肺结节CT的征象及显示

肺结节CT 的征象及显示(综述)(图文)
肺结节(pulmonary nodule) 通常是指直径不超过3cm的肺内类圆形病灶，不超过2cm则
称为小结节，其中不超过1cm可称为微结节(附表)。

小结节病变的诊断和鉴别诊断一直是放
射学的一个难题，如何提高小结节的细节(details)显示是其中的关键。

俗语巧妇难为无米之炊”对于一个毫无特征可言的肺结节，再高明的医生也难下结论，而对一个特征详尽的肺结节，即使一个初验者也有同样准确的答案。

随着螺旋CT的出现，小结节的细节显示和准确诊
断率得到明显的提高。

而如何最有效地显示结节特征(characterizatio n) 是提出准确诊断的前提。

此病例肺结节表现小泡征”、胸膜凹陷征”手术病理证实为肺腺癌。

STS-MIP 肺结节检查的CT检查方法众多，包括：簿层扫描、HRCT扫描、螺旋扫描、动态
增强扫描、双能CT扫描、双气相同层面对比扫描以及各种后处理技术等，我们特别推荐靶螺旋扫描一一一种窄准直与小FOV相结合的扫描技术。

技术参数：小FOV(包括纵隔和一侧肺，
20 —25cm)，扫描层厚约为结节直径的1/3〜1/2，根据结节大小而定，取2〜5mm , p=1〜2，重叠40 %〜100 %重建。

若FOV小于20cm，则噪声等的增加将使分辨力不能进一步提高，甚至会降低；若FOV太大，则分辨力下降，将失去靶的意义。

靶扫描一方面提高了分辨力，另一方面有助于详细的密度分析，在靶扫描的基础上，可以更好地完成上述各种扫描，尤其建立时间-密度曲线，同时还可以结合选择性血管造影进行CTBA
和CTPA的研究。

缺点是覆盖范围较小，常需与常规扫描同时使用。

靶扫描与靶重建”不同，后者在常规螺旋CT数据的基础上缩小FOV、并重叠重建，虽然图像较常规要好，但较常规螺旋CT并不增加信息，其优点是不需再扫描，对较大而典型的结节应用较好；对小结节或疑难结节仍以靶扫描为佳。

视窗的调节是一个看似简单却很重要的小环节，
临床实际使用中五花八门。

由于不同的机型和照相机工作状态不同，视窗有所不同；对于一个可疑的肺内小病灶，不适当的视窗会导致误漏诊或延诊。

总结我们多年的使用经验，有这样一个原则：病灶的多成分性决定了单一视窗常不能满足需要，要以待显示病灶的密度为轴心进行
调整，作多视窗显示。

具体做法为：①常规肺窗要求既有层次，又有对比，一方面要有一定的窗宽，我们通常用1000〜1200HU，另一方面将窗中心调至-450〜-500HU，可兼顾到大多数病变的显示；②浅淡的病变如磨玻璃影、粟粒结节，密度低于结节，用常规视窗有时不太清楚，需将窗宽及窗中心均作下调；
③显示空泡征或支气管充气征时，窗宽应稍宽，太窄的窗宽因图像太白而可能掩盖低密度的空
泡及支气管；
④结节密度测定时，用纵隔窗，窗宽设为350HU左右，窗中心设定以结节平均密度为佳，常
为45 〜60HU ；
⑤其它特殊情况特殊处理。

对于一个周围性肺结节，特征显示包括三方面：形态学特征、结节-肺界面和邻近改变；血管改变贯穿以上三方面。

一、形态学特征―― 直接而根本的征像，显示原则是“多层面、多方位”
1．形态（morphology ）
①圆形肿块征，表现为病灶趋圆形（类圆形），体现了其生长方式为细胞的堆积，以与三角形、长条形及片状病灶区分。

技术上以后处理3D －SSD 为佳，能立体、直接而有效地作出评价，MPR 也有很好的价值，而常规横断面评价时要有一定的经验，在脑中“重组”病灶立体形象。

②分叶征（lobulation），是指肿块的轮廓并非纯粹的圆形或椭圆形，表面常呈凹凸不平的多
个弧形，形似多个结节融合而成，通常可分为深分叶和浅分叶，以分叶部分的弧度为标准：弦距与距长之比>2/5 为深分叶。

