西安市医疗保险医用材料明细表
《陕西省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录(2021 年)》凡例
附件陕西省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2021年）一、凡例二、西药部分三、中成药部分四、协议期内谈判药品部分五、中药饮片部分凡例《基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》（简称《药品目录》）是基本医疗保险和生育保险基金支付药品费用的标准。
临床医师根据病情开具处方、参保人员购买与使用药品不受《药品目录》的限制。
工伤保险基金支付药品费用范围参照本目录执行。
凡例是对《药品目录》中药品的分类与编号、名称与剂型、备注等内容的解释和说明，是《药品目录》的组成部分，其内容与目录正文具有同等政策约束力。
一、目录构成（一）《药品目录》西药部分、中成药部分、协议期内谈判药品部分和中药饮片部分所列药品为基本医疗保险、工伤保险和生育保险基金准予支付费用的药品。
（二）西药、中成药和协议期内谈判药品分甲乙类管理，西药甲类药品395个，中成药甲类药品242个，其余为乙类药品。
协议期内谈判药品按照乙类支付。
（三）中药饮片部分除列出基本医疗保险、工伤保险和生育保险基金准予支付的品种892个外，同时列出了不得纳入基金支付的饮片范围。
（四）《药品目录》包括限工伤保险基金准予支付费用的品种和限生育保险基金准予支付费用的品种。
工伤保险和生育保险支付药品费用时不区分甲、乙类。
二、编排与分类（五）药品分类上西药品种主要依据解剖-治疗-化学分类（ATC），中成药主要依据功能主治分类，中药饮片按中文笔画数排序。
临床具有多种治疗用途的药品，选择其主要治疗用途分类。
临床医师依据病情用药，不受《药品目录》分类的限制。
（六）西药部分、中成药部分、协议期内谈判药品分别按药品品种编号。
同一品种只编一个号,重复出现时标注“★”，并在括号内标注该品种编号。
药品排列顺序及编号的先后次序无特别含义。
三、名称与剂型（七）除在“备注”一栏标有“◇”的药品外，西药名称采用中文通用名，未包括命名中的盐基、酸根部分，剂型单列。
中成药名称采用中文通用名，剂型不单列。
西安医保报销需要哪些材料
西安医保报销需要哪些材料西安办理了医保的市民们为了缓解⾃⾝部分经济压⼒，在⽣病住院后基本上都会申请医保报销。
那么，西安医保怎么报销?报销的步骤⼤致为提交材料、机构受理、审核、结算和⽀付、领取报销单、报销费⽤。
报销材料：收据原件;住院费⽤结算单;出院诊断证...想要了解更多关于西安医保报销需要哪些材料的知识，跟着店铺⼩编⼀起看看吧。
西安办理了医保的市民们为了缓解⾃⾝部分经济压⼒，在⽣病住院后基本上都会申请医保报销。
那么，西安医保怎么报销?报销的步骤⼤致为提交材料、机构受理、审核、结算和⽀付、领取报销单、报销费⽤。
报销材料1、收据原件;2、住院费⽤结算单;3、出院诊断证明;4、留观证明或死亡证明复印件;5、药品、检查及治疗费⽤明细、急诊留观需盖有“急诊章”的医疗保险处⽅或急诊科急诊处⽅;6、社会保障卡、《市医疗保险⼿册》;7、医院全额结账证明和单位情况说明等。
报销流程1、办理⼈提交报销单据等材料到社会保险基⾦管理局并进⾏申报，该局受理相关材料;2、受理部门⾃收到申请材料，医保中⼼当⽇完成审核，结算，⽀付⼯作;3、社会保险基⾦管理局审查材料并批准申请，申请⼈领取《社会医疗保险医疗费报销单》后，予以报销。
