股动脉假性动脉瘤破裂大出血的急救护理

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遇到严重出血时应该如何快速止血

遇到严重出血时应该如何快速止血

遇到严重出血时应该如何快速止血在日常生活中,意外总是难以预料。

严重出血的情况可能会突然发生,无论是意外伤害、交通事故还是突发疾病,掌握快速止血的方法至关重要。

这不仅能在关键时刻挽救生命,还能为后续的医疗救治争取宝贵的时间。

首先,我们要保持冷静。

在面对严重出血的情况时,惊慌失措是无济于事的,反而可能会延误最佳的止血时机。

我们需要迅速判断出血的部位和性质,以便采取正确的止血措施。

如果是体表的伤口导致的出血,比如手臂、腿部等部位,直接压迫止血法是最为常用且有效的方法。

用干净的纱布、毛巾或者衣物等,直接按压在出血的部位,持续用力按压,不要时不时地松开查看,直到出血得到控制。

按压的力度要适中,既要保证能够有效止血,又不能过于用力,以免对伤口造成进一步的损伤。

如果出血的部位是动脉,比如手腕部的桡动脉、大腿根部的股动脉等,单纯的按压可能效果不佳。

这时,可以采用指压动脉止血法。

用手指用力按压动脉经过骨骼表面的部位,以阻断血流。

例如,对于手腕部的出血,可以用拇指按压在手腕内侧的桡动脉处;对于大腿根部的出血,则用双手拇指重叠用力按压在腹股沟中点稍下方的股动脉处。

在进行止血的过程中,要注意抬高受伤的肢体。

这样可以减少血液回流,从而降低出血的速度和出血量。

将受伤的肢体抬高超过心脏水平,能够有效地辅助止血。

对于较大面积的伤口出血,如大面积的擦伤或者烧伤,使用止血带也是一种选择。

但需要注意的是,止血带的使用需要谨慎,不当的使用可能会导致严重的后果。

在使用止血带时,要选择宽度适宜的带子,比如宽布条、绷带等,不能使用细绳或者电线等容易造成局部损伤的物品。

将止血带绑在伤口上方约 5 厘米的位置,松紧度以能插入一根手指为宜。

并且,要记录好使用止血带的时间,每隔 40 到 50 分钟要放松 1 到 2 分钟,以免长时间的压迫导致肢体缺血坏死。

除了上述的方法,如果伤口有异物,比如玻璃、铁钉等,不要轻易地拔出异物。

因为这些异物可能在一定程度上起到了堵塞血管、减少出血的作用。

动脉出血的止血方法,四招可解决

动脉出血的止血方法,四招可解决

动脉出血的止血方法,四招可解决
有时人们由于生活中的不小心,很有可能就会出现动脉出血的情况,如果不及时的做出处理,那么对于人们的健康和生命都会造成威胁,所以说对于动脉出血,人们必须要重视,多了解一些动脉出血的止血方法,这样可以做到应急之需。

