）2015年1月1日起，正在建设过程中，或者已建成但尚未投产的，选“否”；已经建成投产并产生排污行为的，选“是”。
（3）指已投运的排污单位正式投产运行的时间，对于分期投运的排污单位，以先期投运时间为准。
（4）、（5）指生产经营场所中心经纬度坐标，可通过全国排污许可证管理信息平台中的GIS 系统点选后自动生成经纬度。
（6）“大气重点控制区”指生态环境部关于大气污染特别排放限值的执行范围。
（7）总磷、总氮控制区是指《国务院关于印发“十三五”生态环境保护规划的通知》（国发〔2016〕65号）以及生态环境部相关文件中确定的需要对总磷、总氮进行总量控制的区域。
（8）是指各省根据《土壤污染防治行动计划》确定重金属污染排放限值的矿产资源开发活动集中的区域。
（9）是指各级人民政府设立的工业园区、工业集聚区等。
（10）是指环境影响评价报告书、报告表的审批文件号，或者是环境影响评价登记表的备案编号。
（11）对于按照《国务院关于化解产能严重过剩矛盾的指导意见》（国发〔2013〕41号）和《国务院办公厅关于加强环境监管执法的通知》（国办发〔2014〕56号）要求，经地方人民政府依法处理、整顿规范并符合要求的项目，须列出证明符合要求的相关文件名和文号。
（12）指首次申请排污许可证时，存在未批先建或不具备达标排放能力的，且受到生态环境部门处罚的排污单位，应选择“是”，其他选“否”。
（13）排污单位属于《固定污染源排污许可分类管理名录》中排污许可重点管理的，选择“重点”；简化管理的，选择“简化”。
（14）对于有主要污染物总量控制指标计划的排污单位，须列出相关文件文号（或者其他能够证明排污单位污染物排放总量控制指标的文件和法律文书），并列出上一年主要污染物总量指标；对于总量指标中包括自备电厂的排污单位，应当在备注栏对自备电厂进行单独说明。
排污许可证申请表
附2排污许可证申请表（试行）（首次申请□延续□变更□）单位名称：注册地址：行业类别：生产经营场所地址：组织机构代码：统一社会信用代码：法定代表人（实际负责人）：技术负责人：固定电话：移动电话：申请日期：年月日—19—一、排污单位基本情况（一）排污单位基本信息表1排污单位基本信息表注：（1）指生产经营场所地址所在地邮政编码。
（2）2015年1月1日起，正在建设过程中，或已建成但尚未投产的，选“否”；已经建成投—20—产并产生排污行为的，选“是”。
（3）指已投运的排污单位正式投产运行的时间，对于分期投运的排污单位，以先期投运时间为准。
（4）、（5）指生产经营场所中心经纬度坐标，可手工填写经纬度，也可通过排污许可证管理信息平台中的 GIS 系统点选后自动生成经纬度。
（6）“重点区域”指《重点区域大气污染防治“十二五”规划》中提及的京津冀、长三角、珠三角地区，以及辽宁中部、山东、武汉及其周边、长株潭、成渝、海峡西岸、山西中北部、陕西关中、甘宁、新疆乌鲁木齐城市群等区域。
（7）列出环评批复文件文号或备案编号。
（8）对于有“三同时”验收批复文件的排污单位，须列出批复文件文号。
（9）对于按照《国务院办公厅关于印发加强环境监管执法的通知》（国办发〔2014〕56 号）要求，经地方政府依法处理、整顿规范并符合要求的项目，须列出证明符合要求的相关文件名和文号。
（10）对于有主要污染物总量控制指标计划的排污单位，须列出相关文件文号（或其他能够证明排污单位污染物排放总量控制指标的文件和法律文书），并列出上一年主要污染物总量指标；对于总量指标中同时包括钢铁行业和自备电厂的排污单位，应进行说明，如“二氧化硫总量指标（t/a）”处填写内容为“1000，包括自备电厂”。
（二）主要产品及产能表2主要产品及产能信息表注：（1）指主要生产单元所采用的工艺名称。
