天津市第一中心医院共18页

80mg qd
162.5mg qd
4mg
qd
20mg qd
20mg qd
20mg qn
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药学监护实践
住院第1日 常规药学问诊场景
药学监护实践
住院治疗期间 药学查房
入院第2天上午
场景：患者对使用胰岛素有顾虑
天津市第一中心医院药学部
病例汇报——病史摘要
基本情况： 患者，男性，回族，69岁，身高
174cm，87kg，BMI28.7。 查体：血压160/100 mmHg。余未见阳性
体征。 入院诊断：
1. 2型糖尿病 2. 冠心病 3. 高血压病
病例汇报——主要化验指标
来自百度文库
生化指标
尿素 氯化物 肌酐 葡萄糖 低密度脂质蛋白胆固醇 总胆固醇 甘油三脂 白球比 高密度脂蛋白胆固醇 谷丙转氨酶 谷草转氨酶
0.9%氯化钠注射液 扩血管
单硝酸异山梨酯注射液
降血糖
阿卡波糖片 地特胰岛素 门冬胰岛素注射液
硝苯地平控释片
缬沙坦胶囊 降血压
厄贝沙坦氢氯噻嗪片
利尿 调血脂
多沙唑嗪缓释片 螺内酯片 呋塞米片
阿托伐他汀钙片
剂量 240ug
频次 tid
250ml qd
25mg
50mg tid
6iu
qn
6iu
tid
30mg qd
8.94mmol/L↑ 109.9mmol/L↑ 146.10umol/L↑ 7.91mmol/L↑ 4.43mmol/L↑ 6.12mmol/L↑ 2.46mmol/L↑
1.30%↓ 0.96mmol/L↓
24.6IU/L 21.3 IU/L
病例汇报——主要治疗药物
药理作用
药品名称
改善循环 胰激肽原酶肠溶片
用可进一步损害肾脏的药物 监护治疗过程中的ADR发生情况
药学监护实施
用药依从性的教育 服药时间的用药交待 初次使用胰岛素患者的胰岛素使用指导 降脂药的用药交待
工作展望
DM住院患者
是
是否初次诊断
否
DM健康教育（初诊病）
需要RI治疗
是
否
是否需要RI治疗
是
否
初次使用
是
否
治疗效果不佳原因分析
1
依病从史性多不年佳 血糖控制不佳
2
3
糖尿病并发症 合药并物多间种相疾互病作用
4
用药少与数民民族族习惯 的矛盾
药学监护计划
以提高依从性为目的的用药教育及健康教 育
根据治疗方案调整，随时关注是否存在药 物间相互作用
患者肾功能的评价，计算肌酐清除率。 根据肾功能变化，调整药物剂量，避免使
RI应用指导 （初次使用病人）
口服药用药指导 （初诊病人）
RI应用指导 （初次使用病人）
治疗效果不佳原 因分析
依从性 （口服降糖药用药指导）
饮食、生活方式干预 健康教育（老病人）
依从性 （RI应用指导老病人）
饮食、生活方式干预健 康教育（老病人）
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入院第5天上午
场景：胰激肽原酶肠溶片的来源 VS
民族习惯
住院第6天
场景：护士交待每晚服用 睡觉药
住院第9天
场景：交代降压药的用药注意事项
场景：出院当日——出院用药指导
糖尿病患者用药教育临床路径
DM住院患者
是
是否初次诊断
否
DM健康教育（初诊病）
需要RI治疗
是
否
是否需要RI治疗
是
否
初次使用
是
否
治疗效果不佳原因分析
RI应用指导 （初次使用病人）
口服药用药指导 （初诊病人）
RI应用指导 （初次使用病人）
治疗效果不佳原 因分析
依从性 （口服降糖药用药指导）
饮食、生活方式干预 健康教育（老病人）
依从性 （RI应用指导老病人）
饮食、生活方式干预健 康教育（老病人）
病例特点分析
老健年康男教性育 体形肥胖