1、指压止血(压迫止血):用手指在伤口上方(近心端)的动脉压迫点上,用力将动脉血管压在骨骼上,中断血液流通达到止血目的。

指压止血是较迅速有效的一种临时止血方法,止住出血后,需立即换用其它止血方法。

2、加压包扎止血:先用消毒纱布垫覆盖伤口后,再用棉花团、纱布卷或毛巾、帽子等折成垫子,放在伤口敷料上面,然后用三角巾或绷带紧紧包扎,以达到止血目的为度。

伤口有碎骨存在时,禁用此法。

用于小动脉、静脉及毛细血管向血。

3、加垫屈肢止血:
①前臂或小腿出血,可在肘窝或膕窝放纱布垫、棉花团、毛巾或衣服等物,屈曲关节,用三角巾或绷带将屈曲的肝体紧紧缠绑起来。

②上臂出血,在腋窝加垫,使前臂屈曲于胸前,用三角巾或绷带把上臂紧紧固定在胸前。

③大腿出血,在大腿根部加垫,屈曲髋关节和膝关节,用三角巾或长带子将腿紧紧固定在躯于上。

4、止血带止血:用于四肢较大动脉的出血。

用其他方法不能止血或伤肢损伤无法再复原时,才可用止血带。

因止血带易造成肢体残疾,故使用时要特别小心。

止血带有橡皮制的和布制的两种,如果没有止血带时亦可用宽绷带、三角巾或其他布条等代替以备急需。

出血的急救措施

出血的急救措施

出血的急救措施出血是人体失去血液,造成血管破裂或组织受损引起的一种症状。

出血可能是外伤所致,也可能是内部损伤,如内部器官的溃疡或癌症等引起。

无论何种原因,出血都需要及时处理,下面是几种常见的出血急救措施。

一、按压止血法按压止血是指用双手或绷带等物品按压出血的部位,阻止血液流动,达到止血效果。

具体操作步骤如下:1.用干净的纱布或手帕,紧紧地压在受伤口的上方,止住出血。

2.在受伤口下方找到脉搏,用手指按住,以减慢血流速度。

3.用绷带或口罩等绕在紧急止血处,防止纱布等松动。

4.如果出血较多且无法控制,应尽快就医。

二、提高伤者的部位以减缓出血速度如果伤者胸部、腹部或腹腔内出血时,可以通过提高部位的方法减慢出血速度,具体方法如下:1.抬高伤者的腿部,使其躺在平坦的地面上。

2.如果伤者胸部或背部出血,可以让他坐直或半坐姿,尽量不要让他躺下。

三、止血药物除了外部止血方法外,医生还可以在输血前使用凝血剂止血。

现在常用的止血药物有乏血片(止血芳酸)、氨甲苯酸、药物贴敷等,但这些药物必须在医生的指导下使用。

四、保持伤者温暖如果伤者失血过多,体温可能会下降,导致其身体状态不稳。

为了保持体温,应将伤者放在温暖的位置,并用毯子或衣物将其裹住。

五、注意伤口感染伤口是人体对外部世界的开放性口腔,容易感染,从而引起血液感染等问题。

为了预防感染,应注意以下几点:1.及时清洁伤口。

2.保持伤口干燥。

3.使用消毒药水或硫酸铜等杀菌剂。

六、避免进食草酸盐含量高的食品草酸盐是一种有毒物质,能够刺激血管,导致出血。

因此,应避免食用富含草酸盐的食品,如草莓等。

总之,如果发生出血,应根据情况及时采取措施,切勿慌乱,否则将会给伤者造成更严重的伤害。

同时,出血后应尽快就医,以便尽早接受治疗。

动脉出血应急处理预案

动脉出血应急处理预案

一、预案背景动脉出血是指动脉血管破裂,血液从血管中喷射而出,由于动脉内血液压力较高,出血量大,速度快,若不及时处理,可能导致失血性休克甚至死亡。

为保障人民群众的生命安全,提高应急救援能力,特制定本预案。

二、预案目标1. 确保动脉出血患者得到及时、有效的救治。

2. 提高医护人员对动脉出血的应急处置能力。

3. 最大限度地降低动脉出血对患者生命健康的威胁。

三、预案范围本预案适用于各级医疗机构、企事业单位、社区等公共场所发生的动脉出血事件。

四、预案内容(一)现场处置1. 发现动脉出血患者后,立即将患者置于安全、舒适的位置,保持呼吸道通畅。

2. 立即对出血部位进行加压包扎,使用干净的布料、纱布等物品,用力按压伤口,减少出血量。

3. 若条件允许,立即使用止血带进行止血,止血带应扎在出血部位上方,距离伤口约5-10厘米,注意每隔1小时放松止血带5-10分钟,以免造成肢体缺血。

4. 患者意识清醒时,安慰患者,告知其不要紧张,保持镇静。

5. 立即拨打120急救电话,同时向附近医疗机构求助。

6. 在等待救援过程中,密切关注患者生命体征,如呼吸、脉搏、血压等,如有异常,及时采取相应措施。

(二)医院救治1. 患者到达医院后,医护人员应立即进行抢救,包括:(1)建立静脉通道,补充血容量。

(2)根据病情,给予抗休克、止血、抗感染等治疗。

(3)如需手术,迅速做好术前准备。

2. 术后密切观察患者病情,及时发现并处理并发症。

五、预案保障1. 加强应急救援培训,提高医护人员对动脉出血的应急处置能力。

2. 配备必要的应急救援物资,如止血带、纱布、绷带、急救药品等。

3. 定期开展应急演练,提高应急救援队伍的实战能力。

六、预案实施与监督1. 各级医疗机构、企事业单位、社区等公共场所应按照本预案要求,制定具体的实施细则。

2. 各级卫生行政部门应加强对动脉出血应急预案实施的监督检查,确保预案落到实处。

3. 对违反本预案规定,造成严重后果的单位和个人,依法予以追究责任。

股动脉结扎清创引流治疗股动脉假性动脉瘤感染破裂大出血

股动脉结扎清创引流治疗股动脉假性动脉瘤感染破裂大出血

P at a Ciia Mei n , 0 0 V i 1 N rci l l cl dd e 2 1 , o 1 , o1 c n
收 稿 日期 : 0 9 1 —2 20一 0 3
3 讨 论
注 射吸毒 过程 中, 下 肢表 浅 静 脉 因反 复 穿刺 上
而 引起 浅静脉 炎 , 而血管 逐渐 闭塞 , 后选 择腹股 继 最 沟 部穿刺 方便 、 易扪 及 搏 动 的股 动 脉 注射 。由于 容
实 用 临床 医 学 2 1 0 0年 第 l 卷 第 1 l 期
0 4 ~0 5 ( . 5 . 3 平均 0 5 ) . 1 。彩 超 检 查 发 现 腹 股 沟 区 不规则 低 回声 区团块 、 度不 均匀 , 明显 的动脉 血 密 见 流信号 。 1 2 治 疗方 法 . 1 2例 患者股 动脉 假 性 动 脉 瘤 感 染破 溃 大 出血 人 院前在 院外 已行 局 部压 迫 止 血 , 院后 经 积 极 的 人
毒 铺 巾后 先在腹 股 沟韧 带 上 方取 纵 行 切 口, 显露 髂 外 动脉 , 动脉 阻断钳 暂时钳 闭髂 外动 脉 , 断股动 用 阻 脉 血流 , 制瘤体 出血 , 纱 垫覆 盖 切 口, 后切 开 控 大 然
感 染的股 动脉假性 动 脉瘤腔 , 见瘤 腔 内充 满血 栓 、 脓
2 结 果
全组 无手术 死亡 , 术后 患 肢皮 肤 温度 低 。1 1例 术后 测 AB 指 数 0 3 ~0 4 ( 均 0 4 ) 伤 口在 I . 8 .6 平 .0 ,
岁 , 均 3. 平 8 5岁 。腹股 沟 区股 动 脉 注射 毒 品史 2 ~ 1 0年 。右侧 1 0例 , 侧 2例 。注射 部 位 红肿 , 及 左 触 搏动性 包块 , 红肿 累及腹 股沟 部 、 髂部 及 大腿上 段 内 侧 。所 有病 例患肢 皮温低 , 动脉 、 后 动脉及 足背 胭 胫

16例股动脉假性动脉瘤破裂出血病人的观察与护理

16例股动脉假性动脉瘤破裂出血病人的观察与护理

[ ] 张英 男 , 天 遵 , 萍 , . 年 男 性原 发 性 骨 质 疏 松症 病 人 血 清 性 2 陶 高 等 老 激 素 的变 化 [] 中国 骨 质疏 松 杂 志 ,0 5 1 () 1 9 0 . J. 2 0 , 12 :9 —2 1 [ ] Ai e M. eea c foto ooi i me i rcueo 3 t nJ R l neo sep rs nwo n w t f tr f k v s h a tefmoa n c []B ,9 4 2 8 5 7 0 . h e rl ek J . MJ 18 ,8 :9 —6 1
[] L ui e B Hi fatrseie oo y r kfcos fl ,n ry 4 a r znJ . p rcue pdmilg ,i atr,al eeg t s s
33 合理 健 康 饮 食 注 意 矿 物 质 及 微 量 元 素 的 摄 入 及 蛋 白质 . 摄 人 , 常 摄人 富含 钙 的 食 品 。高 钙 饮 食 从 4 经 O岁 开 始 , 目 的 有 增 加 含 钙 量 丰 富 的 饮 食 , 虾 、 皮 、 类 、 藻 类 , 降 低 髋 部 如 虾 鱼 海 可 骨折 发 生 的 危 险 l 。必 要 时 , 医 生 指 导 下 服 用 钙 剂 及 维 生 素 5 在 I ] 同时 补 充 高 热 量 、 蛋 白 , 。 高 以增 加 病 人 的 全 身 营养 , 强 增
增 加 骨 质 的形 成 , 加 肌 肉 的 力 量 和 协 调 性 、 衡 性 及 灵 活性 , 增 平 以促 进 钙 剂 吸 收 利 用 及 激 素 分 泌 0 。提 倡 护 理 工 作 走 人 家 庭 和社 区 , 好 老 年 人 的 医 疗保 健 和康 复 指 导 。 做

