胆道重建技术
高位胆管损伤的重建修复
术后情况
• 预防性抗炎 • 营养支持（力文250ml+乐凡命 750ml+10%GS1000ml+5%GNS500ml）三天 术后肝功能趋势图 • 无胆漏等并发症 • 无明显肝功能损害 • 术后一周出院
手术
高位胆管损伤的重建修复
浙江大学医学院附属第二医院 白雪莉
2012年5月第一次手术
患者，女，52岁，农民 于2012年5月在当地医院Roux-enY吻合术”。
2012年6月第二次手术
术后1月突发大量呕血（约1000ml）、失血性休克，转入我院 急诊行“剖腹探查+胆肠吻合口拆除止血+空肠吻合口拆除重 建+左右肝管外引流+空肠造瘘术” 术中所见：
胆肠吻合口处有明显搏动性出血点，右肝动脉分支破裂出血，7-0
Prolene线缝合止血 胆肠吻合口位于左右肝管分叉处，左、右肝内胆管开口狭窄，疤痕形 成，分别约0.3cm，左右肝管各置入8号引流管外引流
术后处理
• 抗感染、止血、制酸、输血、胆汁回输、 肠内营养、补液等对症支持治疗。 • 左右肝管引流管引流通畅，每日可引出约 700-800ml胆汁，胆汁回输。 • 胃瘫：肠内营养，1月后缓解。 • 第二次住院37天。
2012年9月第三次住院
• 因“上腹部胀痛伴发热16小时”入院。
• 辅助检查：MRCP提示 肝门区类圆形长T2信号影； 胆囊窝及右上腹腔异常信号，考虑炎性渗出改变； 腹腔少量积液。
• 考虑腹腔感染，予抗感染、护肝等对症治疗好转 后出院。
2012-09-25
2013年6月第四次住院
• 目的：胆道重建 • 入院情况：2根肝管外引流管，1根空肠造瘘 管，每天胆汁700ml，回输 • 营养状况良好，BMI:19 • 肝功能:ALT 45U/L↑、ALP 444U/L↑、 GGT 402U/L↑，白蛋白4.3g/dL，TB 5mmol/L。
回盲部间置重建胆道治疗胆总管囊肿的远期疗效观察_王庆宝
作者单位:山东省泰山医学院附属医院 271000收稿日期:1999-03-15回盲部间置重建胆道治疗胆总管囊肿的远期疗效观察王庆宝 吕方启 刘振中 王亚力 金培勇 韩国新摘要 目的 为建立一种生理性预防胆肠返流的装置,应用遥回盲部间置重建胆道治疗先天性胆总管囊肿,利用回盲瓣的生理功能防止胆肠返流。
方法 切除胆总管囊肿之后,游离回盲部,两端切断形成一个带血管蒂的回盲段,向上翻转间置于肝管十二指肠之间,以重建胆道。
结果 临床应用8例病人,术后经钡餐、B 超检查及3～8年随访,防返流效果良好,无腹痛及胆道感染表现。
结论 回盲部间置重建胆道防返流效果可靠,安全可行,无并发症。
关键词 回盲部 胆道重建 胆总管囊肿 返流BILIARY REC ON STRUCTION BY ILEOCAECUM INTERVENING IN THE TREATMEN T OF CHOLEDUAL CYST :THE IN -VESTIGATION OF LONG -TERM E FFECT POSTOPERATIVE Wang Qingbao ,L u Fangqi ,L iu Zhenzhong ,et al .Department of G eneral surgery ,Taishan Medical College Aff iliated Hospital ,Taian 271000Abstract Objective To inv estiga te the antireflux effect o f biliar y reconstr uction by ileo caecum interv ening in the tr eatment o f cho ledochal cy st Method Cho ledochal cystecto my w as per fo rmed o n 8patients ,and the bilia ry trac t reco nstr uc ted by ileo cae-cum interv ening betw een bile duct a nd duodenum .Cho ledochoileo stom y a nd caeco duodenosto my w ere pe rfo rmed ,and intestina l co n-tinuity w as established wi th ileoco lo stomy.Result The pa tients w er e fo llow ed-up for 3-8yea rs po sto perativ ely ,and the ba rium upper ga strointestinal series and ultra so nog raphy wer e perfo rm ed.Ther e w ere no clinica l ma nifestatio n of biliary infectio n and no complicatio n in a ll patients during follo w -up .Conclusion Ileo caecum interv ening is a satisfac to r y pr ocedure to reestablish the biliar y duc t a nd effectiv e to pr ev ent the r eflux after bilia ry reco nst ruc tio n .Key words Ileo ca ecum B iliar y Reco nstrucio n Choledpchal cy st Reflux 先天性胆总管囊肿,行单纯内引流术效果不佳,近十年来,囊肿切除已渐为学者们所共识。