病理基础一是与肿瘤边缘各部位肿瘤细胞分化程度不一，生长速度不同有关。

二是肺的结缔组织间隔，进入肿瘤的血管、支气管分支、从肿瘤内向外生长的血管和结缔组织等可引起肿瘤生长受限，产生凹陷，从而形成分叶的形态。

深分叶征在肺癌诊断中有重要意义。

技术上以靶扫描为佳，重叠重建常有必要，结合横断面和非横断二维图像可以有效区分，3D 重建则可提供直观但并不很精确的图像。

③棘状突起（spiculate protuberance），含义与毛刺不一样，病理上有肿瘤的直接侵犯，
影像上指介于分叶与毛刺之间的一种较粗大而钝的结构，有时也称为一种特殊的分叶，许多研究认为，棘状突起只见于肺癌，因而，其检出的重要性可见一斑，但难点是准确认识；靶扫描能够很好地显示肿块边缘及棘状突起，而3D 也能较好地显示这种“杵状”结构。

④结节征（nodule sign）与⑤空泡征（vocule sign），前者指病灶内呈多个圆形结节样，即
由多个结节组成，见于早期肺癌，其病理基础是肺癌的多灶性起源，尚未融合；后者指病灶内1-2mm （或<5mm）的点状透亮影，单个或多个，也主要见于早期肺癌，其病理基础主要是尚未被肿瘤破坏、替代的肺结构支架如肺泡、扩展扭曲的未闭细支气管等，部分是肿瘤坏死腔、含粘液的腺腔结构。

这两个征像常共存，只能在薄层扫描图像能够较好显示，通常以HRCT
显示，但常因不是容积扫描而未能在准确位置；靶扫描因为有重叠重建、重置中心则显示更佳；其技术关键在于薄层。

此病例肺结节见分叶征，手术病理证实是肺鳞癌。

⑥空洞征，指病灶内较大而无管状形态的透亮影，病理上指结节内有坏死液化并排出所致。

影
像上定义为大于相应支气管经 2 倍、且与上下层面支气管不连续的灶内透亮影，或大于5mm 的圆形或类圆形空气样低密度影，有多种形态，包括薄壁/ 厚壁空洞、中央性/偏心性空洞、壁光整或不规则、有无壁结节等。

肿瘤空洞多为中央性厚壁空洞，壁不规则，可有壁结节。

壁厚度w4mm倾向于良性，> 15mm倾向于恶性。

同上述征像，该征也以薄层或靶扫描显示为佳。

2．密度（density）密度是用以评价肺结节内部组织特性的重要参数之一。

密度评价包括平扫密度和增强后密度变化，其中一种热门而又较好的分法是建立TDC（线图），日常工作中最少可用三个时间点替代：增强前、增强后早期（30 －40s）、延迟（约4－5min）。

密度测定的技
术要求：
①使用区域值（ROI），区域象素不少于最小值，如前所述对于均匀结节采用 60％面积或直径取 ROI，或者尽可能包括整个结节但避免边缘有部分容积效应的部分；
②分区测定，对于不均匀的结节，应对不同密度区域分别测定和评价，避免互相影响；
③应避开钙化、坏死及空洞等。

动态增强的研究近年较为热门，Swensen 等的研究结果是恶性肿瘤组强化值（平均40Hu）明显高于良性组（平均11Hu），并认为以20Hu 为阈值可有效鉴别良恶性结节，Yama 等的结果相似；国内也有不少研究，将结节分为三类，并提出强化值w20Hu 高度提示良性，20 －60Hu 提示恶性，>60Hu 以炎性结节可能大，我们的结果与此一致。

研究还表明结节强化程度与直径无关。

近年，增强研究从全结节深入到结节区域性评价，对结节各部分分别测定密度值，然后综合分析，以期提高诊断准确率。

从肺密度方面、依据肺窗-纵隔窗转换时病变最大层面面积减少的比率（作者称为“肺纵隔窗缩减率”）将肺小结节分三型，致密型：缩减率小于50 ％，
病变大小无明显变化；含气型：缩减率100 ％，纵隔窗上病变完全消失；中间型：缩减率大于
50 ％，介于两者之间。

这不失为一种实用手段，尤其适用于基层。

完成密度分析的技术以靶扫描为最佳。

层厚较小，结构显示详细，密度值越有价值，但层厚过小则所含象素体积太小而影响密度值的代表性，故应适当取值，通常以结节直径的1/3 作层厚为佳。

螺旋扫描可以达到同样效果，且最易完成经病灶中央的扫描，因而最具临床应用价值。

HRCT 使用高分辨力或称高频算法，增加了噪声，出现边缘增强效应，高估了象素信息；soft 算法正相反，低估了象素信息，只有标准算法即没有信息的增加，也没有信息的减少，接近结节的本来面目，适合密度测定。