血管内栓塞术治疗假性动脉瘤破裂鼻腔大出血患者一例的护理

血管内栓塞术治疗假性动脉瘤破裂鼻腔大出血患者一例的护理

检 查 血液 质量 和 颜 色 , 血 浆 呈 淡 黄 色 , 透 明 , 查 半 无
侧 肢体 进行 对 比性观 察 。若 出现 穿 刺侧 足 背 动脉 搏
明显 气泡 、 絮状 物 ; 细 胞 悬 液 呈 均 匀 暗 红 色 , 无 红 且
无 凝块 , 有 项 目检 查 无 误 后 方 可 输 入 。 两袋 血 之 所
弹簧 圈等各 种介入栓 塞材料 。 () 备 常规药 品 以及 4准
多 巴胺 、 酸 肾上腺 素 、 酸阿托 品等抢救药 品。 盐 硫
2 2 术 中护 理 .
将6 F动脉 鞘成 功 置入 右股 动脉 , 5 R导 管行 以 F VE
全脑 血 管造 影术 。结 果显 示 : 窦 内可 见 动脉 瘤 影 , 蝶 由左侧 颌 内动 脉供 血 , 体 大 小 约 1 瘤 0mm×8mm , 瘤 颈显 示不 清 。将 6 F指 引 导管 置 于左 侧 颌 内动 脉
暂时 性脑 缺 血 而 引 发 的 神 经 系 统 症 状 , 因 血 管 ]多
【 章 编 号 l 10 —9 3 2 1 ) A 0 4 —2 文 0 8 9 9 ( 0 2 3 - 0 90 【 考 文献】 参
2 2 1 迅 速 建 立 有 效 的静 脉 通 路 患者 处 于失 血 .. 性 休 克状 态 , 效循 环血 量减 少 , 防止 血容 量 不 足 有 为
造成 脑缺 氧 、 脏 骤 停 和 其 他 重 要 器 官 发 生 功 能 障 心
碍 , 能更 好 地 耐 受 全 身 麻 醉 和 手 术 , 入 导 管 室 并 进
2 护 理 2 1 术 前 护 理 .
伤性左 侧上颌 动 脉假 性 动 脉瘤 破 裂致 鼻 腔 大 出血 患

1例注射毒品致假性股动脉瘤破裂大出血的护理

1例注射毒品致假性股动脉瘤破裂大出血的护理

录 2 4h尿量 , 注意保暖 。重点观察 患肢的血供情况 , 括肢 并 包
体皮温 、 色泽 、 觉 、 感 远端 动脉搏 动情 况 , 患肢是 否肿 胀 , 活动 情况 。并给予抬 高患 肢 , 以促 进静 脉 回流 。本 例患者 患肢 足 背动脉及胫后 动脉搏 动 未触及 , 但并 没有 发生 患肢严 重 缺血 现象 。原 因与 患者 反复 注射 毒 品所致 局部 炎症 较早 发生 , 周
1 病 例 介 绍
湿及时更换 。用碘伏 纱条 填塞 创面 , 以防止 出血 和 促进 肉芽
组 织生长 。
2 2 3 营养支持 . .
长期 吸毒者来 院时全身情 况都较 差 , 以贫
血及消瘦为 主要特 征 j 。本 例患者术后复查血 常规示 轻度 贫 血 , 5g L。遵 医嘱 给予 适 当支 持疗 法 , 新鲜 血 、 浆 、 Hb9 / 输 血 白蛋 白。同时指 导患 者合 理饮食 , 选用 高热量 、 高蛋 白、 高维 生素食物 , 鼓励进食 , 多食瘦 肉、 鱼类 、 新鲜水 果 、 蔬菜 , 增加 机 体免疫力 , 改善贫血及低蛋 白血症 , 促进切 口愈合 。还应保证
k a左 腹 股 沟 下 方 见 一 紫 红 色 隆 起 , 4m × e 大 小 , 血 P, 约 c 4r a 出 迅 速 , 喷射 状 。 左 侧 足 背 动 脉 及 胫 后 动 脉 搏 动 未 触 及 。 立 呈
2 24 患 肢 功 能 锻 左 下 肢 深 静 脉 血 栓 。 由 于 患 者 长 期 注 射
术前准备 。 22 术 后 护 理 .
2 2 1 病情 观察 ..
术后 回病 室给予 吸氧 、 电监 护 , 心 密切 观
察患者生命体 征情况 , 观察心 、 、 脑 肾等重要 脏器功能 变化 , 记