（2）指某生产单元中主要生产设施（设备）名称。
（3）指设施（设备）的设计规格参数，包括参数名称、设计值、计量单位。
排污许可证申请表1
XX省排污许可证申请表
XX省环境保护局制XX市环境保护局：
根据《中华人民XX国水污染防治法》、《中华人民XX国大气污染防治法》、《中华人民XX国行政许可法》、《中华人民XX国水污染防治法实施细则》、《XX省实施施<中华人民XX国水污染防治法>办法》、《XX省大气污染防治条例》等相关法律法规规章的规定，现予申请排污许可证，并已经准备了所需的相关材料。
特报送你局申请批准，请你局予以查收。
附件：1、
2、
3、
4、
5、
6、
7、
8、
9、
一、单位基本情况
注：※项目由环保局填写。
二、废水总量指标汇总
废水排污口限量指标表
注：该表数量与排污口个数一致三、废气总量指标汇总
废气排气筒限量指标表
注：该表数量与排气筒个数一致四、固体废弃物排放情况
五、噪声排放情况
六、审核意见。
表格模板-河北省正式排放污染物许可证申请表环境统计
排放污染物许可证申请表申请单位（盖章）法定代表人（盖章）申请日期河北省环境保护局制填表说明1、申请单位必须如实填报表（一）、（二）、（三）、（四）、（五）的内容，并在表（一）中加盖单位公章，谎报责任自负。
2、申报单位所在县（市、区）环保行政主管部门对申报单位的申报情况进行初步审核，并在表（一）中加盖单位公章。
3、发证机关的下一级环保行政主管部门（含设区市、县（市、区））对申报单位申请情况进行审核，填写表（六）、（七）、（八）、（九），并在表（九）中注明经办人、审核人和签发人姓名，加盖单位公章。
4、发证机关对申请单位和下一级环保行政主管部门填写的材料进行最终审核，在表（十）中写明最终的主要污染物排放总量指标审批意见和排污许可证核发意见。
注明经办人、审核人和签发人姓名，加盖单位公章。
5、本申请表一式三份，发证机关签署最终建议并加盖公章后，一份自留备案，一份供下一级环保行政主管部门备案，一份由申请单位备案，作为日常企业环境保护管理的依据。
6、对企业申报材料审核中，必要时环保行政主管部门应进行现场核查。
一、申报单位基本情况表二、水污染物排放总量指标申请表注：多个废水排放口的企业，复制本表分别填写。
三、集中排放大气污染物总量指标申请表注：1、＊对于工艺尾气，此栏填写车间（工段）及废气种类。
2、多个集中排气筒的，复制本表分别填写。
四、无组织大气污染物排放浓度控制指标申请表注：多个车间的企业，复制本表分别填写。
五、申报单位排放总量申请汇总表六、水污染物排放总量指标审核表注：多个废水排放口的企业，复制本表分别填写。
七、集中排放大气污染物总量指标审核表注：多个集中排气筒的，复制本表分别填写。
八、无组织排放大气污染物总量指标审核表注：多个车间的企业，复制本表分别填写九、排放总量审核汇总表十、发证机关审批意见。
排污许可证申请表
排污许可证申请表
《排污许可证申请表》填表说明
1、《排污许可证申请表》必须用黑色签字笔或钢笔填写，字迹清晰，
不得涂改。
有条件的打印亦可。
2、页首企业名称处加盖申请单位公章。
3、排放浓度与排放量，应在考虑加强管理与控制的基础上，按不大
于现状申请。
4、排放污染物许可量核定结果和发证机关核准意见由颁证的环保行
政主管部门填写。
5、申请单位申领《排放污染物许可证》，必须是符合《陕西省排放
污染物许可证管理制度》第十四条规定条件要求的单位。
6、各级环保行政主管部门应对申请单位所填内容及提供的材料等进
行严格审核。
不符合要求的，一律退回申请单位，待材料齐全且符合要求后方可受理。
排污许可证申请表1
