医疗费赔偿协议书
2023医疗费赔偿协议书范本(通用7篇)
2023医疗费赔偿协议书范本(通用7篇)医疗费赔偿协议书1甲方:乙方:____年__月__日,乙方在雇主甲方承包的__市一工地内受伤,导致其左足跖跗关节脱位,左足跖跗关节诸骨多发骨折的后果,现经____律师事务所__x律师的调解,甲乙双方在平等自愿、协商一致的情况下,达成如下协议:1、赔偿金额:乙方住院期间,医疗费及二次手术费已由甲方支付,并由甲方家属护理乙方。
现甲方向乙方支付误工费、伤残赔偿金等各类费用共计______元(x万x仟元整)。
2、乙方领取上述各项费用后,乙方自愿放弃赔偿差额及追加款项的权利。
3、付款期限:于该协议签订当日一次性付清。
4、甲方按本协议赔付过乙方后,乙方自愿放弃对该损害所享有的仲裁、诉讼的权利。
5、本协议一式两份,自双方签字后生效。
甲方:乙方:日期:医疗费赔偿协议书2甲方:乙方:甲乙双方就乙方于年月日在发生的人身损害相关事实进行确认,并经过友好协商,就赔偿事宜达成以下协议:一、甲方自愿承担乙方因上述人身损害而发生的合理必要的医疗费用人民币万元(凭甲方认可的医院有效票据结算,如乙方弄虚作假,甲方有权追回乙方虚报的费用);二、甲乙双方经过协商确定:甲方自本协议签订之日起日内向乙方另行支付万元人民币。
三、上述两项费用为双方依据法律或者合同协商确定的,甲方赔偿给乙方的所有费用,包括但不限于医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、营养费、后续的全部治疗费、康复费、护理费及精神损害抚慰金等费用。
四、乙方收取上述费用后,本协议中乙方人身损害赔偿事宜即处理终结,乙方不再向甲方及相关人员、单位主张任何权利。
五、乙方对甲方表示宽容和谅解,乙方并请求公安机关不再立案追究甲方及相关人员、单位的相关法律责任,也不再向法院诉讼。
六、本协议一式三份,甲乙双方各执一份,公安机关备案一份,双方签字并按手印后生效。
甲方:乙方:日期:医疗费赔偿协议书3甲方:_________________________________ (医疗机构)乙方:___________________________________ (患方)关于乙方患病的有关问题,甲乙双方根据法律法规之规定,本着平等、诚实信用的原则,经协商,在完全自愿的情况下达成如下协议:第一条、患者基本情况:姓名:______________住址:____________________________身份证号: ____________________________电话:____________________________第二条、乙方已经充分了解了甲方本次医疗行为,对医疗程度认知已经非常清晰,乙方自愿不再提起医疗事故鉴定,主动提出一次性解决此争议。
医疗事故赔偿协议书6篇
医疗事故赔偿协议书6篇篇1甲方:【医疗机构名称】乙方:【患者姓名】及其家属成员鉴于甲方医疗机构发生了一起医疗事故,导致乙方患者受到伤害。
为妥善解决此事,经甲、乙双方充分协商,达成如下协议:一、协议背景甲方医疗机构发生的医疗事故具体情况如下:XXXX年XX月XX 日,患者乙方在甲方处接受治疗过程中发生医疗事故,导致乙方受到身体损害。
经初步调查确认,此次事故为甲方责任事故。
为此,甲方本着人道主义精神,积极履行医疗机构的社会责任,愿意赔偿乙方的损失。
二、赔偿内容1. 医疗费用:甲方赔偿乙方因本次医疗事故产生的全部医疗费用,包括但不限于住院费、手术费、药品费、检查费等。
2. 误工费:甲方赔偿乙方因治疗及康复期间所产生的误工费。
具体金额根据乙方的收入及误工时间确定。
3. 护理费:甲方赔偿乙方在治疗及康复期间的护理费,包括住院期间的护理费及家庭护理费用。
4. 精神损失费:鉴于此次事故给乙方带来的精神伤害,甲方赔偿乙方精神损失费。
具体金额根据乙方的精神损害程度确定。
5. 其他费用:如后续治疗费、营养费、交通费等,根据实际情况由甲方赔偿乙方。
三、赔偿方式及时间1. 赔偿方式:甲方通过银行转账方式支付赔偿金至乙方指定的银行账户。
2. 赔偿时间:本协议签订后XX个工作日内,甲方支付赔偿金至乙方账户。
四、保密条款1. 双方同意对本次医疗事故及本协议内容严格保密,不得向第三方泄露。
2. 双方应妥善保管与本次事故相关的文件、资料,不得擅自公开或传播。
五、法律责任1. 双方应遵守本协议内容,如因一方违约导致本协议无法履行或产生纠纷,违约方应承担相应的法律责任。
2. 如因履行本协议产生的纠纷无法协商解决,双方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。
六、其他事项1. 本协议自双方签字盖章之日起生效。
2. 本协议一式两份,甲、乙双方各执一份。
3. 本协议未尽事宜,可由双方另行协商补充。
甲方(签字盖章):【医疗机构名称】法定代表人:【法定代表人姓名】日期:XXXX年XX月XX日联系电话:【医疗机构联系电话】邮箱:【医疗机构邮箱】乙方(签字):【患者姓名】手印:(患者按手印)家属代表签字:(如有)日期:XXXX年XX月XX日联系电话:【患者联系电话】邮箱:【患者邮箱】家属关系证明文件:(如有)附件:相关医疗证明文件及资料等鉴于以上条款和情况说明,甲乙双方经过充分沟通和协商,达成本协议内容的一致意见。
医疗事故赔偿协议书范本5篇
医疗事故赔偿协议书范本5篇篇1甲方(医疗机构):____________________地址:______________________________法定代表人:________________________联系方式:__________________________乙方(患者或其家属):______________住址:______________________________联系方式:__________________________鉴于甲方在提供医疗服务过程中因医疗事故导致乙方受到损害,为妥善解决相关赔偿事宜,甲乙双方在平等、自愿的基础上,经友好协商,达成如下协议:一、事故基本情况双方一致确认,甲方在提供医疗服务过程中,因________________(具体事故情况)导致乙方遭受损害。