店铺提⽰：怎样进⾏西安医保报销?⾸先西安医保报销的办理⼈需要提交诊断证明、收据原件、费⽤结算单等材料，并进⾏申报;然后经办机构进⾏审核、结算和⽀付;最后办理⼈领取报销单据，并进⾏报销即可。
以上就是店铺⼩编为⼤家整理的相关资料，在⽇常的⽣活中，我们应该对⼀些常⽤的法律知识有所了解，这样才能在我们需要帮助的时候运⽤法律知识来维护⾃⼰权利。
如果你还有其他的疑问，欢迎来店铺站进⾏法律咨询，我们将有律师给你提供专业的意见。
陕西省基本医疗保险和工伤保险药品目录乙类药品调整品种表(Word)
注射剂
52
增
12.8
*52
脑苷肌肽
Cattle Encephalon Glycoside and Ignotin
注射剂
53
增
12.8
*53
二维三七桂利嗪
Divitamins,Notoginseng and Cinnarizine
胶囊
54
增
12.8
*54
单唾液酸四己糖神经节苷脂
Monostalotetrah exosylgangliside
缓释片
60
增
15.1.1
*60
瑞巴派特
Rebamipide
片剂
61
增
15.1.1
*61
枸橼酸铋钾
Bismuth potassium citrate
陕西省基本医疗保险和工伤保险药品目录乙类药品调整品种表（西药部分）
序号
增删
分类
编号
药品名称
剂 型
支付范围限定
中文名称
英文名称
1
增
1.1.1.1
*1
呋布西林
Furbucilln
注射剂
2
增
1.1.1.3
*2
阿莫西林双氯西林
Amoxicillin and Dicloxacillin
胶囊
限耐药菌引起的中、重度感染
注射剂
47
增
11.1
*47
复方甘草酸胺
Compound Ammonium Glycyrrhizinate
注射剂
48
增
12.1
*48吡贝地尔Piri源自endil缓释片49
增
陕西省基本医疗保险药品目录20050327
Metronidazole
Tinidazde And Glucose Tinidazole Tinidazole
Nitrofurantoin
片 剂、 胶囊 剂 片剂
86 呋喃唑酮 1.3 其他 甲类 98 乌洛托品
Furazolidone; Nifurazolidone
Methenamine
片剂
99 盐酸小檗碱(黄连素) 1.4 抗分枝杆菌类药 1.4.1 抗结核病药 甲类
20 头孢氨苄
Cefalexin
21 头孢拉定
Cefradine
22 头孢噻肟钠 23 头孢唑林钠 乙类 24 头孢氨苄 25 氨曲南 26 头孢呋辛 27 头孢呋辛钠
Cefotaxime Sodium Cefazolin Sodium
Cefalexin Aztreonam Cefuroxime Cefuroxime Sodium
12 舒巴坦钠/阿莫西林钠 Sulbactam Sodium Amoxicillin
13 甲苯磺酸舒他西林
Sultamicillin Toxylate
14 氨苄西林钠舒巴坦钠
Ampicillin Sodium Sodium
Sulbactam
15 美洛西林纳
Mezlocillin Sodium
16 苄星青霉素
8 阿莫西林克拉维酸钾
Amoxicillin and Clavulanate Potassium
9 阿莫西林钠克拉维酸钾
Amoxicillin Sodium and Clavulanate Potassium
注射 剂
10 替卡西林钠克拉维酸钾
Ticarcillin Sodium and Clavulanate Potassium
