城镇职工医疗保险参保人员花名册
参加医疗工伤生育保险职工花名册
单位编号： 单位名称（盖章）： 增加原因 养老 保险编号 保险编号 社会保障号码 (18位身份证号) 姓 年 名 月 日 户口 参加工作 参保时间 居住地 类型 时 间 第 页
性别 民族 出生年月 身 份
缴费工资
说
明
1、增加原因：新增、复保、转入等。 2、身份：指公务员、事业人员、企业人员、农民工。 3、户口类型：指农业、非农业。 4、居住地：指本市、外地。居住地为外地者，请详细填写“银川市参加医疗保险居住外地人员表”。 5、缴费工资：指本人月平均工资总额或工资收入总额，四舍五入到元。 6、本表填写一式两份，报送参保地医疗保险事务管理中心审核。 联系电话： 中
劳动合同制职工参保花名册
劳动合同制职工参保花名册根据国家和地方劳动和社会保障政策的要求，为了规范企业劳动用工行为，保障职工的合法权益，企业应依法为职工参加社会保险。
为了便于管理，企业需建立健全职工参保花名册。
以下是一份劳动合同制职工参保花名册范本，供参考。
一、职工基本信息1. 姓名：____________________2. 性别：____________________3. 身份证号码：____________________4. 参加工作时间：____________________5. 入党时间：____________________6. 家庭住址：____________________7. 联系电话：____________________8. 邮政编码：____________________9. 配偶姓名：____________________10. 子女姓名：____________________11. 社会保障卡号码：____________________12. 银行账户名称：____________________13. 银行账户号码：____________________14. 用工形式：劳动合同制二、参保情况1. 养老保险：a. 参加养老保险时间：____________________b. 养老保险缴费基数：____________________c. 养老保险缴费比例：____________________d. 养老保险个人账户累计金额：____________________2. 医疗保险：a. 参加医疗保险时间：____________________b. 医疗保险缴费基数：____________________c. 医疗保险缴费比例：____________________d. 医疗保险个人账户累计金额：____________________3. 失业保险：a. 参加失业保险时间：____________________b. 失业保险缴费基数：____________________c. 失业保险缴费比例：____________________d. 失业保险个人账户累计金额：____________________4. 工伤保险：a. 参加工伤保险时间：____________________b. 工伤保险缴费基数：____________________c. 工伤保险缴费比例：____________________d. 工伤保险个人账户累计金额：____________________5. 生育保险：a. 参加生育保险时间：____________________b. 生育保险缴费基数：____________________c. 生育保险缴费比例：____________________d. 生育保险个人账户累计金额：____________________三、变更记录1. 参加工作时间变更：____________________2. 身份证号码变更：____________________3. 家庭住址变更：____________________4. 联系电话变更：____________________5. 邮政编码变更：____________________6. 配偶姓名变更：____________________7. 子女姓名变更：____________________8. 