经过协商,双方对事故的责任和损失认定一致。
二、赔偿项目及标准1. 医疗费用:甲方赔偿乙方已产生的医疗费用及后续治疗费用,共计人民币______元。
2. 营养费:甲方赔偿乙方营养费用,共计人民币______元。
3. 误工费:甲方赔偿乙方因治疗及康复期间产生的误工费,共计人民币______元。
4. 护理费:甲方赔偿乙方治疗期间及康复期间的护理费,共计人民币______元。
5. 精神损失费:甲方赔偿乙方精神损失费,具体数额根据乙方受损程度及相关法律规定确定。
6. 其他费用:________________(具体项目和金额)。
三、赔偿支付方式1. 本协议签署后,甲方应在______日内向乙方支付上述赔偿款项的______%作为首期支付。
2. 剩余款项按照双方约定的期限支付,确保在乙方完成康复期间按期支付完毕。
3. 若甲方未按约定时间支付赔偿款项,应按未支付金额的______%向乙方支付违约金。
四、保密条款双方同意,本协议内容及因本协议所知悉的对方相关商业秘密和个人隐私予以保密,未经对方书面同意,不得向任何第三方透露。
医疗费赔偿协议书
医疗费赔偿协议书赔偿协议书篇1甲方:乙方:经双方协商一致,现(甲方)与(乙方)就此事赔偿事宜,本着平等、自愿、公平原则,经友好协商,达成如下协议:一、甲方愿一次性赔偿给乙方医疗费、误工费、交通费、住宿费,精神抚慰金等合计人民币____元。
二、付款时间及办法(含有关条件):三、上述费用支付给乙方后,由乙方自行安排处理,其安排处理的方式及后果不再与甲方有任何关系。
四、甲方履行赔偿义务后,乙方保证就此事不再以任何形式和任何理由向甲方提出其他任何赔偿费用要求。
五、甲方履行赔偿义务后,就此事处理即告终结,甲乙双方之间不再有任何权利、义务。
以后因这次赔偿事故的结果亦由乙方自行承担,甲方对此不再承担任何责任。
六、本协议为双方平等、自愿协商之结果,是双方真实意思表示,且公平、合理。
七、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误,甲乙双方明白违反本协议所涉及后果,甲乙双方对此协议处理结果完全满意。
八、本协议为一次性终结处理协议,本协议书一式二份,双方各执一份,经双方签字或捺指印后生效,双方当事人各应以此为据,全面切实履行本协议,不得再以任何理由纠缠。
九、乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关。
十、其它:甲方:(签字)盖章乙方:(签字)见证人:(签字)年月日年月日年月日赔偿协议书篇2甲方:_______________乙方:_____系受害人父亲,身份证号:_____)_____(系受害人妻子,身份证号:_____)受害人_____,姓别_____,_____年_____月_____日出生,身份证号:__________,其于_____年_____月_____日在甲方单位工作期间发生工伤伤害,经甲方全力抢救,及时送往_____医院因抢救无效于当日死亡。
现乙方受受害人供养的全体亲属委托(特别授权)处理王建明死亡的相关善后事宜,与甲方本着平等自愿、协商一致的原则,依据《工伤保险条例》等法律法规的规定,达成如下协议:一、本次事件就乙方亲属王建明的死亡后果,甲方愿意承担工亡赔偿责任。
医疗一次性终结赔偿协议书
医疗一次性终结赔偿协议书【医疗一次性终结赔偿协议书】
甲方:(患者姓名)
乙方:(医疗机构名称)
鉴于甲方因疾病住院治疗,乙方提供医疗服务,双方愿意通过友好协商达成以下协议:
第一条协议目的
本协议旨在确认甲方与乙方之间的医疗赔偿事宜,并在甲方出院时进行一次性终结。
双方同意按照本协议的约定履行各自义务,保障双方合法权益。
第二条赔偿金额
1. 乙方同意向甲方支付赔偿金额共计(具体金额),该金额作为本次医疗服务的最终赔偿。
第三条赔偿范围
1. 赔偿金额将涵盖甲方住院期间各项医疗费用,包括但不限于住院费、治疗费、手术费、药物费、检查费等。
第四条协议执行
1. 乙方承诺于本协议签署后的(具体时间),将赔偿金额一次性支付至甲方指定的银行账户。
2. 甲方同意在收到赔偿金额后,确认对乙方不再提出任何医疗赔偿
要求,并不得再以任何形式向乙方追索医疗费用。
第五条不可抗力
1. 本协议任何一方因不可抗力事件导致无法履行本协议约定的义务,应及时通知对方,并采取一切合理措施减轻不可抗力造成的损失。
第六条争议解决
1. 对于因本协议履行发生的任何争议,双方应友好协商解决。
如协
商不成,双方均有权向有管辖权的法院提起诉讼。
第七条协议生效
1. 本协议自甲方与乙方签字盖章之日起生效。
2. 本协议一式两份,甲乙双方各持一份,具有同等法律效力。
甲方:(甲方签字)
日期:(签署日期)
乙方:(乙方签字)
日期:(签署日期)。
医患双方赔偿协议书8篇
医患双方赔偿协议书8篇篇1甲方(医疗机构名称):______________________乙方(患者姓名):______________________ 身份证号码:______________________鉴于甲方与乙方因医疗过程中发生的争议,为了妥善解决纠纷并达成赔偿共识,在公平、公正、合法的基础上,经双方充分协商,达成如下协议:一、事实概述1. 乙方在甲方处就医过程中发生争议事项。
经过双方确认的事实是______。
双方对上述事实进行了充分的调查与核实,并达成共识。
二、赔偿事项与金额基于甲方的责任认定,甲方同意对乙方进行如下赔偿:1. 医疗费用赔偿:甲方赔偿乙方因本次医疗争议产生的医疗费用共计人民币______元。
2. 赔偿金:甲方支付乙方赔偿金人民币______元。
3. 其他费用:包括但不限于误工费、交通费、住宿费等其他费用共计人民币______元。
