暄日大侠,混凝土试块委托单
混凝土、砂浆试块见证送检委托单
关于进一步加强建设工程见证取样和送检工作的几点要求锡质监字〔2006〕07号各建设（监理）单位、施工单位、工程质量检测机构：建设工程实行见证取样和送检制度自正式实施以来已有较长时间，取得了一定的成绩，对保证工程质量发挥了积极的作用，但在具体实施过程中，尚存在一些薄弱环节。
为进一步完善建设工程见证取样送检工作，提高检测工作的公正性和准确性，保证工程质量，现根据建设部、省建设厅有关见证取样送检和建设工程质量检测的规定，结合当前我市实际情况，提出如下要求：1．见证取样送检工作应遵照建设部《建设工程质量检测管理办法》、《房屋建筑工程和市政基础设施工程实行见证取样和送检的规定》、《江苏省建设工程质量检测见证取样送检暂行规定》及其它国家和地方的有关法规文件、技术标准执行。
2．建设单位到工程质量监督部门办理监督手续后，应向工程所在地的工程质量监督部门和承接该工程质量检测的工程质量检测机构递交《见证取样送检人员授权委托书》（见附件表一）。
3．从事见证取样送检工作的相关人员应经过培训考核合格取得《无锡市建设工程质量检测见证取样培训合格证》后方可上岗，并应定期参加建设行政主管部门组织的学习和培训。
4．在施工过程中，建设（监理）单位见证人员应按照见证取样和送检计划，对施工现场的取样和送检进行见证，施工单位取样人员应按有关技术标准（规范）的规定从检测对象中抽取试样，在试样或其包装上作出标识、封志。
标识和封志应标明工程名称、取样部位、取样日期、样品名称和样品数量，并由见证人员和取样人员签字。
（见附件表二）5．见证取样的试块、试件和材料送检时，应由委托单位填写全市统一的材料见证取样送检委托单，委托单应有见证取样送检相关人员签字。
见证记录应归入施工技术档案。
（见附件表三、表四）6．预拌混凝土生产单位应参与相关见证取样送检工作，现场试验员（代表）应在材料见证取样送检委托单上签字，必要时，其它材料供应单位也可参加见证取样送检工作。
混凝土试块试验委托书范本
混凝土试块试验委托书范本尊敬的XXX检测机构：您好！我单位（以下简称“委托方”）因工程需要，特委托贵机构对其制作的混凝土试块进行抗压强度试验。
现将有关事宜说明如下：一、试验项目1. 试验名称：混凝土试块抗压强度试验2. 试验依据：《混凝土试块试验规范》（GB/T 50081-2002）3. 试验内容：对委托方提供的混凝土试块进行抗压强度试验，包括300mm棱柱体试块。
二、试块信息1. 试块编号：XXXXXX2. 试块制作日期：XXXX年XX月XX日3. 试块数量：共XX块（每组XX块）4. 试块养护条件：标准养护（温度：XX℃，湿度：XX%）三、试验要求1. 试验周期：委托方应在试块养护期满28天后，将试块送至贵机构进行试验。
2. 试验结果：贵机构应对试块抗压强度进行测定，并出具正式试验报告。
3. 试验费用：试验费用按贵机构规定标准收取，由委托方承担。
四、试验过程监督1. 委托方应对试块的制作、养护和送检过程进行监督，确保试块符合《混凝土试块试验规范》的要求。
2. 贵机构应对试块的接收、试验和保管过程进行记录，确保试验过程的公正、公平。
五、试验结果处理1. 试验报告：贵机构应对试验结果进行汇总，并出具试验报告。
试验报告应加盖贵机构公章，并由相关负责人签字。
2. 结果反馈：贵机构应将试验报告及时反馈给委托方，并对试验结果进行解释说明。
3. 争议处理：如委托方对试验结果有异议，双方可协商解决，或按相关规定进行仲裁。
六、其他事项1. 委托方应确保试块的合法性和有效性，如试块存在问题，委托方应承担相应责任。
2. 贵机构应对试验过程和结果保密，未经委托方同意，不得向第三方泄露。
3. 双方应共同遵守国家相关法律法规，确保试验过程的合法、合规。