排污许可证申请表（试行）（首次申请）单位名称：安徽喜丰收农业科技有限公司注册地址：肥东县桥头集镇合马路19公里处行业类别：化学农药制造生产经营场所地址：肥东县桥头集镇合马路19公里处组织机构代码：92312XO统一社会信用代码：92312XO法定代表人：程骏技术负责人：徐寿虎固定电话：6移动电话：申请日期：年月日一、排污单位基本情况（一）排污单位基本信息表1 排污单位基本信息表（2）2015年1月1日起，正在建设过程中，或已建成但尚未投产的，选“否”；已经建成投产并产生排污行为的，选“是”。
（3）指已投运的排污单位正式投产运行的时间，对于分期投运的排污单位，以先期投运时间为准。
（4）、（5）指生产经营场所中心经纬度坐标，可通过排污许可管理信息平台中的GIS 系统点选后自动生成经纬度。
（6）“重点区域”指《重点区域大气污染防治“十二五”规划》中提及的京津冀、长三角、珠三角地区，以及辽宁中部、山东、武汉及其周边、长株潭、成渝、海峡西岸、山西中北部、陕西关中、甘宁、新疆乌鲁木齐城市群等区域。
（7）须列出环评批复文件文号或备案编号。
（8）对于有“三同时”验收批复文件的排污单位，须列出批复文件文号。
（9）对于按照《国务院办公厅关于印发加强环境监管执法的通知》（国办发[2014]56号）要求，经地方政府依法处理、整顿规范并符合要求的项目，须列出证明符合要求的相关文件名和文号。
（10）对于有主要污染物总量控制指标计划的排污单位，须列出相关文件文号（或其他能够证明排污单位污染物排放总量控制指标的文件和法律文书），并列出上一年主要污染物总量指标；对于总量指标中同时包括钢铁行业和自备电厂的排污单位，应进行说明，如“二氧化硫总量指标（t/a）”处填写内容为“1000，包括自备电厂”。
（二）主要产品及产能表2 主要产品及产能信息表3 / 314 / 31注：（1）指主要生产单元所采用的工艺名称。
（2）指某生产单元中主要生产设施（设备）名称。
排污许可证申请表(试行)
附件2排污许可证申请表（试行）（首次申请□延续□变更□）单位名称：注册地址：行业类别：生产经营场所地址：统一社会信用代码：法定代表人（主要负责人）：技术负责人：固定电话：移动电话：—3—企业盖章：申请日期：年月日—4—一、排污单位基本情况（一）排污单位基本信息表1 排污单位基本信息表—5—注：（1）指生产经营场所地址所在地邮政编码。
（2）2015年1月1日起，正在建设过程中，或者已建成但尚未投产的，选“否”；已经建成投产并产生排污行为的，选“是”。
（3）指已投运的排污单位正式投产运行的时间，对于分期投运的排污单位，以先期投运时间为准。
（4）、（5）指生产经营场所中心经纬度坐标，可通过全国排污许可证管理信息平台中的GIS 系统点选后自动生成经纬度。
（6）“大气重点控制区”指生态环境部关于大气污染特别排放限值的执行范围。
（7）总磷、总氮控制区是指《国务院关于印发“十三五”生态环境保护规划的通知》（国发〔2016〕65号）以及生态环境部相关文件中确定的需要对总磷、总氮进行总量控制的区域。
（8）是指各省根据《土壤污染防治行动计划》确定重金属污染排放限值的矿产资源开发活动集中的区域。
（9）是指各级人民政府设立的工业园区、工业集聚区等。
（10）是指环境影响评价报告书、报告表的审批文件号，或者是环境影响评价登记表的备案编号。
（11）对于按照《国务院关于化解产能严重过剩矛盾的指导意见》（国发〔2013〕41号）和《国务院办公厅关于加强环境监管执法的通知》（国办发〔2014〕56号）要求，经地方人民政府依法处理、整顿规范并符合要求的项目，须列出证明符合要求的相关文件名和文号。
（12）指首次申请排污许可证时，存在未批先建或不具备达标排放能力的，且受到生态环境部门处罚的排污单位，应选择“是”，其他选“否”。