上述赔偿款项合计人民币______元。
三、履行方式及期限1. 本协议签署后,甲方应在______日内将上述赔偿款项支付至乙方指定的账户。
2. 乙方账户信息如下:开户行____________;户名____________;账号____________。
3. 乙方收到赔偿款项后,应向甲方出具收款证明。
四、违约责任与解决方案如甲方未按照本协议约定的时间和金额履行赔偿义务,乙方有权要求甲方承担违约责任,并有权向有管辖权的人民法院提起诉讼要求强制执行。
如乙方未收到赔偿款项,本协议自动作废。
五、保密条款双方应对本协议的内容和实施过程予以保密,不得向第三方泄露。
六、法律适用与管辖本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。
若双方因本协议引起的争议,应首先友好协商解决;协商不成的,应向甲方所在地人民法院提起诉讼。
七、其他约定事项双方对本次争议处理完毕后,乙方不得再就此事向甲方提出任何形式的索赔或要求。
本协议一式两份,甲乙双方各执一份。
本协议自双方签字盖章之日起生效。
医院赔偿协议书(精选3篇)
医院赔偿协议书(精选3篇)医院赔偿篇1甲方:_______________(医疗机构)乙方:_________________(患方)甲乙双方根据《医疗事故处理条例》之规定,经协商,在完全自愿的情况下达成如下协议:1、患者基本情况:姓名:年龄:性别:籍贯:住址:身份证号:住院号:疾病诊断:治疗结果:2、方共同认定的医疗事故等级:____________3、医疗事故原因:____________4、赔偿数额______________5、偿款给付时间:______________6、违约责任:______________甲方:___________乙方: _______________ 年 _____ 月 _____ 日医院赔偿协议书篇2经双方协商一致,现______与________就此事赔偿事宜,本着平等、自愿、公平原则,经友好协商,达成如下协议:一、甲方愿一次性赔偿乙方医疗费、误工费、交通费、住宿费、精神抚慰金等合计______元。
二、付款时间及办法:三、上述费用支付给乙方后,由乙方内部自行安排分配和处理处分,其分配处理处分的方式及后果不再与甲方有任何关系。
四、甲方履行赔偿义务后,乙方保证就此事不再以任何形式和任何理由向甲方提出其他任何赔偿或者补偿费用要求。
五、甲方履行赔偿义务后,就此事处理即告终结,甲乙双方之间不再有任何权利和义务。
以后因此次赔偿事故的结果和因此事衍生的结果亦由乙方自行承担,甲方对此不再承担任何责任。
六、本协议签订后,双方当事人应以此为据,全面切实履行本协议,不得以任何理由纠缠。
如违约的,除由违约方赔偿另一方因此造成的损失外,还应承担违约金______元。
七、本协议为双方平等、自愿协商之结果,是双方真实意思表示,且公平合理。
八、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误,甲乙双方明白违反本协议所涉及的法律后果,甲乙双方对此协议处理结算完全满意。
九、本协议为一次性终结处理协议。
工伤医疗赔偿协议书范本(3篇)
第1篇协议编号:_______甲方(用人单位):________________________地址:____________________________________法定代表人:________________________联系电话:________________________乙方(劳动者):________________________身份证号码:________________________住址:____________________________________联系电话:________________________鉴于:1. 甲方系依法成立的用人单位,乙方系甲方雇佣的劳动者。
2. 乙方在甲方工作期间,于____年__月__日发生工伤事故,导致身体受伤。
3. 甲方已为乙方办理了工伤保险,并按照相关规定支付了部分工伤保险待遇。
4. 乙方要求甲方根据《中华人民共和国工伤保险条例》等相关法律法规,支付其工伤医疗赔偿。
5. 经双方友好协商,就乙方工伤医疗赔偿事宜达成如下协议:第一条赔偿范围1.1 乙方因工伤事故造成的医疗费用,包括但不限于门诊费、住院费、手术费、医药费、康复费等。
1.2 乙方因工伤事故造成的伤残等级鉴定费用。
1.3 乙方因工伤事故造成的误工费。
1.4 乙方因工伤事故造成的护理费。
1.5 乙方因工伤事故造成的营养费。
1.6 乙方因工伤事故造成的交通费。
1.7 乙方因工伤事故造成的其他合理费用。
第二条赔偿标准2.1 乙方医疗费用按照《中华人民共和国工伤保险条例》及相关政策规定执行。
2.2 乙方伤残等级鉴定费用按照《中华人民共和国工伤保险条例》及相关政策规定执行。
2.3 乙方误工费按照《中华人民共和国工伤保险条例》及相关政策规定执行。
2.4 乙方护理费按照《中华人民共和国工伤保险条例》及相关政策规定执行。
2.5 乙方营养费按照《中华人民共和国工伤保险条例》及相关政策规定执行。
医疗赔偿协议书6篇
医疗赔偿协议书6篇篇1医疗赔偿协议书甲方:患者姓名乙方:医疗机构名称鉴于,甲方因疾病需要接受医疗治疗,与乙方医疗机构签订医疗赔偿协议书,双方本着平等自愿、公平合理的原则,按照《中华人民共和国合同法》及相关法律法规的规定,就医疗赔偿事宜达成如下协议:第一条服务内容乙方为甲方提供相关的医疗服务。
具体服务内容包括但不限于:诊断、治疗、护理等医疗服务。
第二条费用结算1. 甲方在乙方医疗机构接受医疗治疗服务产生的费用,将按照乙方医疗机构的结算规定进行结算。
2. 甲方应按时、足额支付医疗费用。
第三条医疗责任1. 乙方承诺为甲方提供符合医学规范的医疗治疗服务。
2. 乙方对于因过失或者故意造成甲方损失的,应承担相应的医疗责任。