七、委托方和贵机构的代表1. 委托方代表：XXX（签名）2. 贵机构代表：XXX（签名）八、签订日期本委托书自双方代表签字盖章之日起生效，有效期至试验报告出具之日止。
特此委托。
混凝土质量检测委托书范本
混凝土质量检测委托书范本尊敬的XXX检测机构：您好！我单位（以下简称“委托方”）因工程需要，特委托贵机构对以下混凝土进行质量检测，敬请予以协助。
一、检测项目及要求1. 检测项目：混凝土抗压强度、抗折强度、抗渗性、碳化性等（具体检测项目详见附件）。
2. 检测标准：按照《水工混凝土试验规程》（SL352）、《钻芯法检测混凝土强度技术规程》（CECS 03）等相关标准进行检测。
3. 检测数量：根据工程需求和检测目的确定，具体数量详见附件。
二、检测对象1. 混凝土试件：由委托方提供，共计XX件，其中抗压强度试件XX件，抗折强度试件XX件，抗渗性试件XX件，碳化性试件XX件。
2. 混凝土工程实体：位于XX工程，共计XX立方米，具体位置和范围详见附件。
三、检测周期1. 检测周期：自委托方提供试件之日起，不超过XX个工作日。
2. 检测报告：检测完成后，贵机构应向委托方提供正式的检测报告，报告应加盖贵机构公章，并有相关负责人的签名。
四、费用及支付方式1. 检测费用：根据检测项目、数量和检测标准，预计检测费用为XX元（大写：人民币XX元整）。
2. 支付方式：委托方确认检测报告后，支付检测费用。
支付方式为转账，账户信息详见附件。
五、其他事项1. 委托方应确保提供的试件和工程实体符合检测要求，并对试件的来源和工程实体的施工过程负责。
2. 贵机构在检测过程中发现试件或工程实体存在问题，应及时通知委托方，并采取适当措施。
3. 检测过程中涉及的保密事项，双方应共同遵守保密原则，不得泄露对方商业秘密和技术秘密。
4. 如有争议，双方应友好协商解决；协商不成的，可向有管辖权的人民法院提起诉讼。
六、违约责任1. 委托方未按约定提供试件或工程实体，导致检测无法进行，应承担违约责任。
2. 贵机构未按约定完成检测任务，或检测结果不符合相关标准，应承担违约责任。
七、签订日期本委托书自双方签字（或盖章）之日起生效，有效期至检测报告出具之日止。
混凝土试块抗渗检测委托单
4、本委托单经委托方代表和业务受理员签字后即生效，并具合同法律效力，双方共同遵守。
5、业务受理地址：投诉电话：
□一式4份□其它要求：
备注
取样人（签字）
取样证号
电话
我方确认检验项目和检验依据，并保证对所提供的样品及资料的真实性负责，提供一切必须的合作，并支付所需的检验费用。
联系电话：委托方代表[签字]：年月日
见证单位
见证人（签字）
见证证号
电话
检
测
机
构
填
写
样品编号
到样日期
年月日
评审意见
□样品符合标准/规范要求□样品不符合标准/规范要求
受控编号：
混凝土抗渗试块检验委托单
No：
委
托
方填写委托源自位工程地址工程名称
组数
工程部位
强度等级
抗渗等级
成型日期
年月日
年月日
年月日
养护条件
标养□同条件□
标养□同条件□
标养□同条件□
砼生产厂家
检验性质
普通送检□见证送检□监督抽检□委托抽检□
检验项目
抗渗性能□
检验依据
GB/T50082-2009□
报告份数
需要说明
本机构保证检验的公正性，对检验报告负责，并对委托单位实物及技术资料保密。本机构不保存超过留样期限的样品。
客服热线:报告查询：
业务受理员 [签字]： 年 月 日
检验费
金额（大写）仟佰拾元
说明：1、委托单一式二份，一份检测机构留存备案，一份交委托方，委托方凭此单领取报告。
2、见证人确认对有见证检验或试验样品的取样、送样的真实性。
砼,砂浆 试块委托单
样品规格（mm） 口边长 150 其他： 送 样 人 （ 甲 方 ） 填 写 150 其他： 150 其他： 150 其他： 150 其他： 150 其他： 取报告方式 口自取 见证单位 取样单位 承接人 （乙方）填写 类 别 口送样 口邮寄 100 70.7 100 70.7 100 70.7 100 70.7 100 70.7 口直径 70.7