现场急救:主动脉夹层动脉瘤破裂的处理方法

现场急救:主动脉夹层动脉瘤破裂的处理方法

现场急救:主动脉夹层动脉瘤破裂的处理方法在面临主动脉夹层动脉瘤破裂这一紧急情况时,现场急救措施至关重要。

以下简要介绍现场急救的处理方法:
1.保持冷静:首先,患者和家属要保持冷静,避免恐慌情绪加剧病情。

家属应尽快拨打急救电话,请求专业医疗救援。

2.限制活动:患者应尽量保持安静,避免剧烈活动。

坐下或躺下,让身体保持直立姿势,以减轻主动脉破裂和夹层扩展的风险。

3.呼吸道管理:患者可能会出现呼吸困难,应保持呼吸道通畅。

如有需要,可以给予氧气吸入。

4.疼痛缓解:对于剧烈胸痛,可以给予患者止痛药物,如吗啡。

但需注意避免使用收缩血管的药物,以免加重主动脉夹层。

5.监测生命体征:密切监测患者的血压、心率、呼吸、脉搏等生命体征,及时了解病情变化。

6.快速转运:在等待医疗救援期间,患者应尽快送往有条件的医院进行救治。

途中应保持平稳,避免颠簸。

7.医院救治:患者抵达医院后,专业医生会根据病情采取相应措施。

一般来说,手术治疗是主动脉夹层的主要治疗方法。

医生会根据夹层的位置、病情严重程度等因素制定合适的手术方案。

8.术后护理:术后患者需严格遵循医生的建议,进行康复锻炼和药物治疗。

定期复查,密切关注身体状况。

主动脉夹层动脉瘤破裂是一种危及生命的疾病,早期识别和现场
急救处理至关重要。

患者和家属了解相关知识,有助于在紧急情况下采取正确措施,争取宝贵的时间。

在医生指导下,科学治疗和康复,有望战胜病魔,重获健康。

股动脉介入术后假性动脉瘤患者的观察及护理

股动脉介入术后假性动脉瘤患者的观察及护理

股动脉介入术后假性动脉瘤患者的观察及护理假性动脉瘤是指动脉管壁被撕裂或穿破,血液自此破口流出而被主动脉邻近的组织包裹而形成血肿。

随着冠心病介入治疗的发展,以及抗凝,抗学血小板药物的使用,假性动脉瘤成为介入术后较常见的并发症,我科从2013年01月至06月行PCI术后并发股动脉假性动脉瘤5例,护理体会如下:1临床资料1.1一般资料5例患者均为男性;年龄45-78岁;其中植入一枚支架2例,2 例三支病变,未植入支架;1例血管无明显异常,未植入支架,术后均予宽胶布,沙袋局部压迫8小时,术肢制动6-12小时。

1.2临床表现3例患者在术后2天穿刺部位出现明显肿胀,可触及波动性肿块,患者主诉感疼痛难忍,2例患者外观穿刺部位无明显肿胀,平卧位休息时无特殊感觉,下床行走时伤口穿刺处感牵拉痛,5例经超声多普勒检查均确诊为假性动脉瘤。

1.3结果2例于徒手压迫1小时,然后用弹力绷带包扎,沙袋压迫24小时瘤口闭合,2例徒手压迫1小时然后弹力绷带包扎,沙袋间隔压迫72小时瘤口闭合,1例间断压迫5天瘤口闭合。

2原因分析假性动脉瘤的发生主要与以下因素有关:(1)抗凝药的应用介入术前充分抗凝和抗血小板治疗,有助于减少支架植入术后急性或亚急性血栓形成,但可增加假性动脉瘤的发生率。

因此,术前应正确使用抗凝剂治疗,对术程较长、使用过量抗凝药的患者术后压迫和观察时间要长。

(2)肥胖者和高血压患者体形肥胖者多为老年人,皮下脂肪层较厚,动脉粥样硬化者多,穿刺时动脉搏动不明显,给穿刺带来困难,压迫时又较难找准穿刺点,以致压迫不彻底,穿刺口闭合不完全。