第四条医疗赔偿1. 乙方对于因过失或故意造成甲方损失的,应根据具体情况进行医疗赔偿。
2. 医疗赔偿的计算标准为:根据医学鉴定的结论,合理赔偿甲方的实际损失。
第五条争议解决双方如因执行本协议发生争议,应协商解决。
协商不成的,应提交有管辖权的人民法院进行诉讼解决。
第六条生效和终止1. 本协议自双方签字盖章之日起生效,有效期自甲方治疗结束之日起至甲方治疗结束后180天。
2. 在本协议有效期内,双方如需终止本协议,应提前15天书面通知对方。
甲方(签字):______ 日期:______乙方(签字):______ 日期:______(以上为医疗赔偿协议书草拟)篇2医疗赔偿协议书甲方(医疗机构名称):__________(以下简称甲方)乙方(患者姓名):__________(以下简称乙方)鉴于甲方为乙方提供了医疗服务,为明确双方的权利义务,甲乙双方特签订本医疗赔偿协议书,共同遵照执行。
一、医疗赔偿责任范围:1.甲方应当尽到医疗诊疗的义务,为乙方提供符合医学标准的诊疗服务,确保医疗操作的安全性和有效性。
2.如果因医疗过程中出现错误或疏漏,导致乙方遭受身体伤害或健康损害,甲方应当承担相应的医疗赔偿责任。
3.乙方应当配合甲方进行医疗治疗,并按照医嘱和处方进行用药,不得擅自更改或中断治疗方案,否则将影响医疗赔偿的责任分担。
伤病赔偿协议书范本5篇
伤病赔偿协议书范本5篇篇1甲方(赔偿方):____________________乙方(受伤方):____________________鉴于甲方与乙方在____年____月____日发生的伤病事件,现双方在平等、公正、自愿的基础上,经过友好协商,就伤病赔偿事宜达成如下协议:一、事件概述双方确认,此次伤病事件发生于____年____月____日,因甲方之行为(或双方共同行为)导致乙方受伤。
受伤情况经双方确认为____________。
二、赔偿原则1. 甲方充分认识到其行为的严重性,自愿承担对乙方的赔偿责任。
2. 赔偿应遵循公平、公正、合理的原则,既要保障乙方的合法权益,又要避免过分加重甲方的负担。
三、赔偿项目及金额1. 医疗费用:甲方赔偿乙方已产生的医疗费用____元,以及后续治疗费用____元。
2. 误工费:甲方赔偿乙方因受伤导致的误工费____元。
3. 营养费:甲方赔偿乙方营养费____元。
4. 护理费:甲方赔偿乙方护理费____元。
5. 伤残赔偿金:根据乙方伤势情况,甲方赔偿乙方伤残赔偿金____元。
6. 其他费用:甲方赔偿乙方其他因受伤产生的费用____元,包括但不限于交通费、住宿费等。
四、赔偿支付方式1. 甲方应在本协议签订后____日内向乙方支付上述赔偿金额的____%,即____元。
2. 剩余款项____元,甲方应于乙方完成后续治疗后____日内付清。
五、双方义务1. 甲方应按时足额支付赔偿款项,不得无故拖延。
2. 乙方应积极接受治疗,并保存好相关医疗证明及费用票据。
3. 双方应互相配合,协商解决与本次伤病事件相关的后续问题。
六、违约责任1. 若甲方未按时支付赔偿款项,乙方有权要求甲方支付逾期违约金。
2. 若因甲方未履行本协议约定的赔偿义务导致乙方损失的,甲方应承担相应的法律责任。
七、争议解决1. 本协议的履行过程中,如双方发生争议,应首先协商解决。
2. 协商不成的,任何一方均有权向乙方所在地人民法院提起诉讼。
写医疗纠纷赔偿协议书范本(五篇)
写医疗纠纷赔偿协议书范本甲方:_____医院乙方(患方):_____患者基本情况:姓名:_____ 性别:_____ 年龄:_____ 住址:_____住院号:_____调解人:_____ 律师事务所律师:_____患者_____于____年____月____日在甲方住院,诊断为:⑴_____⑵_____。
住院_____天,患者治疗结果:死亡、伤残、好转、痊愈。
乙方认为_____是甲方造成的。
甲方认为_____。
经过调解人调解,双方就该争议自愿达成如下赔偿协议:一、甲乙双方同意不通过鉴定明确争议的原因和责任的情况下,自行协商解决。
二、甲方自愿赔偿乙方医疗费、误工费、住院伙食补助费、陪护费、残疾生活补助费、被抚养人生活费、继续治疗费、死亡赔偿金、丧葬费、精神损害抚慰金等共计_____元。
三、赔偿款给付时间:_____四、甲乙双方放弃基于该债权债务关系的一切诉讼权利。
五、_____(死亡患者)存放于太平间的尸体必须于____年____月____日从医院运出自行处理。
六、违约责任:本协议一次性处理终结,任何一方不得反悔。
一方反悔的,应向对方支付违约金_____元。
七、本协议经甲乙双方签字、盖章生效。
协议文本一式三份,甲乙双方各执一份,报_____卫生局一份。
甲方:_____ 乙方:_____调解人:_____ 律师事务所律师:_____ ____年____月____日写医疗纠纷赔偿协议书范本(二)甲方:_____(以下简称甲方)乙方:_____(以下简称乙方)因____年____月____日_____时_____分,甲方驾车行至____路段时,因_____,与乙方发生交通事故,造成乙方_____,经甲乙双方本着人道、平等、自愿的情况下,就本次交通事故医疗赔偿及后续处理情况协议如下:一、就本次交通事故对乙方造成的伤害,住院期间产生的住院费、后续的治疗费以及其他费用甲方一次给付乙方人民币_____元(大写:_____元)。
医疗赔偿协议书6篇
医疗赔偿协议书6篇篇1医疗赔偿协议书甲方(医疗机构):_______(以下简称甲方)乙方(患者):_______(以下简称乙方)为了维护甲方的合法权益,保障乙方的合法权益,双方按照平等互利、诚实信用的原则,经双方协商一致,特订立如下协议:一、协议目的甲方作为一家合法的医疗机构,提供医疗服务,为患者乙方提供医疗护理服务。
本协议的目的在于规范双方在医疗服务中的权利和义务,明确双方的责任与义务,构建和谐医患关系,保证医疗质量与服务。
二、协议内容1. 甲方承诺依法为乙方提供医疗服务,确保医疗质量和安全。
2. 乙方承诺如实提供个人健康状况、病史等相关信息。