外固定肝脏拉钩在腹腔镜下胆总管囊肿切除和胆道重建术中的应用
２５ １ ００年 ３月 第 ｌ ０卷第 ３期
Ｃ ｉ ＪＭｉ ＩｖＳ ｒ， ｒｈ２ １ ， ｏ．０ Ｎｏ３ ｈｎ ｎ ｎ ｕｇＭａｃ ０ ０ Ｖ １１ ． ．
・
临 床 论 著 ・
外固定肝脏拉钩在腹腔镜下胆 总管囊肿 切除和胆道重建术中的应用
采 用 四孔 加 外 置
入 Ｎ ｔａｓｎ肝 脏 拉 钩 外 固定 技 术 ， ａｈｎｏ 腹腔 镜 下 行 胆 总 管 囊 肿 切 除 、 ｏｘｅ— Ｒ ｕ — Ｙ胆 道 重 建 术 。 结 果 ２ ｎ ０例 患 儿 手 术 全 部 成 功 ， 无 中转 开腹 手 术 ， 死 亡 。１ 合 并 美 克 尔 憩 室 ， 脐 部 拔 出 后 切 除 ； 患 儿 应 家 长 要 求 同 时 切 除 阑尾 。手 术 时 间 ３～ ． 无 例 经 ３例 ５ ５ｈ （ 均 ３ ５ｈ ； 中 出 血 量 ｌ 平 ． ） 术 ０～３ ｌ ０ｍ 。１例 胆 漏 。术 后 住 院时 间 ６～ 平 均 ６ｄ 。２ ９ｄ（ ） Ｏ例 术 后 随访 ３～ Ｏ个 月 （ 均 １ ３ 平 ４个 月 ） 无 肠 粘 连梗 阻 和 吻合 口狭 窄 发 生 。 结论 利 用 外 固定 肝 脏 拉 钩 的 牵 引 可 以扩 大腹 腔 空 间 ， 于腹 腔镜 下 操 作 。 ， 便
ｄｉｅｔｃ ｌ ｍｓ ｗｅ ｅ ｆ ｕ ｄ ｎ ｒ ｍｏ ｅ ｄｕ ｎ ｔ ｏ ｅ ａｉｎ ｎ ｎ ｃ ｓ ｖ ｒｉｕ ｕ ｒ ｎ ａ ｄ ｅ ｖ ｄ ｏ ｉ ｒ ｇ ｈｅ ｐ ｒ ｔｏ ｉ ｏ ｅ ａ ｅ， ａ ｄ ｐｐ ｎｄ ｃｏ ｍｙ ｎ ａ ｅ ｅ ｔｒ ｗａ ｐｅ ｏ ｍｅ ｏ ｔ ｒ ｅ ｈ ｌｒ ｎ ｓ ｓ ｆ ｒ ｒ ｄ ｎ ｈ ｅ ｃ ｉｄ ｅ ａ ｒ ｑ ｓｅ ｈ ｉ ａ ｅ ｔ． Ａｆｅ ｈｅ ｓ ｇ ｒ ｅ ｕｅ ｔｄ ｂｙ ｔｅｒ ｐ ｒ ｎｓ ｔ ｒ ｔ ｕｒ ｅｙ，ｂｉ ｌａ ａ ｅ ｗａ ｂｓ ｒｅ ｎ ｎ ａ ｅ． Ｔｈｅ ａ ｅ ａ ｅ ｏ ｔ ｐ ｒｔｖ ｈ ｓ ｔｌｓａ ｎ ｏ ｒ ｌ ｅ ｋ ｇ ｓ ｏ ｅ ｖ ｄ ｉ ｏ ｅ ｃ ｓ ｅ ｖ ｒｇ ｐ ｓｏ ｅ ａｉｅ ｏ ｐｉ ｔｙ ｉ ｕ ａ
64排CT以及胆道、血管的三维重建在肝门部胆管癌术前评估中的价值研究
64排CT以及胆道、血管的三维重建在肝门部胆管癌术前评估中的价值研究目的：探讨64排CT以及胆道、血管的三维重建在肝门部胆管癌术前评估中的价值。
方法：选取2012年9月～2013 年9月我院收治的12例肝门部胆管癌并行手术治疗的患者，所有患者均进行64排CT检查以及胆道、血管的三维重建，对术中探查的Bismuth-Corlette分型及T分期的结果与CT三维重建的结果进行对照。
结果：12例患者全部成功进行CT扫描及血管及胆管的三维重建，其中，在3例出现肝动脉受累的患者中，三维重建的结果与手术探查结果全部吻合，在7例门静脉受累的患者中，有5例结果吻合。
10例患者的肝内胆管1-4级分支对胆道进行三维重建时全部显影，2例患者出现部分显影。
11例患者血管三维重建的Bismuth-Corlette分型以及10例患者胆道三维重建的T分期结果与手术探查的结果相吻合。
结论：64排CT以及胆道、血管的三维重建在肝门部胆管癌术前评估中具有较高的临床价值。
标签：64排CT；三维重建；肝门部胆管癌肝门部胆管癌作为胆管癌中的一种最常见的类型，病变组织由于解剖位置的特殊性，与胆管、门静脉、肝动脉、肝实质以及胆囊颈管之间存在着较为复杂的关系。
使得血管以及胆管的侵犯范围直接影响着能否采取手术切除以及手术方式的选择[1]。
因此，术前通过影像学检查明确相关诊断十分必要。
我院在术前对患者采取64排CT以及血管三维重建技术进行检查，对血管以及胆管的侵犯范围进行了解并且对Bismuth-corlette分型及T分期的情况进行评估。
现将资料整理报道如下：1资料与方法1.1临床资料：选取2012年9月～2013 年9月我院收治的12例肝门部胆管癌并行手术治疗患者，所有患者的诊断均经病理检查证实。
男9例，女3例。
患者年龄最小46岁，最大72岁，平均为55.79±6.83岁，除外入院前曾进行过胆道手术以及胆道置管操作的患者。
患者入院后给予常规肝胆胰脾的彩超检查，并且在超声的引导下进行经皮肝穿刺胆管引流置管术，若左、右肝管全部发生堵塞，给予双侧经皮肝穿刺胆管引流术，如果受累部位为右侧二级胆管开口处，则右前、右后叶胆管给予经皮肝穿刺胆管引流术。
2014胆道重建技术专家共识
2014胆道重建技术专家共识1、概述胆道重建是肝胆胰外科的最基本操作之一，广泛应用于肝内外胆管结石、肝胆管狭窄手术和先天性胆总管囊肿切除术、晚期梗阻性黄疸内引流、胆管癌根治术、胰十二指肠切除术和肝移植术等。
胆道重建方式繁多，按照吻合类型可以分为胆胆吻合和胆肠吻合，按照吻合方式可分为端端吻合、端侧吻合、侧侧吻合等。