高血压患者,术前如果没有完全把血压降到正常范围,或者术后患者焦虑引起血压的再度升高都会给压迫带来一定的难度,压迫时间不够就容易并发假性动脉瘤。

且高血压患者术后解大便时腹压增加,未完全闭合的股动脉穿刺口易在强大血压的冲击下破裂出血。

(3)患者的依从性患者依从性差是形成假性动脉瘤的原因之一,主要是医护人员没有做好术前教育或术后患者耐受性差,因紧张和肢体长时间制动带来的不适导致频繁换动体位。

假性动脉瘤的应急预案演练

假性动脉瘤的应急预案演练

一、演练背景为了提高医院对假性动脉瘤的应急处理能力,确保患者生命安全,降低医疗风险,我院决定开展假性动脉瘤应急预案演练。

本次演练模拟一位患者因车祸导致腹部外伤,疑似发生假性动脉瘤,需立即进行救治。

二、演练目的1. 提高医护人员对假性动脉瘤的认识和应急处置能力。

2. 熟悉医院各部门在假性动脉瘤救治过程中的协作流程。

3. 优化医院应急预案,提高应急响应速度和救治质量。

三、演练组织1. 演练领导小组:由院长担任组长,分管院长、医务科、护理部、急诊科、外科等相关科室负责人担任成员。

2. 演练指挥部:由医务科主任担任指挥长,护理部主任、急诊科主任、外科主任等相关科室负责人担任副指挥长。

3. 演练小组:由急诊科、外科、护理部、医技科室等相关科室医护人员组成。

四、演练场景患者男性,35岁,因车祸导致腹部外伤,被送至我院急诊科。

初步诊断为疑似假性动脉瘤,需立即进行救治。

五、演练流程1. 报告与接诊(1)急诊科接到患者后,立即向演练指挥部报告。

(2)演练指挥部启动应急预案,通知相关科室做好救治准备。

2. 诊断与评估(1)急诊科医生对患者进行初步诊断,怀疑为假性动脉瘤。

(2)急诊科护士对患者进行生命体征监测和病情评估。

3. 急救与转运(1)急诊科医生对患者进行紧急救治,包括止血、补液、镇痛等。

(2)急诊科护士协助医生进行急救操作,并通知外科做好手术准备。

(3)急诊科医生根据患者病情,决定是否进行转运。

4. 手术与术后管理(1)外科医生对患者进行手术,切除假性动脉瘤。

(2)术后,医护人员对患者进行密切观察,包括生命体征、引流液、切口等情况。

(3)根据患者病情变化,调整治疗方案。

5. 总结与反馈(1)演练结束后,演练指挥部组织相关人员召开总结会议。

(2)各部门负责人汇报演练过程中存在的问题和不足。

(3)演练指挥部对演练进行总结,提出改进措施。

六、演练评估1. 评估指标:应急响应速度、救治质量、各部门协作、应急预案执行情况等。

注射吸毒致股动脉假性动脉瘤破裂大出血的救治及护理

注射吸毒致股动脉假性动脉瘤破裂大出血的救治及护理

对2 8例注射
吸毒致 股动脉 假性 动脉瘤破 裂 大 出血 的患 者 ,行人造 血管 移植 术 ,术后进行 护理 。结 果
2 患者经治 疗后 8例
痊愈 。结论
注射 吸毒致 股 动脉假 性动 脉瘤 破 裂 大 出血 的患者 ,救 治 的方 法是 : 紧急止血 、抗休 克后 ,行人
造血 管移植 术 。 术后成 功护 理的 关键 : 术前做 好 心理疏 导 ,术后 注 意伤 口观 察 ,指导 正确 活动 和饮 食 ,准确 使 用抗 菌素 和抗 凝 药 ,有 效 防止 伤 口感 染和 吻合 口血 栓 形 成等 并发 症 。 关键 词 注射 吸毒 假 性 动脉瘤 人 造血 管 移植 术
维普资讯
国际 医药卫生导报 4 讨论
20 0 8年
第l 4卷
第O 9期 ( 半月T ) U
体化护理干预对于他们 的治疗有积极意义。 结果证 明, 实
4 1 肺结核合并糖尿病 时,糖代谢紊 乱可促 进体 验组 患者通过整 体化护 理干预 , . 病情 的控制及康复均优 内结核菌繁殖 ,致肝功 能受损 [ 。而且结核又可加重胰 于 对 照组 。 岛负荷 , 使血 糖不易控制。 择优质蛋 白质、 选 高维生素饮 食, 可保证患者每 日所需热量 。 血糖高的患者 , 通过降糖 参考文献 药尤其胰 岛素 的控制, 效果更好 。 健康教育可使病人情绪 乐观 ,掌 握有 关 知识 ,配 合 治疗 , 高疗 效 。 提 42 近年来糖尿病合并肺 结核呈显著上升趋势 。 . 两 者并存 , 其临床表现与单纯糖尿病或单纯肺结核不同 , 治 疗的难度也不像单…‘ 的糖尿病或单一 的肺 结核那样简单 ,
裂人出血。 12 典 型 病例 . 术 ,配 合 治 疗 。

股动脉假性动脉瘤的治疗和护理

股动脉假性动脉瘤的治疗和护理

股动脉假性动脉瘤的治疗和护理人民医院/三峡大学第一临床医学院心内科,湖北宜昌443003)随着各种心血管介入技术的广泛开展,股动脉假性动脉瘤的发生率逐渐增加,若不及时治疗,将发生血栓栓塞、组织坏死、破裂出血等严重并发症。

本文主要从股动脉假性动脉瘤的治疗和护理进行综述。

标签:股动脉假性动脉瘤(femoral pseudo-aneurysm,FPA);超声引导下注射凝血酶(Ultrasound guided thrombin injection,UGTI);护理假性动脉瘤是多种原因引起动脉壁部分破裂之后,血液溢出至血管外被外周局部组织包裹形成的搏动性囊性血肿,其瘤壁不含正常动脉的内膜、中膜和外膜结构。

随着各种心血管介入技术的广泛开展,股动脉假性动脉瘤(femoral pseudo-aneurysm, FPA)的发生率逐渐增加,据文献报道[1],诊断性血管造影FPA发生率仅为0.1%~2%,而介入治疗FPA发生率接近8%。

虽然较小的FPA(直径<2cm)在2~4w内有可能自然愈合,但瘤体有进一步扩大产生压迫症状和破裂出血的危险[2]。

因此一旦诊断明确,应早期治疗。

1FPA原因分析1.1穿刺技术介入治疗的理想穿刺点是跨越股骨头的股动脉段,在腹股沟韧带和股动脉分叉处大约有3cm的股动脉可以进行穿刺,因为此处股骨头正好起到压迫止血的作用[3]。