3. 甲方在给予乙方医疗服务时,应当尊重乙方的知情权,告知乙方病情、治疗方案、风险和费用等相关情况。
4. 乙方有权选择接受或拒绝甲方提供的医疗服务,但应当遵守医疗机构的相关规定和医疗人员的建议。
5. 乙方应当按照医疗机构的规定和医嘱进行治疗,主动配合医疗服务。
6. 如果因甲方的过失或诊疗失误导致乙方受到伤害,甲方应当承担相应的赔偿责任。
7. 双方应当遵守卫生法律法规,共同维护医疗秩序和医疗质量。
三、赔偿责任1. 在治疗过程中如果甲方因过失或诊疗失误导致乙方受到损害,甲方应当承担赔偿责任。
2. 赔偿范围包括医疗费、护理费、误工费、精神损失费等经济损失,另外还包括通常费用和特别费用。
3. 赔偿金额应当根据损害程度和相关规定进行合理的测算,双方可以协商达成一致,并签署书面协议。
4. 如果双方在赔偿金额上无法达成一致,可以协商解决;协商不成的,可以向相关部门申请调解或提起诉讼解决。
四、违约责任1. 甲方违反本协议规定,未能履行医疗服务义务的,应当承担相应的违约责任。
2. 乙方违反本协议规定,未能按照规定提供真实信息或未按医疗机构的规定配合治疗的,应当承担相应的违约责任。
3. 违约方应当赔偿因违约造成的损失,恢复合同效力,或者承担相应的法律责任。
五、协议终止1. 本协议自双方签署之日起生效。
医疗赔偿协议书范文(三篇)
医疗赔偿协议书范文甲方:_____,男,____年____月____日出生,身份证号码:_____,住址地为_____,农业户口。
联系电话为:_____乙方:_____,男,____年____月____日出生,身份证号码:_____,住址地为_____,联系电话为_________年____月____日,甲乙双方在____市_____溜冰场发生摩擦,后在争斗过程中,甲方眼部被打伤,经司法鉴定确定为_____级伤残,依据《中华人民共和国民法典》及相关司法解释,甲、乙双方在平等自愿、协商一致基础上,乙方本着人道主义和和谐社会等原则,双方自愿达成如下协议:一、本协议签订后____日内,乙方同意一次性支付甲方医疗费、残疾赔偿金、二次手术费等其他各类费用共计人民币_____元,甲方须签写收条。
之后乙方不再负有任何其他经济或法律责任。
甲方同意放弃其他任何权利主张。
二、甲方今后出现任何问题均与乙方无关。
三、甲方今后不得再因此事向乙方主张任何权利,包括不得诉讼,并不得做任何有损或影响乙方形象或利益的行为。
四、本协议的签订并不直接或间接的表示乙方认可对甲方此事负有过错或法律责任。
五、甲方如违反本协议,则乙方有权要求甲方返还全部费用并赔偿其他损失。
六、本协议书一式两份,甲、乙双方各执一份,自签字之日起生效。
甲方(签字):_____ 乙方:_____ ____年____月____日 ____年____月____日医疗赔偿协议书范文(二)甲方:_____性别:_____ 出生年月:_____ 民族:_____ 身份证号码:_____ 家庭住址:_____邮政编码:_____ 联系电话:_____ 乙方:_____身份证号码:_____所住地:_____鉴于,甲方于____年____月____日在乙方工作过程中受伤一事,依据国家法律法规及地方法规等有关规定,甲、乙双方对有关的法律法规和是否属于工伤及其处理结果均已清楚的了解。
赔偿协议书(集合15篇)(实用模板)
赔偿协议书(集合15篇)赔偿协议书1甲方:乙方:身份证号:电话:鉴于:年月日,乙方在工作时因不小心不慎受伤,导致手部轻微挫伤。
受伤后,甲方已为乙方垫付医疗费元。
现经双方协商,就甲方向乙方进行补偿事宜达成如下协议:一、除甲方已向乙方垫付的上述医疗费以外,本协议签订后,甲方再向乙方一次性补偿元(大写:元整),包含医疗费、误工费、交通费、后续治疗费、精神抚慰金等所有费用,二、上述费用支付给乙方后,此事处理即告终结,双方再无其他争议,任何一方不得反悔。
乙方不得再以仲裁、诉讼等任何形式、任何理由就此事再向甲方要求其他任何费用或主张权利;否则,乙方应返还甲方已付全部费用,并承担违约金5万元。
三、本协议为双方平等、自愿、协商一致的结果,系双方真实意思表示,不存在任何欺诈、胁迫等导致本协议撤销、无效的情形。
四、本协议一式两份,双方各执一份,均具有同等法律效力;本协议自双方签字后生效。
双方完全理解本协议内容,明白本协议所产生的一切后果,并自愿签订。
甲方(盖章):乙方(签字捺印):__年__月__日__年__月__日附:乙方身份证复印件赔偿协议书2甲方:姓名、性别、出生年月、民族、工作单位、职业、住址、联系电话。
乙方:单位名称(要写全称)、地址,联系电话法定代表人(负责人):姓名,职务。
甲乙双方就__一案,关于赔偿问题达成如下协议:1.……2.……本协议一式三份,甲乙双方各执一份,交__市卫生局一份备案,具有同等法律效力……甲方:(签字并按手印)乙方:盖章(法定代表人签字)年月日年月日赔偿协议书3甲方:1、罗__,陈__之子。
2、罗__,陈__之夫。
身份证号码:………。
3、倪__,陈__之母。
乙方:__有限责任公司法定代表人:洪__,职务:__。
丙方:洪__,身份证号码:………。
甲方罗__之妻陈__系乙方工人,因工作原因于20__年6月21日发生事故,因医治无效于20__年6月22日死亡。
为妥善解决陈天珍死亡善后事宜,甲、乙、丙三方本着平等协商、互谅互让的原则,经协商达成协议如下:一、丧葬事宜:甲、乙、丙三方共同配合,及时处理死者丧葬事宜。
住院医疗赔钱协议书范本(3篇)
第1篇协议编号:_______甲方(投保人):____________________身份证号码:____________________联系方式:____________________乙方(保险公司):____________________营业执照号:____________________联系方式:____________________鉴于甲方为自身或其家庭成员购买了一份住院医疗保险,为确保双方在保险事故发生后能够及时、公正地处理赔款事宜,甲乙双方在平等、自愿、公平、诚实信用的原则基础上,经友好协商,达成如下协议:一、保险合同及保险条款1.1 甲方购买的住院医疗保险合同编号为:____________________。