社会保障卡号码变更：____________________9. 银行账户名称变更：____________________10. 银行账户号码变更：____________________11. 养老保险缴费基数变更：____________________12. 养老保险缴费比例变更：____________________13. 医疗保险缴费基数变更：____________________14. 医疗保险缴费比例变更：____________________15. 失业保险缴费基数变更：____________________16. 失业保险缴费比例变更：____________________17. 工伤保险缴费基数变更：____________________18. 工伤保险缴费比例变更：____________________19. 生育保险缴费基数变更：____________________20. 生育保险缴费比例变更：____________________四、备注1. 职工参保花名册应真实、完整、准确地反映职工的社会保险情况。
医疗保险人员名册
电话 缴 费 合 计
单位 缴纳
个人 缴纳
千 百 十 万 千 百 十 元
基本医疗保险费 工伤保险费 生育保险费 补缴： 其中： 本医疗保险费 基 工伤保险费 生育保险费 小计 合计金额（人民币）大写
缴费单位 征收机构 （盖章） （盖章） 经办人（章） 经办人（章） 注： 此表一式二份，一份医保中心留存，一份返还缴费单位。 备注：
仟
佰
拾
万Hale Waihona Puke 仟佰拾元
单位编号：
基 本 医 疗 保 险 费 申 报 表
单位类型： 填报日期： 年 月 日 征收机构：
单位全称 缴费单位 开户银行 账 缴费方式 单 位 缴 费 缴费项目 上年度月工资 总额（元） 号
参 在职职工 保 退休职工 情 况 经办人 个人缴费 金额 缴费 金额 费率% （元） （元） 滞纳金（元）
永宁县医保缴费化名册
附件1城镇职工基本医疗保险费、生育保险缴费花名册附件1城镇职工基本医疗保险费、生育保险缴费花名册附件1城镇职工基本医疗保险费、生育保险缴费花名册附件1城镇职工基本医疗保险费、生育保险缴费花名册附件1城镇职工基本医疗保险费、生育保险缴费花名册附件1城镇职工基本医疗保险费、生育保险缴费花名册附件1城镇职工基本医疗保险费、生育保险缴费花名册附件1城镇职工基本医疗保险费、生育保险缴费花名册附件1城镇职工基本医疗保险费、生育保险缴费花名册附件1城镇职工基本医疗保险费、生育保险缴费花名册附件1城镇职工基本医疗保险费、生育保险缴费花名册附件1城镇职工基本医疗保险费、生育保险缴费花名册附件1城镇职工基本医疗保险费、生育保险缴费花名册附件1城镇职工基本医疗保险费、生育保险缴费花名册附件1城镇职工基本医疗保险费、生育保险缴费花名册附件1城镇职工基本医疗保险费、生育保险缴费花名册附件1城镇职工基本医疗保险费、生育保险缴费花名册附件1城镇职工基本医疗保险费、生育保险缴费花名册附件1城镇职工基本医疗保险费、生育保险缴费花名册附件1城镇职工基本医疗保险费、生育保险缴费花名册附件1城镇职工基本医疗保险费、生育保险缴费花名册附件1城镇职工基本医疗保险费、生育保险缴费花名册附件1城镇职工基本医疗保险费、生育保险缴费花名册附件1城镇职工基本医疗保险费、生育保险缴费花名册附件1城镇职工基本医疗保险费、生育保险缴费花名册附件1城镇职工基本医疗保险费、生育保险缴费花名册附件1城镇职工基本医疗保险费、生育保险缴费花名册附件1城镇职工基本医疗保险费、生育保险缴费花名册附件1城镇职工基本医疗保险费、生育保险缴费花名册附件1城镇职工基本医疗保险费、生育保险缴费花名册附件1城镇职工基本医疗保险费、生育保险缴费花名册附件1城镇职工基本医疗保险费、生育保险缴费花名册附件1城镇职工基本医疗保险费、生育保险缴费花名册附件1城镇职工基本医疗保险费、生育保险缴费花名册附件1城镇职工基本医疗保险费、生育保险缴费花名册附件1城镇职工基本医疗保险费、生育保险缴费花名册附件1城镇职工基本医疗保险费、生育保险缴费花名册附件1城镇职工基本医疗保险费、生育保险缴费花名册附件1城镇职工基本医疗保险