胆胆吻合主要适应证是医源性胆道损伤的修复、胆道良性狭窄和肝移植中的胆道重建等。
由于其符合生理、便于介入治疗等优点，在条件允许的情况下，应当作为首选。
胆肠吻合术适应证包括：复杂胆石症、胆道恶性肿瘤和壶腹周围肿瘤、胆道闭锁和胆总管囊性扩张等先天性疾病、肝部分切除后断面胆管的内引流，以及Oddi括约肌功能失调导致胆管炎反复发作等。
是否采用胆肠吻合主要有两点，即在原有胆管结构已行手术切除或原胆管通路存在的狭窄、梗阻、缺损经切开成形后直接关闭仍可致管腔狭窄时，应首选胆肠吻合。
胆肠吻合主要方法包括胆总管十二指肠吻合术、胆管间置空肠十二指肠吻合术、胆管空肠Roux-en-Y吻合术、胆管空肠Roux-en-Y吻合术为基础的各种抗反流术式以及胆管空肠袢式吻合术等。
由于胆总管十二指肠吻合术后反流性胆管炎发生率高，目前已被主流观点所摒弃。
但仍有学者认为在保证吻合口通畅的前提下，该术式简单易行，对高龄病人和情况较差的病人仍有一定的应用价值。
由于胆管间置空肠十二指肠吻合术操作复杂，间置的空肠导致细菌易位，而且并没有完全抗反流，所以目前很少采用。
胆管空肠Roux-en-Y吻合术是现在最为广泛应用的胆肠吻合术式，由于这种术式改变了解剖结构，也可发生反流性胆管炎。
虽然在这种术式的基础上设计了多种抗反流术式，但临床效果均有限。
从本质上讲，胆管空肠袢式吻合术也是一种基于胆管空肠Roux-en-Y吻合术的改良术式，由于其不横断空肠，不改变空肠原有的电生理活动，因此，减少了由于胆支肠袢生理功能异常导致的胆汁反流。
2、吻合技术要点2.1胆道重建的基本原则应根据疾病情况及术者经验选择胆道重建方式，要充分保证胆管血供，尽量外翻缝合，保证管腔的光整平滑，尽量将线结置于管腔外，保证管腔内无异物。
胆道再次手术的原因及对策
胆囊切除加胆总管切开取石 ３ 例 ，其中 Ｔ管引流 ２ 例 ，胆总 癌 的存在 ；胆囊 结石并发胆 总管 内结石的发生率 Ｉ ％ Ｉ 胆总 ０ ２ ４ｌ ： 管十 ＝指肠 吻合 ８例 。 管探 查指征掌握不当；术式 选择不 当，本组无一例行胆管空肠
例，急性结石性胆囊炎 ３ 例 ，胆总管结石 ６ ，慢性胆囊炎 ｌ 窄ｉ（ ）术者 技术和责任心 问题：盲 目解剖 Ｃ ｌｔ ０ 例 ０ ２ ａｏ 三角区粘连 ， 倒 ，慢性胆管炎并胆总管结石 １ 佣 胰头癌 １ 例，误诊 为胆石 对胆 道变异认识不足 ；术 中盲 目止血；病灶未能彻底清除，如
连组织不要轻 易切断 。有胆总管切开指征，必 要时应先切开胆 ２１ １客观 原因 （ ）基层 医院 患者就诊时间偏 晚，常 总管，置八探条或导尿 管作标志 ，在明视 下切除胆囊；（ ）术 １ ３ 固多执发病 ，反 复抗炎治疗 无缓解后来我 院，胆囊三解水肿粘 中全面检 查，细心操作 ，选择台理术 式，对胆囊三角解剖不清 连， 解剖不清， 加术 中难度和副损伤 ２ 基层医 院缺少Ｐ Ｃ 的慢性 萎缩性胆 囊炎可行细心操作 ，选择 台理术式，对胆囊三 增 （） Ｔ、 ＥＣ ＲＰ等一 系影像检查设备和技术 ，给术前明确谚 断带来 困难； 角解剖不清 的慢 性萎缩性胆囊炎可行胆囊部分切 除， 对胆囊 与 （ ）胆道解剖异常：本组胆囊管道 踺如 Ｉ ，胆囊管高位汇八 十二指腑粘连紧密 的．在可捧除胆囊癌 的情况 下，将粘连组龋 ３ 例 右肝管 １ 例；（ ）生理状 况特 殊：Ｉ ４ 例硬化萎缩性胆囊壁纤维 留下，避免损伤 十二指腑 。对需行胆 管空腑 Ｒ ｕ 一 ｏ ￣ Ｙ吻合者如
小儿外科胆总管嚢肿(胆管扩张症)治疗技术操作规范
小儿外科胆总管囊肿（胆管扩张症）治疗技术操作规范胆总管囊肿切除、胆道重建术【适应证】先天性胆总管囊肿是先天性胆管发育异常，多伴有胰胆管合流异常。
在儿童期即引起胆管炎、胰腺炎、胆道穿孔、腹膜炎及肝硬化等病变，因此一经确诊应及时手术治疗。
囊肿切除、胆道重建术为最常用的手术方法。
该术亦用作曾行囊肿引流术的二期手术。
【禁忌证】因严重胆道感染、黄疸、肝功能严重受损、术中出血剧烈、囊肿极度脆弱难以剥离、囊肿穿孔和胆汁性腹膜炎而不能耐受复杂手术者，不宜做该手术。
【术前准备】1.患儿全身状态较好，无并发症时，不必做特殊准备即可施行手术。
2 .术前常规检查血常规、肝肾功能、凝血功能、血清及尿淀粉酶。
3 .出现贫血或低蛋白血症者，术前应予纠正。
有黄疽、肝功能和凝血功能受损者，应给予维生素K及保肝治疗。
4 .术日晨禁食，置胃肠减压管，并灌肠。
5 .胆总管囊肿伴有轻度感染时，用广谱抗生素控制后1~2周，即可行该手术。
如感染和梗阻症状不能控制，应视病情不失时机地施行该手术或做囊肿造口术。
【操作方法及程序】1.多选用气管内插管麻醉，取仰卧位，右季肋区垫高。
6 .做右上腹横切口或肋缘下斜切口。
7 .探查囊肿、肝脏，抽取胆汁测淀粉酶，并做细菌培养，可做肝活检。
8 .切除胆囊和囊肿。
显露囊肿，在十二指肠上缘处穿刺确认囊肿后切开，吸出胆汁，探查胆囊、肝左管、肝右管及胆总管远端开口位置与直径。
根据囊肿水肿和出血情况，沿囊壁全层或内层剥离，剥离面妥善止血。
先剥离前壁，然后继续向侧壁和后壁剥离，直至囊肿的一周均游离。
显露胰头后方的胆总管远端狭窄部，从囊腔内插入探针或探条，了解狭窄段的长度和直径。
亦可行术中造影，显示胰胆管合流情况。
游离近狭窄部后将其切断，缝闭断端。