经开区基本医疗保险零星报销登记表
西安经济技术开发区基本医疗保险
零星报销登记表
No
医保编号：参保人姓名：性别：
身份证号码：电话：
单位名称：
就诊医院：
入院时间：出院时间：
出院诊断：
票据金额：
票据明细：
床位费：化验费：西药费：特殊材料：
诊查费：治疗费：中成药：护理费：
手术费：中草药：其他：检查费：
血费：
参保单位经办人：电话：申报日期：
盖章：
填表说明：
本表由参保单位经办人员填写，适用于因客观原因未能在定点医疗机构挂账结算的费用申报，须在治疗结束后90日内申报（逾期不受理申报），并同时提供以下资料：
⑴参保人身份证复印件；
⑵医疗票据、费用汇总清单、医疗诊断证明书（医院盖章）；
⑶住院病历首页、长期医嘱、临时医嘱的复印件（医院盖章）；
⑷异地就医的，本表格不适用，请填写《临时外出人员就医审批表》并按该表填表说明准备申报材料。
咨询电话：（029）12333
西安经济技术开发区社会保障基金管理中心。
西安市医疗保险医用材料明细表
32
耗材(骨科材料--钉板系统)
非指定部位钢板（限制接触钢板）
套
按套限价，包括各类型的非特指限制接触钢板和螺钉
2500
33
耗材(骨科材料--钉板系统)
非指定部位钢板（管型钢板）
套
按套限价，包括各类型的1/2、1/3、1/4、1/5、1/6、1/7钢板和螺钉等
2000
34
耗材(骨科材料--钉板系统)
非指定部位钢板（Y形钢板）
套
按套限价，包括各类型非特指Y形钢板和螺钉
4000
38
耗材(骨科材料--钉板系统)
非指定部位钢板（H形钢板）
套
按套限价，包括钢板和螺钉。包括各类型非特指H形钢板。
2000
39
耗材(骨科材料--钉板系统)
非指定部位钢板（L形钢板）
套
按套限价，包括各类型非特指L形钢板和螺钉
4000
按套限价，包括各类型的胫骨近端、胫骨平台、胫骨髁及干骺端钢板和螺钉
6000
23
耗材(骨科材料--钉板系统)
胫骨钢板(胫骨远端钢板)
套
按套限价，包括各类型的胫骨远端、胫骨髁及干骺端钢板和螺钉
6000
24
耗材(骨科材料--钉板系统)
胫骨钢板(胫骨干钢板)
套
按套限价，包括各类型的胫骨干钢板及胫骨其他钢板和螺钉
3000
3
耗材(骨科材料--钉板系统)
螺钉
套
包括各类型的螺钉、螺帽，不单独限价，与钢板一起配套限价
统筹4耗材(骨科材--钉板系统)肱骨钢板(肱骨干钢板)
套
按套限价，包括各类型的肱骨干钢板及肱骨其他钢板和螺钉
5000
5
陕西省特殊材料目录表
陕西省特殊材料目录表文稿归稿存档编号：[KKUY-KKIO69-OTM243-OLUI129-G00I-FDQS58-
附：
陕西省医疗服务项目价格特殊卫生材料库
说明
1.《陕西省医疗服务项目价格特殊卫生材料库》（简称《特殊材料库》）是指在项目价格以外可向患者另行收费的特殊卫生材料，特殊卫生材料均为《陕西省医疗服务项目价格》中“除外内容”所规定的品种。
在医疗服务过程中所消耗的一般卫生材料费用已包含在医疗服务项目价格中，不得另行收费。
医疗机构对因厂家不同、规格不同、价格不同的同类特殊卫生材料，可在《特殊材料库》中该类特殊卫生材料下按规定项目录入。
2.特殊卫生材料的计价，按照“低价从高、高价从低”的原则加收。
特殊卫生材料购进价在200元以下加收10%；201-1000元加收8%；1001-2000元加收6%；2001元以上加收5%；最高加收不超过250元。
3.医疗机构在提供医疗服务过程中确需增加的特殊卫生材料，应按规定程序报省物价局、卫生厅批准后执行。