费、生育保险缴费花名册附件1城镇职工基本医疗保险费、生育保险缴费花名册附件1城镇职工基本医疗保险费、生育保险缴费花名册附件1城镇职工基本医疗保险费、生育保险缴费花名册附件1城镇职工基本医疗保险费、生育保险缴费花名册附件1城镇职工基本医疗保险费、生育保险缴费花名册附件1城镇职工基本医疗保险费、生育保险缴费花名册附件1城镇职工基本医疗保险费、生育保险缴费花名册附件1城镇职工基本医疗保险费、生育保险缴费花名册附件1城镇职工基本医疗保险费、生育保险缴费花名册附件1城镇职工基本医疗保险费、生育保险缴费花名册附件1城镇职工基本医疗保险费、生育保险缴费花名册。
参加昆明市城镇职工基本医疗保险人员明细表
单位名称（签章）：
序 号
经办人： 身份证号码
医保缴费基数(元)
年 医保卡号
月
日
姓
名
在职
退休 是否参过职工或居民医保
是否已停保或退保
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 参保人数合计： （在职： 退休 ） 医保基数合计： （在职缴费基数： ， 养老金总额 ： ）
注：1、医保缴费基数：须四舍五入保留到元。2、是否参过职工或居民医保：指在昆明地区内是否参加过城镇职工（卡号：01********开头) 或城乡居民（卡号：5*********开头）医保。3、是否已停保或退保：职工卡：填已停保，居民卡：填已退保。
丹阳市职工医疗保险花名册(增员表) (3)
说明：①首次参加或继续参加职工基本医疗保险须填报本表。 ②附单位工资表或养老保险参保花名册等材料（加盖社保中留存。 复核人： 经办人： 联系电话: 申报时间： 年 月 日 医保中心专管员签章：
丹阳市职工医疗保险花名册（增员表）
丹阳市医保中心基金科02表
单位名称(盖章)：
单位性质：
隶属主管：
单位医疗保险编号（由保险机构编制）：
社会保险号码 序号 （身份证号码） 1 2 321181199201201029 史欢 姓 名
参加工作 时 间 2015.2
原新农合/城 转险补缴金额 个人医疗保险号码 上年工资 居保/职工医 有效保龄 （医保中心审 手机号码 （保险机构填写） 总 额 保编号 核填写） 00259831 25939
职工医疗保险人员减少花名册模板
邮编：
填表日期：
4
性 出身 别 年月 56
人员 性质
7
人员 特征
8
参加 工作 时间
9
月交费 工资 10
单位编号
减少 原因
11
何时 减少
12
备注 13
填表人：
联系电话：
地址：
注 ：1、本 表 一 式 二 份 ， 一 份 报 区 医 保 中 心 ， 一 份 由 单 位 留 存 。 2、人员性质栏填在职、退职、退休、退养，离休人员不需填列。 3、人员特征栏填普通、二乙、建国前老工人。
职工医疗保险人员减少花名册填报单位盖章序号个人编号姓名社会保障号码身份证号性别出身年月人员性质人员特征参加工作时间月交费工资减少原因单位编号何时减少备注12345678910111213填表人
填报单位（盖章）
序 个人
号 编号
1
2
姓名 3
某某市某某区职工医疗保险人员减少花名册
社会保障号 （身份证号）
济南市城镇职工医疗保险门诊规定病种申请人员花名册
济南市城镇职工医疗保险门诊规定病种申请人员花名册单位登记证编码：
备注：1、定点医疗机构是指定点社区卫生服务机构或非社区定点医疗机构
2、申报病种代码及其说明见附页
附页
说明： 1、申请多个病种者，需分别填写，编号相同。
2、原门规参保人办理新增门规病种的，在备注栏中注明。
3、病种代码：
01 恶性肿瘤的治疗 20 风湿性疾病（风湿热关节炎、类风湿关节
02 尿毒症患者的透析治疗炎、多发性肌炎和皮肌炎、动脉炎、血管炎、过
03 器官移植患者的抗排异治疗敏性紫癜、白塞病、强直性脊柱炎）
04 系统性红斑狼疮 21 间质性肺疾病
05 精神病 22 慢性支气管炎
06 糖尿病（合并感染或有心、肾、眼、神经 23 甲状腺功能亢进症
并发症之一） 24 痛风
07 高血压（有心、脑、肾、眼并发症之一） 25 骨关节炎（手、髋、膝骨关节炎）
08 肺心病（并发右心衰竭） 26 脑萎缩
09 冠心病（反复发作心绞痛或心肌梗塞） 27 多发性硬化