3 ．钙化，calcification 明显的钙化在普通CT 上即可辨认，但细微的钙化常常遗漏。

国外作者将钙化定义为CT 值大于164HU 的结构，以此为标准的阳性率低，因而国内有作者将阈值修正为100HU ，但据我们的经验，阳性率仍然偏低。

而钙化对小结节的定性具有重要作用，因而有必要作详细的进一步显示。

①簿层扫描：一方面提高了分辨力（高组织对比度下的空间分辨力），另一方面减少了部分容积
效应，增加了密度对比，明显提高钙化检出，结合小FOV 则更佳。

螺旋CT 是实现这一方法的最佳技术。

②HRCT ：不少作者认为这是一种显示钙化及内部结构的良好技术，一般地，该技术对检出结节内部的钙化不错，但由于高分辨力算法的边缘增强效应，容易产生假像，增加钙化的假阳性率，因而要慎重使用。

③双能CT扫描：Bhalla等⑹ 报道27例双能CT扫描：11例密度升高的结节中良性10例；李云卿等报道15 例扫描：9 例密度升高的结节中良性8 例，6 例密度降低的结节中恶性4例。

Swensen 等的多中心研究则否定了这种技术。

④phantom CT :国外有作者［15］提出利用视窗技术，调整窗宽1-2HU、窗中心164HU，
凡可密度在164HU 以上的均可显示，提示良性结节。

据我们的经验，窗中心可根据需要设定不同值，因为平扫平均密度在60HU 以上的小结节很少有恶性的，这样可提高敏感性。

钙化的分布、形态、及含量也很重要。

Mahoney 等分析395 例发现：稠密、中心、层状、爆米花样及散在的钙化多为良性，而点状、网状、不定形的钙化多为恶性；李云卿等发现8 例密度升
高的良性结节，其钙化分布为稠密、中心或散在， 1 例鳞癌为点状钙化。

4 ．支气管征，bronchus sign 上下层连续、长条或分支状、与支气管相关或血管伴行的小透亮影定义为支气管气相（air bronchogram, AB 征）。

这种结节内支气管影在不同的病理条
件下表现不同，有研究者提出对这种支气管的形态进行分析有助于定性诊断。

良性病变中的支气管结构完整、没有破坏，其内壁光滑，因而管腔多为正常形态。

恶性病变中的支气管一方面受到侵犯，导致管腔狭窄、截断、内壁不光、管壁增厚僵硬等；另一方面，肿瘤常有粘稠分泌物，可导致支气管扩张，远端粗于近端，这种支气管扩张虽也可见于良性病变，但少见，至于支气管的外压性改变则无定性意义。

对结节内透亮影难以确定是空泡征、空洞征还是支气管气相时，不妨采用纯粹的形态学分型。

古谷清美等将结节内透亮影分为管型（呈细长管状或连续多层面小圆形影）、囊型（类圆形或多形态的囊状），分析163 例SPN 中有透亮影的60 例（肺癌41 ,转移2，结核4，炎症13）发现：管型45 =肺癌31 +炎症与结核14，多为1 —2个管型；囊型33 =肺癌29 +炎症4 ,多囊（＞3个）22均为肺癌（包括2例转移）。

作者认为多囊透亮影提示恶性倾向。

显示结节内支气管征的技术关键仍是薄层扫描，连续图像显示也很关键，因而以靶扫描为佳，有时也用HRCT ，但常缺乏上下层面的相关分析；若同时结合增强扫描有时更有帮助；后处理如MPR 重建有助于显示斜行的支气管征，但由于分辨力的关系，其实际意义并不大，最新的Multi CT 所能达到的各向同性成像理论上看可有帮助。