100
口邮编 ：
其他： 见证人 取样员
见证人证书号 取样员证书号 样品外观检查 分包项目 口无异常
联系电话 联系电话 口有异常（详见备注） 分包单位
口抽样
口比对
口特殊情况（需另行评审）
检测偏离 口无偏离要求
口有偏离要求（详见备注）
承接 （乙）方信息
1.检测单位名称：上海雷谷建筑科技有限公司 2.检测单位地址：上海市松江区九亭镇潮富路128号F楼一幢 3.检测单位联系电话：56656019、56772645*803 4.检测代为开户银行：中国银行杨行支行 5.检测单位银行账号：4559 6791 7398
原材料 情 况 委托日期：
附 加 条 款
1.对于送样检测，由取样员和见证人对样品的代表性和真实性负责； 2.检测单位（乙方）仅对来样或（甲方）指定样品的检测数据负责； 3.协议完成时间按乙方公示的承诺执行； 4.收费按物价局有关规定执行； 5.委托单在送样人（代表甲方）和承接人（代表乙方）签字后生效。
备注 承接人： 送样人：
生产单位 及代表数量
工程部位
龄期
养护条件 口标准养护 口自然养护 口同条件养 护 口标准养护 口自然养护 口同条件养 护 口标准养护 口自然养护 口同条件养 护 口标准养护 口自然养护 口同条件养 护 口标准养护 口自然养护 口同条件养 护 口标准养护 口自然养护 口同条件养 护
委托混凝土试块养护的委托书
委托混凝土试块养护的委托书《委托混凝土试块养护委托书》尊敬的养护单位：您好！为确保我国建筑工程质量，根据《建筑工程质量检测规范》（GB50300-2013）的要求，我单位（以下简称“委托方”）特委托贵单位（以下简称“受托方”）对以下工程项目所需的混凝土试块进行为期XX天的标准养护。
一、工程概况1. 工程名称：XXXX工程2. 工程地点：XX省XX市XX区XX路XX号3. 工程规模：XX万平方米4. 结构类型：XX二、试块信息1. 试块编号：XXXXX2. 试块尺寸：XXmm×XXmm×XXmm3. 试块数量：XX块4. 试块制作日期：XXXX年XX月XX日三、养护要求1. 养护环境：温度为XX°C至XX°C，湿度为XX%至XX%2. 养护方式：标准养护（水养护）3. 养护期限：XX天四、相关费用1. 养护费用：人民币XX元整（大写：人民币玖佰玖拾玖元整）2. 付款方式：养护结束后，委托方按实际发生费用支付给受托方五、其他事项1. 委托方应确保提供的试块符合国家相关标准和要求。
2. 受托方应严格按照国家标准和养护要求对试块进行养护。
3. 养护结束后，受托方应向委托方提供完整的养护记录和报告。
4. 如因委托方原因导致试块养护不合格，一切后果由委托方承担。
六、违约责任1. 任何一方违反本委托书的规定，应承担相应的违约责任。
2. 受托方未按约定要求养护试块，导致试块不合格的，应重新进行养护，并承担相应费用。
七、争议解决本委托书执行过程中如发生争议，双方应友好协商解决；协商不成的，可以向有管辖权的人民法院起诉。
八、附则1. 本委托书一式两份，双方各执一份。
2. 本委托书自双方签字（或盖章）之日起生效，有效期至养护期限届满之日止。
委托方（盖章）：单位名称：____________________联系人：____________________联系电话：____________________地址：____________________受托方（盖章）：单位名称：____________________联系人：____________________联系电话：____________________地址：____________________签订日期：____________________（注：以上内容仅供参考，具体内容请根据实际情况进行调整。