继续剥离囊肿上部，在左右肝管汇合处下方切断肝总管，将囊肿和胆囊一并切除。
9 .胆道重建。
胆道重建包括肝总管空肠（Roux-Y）吻合术和空肠间置肝总管十二指肠吻合术，前者较常用。
胆道重建技术课件
胆道畸形：胆道重建技 术可以矫正畸形，恢复
胆道功能
胆道损伤：胆道重建技 术可以修复损伤，恢复
胆道功能
手术效果
胆道重建技 术可以改善 胆道梗阻， 提高胆汁排
泄能力
手术后胆道 功能恢复良 好，患者生 活质量得到
提高
手术成功率 高，并发症 少，安全性
高
术后胆道重 建技术可以 降低胆道癌
胆道重建技术课件
演讲人
目录
01. 胆 道 重 建 技 术 概 述
02. 胆 道 重 建 技 术 的 应 用
03. 胆 道 重 建 技 术 的 发 展
胆道重建技术概述
技术原理
胆道重建技术是一种通过手术或 非手术方法重建胆道的技术
技术目的：恢复胆道功能，减轻 胆道梗阻，改善患者生活质量
技术原理包括：胆道重建、胆道 引流、胆道支架植入等
技术适应症：胆道损伤、胆道狭 窄、胆道肿瘤等
手术方法
胆道重建术：通 过手术重建胆道， 恢复胆汁的流通
胆道支架植入术： 通过植入支架， 支撑胆道，保持
胆汁流通
胆道内镜手术： 通过内镜手术， 直接对胆道进行
重建
胆道旁路手术： 通过旁路手术， 建立新的胆道，
恢复胆汁流通
适应症和禁忌症
01
01
适应症：胆道损伤、胆道狭窄、 胆道肿瘤等疾病
研究进展
胆道重建 技术的发
展历程
胆道重建技 术的最新研
究成果
胆道重建技 术的未来发
展趋势
胆道重建 技术的应
用领域
谢谢
的发病率
术后护理
保持伤口清洁，避免感染
定期更换敷料，保持伤口干 燥
观察伤口愈合情况，及时处 理异常
消化道重建技术规范胆道ppt课件
1
组织特性和组织愈合机制
2
重建的基本原则
3
吻合方式及技术要点
4
陷阱与对策
5
常见并发症、影响因素、预防与处理
6
名家手术视频展示
5
胆道重建术适应症
肝内外胆管结石 肝胆管狭窄 先天性胆总管囊肿切除术 晚期梗阻性黄疸内引流 胆管癌根治 Whipple术 肝移植术
6
重建基本原则
保证胆道 血供
外翻缝合
保证管腔 光滑平整
适当保留胆管周围组织
根据个人经验或胆管条件 选择间断或连续
线结置于管腔外， 选择可吸收缝线
7
1
组织特性和组织愈合机制
2
重建的基本原则
3
吻合方式及技术要点
4
陷阱与对策
5
常见并发症、影响因素、预防与处理
6
名家手术视频展示
8
吻合类型 胆道重建方式
吻合方式
胆胆吻合
优点
手术简单 不需切断肠管 可保留肠道电生理传导 不受肠系膜长短的影响
18
胆管空肠袢式吻合术
Step 1
切口选择、胆囊切 除及胆管准备
同胆管空肠Roux-en-Y术
Step 2
肠袢准备
将距屈氏韧带约30cm处的空肠 经结肠前上提至肝十二指肠韧带 胆道断端，在对系膜缘切开，长 度与胆管直径相应。
Step 3
胆肠吻合 端端吻合 侧侧吻合 端侧吻合
胆总管十二指肠 吻合术
胆管间置空肠十二指肠 吻合术
胆管空肠袢式 吻合术
胆管空肠Roux-en-Y 吻合术
应用最广泛 的胆肠吻合 术式
黏膜对黏膜吻合，最佳
胆道重建技术质量保障措施
胆道重建技术质量保障措施胆道重建是一种手术技术，常用于治疗胆道疾病，包括胆管结石、胆管狭窄和胆管癌等。
在进行胆道重建手术时，为了确保手术的质量和成功率，医院和医生会采取一系列的质量保障措施。
本文将详细介绍这些措施。
一、术前准备术前准备是胆道重建手术中的重要环节，直接关系到手术的质量和安全。
术前准备包括以下几个方面：1. 术前评估：医生会对患者的病情进行全面评估，包括病史、体格检查、化验检查等。
通过评估，医生可以确定手术的适应症和手术方案。
2. 胆道造影：胆道造影是一种常用的术前检查方法，可以帮助医生了解胆道的解剖结构和病变情况。
在胆道重建手术中，胆道造影能够帮助医生确定手术的方案和术后结果。
3. 患者准备：在手术前，患者需要进行一系列的准备工作，包括腹部清洁、禁食禁水等。
这些准备可以减少手术风险，保障手术的成功。
二、手术操作胆道重建手术是一项复杂的手术操作，涉及到胆道的切割、吻合和修复等。
为了确保手术的质量，医生会采取以下措施：1. 术前会诊：胆道重建手术通常由多学科的医生团队共同完成，包括外科医生、胆道专科医生、肿瘤科医生等。
在手术前，医生会进行会诊，共同商讨手术方案和操作技术。
2. 细致操作：胆道重建手术需要医生具备丰富的手术经验和专业知识。
医生会根据患者的具体情况，选择适当的手术方法和操作技术，尽量减少组织损伤和并发症的发生。
3. 使用先进设备：胆道重建手术需要使用一些特殊的手术器械和设备。
医院会配备先进的器械和设备，确保手术的质量和安全。
三、术后管理胆道重建手术后的术后管理是手术质量保障的重要环节。
术后管理包括以下几个方面：1. 术后康复指导：手术后，医生会对患者进行术后康复指导，包括饮食、用药、剧痛、伤口护理等。
这些指导可以帮助患者更好地恢复康复，减少并发症的发生。
2. 术后随访：手术后，医生会对患者进行定期随访，了解患者术后的病情和康复情况，及时发现并处理并发症，保证手术效果和患者的生活质量。
胆道重建技术素材PPT课件
缺点：操作略复杂，Roux肠袢慢波频
率减低，电位扩布降低且出现异位
起搏点。胆汁不进入十二指肠出现
十二指肠溃疡。
.