二、结节—肺界面（或称界面征，interface sign）界面征主要有：
边缘清楚―― 即结节轮廓与含气的肺实质对比分明，轮廓清晰可辨，可锐利或有毛刺。

光滑锐
利一一结节与肺实质之间清晰、截然，如笔画一样。

毛刺征一一表现为自结节边缘向周围伸展的、放射状的、无分支的、直而有力的细短线条影，近结节端略粗；同义词有毛刷征，典型者也称放射冠。

部分结节可见周围环绕的气肿带，晕轮状，衬托出明显的毛刺样改变。

部分毛刺较长，也称长毛刺。

尖角征、桃尖征一一通常数量较少，表现为较粗大而长的线条影，近端更粗大，呈明显的尖的突起状，
其远端常可有长线条牵引，主要与棘状突起鉴别。

索条征一一表现为粗长而不规则的线条影，常有分支。

模糊征一一表现为结节轮廓欠清，边缘难以确定；肺窗上可见而纵隔窗上消失。

充血征一一结
节周边向周围伸展的、模糊的、软而无力的略弯曲线条影，可有分支。

主要与毛刺鉴别。

这
是一种形态学的显示，通常在普通CT上即可显示，无需增强，但较粗糙。

该界面对比度大，因而用高空间频率算法重建的图像对此显示佳。

我们的工作中发现HRCT显示界面最佳，但
常只能单层显示，做不到容积成像；螺旋靶扫描有相当接近的分辨力，且为容积成像，可以更详细显示界面，综合判断力更佳，尤其同时可以考虑其它情况，较为实用。

有时也直接从螺旋CT扫描数据中进行高频率算法重建，虽质量不如HRCT，但也能较好达到目的；或进行螺旋
HRCT扫描成像。

传统上无需增强扫描了解界面，但为了分析界面范围的血管征，可作增强
扫描分析。

三、邻近改变(neighbor changes)
1.胸膜凹陷征(pleural in de ntatio n) 与胸膜反应(pleural reactio n) ―胸膜凹陷征的
病理基础主要有两个方面：一是结节内纤维瘢痕收缩牵拉，二是胸膜没有增厚、粘连；表现为规则线条影自结节牵拉胸膜，胸膜凹入形成典型喇叭口状，胸膜凹入处为液体，但连接于叶间裂时仅见叶间裂凹入而无液体积聚。

胸膜反应的病理基础包括炎性纤维化性反应或肿瘤性侵
犯，导致胸膜增厚、粘连，尽管也有条状连接影，但没有胸膜凹入。

CT上，胸膜凹陷征主要
有三种表现：
①当凹入中心与扫描层面平行时显示出典型的胸膜凹陷征——瘤灶与邻近胸壁间三角形影或
称喇叭口，其尖端与线状影相切；
②当扫描层面偏离凹陷中心时，线状影由1条分为两条或两条以上，有时见其与瘤体逐渐分开，
三角形影由大变小，分成两个小三角形；
③水平裂和斜裂胸处表现为曲线影。

充分显示胸膜凹入处的液体及无增厚的胸膜是诊断关键，
薄层扫描尤其靶螺旋CT可以准确显示。

一些作者采用HRCT分析，也取得了较好的效果；3D 重建可以直观、详细地显示胸膜凹陷征的情况。

2.血管征结节的血管征有肺血管包被征、血
管集束征、周围血管充血征及单纯血管推移征。

也有作者将SPN与周围血管的关系分为四种：血管穿过结节、血管向结节移位、血管在结节周边截断、血管受压移位；
1)肺血管包被征一一指肺血管进入结节或终止于结节，血管常狭窄、堵塞、截断等，文献认为其中以肺静脉包被(肺静脉包被征)意义最大，提示肺癌机会增加。

2)周围血管充血征一一指前述的界面征中的充血征。

3)血管集束征——指邻近血管向结节聚拢，常可见多根细小血管向结节聚集。

其本质仍是病灶内纤维增生，牵拉邻近肺结构包括血管，形成可见的血管分布改变。

有作者认为此种改变主要见于穿越肺间隔的静脉。

Yang等做血管造影-病理相关性研究后认为：结节边缘的血管聚集为病灶内疤痕所致，也是结核瘤毛刺征的病理基础，血管聚集征和肿块远侧血管扩张征并非为周围型小肺癌所特有，在肺癌与结核瘤中出现率相似。

4)单纯血管推移征——血管受结节推挤而改变走向。

关于血管征的确认、病理及其意义均有不同的看法，国内外不少作者认为肺静脉包被、聚集可能更多地见于恶性病变。

根据我们的经验，这种倾向性并不明显，然而，只要是较明显的稍粗大的血管聚拢于结节，对肺癌的诊断仍有一定的帮助。

国内也有报道血管集中征有助于肺癌的诊断。

3.显示技术同前述的支气管血管束征。

卫星病灶一一卫星病灶通常较小、密度较低，边缘可清楚或模糊，甚至呈斑片状，薄层扫描可较好显示；螺旋靶扫描则显示极佳，适当的窗位可能较为重要。