混凝土试块检测委托单
工程编号： 委托编号：
工程名称
委托单位
检测类别
□见证送检 □委托送检 □监督抽检
样品处置
□委托方取回 □检测方按要求处理
样品状态
□符合标准要求 □不符合标准要求
样品名称
□ 混凝土抗压试块
样品名称
□混凝土抗渗试块
样品尺寸（mm）
□100×100×100 □
样品尺寸（mm）
□Φ175×Φ185×150
样品编号
工程部位
强度/
抗渗等级
成型日期
龄期
养护条件
样品数
量（组）
委托受理人： 收样时间： 年 月 日
说明：1、委托编号、样品编号和样品状态由检测单位填写，所有信息填写要求完整正确；
2、不同样品种类的请分开填写；
3、对本检验报告如有异议，应在收到报告5日内以书面形式向本单位提出。
检验依据
GB/T 50081-2
检验项目
抗压强度
检验项目
抗水渗透
见证单位
施工单位
联系电话
联系电话
本人(见证员)对该委托检验试样的真实性、代表性负责，如有假，本人愿意接受建设行政主管部门及其他有关部门依据有关法律法规给予的处罚。
本人(取送样员)对该委托检验试样的真实性、代表性负责，如有假，本人愿意接受建设行政主管部门及其他有关部门依据有关法律法规给予的处罚。
混凝土试块委托单
河池市建筑材料试验检测中心混凝土试块试验委托单序号：001 受控编号：HCJC-4209-10 说明：1、本表一式二份，一份本中心留存，一份交委托单位，委托单位凭此单领取试验报告。
2、委托单位确认检验项目、检验依据，保证提供的样品和资料的真实性。
见证人确认见证检验样品的取样、送检的真实性。
3、委托方有特殊要求请在备注栏注明。
本中心地址：河池市江南东路29号邮编： 547000河池市建筑材料试验检测中心混凝土试块试验委托单序号：002 受控编号：HCJC-4209-10 说明：1、本表一式二份，一份本中心留存，一份交委托单位，委托单位凭此单领取试验报告。
2、委托单位确认检验项目、检验依据，保证提供的样品和资料的真实性。
见证人确认见证检验样品的取样、送检的真实性。
3、委托方有特殊要求请在备注栏注明。
本中心地址：河池市江南东路29号邮编： 547000业务受理电话：传真：服务投诉电话：河池市建筑材料试验检测中心混凝土试块试验委托单序号：005 受控编号：HCJC-4209-10 说明：1、本表一式二份，一份本中心留存，一份交委托单位，委托单位凭此单领取试验报告。
2、委托单位确认检验项目、检验依据，保证提供的样品和资料的真实性。
见证人确认见证检验样品的取样、送检的真实性。
3、委托方有特殊要求请在备注栏注明。
本中心地址：河池市江南东路29号邮编： 547000业务受理电话：传真：服务投诉电话：河池市建筑材料试验检测中心混凝土试块试验委托单序号：006 受控编号：HCJC-4209-10 说明：1、本表一式二份，一份本中心留存，一份交委托单位，委托单位凭此单领取试验报告。
2、委托单位确认检验项目、检验依据，保证提供的样品和资料的真实性。
见证人确认见证检验样品的取样、送检的真实性。
3、委托方有特殊要求请在备注栏注明。
本中心地址：河池市江南东路29号邮编： 547000业务受理电话：传真：服务投诉电话：河池市建筑材料试验检测中心混凝土试块试验委托单序号：007 受控编号：HCJC-4209-10 说明：1、本表一式二份，一份本中心留存，一份交委托单位，委托单位凭此单领取试验报告。
混凝土试块委托单
编 号: 工程名称 007 陕西国际商贸学院人行天桥 施工单位 (陕)试验表3 陕西盛航建设有限公司
样品名称
商品混凝土试块
样品规格
100mm×100mm×100mm
取样数量
1组3块
取样地点
施工现场
取样日期
2015年3月12日