1.2 甲方购买的住院医疗保险合同所适用的保险条款为:____________________。
二、保险责任及赔偿范围2.1 甲方在保险期间内,因疾病或意外伤害导致的住院治疗,符合保险条款约定的,保险公司应承担赔偿责任。
2.2 赔偿范围包括:(1)住院医疗费用:包括床位费、治疗费、药品费、检查费、手术费、护理费等。
(2)住院期间的生活费用:包括营养费、交通费、陪护费等。
(3)其他由保险公司约定的赔偿项目。
三、赔偿标准及计算方法3.1 赔偿标准:根据保险条款的约定,甲方在保险期间内发生的住院医疗费用,保险公司按照实际发生费用扣除免赔额、自负比例和责任限额后进行赔偿。
3.2 计算方法:(1)实际发生费用:指甲方在住院期间实际发生的医疗费用。
(2)免赔额:指保险条款约定的免赔额,甲方在发生保险事故时需自行承担的部分。
(3)自负比例:指保险条款约定的自负比例,甲方在发生保险事故时需自行承担的部分。
(4)责任限额:指保险条款约定的责任限额,即保险公司承担赔偿的最高限额。
四、赔款申请及处理4.1 赔款申请:(1)甲方在发生保险事故后,应及时向乙方提交以下材料:①住院医疗费用清单及发票;②病历资料;③身份证明;④保险合同及保险条款;⑤其他保险公司要求提供的材料。
赔偿协议书范本7篇
赔偿协议书范本7篇赔偿是指因自己的错误给他人造成的损失,赔偿协议书是用于确定赔偿的标准、赔偿方式和赔偿时间等一种文本的形式。
下面是作者为大家整理的关于赔偿协议书范本,希望对您有所帮助!赔偿协议书范本篇1甲方:#乙方:#甲乙双方根据《医疗事故处理条例》之规定,经协商,在完全自愿的情况下达成如下协议:一、患者基本情况:姓名:#年龄:#性别:#籍贯:#住址:#身份证号:#住院号:#疾病诊断:#治疗结果:#二、甲乙双方共同认定的`医疗事故等级:三、医疗事故原因四、赔偿数额1、医疗费:#元;2、误工费:#元;3、住院伙食补助费:#元;4、陪护费:元;5、残疾生活补助费:#元;6、残疾用具费:#元;7、丧葬费:#元;8、被抚养人生活费:#元;9、交通费:#元;10、住宿费:#元;11、精神损害抚慰金:#元;12、患者死亡参加丧葬活动的患者的配偶和直系亲属所需交通费、误工费、住宿费:#元(不超过2人)合计:#元五、赔偿款给付时间:六、违约责任七、其他1、出院处理:#2、如为死亡患者,尸体处理3、其他八、上述协议经双方签字或盖章后生效。
甲方:乙方:日期:赔偿协议书范本篇2甲方:乙方:因甲方#驾驶摩托车#从#到#方向行驶,在行至#处与#驾驶的车牌为“#”货车相撞,致#受伤。
#受伤较重,在县人民医院住院治疗。
现在治疗已经告一段落,#已基本康复。
经甲乙双方在平等、公平、诚信的基础上协商,达成如下协议,双方共同遵守,任何一方不能反悔。
一、甲方两人在县人民医院治疗的医疗费用27#元(大写:贰万柒仟元整)由乙方支付;二、除医疗费用外,乙方一次性赔偿甲方两人共计人民币6180元。
(大写:陆仟壹佰捌拾元)。
该款由甲方两人自行分配(如何分配与乙方无关)。
本款包括住院伙食补助费、住院护理费、误工费、交通费等所有费用。
甲方收到该款后,是否继续进行复查(或治疗)由甲方决定,费用由甲方自行承担,与乙方无关。
病情的变化结果与乙方无关。
三、双方因此次事故造成的车辆损失各人自负,各自的修理费各自承担。
医疗费赔偿协议书模板
3.3甲方应保证其赔偿行为合法、有效,如有违法行为,由甲方自行承担法律责任。
第四条乙方义务
4.1乙方应向甲方提供真实、完整的医疗费用支出证明。
4.2乙方应保证其在本协议项下的权利主张真实、合法,如有虚假陈述,乙方应退还甲方已支付的赔偿金,并承担相应法律责任。
4.3乙方在收到赔偿金后,不得再就同一事项向甲方主张任何权利。
第五条保密条款
5.1双方在履行本协议过程中,应对涉及对方商业秘密、个人隐私等信息予以保密。
5.2除非依法应当向行政机关、司法机关提供本协议内容外,未经对方同意,任何一方不得向第三方披露本协议内容。
第六条争议解决
6.1双方在履行本协议过程中发生的争议,应首先通过友好协商解决。
签订日期:__________签订日期:__________
(以下为空白行,无内容)
6.2如协商无果,任何一方均有权向合同签订地人民法院提起诉讼。
第七条附则
7.1本协议一式两份,甲、乙双方各执一份。
7.2本协议自甲、乙双方签字(或盖章)之日起生效。
甲方(盖章):__________乙方(签字):__________
法定代表人(或授权代表):__________身份证号码:__________
1.3甲方同意按照本协议约定的赔偿标准向乙方支付医疗费赔偿金。
第二条赔偿标准及方式
2.1赔偿标准:甲方同意按照乙方实际发生的医疗费用,向乙方支付赔偿金。
2.2赔偿方式:甲方应在签署本协议之日起__________日内,一次性向乙方支付赔偿金。
第三条甲方义务
3.1甲方应按照本协议第医疗费赔偿协议书模板
鉴于甲方(以下简称“赔偿义务方”)与乙方(以下简称“受害方”)就医疗费赔偿事宜,经双方充分协商,达成以下协议:
医疗费后续赔偿协议书
乙方(受偿方):__________
签订日期:__________
(注:以上仅为示例合同文档,具体条款请根据实际情况调整。合同编号、甲方、乙方信息等需自行填写。)
1.2甲方不再承担乙方因此次事故导致的任何其他经济损失,包括但不限于误工费、护理费、营养费、精神损失费等。
第二条赔偿金支付方式
2.1甲方应在本协议签订之日起____个工作日内,将赔偿金支付至乙方指定的银行账户。
2.2乙方应提供合法有效的银行账户信息,以便甲方进行赔偿金支付。
第三条保密条款