当穿刺点偏低时,没有股动脉鞘制止出血,也没有骨性结构可供压迫止血,就容易发生FPA。

另外,患者股动脉解剖结构异常、一次穿刺不成功等也可使FPA的发生率增加。

因此,在穿刺时必须确定骨性标准、准确定位穿刺部位、保证穿刺成功,以防止FPA的发生。

1.2介入器材前文已提到的诊断性血管造影术和治疗性介入术可以造成FPA 发生率不同,两者的鞘管粗细和手术时间与FPA的发生密切相关。

诊断性血管造影术只需要较细的能容纳一根导丝的鞘管进入股动脉,而治疗性介入术需要较粗的鞘管使导丝和药物、线圈、支架、球囊、激光器等设备通过。

大出血的处理原则

大出血的处理原则

大出血的处理原则大出血是指大动脉或静脉破裂导致的大量出血。

这种情况下,时间是关键,迅速的处理和控制出血可以挽救患者的生命。

以下是大出血处理的原则:1.保持冷静和迅速行动:大出血是一种紧急情况,处理时要保持冷静,迅速行动。

迅速呼叫急救人员,并开始急救过程。

2.确保自身安全:在处理大出血的时候,必须确保自己的安全。

穿戴适当的个人防护装备,如手套和护目镜,以避免感染和其他伤害。

3.压迫止血:压迫止血是首选的止血方法。

用干净的布或手巾直接对出血部位施加直接而有力的压迫。

如果可能,尽量用手指直接压迫出血的动脉或静脉。

持续压迫至出血停止,同时保持患者整体的状况。

4.提高出血部位:将患者的出血部位提高到比心脏位置高的位置,有助于减少出血。

可以使用枕头或其他合适物品将患者的头部抬高,足部向上,以降低出血量和压力。

5.固定伤口和压迫辅助止血:对于上肢和下肢的大动脉出血,可以用绷带或衣物固定伤口,然后再施加压力进行第二次止血,以增加止血的效果。

6.控制体温:在处理大出血的时候,要注意控制患者的体温,避免过热和过冷。

尽量避免在冷风下或冷地进行止血处理。

可以用干净的毯子或衣物覆盖住患者来保持体温。

7.输血和输液:对于大出血的患者,通常需要输血和输液来补充丢失的血液和液体。

急救人员应根据患者的情况和出血的严重程度来判断输血和输液的需求,并迅速进行相应处理。

8.保持呼吸道通畅:大出血的患者可能出现休克和呼吸困难等征象。

急救人员应确保患者的呼吸道通畅,及时进行人工呼吸或其他初步处理。

9.给予心肺复苏:如果患者在大出血过程中出现心脏骤停,急救人员应立即开始心肺复苏。

按照基本生命支持或高级生命支持的指导原则进行心肺复苏,以保持患者的生命体征和功能。

10.及时转运和抢救:大出血处理的最终目的是尽快转运患者到医院并接受进一步的抢救和处理。

急救人员应迅速将患者转运到最近的医疗机构,并向医疗人员提供详细的情况报告和处理过程。

总之,处理大出血时需要迅速采取正确的措施止血,并及时转运到医院进行进一步的抢救。

注射毒品致股动脉假性动脉瘤破裂出血的围手术期护理

注射毒品致股动脉假性动脉瘤破裂出血的围手术期护理
绪 ,提高其 自 理 能力 ,进而提高其生活质量 ,值得 应用。
参 考文 献
【 3 】 许亭芬. 浅 谈 胃癌 术 后康 复 护理 [ J ] . 中国 医疗 前 沿 ( 上半
月) , 2 0 0 9 , 4 ( 5 ) : 1 2 2 .
[ 4 】 花 刘月泰. 康复护理指导对胃癌患者围手术期护理的干预效果
及物品,严格执行无菌操作,将血管器械与普通器械分开放置。②在
感染 区域以外的腹 殷沟韧带上 方取斜切 口,腹膜后 游离患侧髂 外动脉 并 用血管 阻断带 控制 血流 。另取 大腿 上段切 口. 游离 并控制假 性股 动 脉瘤 远心端 的股 浅动脉 ,必要时可游 离并控制股 深动脉 。③充分游离 暴露 并切开瘤体 ,尽可能彻底 清除假性 动脉瘤腔 内的血凝块及 坏死组
[ 2 ] 王桂荣, 余新华, 冯晓敏, 等胃 癌术后患者综合康复护理效果[ J ] .
中华现代 护理 杂志, 2 0 1 1 , 1 7 ( 2 9 ) : 3 4 7 6 — 3 4 8 0 .
士在患者入院后就了解了患者的实际情况,这样能够更好地开展护理措 施,保证了护理干预的针对性, 避免心理护理和康复护理停留在表面。 综上所述 ,使用个体化康复护理有助于减轻胃癌患者的不 良情
3 0 6 ・I 临 床护理 ・
作” ] 。我院护士对胃癌患者的护理中采用了个体化的康复护理,包括了
心理护理和康复指导 ,通过这种护理可 以有效地帮助患者放松心情 ,促 进心理康复 , 提高其 自我护理能力 ,协 同药物促进患者 身体 的康复 。护
Au g u s t 2 0 1 3 , V o 1 . 1 1 , N o. 2 2 [ 1 】 陈月英 , 马嫦 娥 , 鲁蓉 , 等加 速 康 复 护理 在 胃癌患者 围 手术期 的应 用研 究 [ J ] . 实用 临床 医药杂志 , 2 0 1 0 , 1 4 ( 6 ) : 1 . 8 .

假性动脉瘤的防治及护理

假性动脉瘤的防治及护理
指或 中指指腹沿 股动脉走行方 向 , 于交 通 口正前方 , 置 然后 用
假性动脉瘤的诊断标准 : 二维超声显示 动脉旁见一无 回 ①
声包块 ; ②彩 色多普勒显示动脉 与包块之 间存 在分流 口 , 瘤体
另外一只手 的几个指尖 向其持续加压 , 效果最好。加压治疗要
有耐心 , 交通 口越大 , 需要加压的时间就越长 。 在加压 的同时实 时观察假性 动脉瘤 内的血流 , 并调整所施 加 的压力 , 以达 到使 瘤体 内血流完全停滞的 目的 , 同时注 意避开股静 脉 , 间断放 并 松, 以防止股静脉血栓形成 。梁宇彤等应用此方法治疗假性动 脉瘤患者 4 ,O例闭合 , 2例 4 治愈率达 9 . 52 %.
内血 流紊乱 ; 于分流 口内可测及 双期双 向血流 , ③ 收缩期 内由
动脉射人包块 内的高速血流 , 张期 由包块流 向动 脉的反 向低 舒
速血流 ; ④有经动脉血管操作史嘲 。
2 假性动脉瘤 的预 防
文献 报道 , 假性 动脉瘤 的发生与穿刺技 术不规范 、 术后 压
凝血酶 注射治疗假性动 脉瘤 的机制是 凝血酶可 使瘤腔 内
45 穿 刺处 的观 察 及 护理 . 穿 刺 术 后 应加 强 巡 视 , 每 3 i 0m n观察 1 , 次 持续心 电、 压监 测 。护 士要做好交接 班工 血 作, 观察穿刺点周围是否有出血、 皮下瘀血及血肿 的形成 , 一旦 有 出血 、 血肿 , 应早期发现并立 即通知 医生 , 重新给予包扎压迫
E mal u ig h 1 3 1 6c m — _ qn z i @ 2 . : ¨ 6 o
瘤腔 , 闪烁 , 见有 明确针尖位于瘤腔内 , 用大拇指按压载体动脉
近心端 ,根据瘤腔 的大小将 20 30U凝血酶缓 慢注入瘤 腔。 0~0 观察直至瘤腔 内出现不均匀低 回声 , 彩色 多普勒见瘤 内彩 色血

股动脉假性动脉瘤围手术期患者的护理要点

股动脉假性动脉瘤围手术期患者的护理要点

随着现代介入诊疗技术的广泛开展,经股动脉行介入诊断和治疗的应用越来越多,假性动脉瘤是介入诊疗手术后常见的并发症之一。

但是,大家对于股动脉假性动脉瘤的了解相对较少。

假性动脉瘤及其围手术期的护理非常重要,如果管理不得当,会带来严重并发症,降低患者生活质量,甚至危及生命。

那么,该如何护理假性动脉瘤患者?下面来了解一下相关内容。

什么是股动脉假性动脉瘤?假性动脉瘤是指动脉壁外伤、感染等原因造成血管局部破口,血液溢出至血管外被周围纤维包裹形成的局限性或搏动性瘤腔,其内血流通过破壁口与动脉相通,此种情况并非动脉真性扩张,故称之为假性动脉瘤。

股动脉假性动脉瘤常发生在诊断或介入治疗的经股动脉置管后。

股动脉假性动脉瘤围手术期护理要点术前护理介入治疗是一种有创治疗,患者易产生恐惧、焦虑等消极心理,这些负面情绪易使患者收缩压升高,增加假性动脉瘤瘤体破裂的概率。

护理人员应加强对患者的支持性心理治疗,比如护理人员可进行术前访视,加强与患者沟通,了解患者的心理状态,针对不同患者的心理问题进行耐心地倾听与解答,帮助患者缓解焦虑、紧张情绪,增加患者安全感,同时交代术前配合注意事项,使患者能更好地配合手术治疗。

