中医医院院感科感染管理手册

医院感染管理手册

科室名称：院感科

2021 年

感控科编制

目录

一、科室医院感染管理小组职责及成员名单 (3)

二、全院医院感染管理年度工作计划 (4)

三、年度科室医院感染管理工作计划 ............................ 错误!未定义书签。

四、本科室年度医院感染管理工作具体制度及措施 (10)

五、本科室年度合理使用抗菌药物细则 (12)

六、本科室度医院感染管理知识教育及考核计划 (13)

七、多重耐药菌感染病例登记表（住院填写） (26)

多重耐药菌感染病例手术患者处置登记表（手术室填写） (11)

特殊病原体（非结核分枝杆菌、朊毒体、气性坏疽）感染手术病人登记表（手术室填写） (12)

八、本科室每月开展医院感染管理工作汇总表 (13)

九、本科室年度医院感染管理工作总结 (77)

一、科室医院感染管理小组职责及成员名单

1.临床医院感染管理小组负责本科室医院感染管理的各项工作，根据本科医院感染特点，制订管理制度与措施，并组织实施。

2.监控医生对医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科医院感染发病率；发现有流行趋势时，及时报告医院感染管理科，并积极协助调查。按规定及时向医院感染管理科报告本科室医院感染病例及多重耐药菌感染病例等相关事件。

3.监控医生负责监督本科室抗菌药物使用情况。

4.组织本科室预防、控制医院感染知识的培训及学习，及时学习上级和医院下发的与医院感染有关的相关文件及资料，每季度至少学习一次。

5.督促本科室人员严格执行无菌操作技术与标准隔离技术应用。

6.监控护士做好对卫生员、陪住、探望人员的卫生学知识宣教与管理。负责本科室消毒隔离、手卫生、医疗废物管理、职业防护等工作。

7.监控医生及监控护士在工作中发现问题应及时向科主任及护士长汇报，以及时正确处理。

8.科主任及护士长做为医院感染管理小组的负责人，负责全面管理工作，定期召开本科室医院感染管理小组成员会议，对科内情况及时进行集中反馈。

9.监控医生及监控护士要相互配合做好科内医院感染管理工作并认真及时填写《医院感染管理手册》的相关内容。

科室医院感染管理小组成员名单

以及各科室主任护士长；

如有人员变动，请及时通知医院感染管理科并做好交接班工作，及时记录更换人员名单和更换时间。

二、全院医院感染管理年度工作计划

2021年度全院医院感染管理工作计划

在医院领导的正确领导下做好各项医院感染管理工作。

一、组织管理

1、根据实际情况不断完善、健全医院感染管理的三级组织。按时召开医院感染管理委员会会议。

2、结合上级卫生行政部门以及医院感染管理的实际要求，制定相应的医院感染管理规章制度及操作流程。

二、教育与培训

感控科将配合医务、护理部门开展医务人员的医院感染知识培训等工作。

1、安排院感科专职人员及各科监控医生及护士参加上级部门的医院感染相关培训1~2次，以提高医院感染防控的业务水平。

2、每季度安排1~2次有针对性的对医务人员、重点部门人员、清洁工等不同工种的相关培训。年内进行一至两次的全员感控知识培训。计划见附件。

3、每次培训后对培训工作进行评价，以达到持续改进的效果。

三、监测、报告及反馈

1、制定切实可行的医院感染监测计划，根据发现的问题进行目标性监测。

2、监测情况及时进行分析反馈及向医院感染委员会报告一次。

3、协助药事委员会做好抗菌素药物临床应用的管理，促进本院抗菌素药物使用的规范进行。

4、开展细菌耐药监测工作，对卫生部规定的耐药菌进行监测，每年汇总，分析细菌耐药趋势，以配合药事委员会指导临床合理使用抗菌药物。

5、按规定开展消毒灭菌效果监测。

6、根据我院实际情况每季度进行必要的环境卫生学监测一次。

四、医院感染流行和暴发的报告及处置

1、完善识别和报告医院感染暴发流行的机制及医院感染暴发调查，控制的流程。

2、对医院感染流行暴发的识别，分级报告及处理进行岗前培训和全员培训。使医务人员明确医院感染流行暴发报告的流程。

3、完善紧急情况下物质的储备及防护措施。

五、手卫生

完善本院的手卫生设施，并加强医务人员的手卫生意识。

六、病房的医院感染预防与控制

加强对医院感染病例的监测，加强对医院感染隔离技术的使用。对各科治疗室的管理纳入质量考核范围。

七、特殊重点部门的医院感染的控制与预防

八、医院感染重点项目的管理

继续按规定对医院感染重点科室如手术室、口腔科、胃镜室及iCU等的医院感染管理，预防医院感染事件的发生。

九、职业暴露：加强对职业暴露的管理及提高医务人员对职业暴露的预防防护意识，以减少职业暴露的发生，尤其是预防艾滋病职业暴露的发生。

十、医疗废物、污水的管理

按规定进行相应的管理。

2021 年全院医院感染管理培训计划

1、计划安排专职及兼职院感染管理人员参加上级医院的感染管理知识培训1~2次，包括医生及护士。

注明：工作计划要具有可操作性，应结合本科室工作特点制定，由科室医院感染管理小组成员集体讨论制定。

四、本科室2021 年度医院感染管理工作具体制度及措施

一、建立健全医院感染管理组织(医院感染管理委员会、医院感染管理科、临床科室医院感染管理小组)，认真贯彻执行《中华人民共和国传染病防治法》、《中华人民共和国传染病防治法实施细则》《医院感染管理办法》及《消毒技术规范》等有关规定，并认真履行各项职责。制定与完善医院感染突发事件的应急预案。

二、根据有关法律法规制定医院感染的预防、控制、消毒、灭菌、隔离与医疗废物管理等工作制度。

三、制定和实施医院感染管理制度，并将医院感染管理纳入医院综合质量管理与考核的重要内容。

四、分析评价医院感染病例报告资料，及时采取有效措施，减少各种感染的危险因素，降低感染率，控制医院感染率≤8%。定期进行院内感染漏报率调查和通报，督促各科室如实登记上报院内感染病例，使促各科室如实登记上报院内感染病例，使漏报率≤10%。

五、加强消毒隔离工作，加强手术室、重症监护室、口腔科、内镜室、血液透析室和消毒供应室等重点部门的医院感染管理与监测工作。六、医院成立合理使用抗菌药物专家小组，医院感染管理科协同相关科室监督、执行《抗菌药物临床应用指导原则》，制定和完善医院抗菌药物临床合理应用实施细则，实行抗菌药物分级使用。开展抗菌药物的监控和预警机制，对不合理使用抗菌药物的行为及时予以干预，提高抗菌药物临床合理应用水平。