7
胆管空肠Werren吻合术
1965年Werren报道了一种不离断空 肠的胆管空肠吻合方法，并在此 基础上发展了改良胆管空肠襻式 吻合术（在空肠输入襻，胆肠吻 合口与肠肠吻合口之间闭合肠 管）。
.
6
胆管空肠Roux-en-Y吻合
1893年C’esar Roux在胃肠消化道重 建中应用此种吻合方式，并命名为 Roux-en-Y吻合术，在20世纪初发展 应用至胆道与消化道的重建吻合术 中。现已成为胆肠吻合主流术式。
优点：适用范围广、反流性胆管炎发 生率降低（Tocchi A等报道6.4%）。 解决了胆管十二指肠吻合所带来的 盲端综合征。
优点：不易脱落，更换方便， 可将外引流变为内引流，冲 洗方便。
缺点：终生带管，耐受性差。
方法：切开梗阻以下胆道，用胆 道探子或尿道探子顺弹道走形强 行通过，穿过肝脏实质，将U型 管拖出，U型管侧孔必须位于狭 窄段的上下两侧。
.
9
PTCD
1974年由Molnar Stocknm创立的 经皮经肝胆道引流术(PTCD)作为 一种治疗手段也被积极应用于胆 道外科。 PTCD虽非胆道重建方式，但在 “减黄”历史上起到重要作用。 优点：损伤小，适应手术耐受性 差的患者。 缺点：属于外引流，胆汁流失； 引流常局限，管路滑脱、堵塞。
左肝管十二指肠 桥式内引流
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左右肝管十二指肠、 胃窦桥式内引流
23
桥式内引流优缺点比较
.
24
桥式
.
25
吻合技术要点
胆道重建的基本原则：
腹腔镜胆总管囊肿切除+胆道重建
【手术指征】以“发现巩膜黄染3天”为代主诉入院；查体皮肤粘膜及巩膜轻度黄染。
腹部彩超：胆总管起始处内径约14.5mm，远端扩张成囊状，约56.0×36.4mm，提示胆总管囊状，肝内胆管扩张。
【拟施手术名称】腹腔镜下胆总管囊肿切除肝管空肠吻合术【麻醉名称】全麻【替代治疗方案】保守治疗【手术意外情况及防范措施】1、麻醉风险：呼吸心跳骤停等危及生命现象发生。
具体由麻醉医师术前告知。
2、术中出血、失血性休克，危及生命，必要时输血。
3、术中拟行腹腔镜下胆总管囊肿切除肝管空肠吻合术，若腹腔镜操作困难可能需中转开腹手术，若有其他情况行相应处理。
4、因患儿机体代偿能力差及手术、麻醉打击，术中术后出现肝功能衰竭，肝昏迷，呼吸窘迫综合征，过敏反应，休克，肝、肾、心肺等重要脏器功能不全，功能衰竭，虽经抢救，仍有危及生命及死亡可能，或形成脑死亡等严重并发症。
5、术中损伤周围血管、神经、组织、器管。
术中提拉胆囊至呼吸心跳骤停可能。
6、术后胆肠或肠肠吻合口出血、狭窄、梗阻，吻合口漏、胆漏、胰漏发生，必要时需要再次手术；术后发生小肠套叠可能。
7、术后诱发急性胰腺炎、反流性胆管炎，胆道结石形成，近远期胆总管残端癌变。
8、术后气腹、皮下气肿、高碳酸血症。
9、术后高热、呼吸道感染、肺炎，肠炎发生。
9、术后腹、盆腔残余脓肿形成，多脏器功能不全，生命危险。
10、术后心功能不全，心脏功能衰竭，有生命危险。
11、术后粘连性肠梗阻发生，腹腔出血可能必要时需再次手术。
12、术后高热、脓毒血症、肺炎，肠炎发生；肺炎出现肺不张、肺功能不全、呼吸功能衰竭危及生命。
13、术后肝功能不全，肝功能衰竭，多脏器功能不全，有生命危险。
14、术后应激性溃疡胃及其他脏器出血的可能。
15、术后因胆汁丢失，易出现脱水、电解质紊乱，需补液治疗。
远期必要时需行胆总管囊肿切除根治术再次手术。
16、术后其它并发症或意外。
【家属(或法定代理人)意见】【患儿家长签名】【与患者关系】【术中谈话记录】【患儿家长签名】【与患者关系】。
胆道重建与肝移植
胆道重建与肝移植
胆道重建的手术技术
胆道重建的手术技术
▪ 胆道重建的手术技术概述
1.肝功能监测：定期监测患者肝功能指标，评估肝脏功能状态。 2.保肝治疗：根据肝功能情况，给予适当的保肝药物治疗，促进肝功能恢复。 3.避免肝毒性药物：避免使用对肝脏有损害的药物，减轻肝脏负担。
▪ 免疫抑制剂的使用与管理
1.合理选择免疫抑制剂：根据患者病情和移植类型，选择合适的免疫抑制剂。 2.定期监测血药浓度：定期监测患者血药浓度，确保药物剂量合理，避免毒性反应 。 3.遵医嘱调整用药：根据医生建议和患者病情变化，及时调整免疫抑制剂的用量和 用法。
胆道重建与肝移植
术后管理与并发症预防
术后管理与并发症预防
▪ 术后监测与护理
1.严密监测生命体征：术后应定期监测患者的生命体征，包括 体温、心率、血压、呼吸等指标，以及观察引流液的性状和量 ，及时发现异常并处理。 2.疼痛管理：合理的疼痛管理有助于减轻患者痛苦，促进康复 。应根据患者情况选择合适的镇痛药物和方式。 3.营养支持与护理：术后患者需要充足的营养支持，应注意饮 食调理和营养补充，同时加强皮肤、口腔等基础护理。