3.1除非依法应当向政府部门、司法机关提供本协议外,甲乙双方应对本协议的内容和签订过程予以保密,未经对方同意不得向第三方披露。
医疗费后续赔偿协议书
医疗费后续赔偿协议书
甲方(赔偿方):__________
乙方(受偿方):__________
鉴于甲乙双方就乙方因意外事故导致身体受伤,甲方承担相应的医疗费用赔偿事宜,经双方友好协商,达成如下协议:
第一条赔偿范围
1.1甲方同意一次性支付给乙方医疗费用赔偿金人民币__________元(大写:____________________元整),用于乙方因受伤产生的医疗费用支出。
3.2本协议的保密义务自本协议签订之日起生效,至本协议赔偿金支付完毕后终止。
第四条争议解决
4.1凡因本协议引起的或与本协议有关的一切争议,甲乙双方应友好协商解决。
4.2若协商不成,任何一方均有权向甲方所在地的人民法院提起诉讼。
第五条其他条款
5Hale Waihona Puke 1本协议一式两份,甲乙双方各执一份。
5.2本协议自甲乙双方签字(或盖章)之日起生效。
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医疗费赔偿协议书篇一:医疗赔偿协议书格式赔偿协议书范本交通事故人身损害赔偿协议书甲方:,性别,民族,年月日出生,职业,现住,身份证号码,联系电话:。
乙方:,性别,民族,年月日出生,职业,现住,身份证号码,联系电话:。
(如一方为企事业应写明企事业单位名称、地址、法定代表人)年月日晚上点,甲方因******,致使乙方******受伤,后乙方在***医院治疗。
现甲、乙双方根据各自的过错程度,经充分协商,自愿达成如下协议:一、甲方同意一次性支付医疗费及各种人身损害赔偿费用(或具体写明赔偿项目)人民币元(大写:元整)给乙方。
二、乙方今后出现其他问题甲方在承担相应的责任。
(或写明不在追究、放弃。
)三、年后,乙方xx不再因此事追究甲方的任何责任。
四、本协议书一式两份,甲、乙双方各执一份,自签字之日起生效。
甲方:乙方:见证人:年月日旅游人身损害赔偿协议书甲方: **旅行社 (具体写明地址、法人、电话)。
乙方:受伤者 (具体写姓名、性别、出生年月日、民族、职业、地址、身份证号、电话) 。
****年***月***日在****游玩时,不慎将右脚肌健受伤,现就乙方补偿事宜双方达成协议为下协议:1、乙方在**(景点当地)医疗费由甲方承担;2、甲方一次性补偿乙方误工费;如10天×20元=200元整;3、甲方一次性支付治疗费(换药费)如100元整4、本协议得双方签字生效,乙方日后不得以任何理由,再次提出增加或提出任何补偿事宜,此事一次性终结,双方别无纠葛。
5、本协议得双方签字生效。
甲方:乙方:见证人:年月日××工伤死亡赔偿协议书甲方:1、李××,王××之子。
2、李××,王××之夫。
身份证号码:………。
3、张××,王××之母。
乙方:××有限责任公司法定代表人:××,职务:××。
丙方:××,身份证号码:………。
甲方李××之妻王××系乙方工人,因工作原因于年月日发生工伤事故,因医治无效于年月日死亡。
为妥善解决王**死亡善后事宜,甲、乙、丙三方本着平等协商、互谅互让的原则,经协商达成协议如下:一、丧葬事宜:甲、乙、丙三方共同配合,及时处理死者丧葬事宜。
所需丧葬费用由乙方支付。
(全部救治费用已由乙方支付。
)二、赔偿金额:乙方向甲方之张××支付赔偿金壹万元;向甲方之李××、李××支付赔偿金******元。
除承担上述费用外,甲方不得再向乙方主张任何费用。
三、付款期限:年月日前支付张××全部赔偿金壹万元,支付李××、李××部分赔偿金伍万元; 年月日前支付李××、李××剩余全部赔偿金*****元。
四、违约责任: 1、乙方迟延付款的,甲方有权要求乙方一次性支付余款,并有权要求乙方按照银行同期贷款利息的两倍支付利息。
2、因任何一方违约而导致诉讼、仲裁或申请强制执行的,应当向对方支付实现债权的费用,包括但不限于调查取证费、交通、通讯费、误工费(每天50元)、公证费、律师费。
五、担保条款:丙方为乙方全面实际地履行赔偿义务而向甲方提供担保。
甲方:乙方:丙方:年月日医疗事故赔偿协议书甲方:_______________ (医疗机构)乙方:_________________ (患方)甲乙双方根据《医疗事故处理条例》之规定,经协商,在完全自愿的情况下达成如下协议:一、患者基本情况:姓名:年龄:性别:籍贯:住址:身份证号:住院号:疾病诊断:治疗结果:二、方共同认定的医疗事故等级:三、医疗事故原因四、赔偿数额 1、医疗费:元; 2、误工费:元; 3、住院伙食补助费:元; 4、陪护费:元; 5、残疾生活补助费:元; 6、残疾用具费:元; 7、丧葬费:元; 8、被抚养人生活费:元; 9、交通费:元; 10、住宿费:元; 11、精神损害抚慰金:元; 12、患者死亡参加丧葬活动的患者的配偶和直系亲属所需交通费、误工费、住宿费:元(不超过2人) 合计:元五、偿款给付时间:六、违约责任七、其他 1、出院处理: 2、如为死亡患者,尸体处理 3、其他八、上述协议经双方签字或盖章后生效。
甲方:乙方:见证人:年月日本文系华律网收集整理,转载请注明出处:篇二:医疗事故赔偿协议书范本格式医疗事故赔偿协议书范本格式甲方:_______________ (医疗机构)乙方:_________________ (患方)甲乙双方根据《医疗事故处理条例》之规定,经协商,在完全自愿的情况下达成如下协议:一、患者基本情况:姓名:年龄:性别:身份证号:住院号:疾病诊断:治疗结果:二、方共同认定的医疗事故等级:三、医疗事故原因四、赔偿数额1、医疗费:元;2、误工费:元;3、住院伙食补助费:元;4、陪护费:元;5、残疾生活补助费:元;6、残疾用具费:元;7、丧葬费:元;8、被抚养人生活费:元;9、交通费:元;1 籍贯:住址:10、住宿费:元;11、精神损害抚慰金:元;12、患者死亡参加丧葬活动的患者的配偶和直系亲属所需交通费、误工费、住宿费:元(不超过2人)合计:元五、偿款给付时间:六、违约责任七、其他1、出院处理:2、如为死亡患者,尸体处理3、其他八、上述协议经双方签字或盖章后生效。