术前股动脉假性动脉瘤并发失血性休克的护理股动脉假性动脉瘤易并发失血性休克,当患者出现意识下降、皮肤苍白、血压下降、尿量减少时,说明患者出现失血性休克。

应立即遵医嘱给予氧气吸入治疗,严密观察患者病情变化,使用血管活性药物提升血压,并积极输注血液制品补充血容量。

同时,注意予患者进行保暖,动态监测患者生命体征,了解患者出血程度,并及时跟进凝血功能及血常规等化验指标。

术后护理股动脉假性动脉瘤手术切口一般位于腹股沟处,该位置临近会阴,容易受到汗液、尿液等分泌物污染。

护理人员应协助患者做好个人清洁卫生,每日进行会阴擦洗消毒,防止汗液、尿道口分泌物污染伤口。

同时要遵医嘱使用抗菌药物预防切口感染,每4小时监测一次患者体温情况。

在饮食方面,护理人员应当鼓励患者摄入高蛋白、高维生素的食物,这些营养素对于伤口的愈合至关重要。

遇到大出血时应该如何快速实施止血

遇到大出血时应该如何快速实施止血

遇到大出血时应该如何快速实施止血在日常生活中,我们可能会遇到各种意外情况导致的大出血。

无论是突发的外伤,还是某些疾病引起的内部出血,快速有效地止血都是至关重要的。

因为大量失血可能会在短时间内危及生命。

接下来,让我们一起了解一下遇到大出血时应该如何快速实施止血。

首先,要保持冷静。

这可能听起来简单,但在紧急情况下,保持冷静是成功处理大出血的关键。

惊慌失措只会让情况变得更糟,冷静的头脑能帮助我们更清晰地思考和采取正确的行动。

当发现有人大出血时,立即呼叫急救电话 120 。

在等待急救人员到来的过程中,我们要尽快开始止血措施。

如果是外伤导致的大出血,第一步是找到出血的部位。

如果伤口比较明显,直接观察就能发现;如果是被衣物遮挡,要小心地剪开或撕开衣物,露出伤口。

直接压迫止血法是最常用且有效的方法。

用干净的纱布、毛巾或衣物等,直接按压在出血部位上,用力按压,不要松手。

按压的力度要适中,既要有效止血,又不能过度用力导致进一步的损伤。

持续按压直到出血停止或急救人员到达。

如果按压一段时间后,血仍在流,不要拿开按压物,而是在上面再增加一层敷料继续按压。

对于四肢的大出血,如果直接压迫止血效果不佳,可以使用止血带止血法。

但使用止血带需要特别小心,因为操作不当可能会造成严重的损伤。

选择宽度至少 5 厘米的布带或绷带作为止血带,在伤口上方 5 厘米左右的位置绑扎,但不要直接绑在关节处。

绑扎时要记录开始的时间,每 1 小时要放松 1 2 分钟,以免肢体因长时间缺血而坏死。

如果是鼻出血,让伤者坐下,身体稍微前倾,用手指捏住两侧鼻翼,持续按压 5 10 分钟。

同时,可以用冷毛巾或冰袋敷在额头或鼻部,促进血管收缩,帮助止血。

在止血的过程中,要注意伤口的清洁。

如果伤口有异物,不要强行去除,以免加重出血。

但要尽量避免伤口受到污染。

如果是内脏出血,比如消化道出血,让患者保持安静,采取平卧位,头偏向一侧,防止呕吐物引起窒息。

同时,密切观察患者的生命体征,如呼吸、心跳、意识等。

大出血病人急救措施

大出血病人急救措施

大出血病人急救措施摘要大出血是一种紧急状况,可能会威胁生命。

本文档将介绍大出血病人的急救措施,包括如何控制出血和提供急救支持。

引言大出血是指因外伤、手术、血管破裂或疾病等原因导致的大量出血。

如果不及时采取必要的急救措施,大出血可能导致生命威胁。

在紧急情况下,了解大出血病人的急救措施是至关重要的。

急救措施以下是大出血病人的急救措施:1. 保持冷静并呼叫急救车或找到医务人员在发现病人出血严重时,首先要保持冷静并立即呼叫急救车或寻找医务人员的帮助。

时间是关键,尽快获得专业医疗队伍的支持非常重要。

2. 控制出血控制出血是急救的关键步骤。

以下是一些常见的控制出血的方法:•直接压迫:用干净的绷带或压迫物直接压迫出血点,以减少出血量。

保持稳定的压力,并避免松开压力,以免引起再次出血。

•提高患者的位置:将患者抬高腿部,以提高血液回流。

这有助于减少出血量,并能避免低血压引起的意识丧失。

•用绷带进行绑扎:如果出血点无法直接压迫,可以使用紧急止血带或绷带进行绑扎。

绑扎应该紧密但不过紧,以防止血液供应被完全截断。

3. 提供急救支持大出血病人可能会出现休克或丧失意识等紧急状况。

在等待急救车或专业医疗人员的到来之前,以下是一些急救支持措施:•呼吸道管理:确保病人的呼吸道通畅,并及时进行人工呼吸或心肺复苏术,以确保氧气供应。

•保持体温:使用毯子或保温器具等物品将病人覆盖,以保持体温。

出血可能导致体温下降,因此保持良好的体温对病人的恢复至关重要。

•提供心理支持:大出血病人可能会感到恐惧或不安,提供心理支持和安慰对于缓解情绪和减少压力是至关重要的。

4. 记录并报告病情在提供急救过程中,及时记录病人的症状、措施和病情变化。

这些信息对于医务人员的诊断和治疗非常重要。

在急救结束后,将记录的信息及时报告给医务人员。

结论对于大出血病人的急救,控制出血和提供急救支持是至关重要的。

通过保持冷静、控制出血、提供急救支持和记录病情,有助于为大出血病人提供及时有效的急救。

遇到严重出血时应采取哪些措施

遇到严重出血时应采取哪些措施

遇到严重出血时应采取哪些措施生活中,我们难免会遇到各种意外情况导致严重出血。

无论是意外伤害、突发疾病还是紧急的手术场景,知道如何正确应对严重出血至关重要。

这不仅能够挽救生命,还能为后续的医疗救治争取宝贵的时间。

首先,要保持冷静。

在面对严重出血的情况时,恐慌往往会让我们失去正确判断和处理问题的能力。

冷静下来,才能有条不紊地采取有效的措施。

接下来,立即呼叫急救电话 120 或当地的紧急救援服务。

在等待救援人员到来的过程中,我们需要尽快采取以下措施。

第一时间寻找出血的源头。

如果是外伤导致的出血,检查伤口的位置和深度。