10 脑出血、脑梗塞、脑栓塞（并发后遗症） 28 慢性肾功能不全（慢性肾衰竭）
11 慢性病毒性肝炎 29 血液系统疾病（血友病、骨髓增生性疾病、
12 肝硬化骨髓增生异常综合征）
13 再生障碍性贫血 30甲状腺功能减退症（原发性）
14 癫痫 31 结石病（泌尿系、消化系）
15 股骨头坏死病 32 重症肌无力
16 心力衰竭 33 眼科疾病（黄斑裂孔、视神经萎缩、青光眼）
17 结核病 34 消化系统疾病（浅表性胃炎、萎缩性胃炎、
18 帕金森氏病及综合征胃溃疡、十二指肠溃疡）
19 舞蹈病 35 椎间盘突出症。
(空白)基本医疗保险参保职工花名册
表号：02表 单位名称（盖章）： 序 号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 合计 注：此表一式两份，单位保留壹份，医疗保险机构一份。 “职工类别”栏填写在职或退休。“工龄（年龄）”栏机关事业单位填工龄，企业单位填年龄。 单位负责人（签章）： 填报人（签章）： 填报时间： 年 月 日 医保卡号 姓 名 性 别 身份证号码 职工类别 工龄 核定缴费 计入 （年龄） 基数 基数 单位： 计入个人账户金额 基本医疗保险 公务员补助 合计 元（四舍五入不保留角分） 参保时间 是否 农民工 （是/否）
Hale Waihona Puke
(2014)新参保花名册
镇江市职工社会保险参保花名册
2、为确保人员参保信息准确，此表每项内容请认真、准确填报，标*的数据项为采集社保卡所需必填项；
3、本表每月25日前填报，如有人员增加，应及时报送；
4、填写本表的新增参保人员应携带录用登记备案花名册、一寸白底正面免冠照片一张、有效身份证件复印件，凭此表领取社保卡；
5、表中所列‚证件有效期‛：填证件有效期限截止日期，若截止日期为‘长期’则填‘2099-12-31’；‚变更原因‛：填新参保、续保；‚参保身份‛：填
企业一般人员、个体工商户雇主、个体工商户雇工；‚特殊照顾类别‛：填无、国家劳模、省劳模、市劳模；‚所属区‛：填参保人员常住地所属区，即京口区、润州区、丹徒区、新区、南山管委会。
社保复审人：社保初审人：单位审核人：单位填报人：
填报时间：年月日。
通州市区城镇居民基本医疗保险(在校学生)参保人员申报花名册
通州市区城镇居民基本医疗保险（在校学生）参保人员申报花名册
说明：1、此表由代办单位填写新参保、续保或在申报期内补缴中断期的参保人员信息。
2、缴费年度：新参保人员申请当年度参保缴费的，填写办理当年的年份；申报下年度参保缴费的，填写次年年份。
3、户口性质：填写金沙镇城区的城镇居民。
4、减免类型：限符合减免缴条件的在校生填写，为低保、特困或重残。
5、减免证件号码：填写减免缴家庭《通州市城镇居民最低生活保障金领取证》、《通州市特困职工证》或《中华人民共和国残疾证》号码，并附免缴证件
复印件，持有《中华人民共和国残疾证》的还须提供伤残等级达到1～6级的《通州市劳动能力鉴定结论通知书》。
6、本表一式二份，代办单位和医保经办机构各一份。
7、个人编号：新参保人员由市医保中心计算机信息管理系统自动生成，为每个参保人员的唯一编号。
学校负责人：填表人：电话：医保经办机构（章）：年月日。
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填表日期: 身份证号 性别 人员性质
(在职或退休)
年
月
姓名
缴费起 始时间
Байду номын сангаас
参加工 作时间
月缴费 工资
个人通讯地址
日 备注
(已参保人员IC卡号)
单位负责人:
填表人:
联系电话:
医保中心审核人:
审核时间:
年
月
日
廊坊市城镇职工医疗保险参保人员花名册
单位名称(盖章): 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
注：①已在市本级参保人员须在“备注”中注明医保IC卡号，并从缴费中断之日起补缴医保费用。 ②从其它统筹地区调入的参保人员须同时提供医疗保险关系转移单,并从缴费中断之日起缴费，否则异地缴费年限不予接续。 ③2000年7月1日前参加工作的参保人员须同时提供工龄证明材料。