中医内科学-第九版-胃痛

胃痛

【定义】

胃痛是以上腹胃脘部近心窝处发生疼痛为主症的病证，亦称“胃脘痛”。根据胃痛的临床表现，西医学中的胃及十二指肠溃疡、急慢性胃炎、功能性消化不良、胃痉挛等疾病以上腹胃脘部疼痛为主要症状者，均可参考本节进行辨证论治。

【病因病机】

一、病因

1.外邪犯胃

外感寒、热、湿诸邪，客于胃，皆可致胃脘气机阻滞，不通则痛。其中尤以寒邪犯胃为多，寒性收引，易使气机郁滞，致胃气不和而胃痛暴作。若中阳素虚者，则更易因受寒而发病。

2.饮食不节

这是胃痛最常见的病因。胃为水谷之海，主受纳和腐熟水谷。如长期过食或暴食生冷，耗伤中焦阳气；或饮酒无节，损伤胃体；或偏食辛辣，蕴热伤阴或嗜食肥腻，积滞难消，酿生湿热；或饥饱无常，特别是空腹过劳或饱餐后用力过度而损伤胃气等，均可导致气机阻滞，发生胃痛。

3.情志失调

忧思恼怒，思则气结，怒则气逆，伤肝损脾，肝失疏泄，横逆犯胃，脾失健运，胃气阻滞，均致胃失和降，而发胃痛。

4.脾胃素虚

脾胃为仓廪之官，主受纳及运化水谷，互为表里，共主升降。若素体脾胃虚弱，运化失职，气机不畅；或中焦虚寒，失其温养；或胃阴亏虚，胃失濡养，则均可导致胃痛。素体脾胃虚弱，遇有饮食失调、外感邪气、情志刺激，更易引起胃痛发作或加重。

5.药物损害

过服寒凉、温燥中西药物，伤胃体，耗胃气，损胃阴，使脾失健运，胃失和降，不通而痛。

二、病机

基本病机是胃气郁滞，失于和降，不通则痛。病理因素以气滞为主，并见食积、寒凝、热郁、湿阻、血瘀等。胃痛的病变部位在胃，与肝、脾密切相关。

胃痛的病机演变复杂多异，归纳起来，主要是虚实、寒热、气血之间的演变和转化。胃痛的病理性质可分为虚实两类。胃痛初期多由外邪、饮食、情志所伤，多属实证；若久痛不愈，或反复发作，脾胃受损，可由实转虚。如因寒而痛者，寒伤阳气，可形成虚寒胃痛；因热而痛者，热邪伤阴，可形成阴虚胃痛。虚证胃痛，因脾胃功能虚弱，失于运化，又易受邪，形成虚实夹杂证，如脾胃虚寒者，易兼寒邪、食滞或湿浊等。从寒热来看，寒痛日久，过用

辛热，可以郁而化热；热痛日久，过用苦寒或饮食生冷过度，亦可寒化形成寒证，都可致寒热错杂、寒热互结等复杂病机。从气滞与血病来看，气滞日久，气病及血，必见血瘀；瘀血阻滞，常使气滞加重。如胃热炽盛，迫血妄行，或血阻滞，血不循经，或脾气虚弱，不能统血，可致出血。

总之，胃痛以胃气郁滞，失于和降为基础，日久易出现虚实兼夹、寒热错杂、气滞、血瘀的复杂病理变化，甚至导致危重病证的发生。

【诊查要点】

一、诊断依据

1.以上腹胃脘部疼痛为主症，可表现为胀痛、刺痛、灼痛、隐痛、剧痛、闷痛等。

2.常伴有脘腹痞闷胀满、恶心呕吐、吞酸嘈杂、食纳减少等胃失和降症状。

3.以中青年居多，起病或急或缓，多有反复发作病史。发病前常有明显的诱因，如与

饮食失调、情志刺激、劳倦过度及受寒等因素有关。。

二、病证鉴别

1.胃痛与真心痛

真心痛是胸痹心痛的严重证候，《灵枢·厥病》：“真心痛，手足清至节，心痛甚，旦发夕死，夕发旦死。”真心痛多见于老年人，常有胸痹病史，一般为胸部闷痛、刺痛或绞痛，疼痛剧烈，痛引肩背，常伴心悸气短、汗出肢冷、唇甲紫绀等症状，病情危急。其病史、病机要点、病变脏腑、临床特征及其预后等方面，与胃痛有明显区别。心电图、心肌酶谱等检查有助于鉴别诊断。