（13）排污单位属于《固定污染源排污许可分类管理名录》中排污许可重点管理的，选择“重点”；简化管理的，选择“简化”。
排污许可证申请表填表内容说明
格式文书一排污许可证申请表填表内容说明一、（表一）申请单位基本情况名称（公章）：单位全称（工商部门核准的名称）组织机构代码：市质量技术监督局核发的企业组织机构代码证中的代码号排污申报登记代码：排污企业排污申请登记号行业类别：如化学药品制剂制造、粘土砖瓦及建筑砌块制造、金属表面处理及热处理加工、有机化学原料制造等主要生产工艺：简要工艺流程（如：材料－造型、制芯－熔化、浇注－落砂、清理－铸件、检验）废水处理工艺：填写废水处理工艺及简要处理流程（如：SBR 处理工艺：进水―曝气―沉淀―滗水―静置―排放）。
处理能力：废水处理工程日处理污水的最大处理能力。
工业锅（窑）炉等设备型号、台数：如1台4吨燃油炉，型号×××。
废气处理工艺：填写废气处理工艺及简要处理流程（如喷漆废气处理工艺：喷漆废气－除漆装置－脱水装置－风机－多单元分流组合式吸附系统－烟囱达标排放）二、（表二）水污染物排放申请许可情况排污口名称编号：除间接冷却水外，排污企业只允许设一个排污口，编号为WS×××。
排放去向（填写受纳水体名称）：填写纳污河道的名称。
如某一企业废水排入协兴河，则排放去向栏中即填“协兴河”。
如纳污河道没有名称，即以企业厂区为参照点，如所排污的河道所在位置位于东侧，则填“厂东河（沟）”。
如排入污水厂，则填“×××污水厂”。
污染物排放执行标准：根据监测报告或环评中的企业污染物排放执行标准填写。
如《污水综合排放标准》（GB8978-1996）中一级标准。
主要污染物名称：环评及监测报告中涉及到的主要污染物指标。
允许日排放量（千克/日）：参照环评或污染物总量核定中相关内容填报。
污染物排放浓度限值：排污企业污染物指标允许最高排放浓度值（即排放执行标准中规定的浓度值，参照环评相关内容填报）。
废水排放总量限值（万吨/年）：排污企业全年累计的废水最大排放总量。
广东省排污许可证申请表(示范文本)
广东省排污许可证申请表一、申请单位基本情况（申请单位填报、环保部门核定）名称(公章) ××××制品（河源）有限公司（必填）组织机构代码□□□□□□□□-□(□□)（选填）排污申报登记代码□□□□□□□□□□□□□□□□□□（必填）中心位置经度□□□°□□′□□″（选填）中心位置纬度□□°□□′□□″（选填）通信地址联系电话××××××（必填）邮政编码517000 法定代表人张三（必填）环保联系人李四（必填）行业类别皮箱、包（袋）制造(1923) （必填）排污种类1、废水□√；2、废气□√；3、噪声□√项目类型1、新建项目□√；2、现有项目□；3、改扩建、技改项目□主要生产工艺裁剪→手工压折→车制→成品→包袋→出厂（必填）废水处理工艺三级化粪池、隔油池处理能力（吨/日）（选填）废气处理工艺油烟净化设施处理能力（标立方米/小时）（选填）格式文书一—1 ——2 —二、水污染物排放申请许可情况（申请单位填报、环保部门核定）—3 —三、大气污染物排放申请许可情况（申请单位填报、环保部门核定）—4 —四、厂界噪声污染排放申请许可情况（申请单位填报、环保部门核定）—5 —五、申请单位需附相关材料六、申请单位申明：本单位提交材料客观真实，并承担相应法律责任。
—6 —申请单位（盖章）2010 年4月1日七、发证单位审批意见（环保部门填报）—7 —广东省排污许可证变更申请表一、申请单位基本情况（申请单位填报、环保部门核定）—8 ——9 —二、水污染物排放申请许可情况（申请单位填报、环保部门核定）—10 —三、大气污染物排放申请许可情况（申请单位填报、环保部门核定）—11 —四、厂界噪声污染排放申请许可情况（申请单位填报、环保部门核定）—12 —五、申请单位需附相关材料六、申请单位申明：本单位提交材料客观真实，并承担相应法律责任。
