胆道重建技术

胆道重建技术的发展推动胆道外科发展
自1882年，von Winiwarter 首次实行胆囊空肠吻合术这1 个多世纪的以来，外科医生在为获得更好的胆道重建方式 而不断努力着…
胆道外科
1882年 1888年 1893年 1965年 1969年 1978年 …….
胆道重建技术
胆总管十二指肠吻合
1888年Riedel成功实行第1例胆总管 十二指肠吻合术。
吻合难
姑息“减黄”术在不可切除性高位恶性梗阻性黄疸的地位
肝门部胆管癌根治率15%64.11%，平均不足25%
无法在根治
不做姑息引流平均生存期仅2个月； 有效姑息引流后 平均生存期约9.1个月（国内资料）； 平均生存期约6-9个月（国外资料）； 术后1年存活率38.1%；
以肝门部胆管癌为例
经左肝外叶肝胆管引流术
1965年Werren报道了一种不离断 空肠的胆管空肠吻合方法，并在 此基础上发展了改良胆管空肠襻 式吻合术（在空肠输入襻，胆肠 吻合口与肠肠吻合口之间闭合肠 管）。 优点：保持空肠的连续性，没有明 显影响肠道蠕动的电生理传导。 缺点：与胆肠Roux-en-Y吻合类似， 仍存在一定反流性胆管炎发生率。
胆道重建技术的发展推动胆道外科发展
自1882年，von Winiwarter 首次实行胆囊空肠吻合术这1 个多世纪的以来，外科医生在为获得更好的胆道重建方式 而不断努力着…
胆道外科
1882年 1888年 1893年 1965年 1969年 1978年 …….
胆道重建技术
U型管
1969年Saypal和Kurian首次介 绍了经肝放置U型管治疗胆道 良性狭窄。 1971年Terblanche和Louw将此 技术应用于胆道恶性肿瘤的 姑息治疗中。 优点：不易脱落，更换方便， 可将外引流变为内引流，冲 方法：切开梗阻以下胆道，用胆 洗方便。 道探子或尿道探子顺弹道走形强 缺点：终生带管，耐受性差。 行通过，穿过肝脏实质，将U型
当我们遇到：
不可切Baidu Nhomakorabea的
高位的 恶性的 梗阻性黄疸
怎么办？
高位恶性梗阻性黄疸
胆管壁内因素 胆管壁因素 胆管壁外因素
肝癌、胆囊癌侵 犯肝门部胆管
癌栓 胆管癌 胃癌、腹腔内恶 性肿瘤至12组淋 巴结转移 局部侵犯导致胆 管压迫或侵犯。
高位恶性梗阻性黄疸的治疗难点
肝门部解剖复杂
肿瘤所致解剖不清
切除难
显露胆道结构难
缺点
反流性胆管炎发生率高
隐“桥式”Roux-en-Y内引流
优点：对桥式肝管十二指肠内引流的改进， 减少反流性胆管炎发生率。 缺点：操作略复杂，
管拖出，U型管侧孔必须位于狭 窄段的上下两侧。
胆道重建技术的发展推动胆道外科发展
自1882年，von Winiwarter 首次实行胆囊空肠吻合术这1 个多世纪的以来，外科医生在为获得更好的胆道重建方式 而不断努力着…
胆道外科
1882年 1888年 1893年 1965年 1969年 1974年 1978年 …….
胆道重建技术的发展推动胆道外科发展
自1882年，von Winiwarter 首次实行胆囊空肠吻合术这1 个多世纪的以来，外科医生在为获得更好的胆道重建方式 而不断努力着…
胆道外科
1882年 1888年 1893年 1965年 1969年 1978年 …….
胆道重建技术
胆管空肠Werren吻合术
经右肝Ⅴ、Ⅵ段肝胆管引流术
切除胆囊，在胆囊床 穿刺找到浅而扩张的 第Ⅴ段肝胆管与空肠 吻合。
切除右侧Ⅵ段外下极 部分，显露肝断面第 Ⅵ肝胆管与空肠吻合。
桥式内引流
桥式引流术最早由上海交通大学施维锦教授首先推广。
经肿瘤插管桥式引流术
上方插管位置
经肿瘤上方扩张胆管插管桥式引流术
胆管十二指肠、胃桥式引流术 下方插管位置 胆管空肠桥式内引流术
胆道外科
1882年 1888年 1893年 1965年 1969年 1978年 …….