4.医疗机构在使用特殊卫生材料前，应向患者说明所需特殊卫生材料的性能和价格，。
陕西省医疗机构高值医用耗材集中采购目录(心脏及周围血管介入部分)》
S-1-032
其他药物支架
含各种直径、长度
同厂家各型 号之间无价 格差异 同厂家各型 号之间无价 格差异 同厂家各型 号之间无价 格差异 同厂家各型 号之间无价 格差异 同厂家各型 号之间无价 格差异 同厂家各型 号之间无价 格差异 同厂家各型 号之间无价 格差异
第 2 页，共 5 页
序列号 S-1-033
类别名称
分类目录 超滑导丝（直径＞0.018in，长 度≤150cm） 超滑导丝（直径＞0.018in，长 度＞150cm） 微导丝（直径≤0.018in，长度 ≤190cm） 微导丝（直径≤0.018in，长度 ＞190cm）
目录说明 含各种硬度 含各种硬度 含各种硬度 含各种硬度 含各种长度、直径
陕西省医疗机构高值医用耗材集中采购目录
（心脏及周围血管介入部分）
序列号 类别名称 分类目录 目录说明 备注 一、心脏（冠状动脉）介入类 S-1-001 S-1-002 S-1-003 心脏（冠状动 脉）介入类 心脏（冠状动 脉）介入类 心脏（冠状动 脉）介入类 心脏（冠状动 脉）介入类 心脏（冠状动 脉）介入类 心脏（冠状动 脉）介入类 心脏（冠状动 脉）介入类 心脏（冠状动 脉）介入类 心脏（冠状动 脉）介入类 心脏（冠状动 脉）介入类 心脏（冠状动 脉）介入类 心脏（冠状动 脉）介入类 心脏（冠状动 脉）介入类 心脏（冠状动 脉）介入类 心脏（冠状动 脉）介入类 心脏（冠状动 脉）介入类 心脏（冠状动 脉）介入类 导引（指引）导管 光学断层相干显像导管 微导管 同厂家各型 至少包含直径：6F~7F， 号之间无价 长度110cm 格差异 套装 长度130cm-150cm 同厂家各型 号之间无价 格差异 同厂家各型 号之间无价 格差异
S-2-011
西安市医疗保险 普通门诊 明细单
流水号130504000678954917就诊时间：2013.05.04
医疗机构0965第四军医大学西京医院
个人编号100******485姓名：性别：男年龄：26
总费用2068.00元统筹支出0.00元个人支付68元
现金支付2000元账户余额857.5元
名称
规格
单位
单价
数量
金额
次
2068.00
1.0
857.5
造作元：吕乐持卡人签名打印时间：2013.05.04 11:23:34
第四军医大学西京医院
诊断证明书
兹证明曾在本院骨科门诊科住院诊治
临床臆断：右胫腓骨骨折
曾做处理：住院医疗
建议：患者于2013年5月4日于骑自行车时发生碰复位外固定架固定术中过程顺利，术后恢复良好
医生：赵广跃
2013-05-04
附注：加盖诊断证明书专用章后方可有效
西安市居民医疗保险报销所需资料.
零星报销所需资料
儿童：
1.医保本复印件（照片页和统筹基金页，复印在同一张纸上）；
2.银行卡复印件（上面写明卡号和具体开户行）、持卡人身份证复印件；
3.《医学出生证明》复印件；
4.医院出具的医保报销材料：病案首页；长期医嘱、临时医嘱；诊断证明；出院小结；住院费用清单；住院费用票据；医院等级证明（西安市外住院需要）；
联系人：何陶办公电话：88518468
成人：
1.医保本复印件（照片页和统筹基金页，复印在同一张纸上）；
2.银行卡复印件（上面写明卡号和具体开户行）、持卡人身份证复印件；
3.医院出具的医保报销材料：病案首页；长期医嘱、临时医嘱；诊断证明；出院小结；住院费用清单；住院费用票据；医院等级证明（西安市外住院需要）；