▪ 胆道重建与肝移植概述
1.胆道重建和肝移植是治疗严重胆道疾病和肝脏疾病的有效手段，能够挽救患者的 生命。 2.随着医疗技术的不断进步，胆道重建和肝移植的手术成功率不断提高，患者的生 存率和生活质量得到了显著改善。 3.胆道重建和肝移植的治疗需要根据患者的具体情况进行个体化的手术方案制定， 以确保手术的成功和患者的安全。
胆道重建技术专家共识(全文)
胆道重建技术专家共识（全文）1、概述胆道重建是肝胆胰外科的最基本操作之一，广泛应用于肝内外胆管结石、肝胆管狭窄手术和先天性胆总管囊肿切除术、晚期梗阻性黄疸内引流、胆管癌根治术、胰十二指肠切除术和肝移植术等。
胆道重建方式繁多，按照吻合类型可以分为胆胆吻合和胆肠吻合，按照吻合方式可分为端端吻合、端侧吻合、侧侧吻合等。
胆胆吻合主要适应证是医源性胆道损伤的修复、胆道良性狭窄和肝移植中的胆道重建等。
由于其符合生理、便于介入治疗等优点，在条件允许的情况下，应当作为首选。
胆肠吻合术适应证包括：复杂胆石症、胆道恶性肿瘤和壶腹周围肿瘤、胆道闭锁和胆总管囊性扩张等先天性疾病、肝部分切除后断面胆管的内引流，以及Oddi括约肌功能失调导致胆管炎反复发作等。
是否采用胆肠吻合主要有两点，即在原有胆管结构已行手术切除或原胆管通路存在的狭窄、梗阻、缺损经切开成形后直接关闭仍可致管腔狭窄时，应首选胆肠吻合。
胆肠吻合主要方法包括胆总管十二指肠吻合术、胆管间置空肠十二指肠吻合术、胆管空肠Roux-en-Y吻合术、胆管空肠Roux-en-Y吻合术为基础的各种抗反流术式以及胆管空肠袢式吻合术等。
由于胆总管十二指肠吻合术后反流性胆管炎发生率高，目前已被主流观点所摒弃。
但仍有学者认为在保证吻合口通畅的前提下，该术式简单易行，对高龄病人和情况较差的病人仍有一定的应用价值。
由于胆管间置空肠十二指肠吻合术操作复杂，间置的空肠导致细菌易位，而且并没有完全抗反流，所以目前很少采用。
胆管空肠Roux-en-Y吻合术是现在最为广泛应用的胆肠吻合术式，由于这种术式改变了解剖结构，也可发生反流性胆管炎。
虽然在这种术式的基础上设计了多种抗反流术式，但临床效果均有限。
从本质上讲，胆管空肠袢式吻合术也是一种基于胆管空肠Roux-en-Y吻合术的改良术式，由于其不横断空肠，不改变空肠原有的电生理活动，因此，减少了由于胆支肠袢生理功能异常导致的胆汁反流。
2、吻合技术要点2.1胆道重建的基本原则应根据疾病情况及术者经验选择胆道重建方式，要充分保证胆管血供，尽量外翻缝合，保证管腔的光整平滑，尽量将线结置于管腔外，保证管腔内无异物。
腹腔镜下胆总管囊肿切除术不同胆道重建方式的研究
腹腔镜下胆总管囊肿切除术不同胆道重建方式的研究王新宁;李索林;刘雪来;刘向阳【摘要】目的评价腹腔镜胆总管囊肿切除术中不同胆道重建方式的应用及效果.方法回顾性分析河北医科大学第二医院小儿外科收治的112例腹腔镜手术治疗先天性胆总管囊肿病例资料,其中实施肝管空肠Roux-en-Y吻合术(Roux-en-Y hepaticojejunostomy,RY)49例、不离断空肠的肝管空肠袢式吻合术(modified warren loop hepaticojejunostomy,MW)31例及肝管十二指肠吻合术(hepaticod uode-nostomy,HD)32例,对其围手术期参数、并发症及超声随诊等情况进行对比分析.结果患儿均顺利完成腹腔镜胆总管囊肿切除及各种胆道重建手术,无一例出现术中意外及中转开腹.RY组手术时间(186.10±19.23)min,MW组手术时间(149.81±23.37)min,HD组手术时间(134.68±21.36)min,3组手术时间比较均有两两间的显著性差异(P<0.05).RY组术后肠功能恢复时间为(2.07±1.27)d,MW组为(1.05±0.97)d,HD组为(1.02±1.14)d,其中HJ组和HD组术后肠功能恢复时间明显短于RY组(P<0.05).各组术中出血量、腹腔引流管置留时间、术后住院天数和围手术期并发症发生率的差异均无统计学意义(P>0.05).HD 组肝内胆管反流发生率明显增高(37.5％)、2例Ⅳ型CCC发生肝门吻合口狭窄,予以球囊扩张缓解.结论腹腔镜胆总管囊肿切除术3种胆道重建术式各有优缺点.RY 术式效果较好,更适合于肝门胆管狭窄矫治后吻合重建;不离断空肠的MW手术时间较短,可维持空肠正常电生理节律、有利于术后肠功能快速恢复;HD术式可完全于腹腔镜下实施,胆汁引流更符合生理,虽操作简单、创伤小,但术后反流性胆管炎发生率较高.