见证记录:
1、商砼厂家：咸阳秦雍实业有限公司 2、制作日期：2015年03月12日 3、代表部位：7#桩基 4、强度等级：C30 5、实压日期：2015年4月10日 6、实验项目：抗压强度 标准养护 在陕西国际商贸学院人行天桥工程中，7#桩基浇筑时，第一车商砼车下料至一半取样，在做试块前要 把砼进行人工搅拌后分两层装入试模，插捣完成后用抹灰刀沿试模内壁插拔数次，然后刮除试模上口多余 的砼，待砼临近初凝时用抹刀抹平，试件成型后立即用不透水的薄膜覆盖表面，等拆模后放入标养室内养 护至28天后进行实验。
记录人:
取 样 人
见 证 人
送样委托人
试验室收样人试验单位(公章)年 月日年
月
日
年
月
日
见证送检混凝土试块委托单
取样员（签字）：
联系电话：
日期：
委托检测的单位（公章）：
日期：
接样员（签字）：
联系电话：
日期：
注：此表一式两份，施工单位和检测单位各执一份工程质量检测用表
见证送检委托单
(混凝土抗压强度)
委托编号
检测编号
委托单位
委托日期
年月日
工程名称
成型日期
年月日
使用部位
龄期
d
设计等级
水泥品种标号
配合比（重量比）
砂品种规格
水灰比（水胶比）
石子品种规格
水泥用量(kg/m3)
掺和料品种掺量(%)
坍落度(mm)
外加剂品种掺量(%)
养护条件
试件规格
备注：
见证员（签字）：
联系电话：
见证送检委托单
(混凝土抗压强度)
委托编号
检测编号
委托单位
委托日期
年月日
工程名称
成型日期
年月日
使用部位
龄期
d
设计等级
水泥品种标号
配合比（重量比）
砂品种规格
水灰比（水胶比）
石子品种规格
水泥用量(kg/m3)
掺和料品种掺量(%)
坍落度(mm)
外加剂品种掺量(%)
养护条件
试件规格
备注：
见证员（签字）：
联系电话：
砂品种规格
水灰比（水胶比）
石子品种规格
水泥用量(kg/m3)
掺和料品种掺量(%)
坍落度(mm)
外加剂品种掺量(%)
养护条件
试件规格
备注：
见证员（签字）：
联系电话：
日期：
5-1-混凝土试块委托书
委托人的签名
检评依据
GB/T50081-2002
检测类别
委托送检
检测相关内容及工程部位
样品编号
强度等级及种类
成型日期Leabharlann 养护条件龄期
(d)
试压
日期
工程部位
所送样品强度等级
所送样品养护条件
样品状态
1.正常□，2.不正常□，3.符合检测要求□，4.不符合检测要求□
检测样品
1.留样□2.不留样□3.返还□4.不返还□
6.公司地址:济南市XXXXXXXXXXXXXXXX业务电话:0531-XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
XXXXXXX检测试验有限公司
混凝土及砂浆试件抗压强度检测委托书
××年××月×日QS/B23 -5
委托单位
施工单位名称
委托编号
样品名称
砼试块
样品数量
1组（3块）
生产厂家
/
规格型号
所送样品尺寸
工程名称
工程名称，有楼号的写清楚楼号
工程代码
工程代码
见证单位
监理单位的全称
见证人
监理人的签名
通讯地址
工程地址电话：委托人电话
样品流向
检测一科□检测二科□
受理人
说明：1.委托人对样品的状态、资料的完整性和检测依据等内容填写清楚，检测单位受理人予以确认。
2.样品按试验室规定统一编号，委托编号与报告编号相同。
3.若留备份样或要求返还样品，应在相关栏中予以注明。
4.委托人及受理人签字后，表明合同内容已被双方确认，同时合同生效。
5.对检测报告若有异议，应与收到报告之日起15日内向检测单位提出
混凝土试块委托书范本