备注：生育报销另需（全为复印件）：结婚证、生育指标、医学出生证明
联系人：何陶办公电话：88518468。
西安市劳动和社会保障局关于印发《西安市基本医疗保险和工伤保险药品目录》的通知
市劳发…2006‟8号西安市劳动和社会保障局关于印发《西安市基本医疗保险和工伤保险药品目录》的通知各区、县劳动（人事劳动）和社会保障局，各医疗保险经办机构，各定点医疗机构、定点零售药店，各参保单位：根据国务院《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国务院[1998]44号）、《工伤保险条例》（国务院令第375号）、劳动保障部等7部委联合下发的《城镇职工基本医疗保险用药范围管理暂行办法》（劳社部发[1999]15号）、劳动保障部《关于印发国家基本医疗保险和工伤保险药品目录的通知》（劳社部发[2004]23号）及《陕西省劳动和社会保障厅关于印发陕西省基本医疗保险和工伤保险药品目录的通知》（陕劳社发[2005]82号）的要求，结合我市基本医疗保险、工伤保险用药需求和临床用药的实际，我市对国家和省基本医疗保险和工伤保险药品目录进行重新修订，现将2005版《西安市基本医疗保险和工伤保险药品目录》（以下简称《市药品目录》）印发你们，并就有关问题通知如下：一、我市《市药品目录》是依照国家和省药品目录确定的原则、内容和要求，结合我市基金实际情况进行修订的。
修订《市药品目录》是健全和完善我市医疗保险制度、工伤保险制度的客观要求，是保障参保人员基本医疗、工伤治疗用药需求和适应医药科技发展进步的客观需要，是坚持以人为本、落实科学发展观的重要体现。
各有关单位要提高认识，认真做好《市药品目录》的宣传、实施工作，要严格按照基本医疗保险的规定贯彻执行《市药品目录》。
二、2005版《市药品目录》调整情况较以前有以下变化：一是适用范围从基本医疗保险扩大到工伤保险；二是在保持用药水平相对稳定与连续性的基础上，调整增加了新的药品品种；三是调整了药品的分类，对部分剂型进行了归并，明确了部分药品准予支付费用的限定范围；四是在药品目录中增加了“凡例”，对药品目录进行解释和说明；五是乙类药品个人先自付的比例由原来的10%，调整为10%、20%、30%三类。
陕西省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录(xxxx年版).xls
中药目录中药调整部分编号甲乙药品名称英文名称剂型备注调整说明1乙类芙蓉抗流感胶囊增加2乙类感冒灵颗粒增加3乙类强力感冒片增加4乙类双金连合剂增加5乙类藿香正气滴丸增加6乙类复方板蓝根颗粒增加7乙类减味紫雪口服液增加8乙类牛黄消炎片(丸)增加9乙类蒲地蓝消炎口服液增加10乙类清热灵颗粒增加11乙类热炎宁合剂增加12乙类双黄连软胶囊增加13乙类四季抗病毒合剂增加14乙类肝爽颗粒增加15乙类五灵胶囊增加16乙类肝康宁片增加17乙类金茵利胆胶囊增加18乙类叶下珠胶囊增加19乙类艽龙胶囊增加20乙类枫蓼肠胃康分散片增加21乙类养阴清胃颗粒增加22乙类小青龙糖浆增加23乙类川贝止咳糖浆增加24乙类咳特灵胶囊增加25乙类复方气管炎片增加26乙类消咳平喘口服液增加27乙类桔贝止咳祛痰片增加1.6.1 温化寒痰剂1.6.2 理肺止咳剂1.1.2 辛凉解表剂1.2.1 解表祛暑剂1.4.2 清热解毒剂1.4.3.2 清肝解毒剂1.4.3.3 清肝胆湿热剂1.4.3.4 