一例糖尿病足病人的护理个案

01-01双下肢动脉内膜毛糙不 规则增厚伴多发斑块、双侧股 隐静脉瓣膜功能不全
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病史汇报
心脏冠状动脉CTA成像
12-06左侧冠状动脉前降支近段多 发钙化及非钙化斑块继发管腔中度 狭窄
心电图检查
12-05窦性心律部分导联ST-T改变肢 导低电压 12-09窦性心动过速部分导联T波改 变肢导低电压
2，建议：（1）血管外科手术开通血管
（2）扩管、活血化瘀、祛聚、营养神经改善 微循环
（3）有情况再联系
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病史汇报
血糖、血压 监测
护理
一级护理
低盐低脂糖尿 病饮食
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病史汇报
治疗用药
抗炎
哌拉西 林，硫 替米星
改善循环 抗凝
前列地 依诺肝
尔
素钠
营养
丹参 甲钴胺
消肿
七叶皂
减轻 疼痛
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舒张压 收缩压
1.05 1.09 11
病史汇报
实验室检查
日期/项目 12.04 12.09 12.10 12.25 1.01 （mmol/L ）
钾3.5-5.5 2.55 3.35 4.11 4.08 3.81
钠134-145 132.4 136.9 142 143
141.4
氯96-108 94
一例糖尿病足病人的护理 个案查房
张
指导老师：
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1
目录
病史汇报 护理计划 知识链接
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2
01Part One 病史汇报
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3
基本情况
病史汇报
女
A
糖尿病、高血压 F
E
80床住院号
64岁
B
C 江苏徐州已婚
D
社会支持系统良好
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4
病史汇报
高血压、糖尿病、手术史
既往 史
手术史
01.09 • 第四次手术：在腰麻下行右足慢性溃疡清创+VSD引流术
此刻 • 仍在接受治疗。
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6
生命体征
病史汇报
T；36.7
P:82
R:23
BP: 140/90
疼痛：2
2017年12月04日入院
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7
专项评分
病史汇报
压疮评 分
17分
跌倒评 分
7分
自理能 力评分
60分
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8
病史汇报
入院查体
体温：36.7℃，血压：140/90,呼吸：23次/分,疼痛：2分， 心率：82次/分。体重：65kg,身高：1. 57m,患者神清， 精神尚可，皮肤湿冷，皮肤巩膜无黄染，双侧瞳孔等大 等圆，直径约3.0mm，对光反射存在，两肺呼吸音粗， 未闻及湿性啰音。心率82次/分，无杂音。腹平软，上 腹轻压痛，无反跳痛。肝脾未触及，肠鸣音少减弱。神 经系统查体未见明显异常。 双下肢自膝下皮温发凉，双侧足背动脉未及，双侧股动 脉可及。右足第3足趾完全发黑，大部分趾节干枯湿性 坏疽，皮肤发黑，第2趾外侧第4趾内侧不同程度皮肤破 溃伴渗出，第2、3趾蹼间皮肤破溃伴渗出，第2跖趾关 节至足背中外侧大片皮肤发黑，约5cm*9cm，质软，其 下有积液感，创周红肿明显，疼痛剧烈，左足无明显异 常。
罂粟碱 双氯芬酸 钠利多卡 因
控制血 糖
胰岛素 硫辛酸
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02 PART TWO
护理计划
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护理计划 姓名： 床 号： 80 年龄： 64岁 住院号7
日期 护理诊断 护理目标、措施 评价 签名
2017- 1. 疼痛
12-04
目标：患者在住院期间疼痛 01.09 减轻，对正常生活及睡眠不 患者疼
产生影响。
痛较前
措施：
缓解
• 遵医嘱应用抗炎抗感染药 物。
• 根据患者的疼痛级别按时 给予疼痛评估，遵医嘱应 用止痛药。
• 穿宽大衣裤，防止衣服过 小磨擦患处增加疼痛。气 温高时可暴露患处，免去 衣服磨擦。
12.07 • 转入血甲疝外科继续治疗。
12.13 • 转入烧伤科病房继续治疗。
0 • 第一次手术：在全麻下行右足第2-5趾截趾术+残端修整术。
12.20
12.26 • 第二次手术：在右腿局麻下+心电监护行各类皮瓣、肌皮瓣、肌瓣筋膜皮瓣成形修复术。
01.02 • 第三次手术：在全麻下行右足1/2开放截趾+VSD引流术+残端修整术。
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9
体温变化
38.5 38
37.5 37
36.5 36
35.5 35
病史汇报
体温变化 体温分界线 列1
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10
病史汇报
患者住院期间血压情况
180 160 140 120 100
80 60 40 20
0 12.04 12.06 12.13 12.16 12.21 12.26 12.31 1.02
二氧化碳 24.7 （2233mmol//L）
白蛋白
37.1
（35-55g/L）
病史汇报
12.10
12.16
12.25
62.9
81.2
93.5
2.87
7.6
5.9
22.2
24.3
24.2
36.2
37.2
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34.5
1.1 92.2 7.59
27.8 36.1
13
病史汇报
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14
病史汇报
下肢血管CTA 彩超心脏检查
12-04双侧髂内动脉钙化斑块，管 腔中度狭窄；双侧股动脉远端及腘 动脉近端节段性中度狭窄；双侧胫 腓中远段、右侧胫后动脉近中段、 左胫后中远段未见显示
12-05主动脉瓣退行性病变、 左室舒张功能降低
彩超肝胆胰脾肾
12-05右肾多发结石、左肾囊肿
辅助检查
彩超双下肢动脉深静脉检查
在此次住院期间 共四次手术，既 往无手术史。
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现病史
发现右足第3趾 破溃发黑2周足 背发黑疼痛5天 于2017-12-04入
院
5
病程介绍
12.04 • 入院
12.04 • 急查血细胞分析 白细胞19.59*10~9/L，肝功+肾功+电解质 钾2.55.4mmol/L， 钠132.4mmol/
12-05右足骨质疏松增生、第
右足正斜位MR平扫、胸部正位片
1跖骨局灶性骨髓水肿，关节 腔少许积液周围软组织肿胀
损伤。两肺实质未见明确浸
润灶
手术标本病理
01-05右足前1/2足掌慢性炎伴化 脓性炎、部分组织变性坏死
辅助检查
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16Hale Waihona Puke Baidu
病史汇报
血管外科会诊建议
会诊记录 12月05日
1，双下肢等长，双下肢自膝下皮温发凉，双侧足背动脉 未及，双侧股动脉可及。右足第3足趾至足背坏死发黑。 考虑：下肢动脉粥样硬化闭塞坏疽，糖尿病。
102.2 105 102
磷0.81- 1.29 1.06 1.1
1.15
1.45
镁0.8— 0.73 0.76 0.84 1.01 1.05
104.2 1.13 0.84
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12
日期实/验各项室检查12.04
指标
肌酐(59- 65.0 104)umol/L
尿素氮
3.75
(2.86-
7.14mmol/L)