混凝土试块委托书范本尊敬的XX检测中心：我单位（以下简称“委托方”）因工程需要，特委托贵中心对以下混凝土试块进行相关检测，现将有关事宜明确如下：一、工程概况1.1 工程名称：XXX工程项目1.2 工程地点：XX市XX区XX路XX号1.3 工程规模：XX平方米1.4 工程结构：XX结构二、试块信息2.1 试块编号：XXXXXX2.2 试块制作日期：XXXX年XX月XX日2.3 试块养护条件：标准养护2.4 试块数量：XX块三、检测项目3.1 抗压强度3.2 抗渗性能3.3 抗折强度3.4 劈裂抗拉强度3.5 弹性模量3.6 耐磨度四、检测依据4.1 GB/T 50081-2002《普通混凝土力学性能试验方法标准》4.2 GB/T 50077-2009《普通混凝土抗渗性能试验方法标准》4.3 GB/T 50107-2006《普通混凝土抗折强度试验方法标准》4.4 GB/T 50152-2008《普通混凝土劈裂抗拉强度试验方法标准》4.5 GB/T 50082-2009《普通混凝土弹性模量试验方法标准》4.6 GB/T 50083-2009《普通混凝土耐磨性能试验方法标准》五、检测周期及报告出具时间5.1 检测周期：根据试块养护情况，协商确定检测时间。
5.2 报告出具时间：检测完成后，五个工作日内出具检测报告。
六、费用及支付方式6.1 检测费用：根据检测项目和数量，双方协商确定检测费用。
6.2 支付方式：检测报告出具后，委托方按实际发生费用支付给贵中心。
七、其他事项7.1 委托方应确保提供的试块符合相关标准要求，如有不符合情况，贵中心有权拒绝检测。
7.2 委托方应提供试块制作、养护等相关资料，以便贵中心进行检测。
7.3 检测过程中，贵中心应确保检测的准确性和公正性，对检测结果承担责任。
7.4 检测报告仅供委托方使用，如需对外提供，应征得贵中心同意。
八、违约责任8.1 双方应严格按照本委托书约定履行各自义务，如一方违约，应承担违约责任。
混凝土试块委托单
混凝土试块强度试验委托单
委托单位：电力建设工程质量监督总站委托日期：委托单编号：KS-001
试块编号:成型日期:配比单编号.
坍落度:mm试块数量:块代表方量: m3
工程名称:试块尺寸: 100×100×100m m
单位工程名称:施工部位: .
强
度
等
级
水泥
砂子
产地
品种
规格
报告编号
石子
产地
品种
规格
报告编号
施工配比
单ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
方
水
泥
用
量
Kg
产地品种
强度等级
报告编号
水
泥
砂
子
石
子
水
粉煤灰
外加剂
掺合料
要求试验龄期: R 28
养护条件:标养
备注:要求书写工整,按委托单格式逐项填写
见证人：委托人：接收人:
混凝土试块抗压试验记录
记录编号:
试验日期
1
2
3
20年月日
龄期(d)
破坏荷载(KN)
抗压强度值（Mpa）
强度代表值（Mpa）
委托单(砼试块)
委托日期：2009年月日样品编号：
委托单位
山东万达建安有限公司
工程名称
万达公寓10#住宅楼
样品名称
混凝土试块
生产单位
规格型号
C15、C25
注册商标
进场数量
样品数量
4组
检测依据
GB/T50018-2002
检测类别
委托检验
鉴证单位
（盖章）
鉴证人签字
施工单位负责
人签字
委托人签字
5、委托人及受理人签字后，表明合同内容已被双方确认，同时合同生效。
6、如需通知检测结果或有其他联系事宜，请在备注栏中注明联系方式。
7、本委托书一式四份。
垦利县建筑工程质量监督站监制
委托单位山东万达建安有限公司工程名称万达公寓10住宅楼样品名称混凝土试块生产单位规格型号c25注册商标进场数量样品数量检测依据gbt500182002检测类别委托检验鉴证单位盖章鉴证人签字施工单位负责人签字委托人签字抽样要示抽样地点抽样基数抽样时间抽样人签字委托检测项目抗压强度样品编号型号等级制作出厂日期产地c25砼标养2009年6月19日储藏室东单元梁板楼梯c25砼同条件2009年6月19日储藏室东单元梁板楼梯c25砼拆模一层梁板楼梯样品流向受理人签字说明