胆道重建技术
胆囊空肠吻合术
1882年von winiwarter 首次施 行胆囊空肠吻合术以来，开 创胆肠吻合手术历史。 优点：胆囊易暴露，吻合简单。 缺点：胆囊管细小、迂曲，易 因水肿或肿瘤压迫所致引流 不畅；逆行感染较严重。
当今的胆道重建方式
开腹 胆道各部位置管体外引流（T型管、U型管）
外引流
非开腹
PTCD(PTBD)
ENBD 胆道空肠吻合术 胆道十二指肠吻合术 胆道内支架置入术 肿瘤上方置管桥式引流术
中央型
开腹
周围型
左、右肝管空肠吻合术 左、右肝管桥式内引流术 左外叶肝内胆管空肠吻合术 右后叶肝内胆管空肠吻合术
内引流
优点：手术简便易行，解决了胆囊空 肠吻合中胆囊管易狭窄、阻塞所致 胆汁引流不畅。 缺点：反流性胆管炎（Tocchi A等报 道10.9%，国内报道高达60%）。 盲端综合征（0%-9.6%）； 再手术率高达49.4%；
胆道重建技术的发展推动胆道外科发展
自1882年，von Winiwarter 首次实行胆囊空肠吻合术这1 个多世纪的以来，外科医生在为获得更好的胆道重建方式 而不断努力着…
非开腹
经内镜胆道支架内引流 经皮肝内胆道支架置入引流
内引流
患者耐受性好，减少胆汁 流失引起的内环境紊乱， 益于维持肠道功能，减少 消化道并发症。
外引流
操作简单、创伤小、实用 于患者体质差、手术耐受 性差者。
手术略复杂，对患者全身 状态要求略高，经内引流 通道发生胆道逆行感染。
大量胆汁流失，导致患者 并发肠道功能紊乱、电解 质紊乱、影响生活质量及 生存期。导管堵塞（一般 不超过6个月）、导管中介 的胆道逆行感染。
胆道重建技术的发展推动胆道外科发展
自1882年，von Winiwarter 首次实行胆囊空肠吻合术这1 个多世纪的以来，外科医生在为获得更好的胆道重建方式 而不断努力着…
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1882年 1888年 1893年 1965年 1969年 1974年 1978年 …….
胆道重建技术
间置空肠胆管十二指肠吻合术
1978年Wheeler ES报道了间 置空肠胆管十二指肠吻合术。 优点：胆汁引流符合生理结构、 降低十二指肠溃疡发生率、 术后可行内镜检查和治疗。 缺点：操作复杂、吻合口多、 吻合口漏、狭窄、腹腔感染 术式核心为应用游离带血管肠袢 等严重并发症发生率高。
作为胆汁引流道，不破坏肠道电 生理，胆汁可进入十二指肠。 （间置空肠袢40cm左右）
桥式内引流优缺点比较
与外引流比较：
优点
桥式内引流
避免胆汁丢失所致的电解质紊乱及消 化功能障碍，有利于营养改善。 与肝肠吻合比较： 避免肝切除所致的出血、胆瘘、吻合 口狭窄及非病灶肝组织切除的缺点。
缺点
异物置入、脱管、引流管堵塞
桥式
胆道与十二指肠距离短 十二指肠前壁容易显露
优点
十二指肠内 引流 胆汁直接引入十二指肠符合生理
胆道重建技术
PTCD
1974年由Molnar Stocknm创立 的经皮经肝胆道引流术(PTCD) 作为一种治疗手段也被积极应用 于胆道外科。 PTCD虽非胆道重建方式，但在 “减黄”历史上起到重要作用。 优点：损伤小，适应手术耐受性 差的患者。 缺点：属于外引流，胆汁流失； 引流常局限，管路滑脱、堵塞。
胆道重建技术在胆道外科的应用
吉大二院普外医院 肝胆胰外科 贾明库
胆道重建技术在胆道外科发展的地位
胆道外科发展 的助推器 胆道外科
胆道重建技术
胆道重建技术的发展推动胆道外科发展
自1882年，von Winiwarter 首次实行胆囊空肠吻合术的 1个多世纪的以来，外科医生在为获得更好的胆道重建方 式而不断努力着…
由Langmire于1948年首次提出，切除部分左外叶， 将残端显露的左肝外叶肝胆管与空肠吻合。 优点：可达到高位胆管引 流的目的。 缺点：手术创伤大，引 流局限，效果差。
经左第Ⅲ段肝胆管引流术
由Bismuth于1988年描述，切断肝圆韧带，在肝 圆韧带基底部或左边1cm处切开肝表面，找到Ⅲ 段肝胆管与空肠吻合。
经肿瘤插管桥式引流
探查肿瘤无法根治,行肿 瘤姑息切除。 胆道探子经肿瘤向上探 查扩张的胆道,注意用力 合适(防止出现夹层)。 可见大量胆汁流出后,留 置合适口径引流管(小儿 气管插管),固定妥善。
经肿瘤上方扩张胆道十二指肠桥式引流
右肝管十二指肠 桥式内引流
左肝管十二指肠 桥式内引流
左右肝管十二指肠、 胃窦桥式内引流
胆道外科
1882年 1888年 1893年 1965年 1969年 1978年 …….
胆道重建技术
胆管空肠Roux-en-Y吻合
1893年C’esar Roux在胃肠消化道重建 中应用此种吻合方式，并命名为 Roux-en-Y吻合术，在20世纪初发展 应用至胆道与消化道的重建吻合术 中。现已成为胆肠吻合主流术式。 优点：适用范围广、反流性胆管炎发 生率降低（Tocchi A等报道6.4%）。 解决了胆管十二指肠吻合所带来的 盲端综合征。 缺点：操作略复杂，Roux肠袢慢波频 率减低，电位扩布降低且出现异位 起搏点。胆汁不进入十二指肠出现 十二指肠溃疡。