因此,在临床上应根据不同胆管扩张病变类型个性化选择胆道重建术式.【期刊名称】《临床小儿外科杂志》【年(卷),期】2019(018)007【总页数】4页(P559-562)【关键词】腹腔镜;胆总管囊肿;胆道外科手术【作者】王新宁;李索林;刘雪来;刘向阳【作者单位】河北医科大学第二医院小儿外科,河北省石家庄市, 050000;沧州市中心医院小儿外科,河北省沧州市,061000;河北医科大学第二医院小儿外科,河北省石家庄市, 050000;河北医科大学第二医院小儿外科,河北省石家庄市, 050000;沧州市中心医院小儿外科,河北省沧州市,061000【正文语种】中文【中图分类】R726;R616.5;R575.7先天性胆总管囊肿(congenital choledochal cyst,CCC)是一种常见的胆道结构发育畸形，主要表现为胆总管囊状或梭形扩张，部分可合并肝内胆管扩张。
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经右肝Ⅴ、Ⅵ段肝胆管引流术
切除胆囊，在胆囊床 穿刺找到浅而扩张的 第Ⅴ段肝胆管与空肠 吻合。
切除右侧Ⅵ段外下极 部分，显露肝断面第 Ⅵ肝胆管与空肠吻合。
桥式内引流
桥式引流术最早由上海交通大学施维锦教授首先推广。
经肿瘤插管桥式引流术
上方插管位置
经肿瘤上方扩张胆管插管桥式引流术
胆管十二指肠、胃桥式引流术 下方插管位置 胆管空肠桥式内引流术
1965年Werren报道了一种不离断 空肠的胆管空肠吻合方法，并在 此基础上发展了改良胆管空肠襻 式吻合术（在空肠输入襻，胆肠 吻合口与肠肠吻合口之间闭合肠 管）。 优点：保持空肠的连续性，没有明 显影响肠道蠕动的电生理传导。 缺点：与胆肠Roux-en-Y吻合类似， 仍存在一定反流性胆管炎发生率。
胆道重建技术的发展推动胆道外科发展
自1882年，von Winiwarter 首次实行胆囊空肠吻合术这1 个多世纪的以来，外科医生在为获得更好的胆道重建方式 而不断努力着…
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
胆道外科
1882年 1888年 1893年 1965年 1969年 1978年 …….
胆道重建技术
U型管
1969年Saypal和Kurian首次介 绍了经肝放置U型管治疗胆道 良性狭窄。 1971年Terblanche和Louw将此 技术应用于胆道恶性肿瘤的 姑息治疗中。 优点：不易脱落，更换方便， 可将外引流变为内引流，冲 方法：切开梗阻以下胆道，用胆 洗方便。 道探子或尿道探子顺弹道走形强 缺点：终生带管，耐受性差。 行通过，穿过肝脏实质，将U型
胆道重建技术的发展推动胆道外科发展
自1882年，von Winiwarter 首次实行胆囊空肠吻合术这1 个多世纪的以来，外科医生在为获得更好的胆道重建方式 而不断努力着…
胆道外科
1882年 1888年 1893年 1965年 1969年 1978年 …….
胆道重建技术
胆总管十二指肠吻合
1888年Riedel成功实行第1例胆总管 十二指肠吻合术。
当我们遇到：
不可切除的
高位的 恶性的 梗阻性黄疸
怎么办？
高位恶性梗阻性黄疸
胆管壁内因素 胆管壁因素 胆管壁外因素
肝癌、胆囊癌侵 犯肝门部胆管
癌栓 胆管癌 胃癌、腹腔内恶 性肿瘤至12组淋 巴结转移 局部侵犯导致胆 管压迫或侵犯。
高位恶性梗阻性黄疸的治疗难点
肝门部解剖复杂
肿瘤所致解剖不清
切除难
显露胆道结构难
缺点
反流性胆管炎发生率高
隐“桥式”Roux-en-Y内引流
优点：对桥式肝管十二指肠内引流的改进， 减少反流性胆管炎发生率。 缺点：操作略复杂，
胆道重建技术的发展推动胆道外科发展
自1882年，von Winiwarter 首次实行胆囊空肠吻合术这1 个多世纪的以来，外科医生在为获得更好的胆道重建方式 而不断努力着…
胆道外科
1882年 1888年 1893年 1965年 1969年 1974年 1978年 …….
胆道重建技术
间置空肠胆管十二指肠吻合术
当今的胆道重建方式
开腹 胆道各部位置管体外引流（T型管、U型管）
外引流
非开腹
PTCD(PTBD)
ENBD 胆道空肠吻合术 胆道十二指肠吻合术 胆道内支架置入术 肿瘤上方置管桥式引流术
中央型
开腹
周围型
左、右肝管空肠吻合术 左、右肝管桥式内引流术 左外叶肝内胆管空肠吻合术 右后叶肝内胆管空肠吻合术
内引流
胆道外科
1882年 1888年 1893年 1965年 1969年 1978年 …….