一层梁、板、楼梯
样品流向
受理人签字
备注
说明：1、委托人对样品的状态、资料的完整性和检测依据等内容填写清楚，检测单位受理人予以确认。
2、样品按实验室规定统一编号，样品编号与报告编号相同。
3、当检测有分包项时，检测室应在分包项后注明，由委托方书面确认。
4、若留备份样，应在备注中注明，若需保密检测，应在备注中注明。
（盖章）
混凝土试块委托单
陕西省建筑工程施工质量验收技术资料统一用表
施工质量验收技术资料通用表
原材料、配件、设备测试复验委托单
陕ZTY-0013工程名称咸阳渭阳新村经适房6号楼工程建设单位咸阳市房地产业统建办公室委托单位长业建设集团有限公司
送件名称C30试块代表批量
工程使用部位6#CFG桩送样数量8组
生产厂家样品状态□符合要求□异常
委托试验项目及内容水泥：冀东（P.0425）
砂子：兴平（中砂）
石子：杨凌（卵石）
成型时间：2012年8月8日成型时间：2012年8月9日试压日期：2010年9月5日试压日期：2010年9月6日4组标养4组标养
依据标准检测机构受理人
委托日期年月日委托单位联系
电话
签字
取样人
年月日
送检人
年月日
见证人
年月日
检测机构存档号
备注：
说明：
1．有关委托单位和样品的信息由委托方填写，委托方对其真实性负责；样品状态由中心站人员填写，样品状态异常时由受理人在备注栏具体描述。
2．当检验项目中有分包等其它情况时，应在备注栏中注明。
3．本委托合同书一经双方经手人签字确认即具有法律效力。
4．报告内容填写、签章齐全，书写规整清晰，涂改无效。
陕西省建设工程质量安全监督总站编咸阳市建设工程质量安全监督站承印，咸阳市专用
如有侵权请联系告知删除，感谢你们的配合！。
混凝土取样委托书范本模板
混凝土取样委托书范本模板甲方）：_____________________地址：_________________________________联系电话：___________________________法定代表人（或授权代表）：_____________受托单位（乙方）：_____________________地址：_________________________________联系电话：___________________________法定代表人（或授权代表）：_____________兹有甲方因工程建设需要，委托乙方进行混凝土取样检测工作。
为明确双方的权利和义务，根据《中华人民共和国合同法》及相关法律法规的规定，经双方协商一致，订立本委托书。
一、委托事项1. 甲方委托乙方对甲方指定的混凝土工程进行取样，并进行必要的检测分析。
2. 乙方应根据国家和行业标准，对混凝土样品进行检测，并出具检测报告。
二、取样要求1. 取样地点：甲方指定的混凝土工程现场。
2. 取样时间：根据甲方工程进度安排，乙方应提前与甲方沟通确定。
3. 取样数量：根据工程规模和检测需要，由乙方提出建议，经甲方同意后确定。
4. 取样方法：乙方应按照国家和行业标准规定的取样方法进行取样。
三、检测标准1. 乙方应依据国家或行业有关混凝土检测的标准和规范进行检测。
2. 检测项目包括但不限于混凝土的抗压强度、抗折强度、坍落度等。
四、检测报告1. 乙方应在取样后____天内完成检测，并出具正式的检测报告。
2. 检测报告应包括检测结果、结论及必要的说明。
3. 检测报告一式两份，一份由甲方留存，一份由乙方存档。
五、费用及支付1. 本次混凝土取样检测的费用为人民币（大写）：____________________元。
2. 甲方应在本委托书签订后____天内支付定金，金额为检测费用的____%。
3. 余款在乙方出具检测报告后____天内一次性支付。