排污许可证相关表格
格式文书一广东省排污许可证申请表一、申请单位基本情况（申请单位填报、环保部门核定）二、水污染物排放申请许可情况（申请单位填报、环保部门核定）三、大气污染物排放申请许可情况（申请单位填报、环保部门核定）四、厂界噪声污染排放申请许可情况（申请单位填报、环保部门核定）五、申请单位需附相关材料六、申请单位申明：本单位提交材料客观真实，并承担相应法律责任。
申请单位（盖章）年月日七、发证单位审批意见（环保部门填报）格式文书二广东省排污许可证变更申请表一、申请单位基本情况（申请单位填报、环保部门核定）二、水污染物排放申请许可情况（申请单位填报、环保部门核定）三、大气污染物排放申请许可情况（申请单位填报、环保部门核定）四、厂界噪声污染排放申请许可情况（申请单位填报、环保部门核定）五、申请单位需附相关材料六、申请单位申明：本单位提交材料客观真实，并承担相应法律责任。
申请单位（盖章）年月日七、发证单位审批意见（环保部门填报）格式文书三广东省排污许可证年度审核申请审批表一、申请单位基本情况（申请单位填报）二、申请单位需附相关材料三、申请单位申明：本单位提交材料客观真实，并承担相应法律责任。
申请单位（盖章）年月日四、年审单位审批意见（环保部门填报）格式文书四月广东省排污许可证换证申请表一、申请单位基本情况（申请单位填报、环保部门核定）二、水污染物排放申请许可情况（申请单位填报、环保部门核定）三、大气污染物排放申请许可情况（申请单位填报、环保部门核定）四、厂界噪声污染排放申请许可情况（申请单位填报、环保部门核定）五、申请单位需附相关材料六、申请单位申明：本单位提交材料客观真实，并承担相应法律责任。
申请单位（盖章）年月日七、发证单位审批意见（环保部门填报）格式文书五广东省排污许可证注销登记表。
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二氧化硫
烟粉尘
氮氧化物
申请
批准
申请
批准
申请
批准
申请
批准
平均排放浓度(mg/m3)
最高排放浓度(mg/m3)
最大排放量(千克/日)
排放总量(吨/年)
固体废弃物
固废名称
粉煤灰
炉渣
其他
产生量
(吨/年)
现处理方
法及地点
批准处理方法及地点
标准
废水排放
废气排放
填表人：经办人：领导审批：201年月日
注：1、“填表人”为申请单位负责填表人员，“经办人”及“领导审批”为市审批局人员。排污单位应根据有关部门批准的生产规模及环境影响评价评如实填写有关申请数据。
申请
批准
申请
批准
申请
批准
申请批准Βιβλιοθήκη 平均排放浓度(mg/L)最高排放浓度(mg/L)
最大排放量(千克/日)
排放总量(吨/年)
大气污染物
申请排气筒总数
申请无组织排放车间(工段)总数
批准排气筒总数
批准无组织排放车间(工段)总数
申请排放天数(天/年)
申请排放总量(万标米3/年)
批准排放天数(天/年)
批准排放总量(万标米3/年)
排污许可证污染物排放申请表
编号：
申请单位（章）
法人代表
单位地址
邮政编码
联系人
电话
申报登记号
水污染物
申请排污口总数
申请废水排放去向
批准排污口总数
批准废水排放去向
申请排放天数(天/年)
申请排水总量(万米3/年)
批准排放天数(天/年)
批准排水总量(万米3/年)
污染物名称
COD
BOD5
SS
NH3-N
2、固体废弃物处理方法可填写：利用、储存、处置、排放。