甲方:乙方:代理人:代理人:日期:日期:见证人:日期:注:具体条款根据不同情况可以增减2篇三:医疗事故赔偿协议书1协议书甲方:_________________________________ (医疗机构)乙方:___________________________________ (患方)关于乙方患病的有关问题,甲乙双方根据法律法规之规定,本着平等、诚实信用的原则,经协商,在完全自愿的情况下达成如下协议:第一条、患者基本情况:姓名:______________住址:____________________________身份证号: ____________________________电话:____________________________第二条、乙方已经充分了解了甲方本次医疗行为,对医疗程度认知已经非常清晰,乙方自愿不再提起医疗事故鉴定,主动提出一次性解决此争议。
第三条、甲方一次性支付乙方人民币_________元,该费用包含医疗费、误工费、住院伙食补助费、陪护费、交通费、住宿费、精神损害抚慰金等一切可能因本次诊疗发生的所有费用。
第四条、付款时间为本协议签订之日起_________日内,乙方收到款项后另行出具收据。
第五条、在甲方依本协议约定支付全部款项后,甲乙双方因患者医疗问题引起的所有事情即告终结。
第六条、乙方义务:乙方应保证对本协议内容保密,不得向第三方泄露,并保证收到本款项后不再到甲方处闹事,维护甲方声誉。
乙方保证对签订本协议不存在胁迫、重大误解、显失公平等情况。
第七条违约责任:如乙方违反本协议约定,将协议内容泄露给第三方或者再次向甲方闹事或另行提出赔偿请求的,视为违约,乙方应双倍返还甲方所支付的款项,并赔偿甲方因之造成的一切损失,包括因之所发生的名誉损失、诉讼费用追偿损失、律师费用损失等。
第八条上述协议经双方签字或盖章后生效。
篇二:医疗纠纷赔偿协议书1医疗纠纷赔偿协议书甲方:水城矿业集团中心医院(医疗机构)乙方:彭传凤(患方)甲乙双方根据《医疗事故处理条例》、《医疗事故分级标准(试行)》等的规定,参照《贵州省2011年道路交通事故损害赔偿项目标准》和《特区人民政府办公室关于印发六枝特区提高农村居民最低生活保障标准工作实施的》(六府办〔2012〕29号)中的相应标准,经协商,在完全自愿的情况下达成如下协议:一、患者基本情况姓名:彭传凤,年龄:60,性别:女,籍贯:贵州省六盘水市六枝特区,身份证号:,现住址为六盘水市六枝特区龙场乡陇木村四组。
住院号:疾病诊断:治疗结果:未治愈。
二、双方共同认定的医疗事故等级:患腰椎3椎和4椎骨结核,2011年04月11日入住六盘水市矿务局总医院(当时59岁),经过该院专家会诊后,决定手术。
于是于2011年05月06日走上手术台手术。
手术后到现在,该病人“伤口不会愈合,大小便失禁,下肢瘫痪,一直卧病在床,上肢肌力萎缩”。
三、医疗事故原因四、赔偿数额1、医疗费:元:按照医疗事故对患者造成的人身损害进行治疗所发生的医疗费用计算,凭据支付,但不包括原发病医疗费用。
结案后确实需要继续治疗的,按照基本医疗费用支付。
2、误工费:元:无固定收入的,按照医疗事故发生地上一年度职工年平均工资计算。
31458元/年*1年=31458元 3、住院伙食补助费:(计算时间截止5月3日共365日)=30元/天×365=10950元 4、陪护费:元:陪护费:患者住院期间需要专人陪护的,按照医疗事故发生地上一年度职工年平均工资计算。
31458元/人/年*2人*1=62916 5、残疾生活补助费:根据伤残等级,按照医疗事故发生地居民年平均生活费计算,自定残之月起最长赔偿30年;但是,60周岁以上的,不超过15年;70周岁以上的,不超过5年。
注意:此处不作伤残等级鉴定的话,不好计算6、残疾用具费:元:7、被抚养人生活费:以残疾者丧失劳动能力前实际扶养且没有劳动能力的人为限,按照其户籍所在地或者居所地居民最低生活保障标准计算。
对不满16周岁的,扶养到16周岁。
对年满16周岁但无劳动能力的,扶养20年;但是,60周岁以上的,不超过15年;70周岁以上的,不超过5年。
乙方配偶今年岁,丧失劳动能力。
《特区人民政府办公室关于印发六枝特区提高农村居民最低生活保障标准工作实施方案的通知》(六府办〔2012〕29号)标准为每年1520元。
1520元/年* =8、交通费:元:凭票据 9、住宿费:元:凭票据10、精神损害抚慰金:元:按照医疗事故发生地居民年平均生活费计算。
按照医疗事故发生地居民年平均生活费计算。
造成患者残疾的,赔偿年限最长不超过3年。
10058元/年*3年=30174元以上十项合计:万仟佰拾元整(¥元整)五、偿款给付时间:以上款项于2012年月日前由甲方一次性给付。
六其他1、患者出院时由甲方直接派送车辆接送。
2、由甲方联系市外三级甲等医院为乙方继续治疗。
所需费用由甲方负担。
篇三:医疗事故赔偿医疗事故赔偿协议书1、医疗事故赔偿协议书甲方:xx(医疗机构)乙方:xx(患方)甲乙双方根据《医疗事故处理条例》之规定,经协商,在完全自愿的情况下达成如下协议:一、患者基本情况:姓名:xx年龄:xx性别:xx籍贯:xx住址:xx身份证号:xx住院号:xx疾病诊断:xx治疗结果:xx二、方共同认定的医疗事故等级:三、医疗事故原因四、赔偿数额1、医疗费:xx元;2、误工费:xx元;3、住院伙食补助费:xx元;4、陪护费:xx元;5、残疾生活补助费:xx元;6、残疾用具费:xx元;7、丧葬费:xx元;8、被抚养人生活费:xx元;9、交通费:xx元;10、住宿费:xx元;11、精神损害抚慰金:xx元;12、患者死亡参加丧葬活动的患者的配偶和直系亲属所需交通费、误工费、住宿费:xx元(不超过2人)合计:xx元五、偿款给付时间:六、违约责任七、其他1、出院处理:2、如为死亡患者,尸体处理3、其他八、上述协议经双方签字或盖章后生效。