胆道重建技术
胆管空肠Roux-en-Y吻合
1893年C’esar Roux在胃肠消化道重建 中应用此种吻合方式，并命名为 Roux-en-Y吻合术，在20世纪初发展 应用至胆道与消化道的重建吻合术 中。现已成为胆肠吻合主流术式。 优点：适用范围广、反流性胆管炎发 生率降低（Tocchi A等报道6.4%）。 解决了胆管十二指肠吻合所带来的 盲端综合征。 缺点：操作略复杂，Roux肠袢慢波频 率减低，电位扩布降低且出现异位 起搏点。胆汁不进入十二指肠出现 十二指肠溃疡。
胆道外科
1882年 1888年 1893年 1965年 1969年 1978年 …….
胆道重建技术
胆囊空肠吻合术
1882年von winiwarter 首次施 行胆囊空肠吻合术以来，开 创胆肠吻合手术历史。 优点：胆囊易暴露，吻合简单。 缺点：胆囊管细小、迂曲，易 因水肿或肿瘤压迫所致引流 不畅；逆行感染较严重。
管拖出，U型管侧孔必须位于狭 窄段的上下两侧。
胆道重建技术的发展推动胆道外科发展
自1882年，von Winiwarter 首次实行胆囊空肠吻合术这1 个多世纪的以来，外科医生在为获得更好的胆道重建方式 而不断努力着…
胆道外科
1882年 1888年 1893年 1965年 1969年 1974年 1978年 …….
经肿瘤插管桥式引流
探查肿瘤无法根治,行肿 瘤姑息切除。 胆道探子经肿瘤向上探 查扩张的胆道,注意用力 合适(防止出现夹层)。 可见大量胆汁流出后,留 置合适口径引流管(小儿 气管插管),固定妥善。
经肿瘤上方扩张胆道十二指肠桥式引流
右肝管十二指肠 桥式内引流
左肝管十二指肠 桥式内引流
左右肝管十二指肠、 胃窦桥式内引流
胆道重建技术的发展推动胆道外科发展
自1882年，von Winiwarter 首次实行胆囊空肠吻合术这1 个多世纪的以来，外科医生在为获得更好的胆道重建方式 而不断努力着…
胆道外科
1882年 1888年 1893年 1965年 1969年 1978年 …….
胆道重建技术
胆管空肠Werren吻合术
胆道重建技术
PTCD
1974年由Molnar Stocknm创立 的经皮经肝胆道引流术(PTCD) 作为一种治疗手段也被积极应用 于胆道外科。 PTCD虽非胆道重建方式，但在 “减黄”历史上起到重要作用。 优点：损伤小，适应手术耐受性 差的患者。 缺点：属于外引流，胆汁流失； 引流常局限，管路滑脱、堵塞。
非开腹
经内镜胆道支架内引流 经皮肝内胆道支架置入引流
内引流
患者耐受性好，减少胆汁 流失引起的内环境紊乱， 益于维持肠道功能，减少 消化道并发症。
外引流
操作简单、创伤小、实用 于患者体质差、手术耐受 性差者。
手术略复杂，对患者全身 状态要求略高，经内引流 通道发生胆道逆行感染。
大量胆汁流失，导致患者 并发肠道功能紊乱、电解 质紊乱、影响生活质量及 生存期。导管堵塞（一般 不超过6个月）、导管中介 的胆道逆行感染。
由Langmire于1948年首次提出，切除部分左外叶， 将残端显露的左肝外叶肝胆管与空肠吻合。 优点：可达到高位胆管引 流的目的。 缺点：手术创伤大，引 流局限，效果差。
经左第Ⅲ段肝胆管引流术
由Bismuth于1988年描述，切断肝圆韧带，在肝 圆韧带基底部或左边1cm处切开肝表面，找到Ⅲ 段肝胆管与空肠吻合。
优点：手术简便易行，解决了胆囊空 肠吻合中胆囊管易狭窄、阻塞所致 胆汁引流不畅。 缺点：反流性胆管炎（Tocchi A等报 道10.9%，国内报道高达60%）。 盲端综合征（0%-9.6%）； 再手术率高达49.4%；
胆道重建技术的发展推动胆道外科发展
自1882年，von Winiwarter 首次实行胆囊空肠吻合术这1 个多世纪的以来，外科医生在为获得更好的胆道重建方式 而不断努力着…
1978年Wheeler ES报道了间 置空肠胆管十二指肠吻合术。 优点：胆汁引流符合生理结构、 降低十二指肠溃疡发生率、 术后可行内镜检查和治疗。 缺点：操作复杂、吻合口多、 吻合口漏、狭窄、腹腔感染 术式核心为应用游离带血管肠袢 等严重并发症发生率高。
作为胆汁引流道，不破坏肠道电 生理，胆汁可进入十二指肠。 （间置空肠袢40cm左右）
胆道重建技术在胆道外科的应用
吉大二院普外医院 肝胆胰外科 贾明库
胆道重建技术在胆道外科发展的地位
胆道外科发展 的助推器 胆道外科
胆道重建技术
胆道重建技术的发展推动胆道外科发展
自1882年，von Winiwarter 首次实行胆囊空肠吻合术的 1个多世纪的以来，外科医生在为获得更好的胆道重建方 式而不断努力着…
桥式内引流优缺点比较
与外引流比较：
优点
桥式内引流
避免胆汁丢失所致的电解质紊乱及消 化功能障碍，有利于营养改善。 与肝肠吻合比较： 避免肝切除所致的出血、胆瘘、吻合 口狭窄及非病灶肝组织切除的缺点。
缺点
异物置入、脱管、引流管堵塞
桥式
胆道与十二指肠距离短 十二指肠前壁容易显露
优点
十二指肠内 引流 胆汁直接引入十二指肠符合生理
吻合难
姑息“减黄”术在不可切除性高位恶性梗阻性黄疸的地位
肝门部胆管癌根治率15%64.11%，平均不足25%
无法在根治
不做姑息引流平均生存期仅2个月； 有效姑息引流后 平均生存期约9.1个月（国内资料）； 平均生存期约6-9个月（国外资料）； 术后1年存活率38.1%；
以肝门部胆管癌为例
经左肝外叶肝胆管引流术