对于可见的伤口,要迅速清除伤口周围的污垢和异物,但注意不要用力揉搓,以免加重出血。

直接压迫止血是关键的一步。

用干净的纱布、毛巾或衣物等,直接按压在出血部位上。

按压时要用力均匀,持续而稳定,不要时不时地松开查看,直到出血得到明显控制。

如果出血位置在四肢,可以在伤口上方(靠近心脏的一端)绑扎止血带,但要注意每隔一段时间放松一下,避免长时间绑扎导致组织缺血坏死。

如果是鼻出血,让伤者头部稍向前倾,不要后仰,以免血液流入喉咙引起呛咳。

用拇指和食指捏住两侧鼻翼,持续按压 10 15 分钟。

同时,可以用冷毛巾或冰袋敷在额头或鼻部,促进血管收缩止血。

如果伤口较大较深,或者是动脉出血,呈现喷射状,单纯的按压可能效果不佳。

这时可以尝试寻找动脉的搏动点,用手指用力按压在动脉经过的骨头上,以阻断血流。

例如,在手腕部的桡动脉出血时,可以按压在手腕内侧的桡骨茎突上。

在止血的过程中,要注意伤者的生命体征。

观察伤者的呼吸、心跳、意识状态等。

如果伤者出现意识不清、呼吸微弱或心跳骤停等情况,应立即进行心肺复苏。

对于有大量出血导致休克的伤者,要将其下肢抬高,以增加回心血量。

同时,注意保暖,避免伤者体温过低。

在处理出血的过程中,要确保所用的止血物品是干净的。

如果没有现成的干净敷料,可以用相对干净的衣物等代替,但避免使用可能会残留纤维或杂质的物品,以免引起伤口感染。

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股动脉假性动脉瘤破裂大出血的急救护理
发表时间:2011-11-10T16:17:04.493Z 来源:《中外健康文摘》2011年第26期供稿作者:韦琴
[导读] 做好自我防护吸毒者共用不洁注射器等原因是乙型肝炎、丙型肝炎、性病的传染源,特别是艾滋病感染率极高。

韦琴(广西河池市人民医院急诊科广西河池 547000)
【中图分类号】R473.73【文献标识码】B【文章编号】1672-5085(2011)26-0293-01 股动脉假性动脉瘤是长期吸毒患者毒瘾发作时以腹股沟区血管注射吸毒,股动脉经反复穿刺损伤后没有加压止血形成股动脉假性动脉瘤。

如果瘤体破裂容易导致大出血甚至危及患者的生命安全。

2000年1月至2011年3月我科对30例股动脉假性动脉瘤破裂大出血患者进行急救护理,效果满意,现报告如下:
1 临床资料
本组30例患者均为男性,年龄21-37岁,平均28.35岁,病程3个月至4年,均有多年注射毒品史;左股动脉假性动脉瘤16例,右股动脉假性动脉瘤14例,所有患者腹股沟区及大腿上部均不同程度肿胀,范围5cm×6cm至11cm×8cm,均已破裂伴活动性大出血,表面皮肤溃烂,所有患者患肢足背动脉皆未能触及搏动;患者面色苍白、四肢湿冷、精神紧张、贫血貌,呼吸急促、脉搏细速甚至摸不到,血压60/0nnHg-80/0mmHg,23例处于休克状态。

2 护理方法
2.1 抗休克出血和感染引起的休克是假性动脉瘤破裂大出血患者的致死因素,应立即建立静脉输液通路,积极抗休克抢救生命。

吸毒患者由于自行由静脉推注海洛因等药物造成局部血管甚至深部大血管损害,增加了静脉穿刺的难度,即使有些患者的血管能够穿刺成功,但由于血管阻塞,使液体不滴或者滴注不畅,从而影响抢救的顺利进行。

失血性休克需要大量输液和快速补液时,选择血管成为抢救成功的关键[1]。

因此建立静脉通路时尽量不要选择四肢末端的血管,以免延误抢救时机,尽量选择Y型封闭式静脉留置针于颈部静脉置管,此处血管较粗,血流丰富,不易发生静脉炎,保证静脉输液畅通无阻[2];或行锁骨下深静脉置管以加快输液输液血、改善血容量的不足、维持内环境平衡,同时给予抗休克、维持血压、改善微循环的药物。

给予吸氧并保持呼吸道通畅,心电监护动态检监测脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度的变化,严密观察神志、尿量、及出血量等病情变化并作好记录。

2.2 止血紧急控制出血,创面经消毒后用无菌辅料或纱布填塞外加弹性绷带固定加压止血或沙袋压迫止血,以注射方式吸毒患者多采用腹股沟处注射吸毒,长期反复穿刺致股动脉损伤严重并危及大动脉,因此必须严密观察出血情况,注意患肢皮肤色泽、温度及足背动脉搏动情况。

2.3 稳定家属和患者的情绪吸毒患者由于常年吸注毒品,生活行为懒惰散漫,精神和生理状态极差,尤其是吸毒时间愈久花费金钱愈多导致患者生活困顿,有些患者甚至走上犯罪道路以维持其毒瘾或戒毒后复吸等原因导致患者家属对其感到失望、厌恶、甚至遗弃,患者家庭关系紧张、情感淡漠,患者常悲观、绝望、自暴自弃、厌世,在抢救过程中烦躁不安,狂躁妄动,休克稍好转意识转醒后不配合治疗护理工作,导致病情进一步恶化。

在抢救的同时做好家属的思想工作,取得家属的配合,关心、安慰、鼓励患者消除心理障碍,减轻其心理负担,增强治疗康复的信心;对患者进行毒品的危害性和对人体的危害机理,促使其自觉自愿戒毒,恢复健康的生活状态。

2.4 保证急诊绿色通道的无障碍畅通预见性协调好与其他相关科室的工作,使急诊工作畅通无阻,缩短B超、拍片、CT等检查的时间,为患者赢得宝贵的就职时间,保证手术尽快开展和顺利进行,使急诊科真正的成为生命的绿色通道。

2.5 做好自我防护吸毒者共用不洁注射器等原因是乙型肝炎、丙型肝炎、性病的传染源,特别是艾滋病感染率极高。

因此医护人员做好自我防护,避免医源性感染的发生。

参考文献
[1] 丁兰束,朱燕娴,孙晓伟.20例静脉吸毒患者静脉穿刺困难原因分析及对策[J].护理实践与研究,2008,5(4):82-83.
[2] 翁锡元,杨敏,陈海苏.静脉留置针在静脉吸毒致艾滋病病人中的应用[J].全科护理,2010,8(3):781-782.。

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