2.胃痛与胁痛

胃痛与胁痛主要从病位、主症及兼症方面进行鉴别。胁痛病位在肝胆，与脾胃有关，以胁肋部疼痛为主，多伴有胸闷太息、口苦，或发热恶寒等症。胃痛病位在胃，与肝脾有关，以胃脘部疼痛为主，常伴有脘腹痞闷胀满、吞酸嘈杂等症。肝气犯胃的胃痛有时亦可攻痛连胁，但仍以胃脘部疼痛为主症。

3.胃痛与腹痛

两者疼痛部位不同。腹痛是以胃脘部以下，耻骨毛际以上疼痛为主症。·胃痛是以上腹胃脘部近心窝处疼痛为主症。胃痛与腹痛在病变脏腑、临床特点等方面亦有区别。但胃处腹中，与肠相连，因而胃痛可以影响及腹，而腹痛亦可牵连于胃。

此外，肝、胆、脾、胰病变所引起的上腹部疼痛还应结合辨病予以排除。

【辨证论治】

一、治疗原则

胃痛的治疗以理气和胃止痛为大法，旨在疏通气机，通而痛止，即所谓的“通则不痛”。然在使用理气和胃之法时，还必须根据不同证候，采取相应治法。如实证者，应区别寒凝、气滞、胃热、血瘀，分别给予散寒止痛、疏肝解郁、清泄肝胃、通络化瘀治法；虚证者当辨虚寒与阴虚，分别治予温胃健中或滋阴养胃。

二、证治分类

1.寒邪客胃证

症状：胃痛暴作，拘急冷痛，恶寒喜暖，得温痛减，遇寒加重，口不渴，喜热饮，有感寒或食冷病史，舌苔薄白，脉弦紧。

证机概要：寒凝胃脘，暴遏阳气，气机郁滞。

治法：温胃散寒，理气止痛。

代表方：良附丸加味。

临证加减：若病情较轻，可服生汤，结合局部热熨即可缓解。若寒邪较著，加荜茇、川椒、肉桂、厚朴等，以助散寒理气止痛；如兼见恶寒、头痛等风寒表证者，可加叶、桂枝、防风等以疏散风寒；若因过食生冷而夹有宿食停滞，兼见胸脘痞闷，嗳气或呕吐者，可加神曲、鸡金、莱菔子、半夏等，或加服保和丸以消食导滞，降逆止呕。若寒邪郁久化热，寒热错杂，可用半夏泻心汤辛开苦降，寒热并调。

2.饮食伤胃证

症状：胃脘疼痛，胀满拒按，嗳腐吞酸，或呕吐不消化食物，其味腐臭，吐后痛减，不思饮食，大便不爽，得矢气及便后稍舒，有暴饮暴食病史，舌苔厚腻，脉滑。

证机概要：饮食积滞，壅阻胃气。

治法：消食导滞，和中止痛。

代表方：保和丸加减。

临证加减：若脘腹胀甚者、可加枳实、砂仁、槟榔等以行气消滞；若食积化热，嗳腐酸臭者，加黄连、栀子以清热；若胃脘胀痛而便秘者，可合用小承气汤或改用枳实导滞丸以通腑行气；胃痛急剧而拒按，伴见苔黄燥，便秘者，为食积化热成燥，则合用大承气汤以泄热解燥、通腑荡积。

3.肝气犯胃证

症状：胃脘胀痛，或攻撑窜动，牵引背胁，遇怫郁烦恼则痛甚，嗳气、矢气则痛舒，胸闷叹息，大便不畅，舌苔薄白，脉弦。

证机概要：肝气郁结，横逆犯胃，胃气阻滞。

治法：疏肝理气，和胃止痛。

代表方：柴胡疏肝散加减。

临证加减：若疼痛较著者，可加用金铃子散、青木香、郁金等，以增加理气止痛之效；若嗳气频繁者，可加旋覆花、代赭石和胃降逆；泛吐酸水者，加或加炙乌贼骨、川贝母、煅瓦楞子等和胃制酸；若痛势急迫，嘈杂吐酸，口干口苦，舌红苔黄，脉弦或数，乃肝胃郁热证，改用化肝煎或丹栀逍遥散合左金丸以疏肝泄热和胃。郁热迫血妄行，吐血、便血者，宜加大黄、地榆、白及粉等以凉血止血。若病情反复久延，脾气亦伤，胃痛而胀，饮食不佳，神疲乏力，属肝郁脾虚证，宜疏肝健脾，理气和胃，用逍遥散加佛手、香附、砂仁、郁金等。

4.湿热中阻证

症状：胃脘灼痛，吐酸嘈杂，脘痞腹胀，纳呆恶心，口渴不欲饮水，小便黄，大便不畅，舌红，苔黄腻，脉滑数。