清利肠胃湿热剂28乙类咳露口服液增加29乙类复方鲜竹沥液增加30乙类小儿肺热咳喘口服液增加31乙类泻白糖浆增加32乙类咳速停糖浆增加33乙类喘泰颗粒增加34乙类黄龙咳喘胶囊增加35乙类龙香平喘胶囊增加36乙类健宝灵颗粒增加37乙类甘海胃康胶囊增加38乙类延参健胃胶囊增加39乙类养正合剂增加40乙类杞菊地黄口服液增加41乙类复方锁阳口服液△增加42乙类天麻醒脑胶囊增加43乙类强肾片△增加44乙类五子衍宗丸△增加45乙类参龙宁心胶囊增加46乙类参麦颗粒增加47乙类渴络欣胶囊增加48乙类芪药消渴胶囊增加49乙类注射用益气复脉(冻干)增加50乙类灵芝胶囊增加51乙类活血胶囊增加52乙类心神宁片增加53乙类鹿首安神颗粒增加54乙类止血宝胶囊增加1.10.4 补肾安神剂1.11 止血剂1.12.1 益气活血剂1.9.1.2 健脾和胃剂1.9.3.3 滋补肝肾剂1.9.4 温阳剂1.9.7 益气养阴剂1.9.8 益气复脉剂1.10.1 养心安神剂1.6.3 清热化痰剂1.6.4 润肺化痰剂1.6.5 平喘剂1.9.1.1 健脾益气剂55乙类山海丹胶囊增加56乙类大株红景天注射液增加57乙类灯银脑通胶囊增加58乙类冠心通片增加59乙类龙生蛭胶囊增加60乙类芪蛭通络胶囊增加61乙类心欣舒胶囊增加62乙类杜蛭丸增加63乙类冠心泰丸增加64乙类注射用丹参增加65乙类心荣胶囊增加66乙类参仙升脉口服液增加67乙类丹香冠心注射液增加68乙类血塞通软胶囊增加69乙类星瑙灵片增加70乙类杏灵分散片增加71乙类脑血疏口服液增加72乙类蛭蛇通络胶囊增加73乙类心速宁胶囊增加74乙类疏肝益阳胶囊增加75乙类和胃降逆胶囊增加76乙类胃祥宁颗粒增加77乙类猴头健胃灵胶囊增加78乙类健胃消食口服液(片 )增加79乙类胃复宁胶囊增加80乙类平溃散增加81乙类益脑心颗粒增加1.13.2 疏肝和胃剂1.14 消导剂1.15.5 化瘀祛风剂1.15.7 祛风通络1.12.6 补肾活血剂1.12.7 化瘀宽胸剂1.12.8 化瘀通脉剂1.12.9 活血消癥剂1.12.10 祛瘀化痰剂1.13.1 疏肝解郁剂1.12.2 益气活血剂1.12.3 养血活血剂1.12.4 温阳活血剂82乙类大风丸增加83乙类正清风痛宁缓释片增加84乙类伤湿止痛膏△增加85乙类盘龙七药酒限工伤保险增加86乙类金砂五淋丸增加87乙类双石通淋胶囊增加88乙类海昆肾喜胶囊增加89乙类强力天麻杜仲胶囊增加90乙类强筋健骨胶囊（片）增加91乙类桑葛降脂丸增加92乙类胆石片增加93乙类冰石愈伤软膏增加94乙类槐角地榆丸增加95乙类生肌散增加96乙类消石利胆胶囊增加97乙类生血康口服液增加98乙类妇科养荣胶囊(丸)增加99乙类血平胶囊增加100乙类经带宁胶囊增加101乙类妇可靖胶囊增加102乙类抗妇炎胶囊增加103乙类洁尔阴泡腾片增加104乙类复方清带灌注液增加105乙类参柏舒阴洗液△增加106乙类复方芙蓉泡腾栓增加4.2.2 外用药2.1.4 通淋消石剂3.2 肿瘤辅助用药4.1.1 理气养血剂4.1.3 止血剂4.2 清热剂4.2.1 内服药1.16.6 清热通淋剂1.16.7 化瘀通淋剂1.16.8 扶正祛湿剂1.17 化浊降脂剂2.1.1 清利肝胆剂2.1.2 清热解毒剂1.16.3 祛风除湿剂1.16.4 化瘀祛湿剂107乙类红核妇洁洗液△增加108乙类克痒舒洗液△增加109乙类归芍调经片增加110乙类乐孕宁口服液增加111乙类益宫颗粒增加112乙类乳疾灵胶囊增加113乙类乳康软胶囊增加114乙类乳泰胶囊增加115乙类乳癖舒胶囊增加116乙类复方血栓通滴丸增加117乙类千柏鼻炎片增加118乙类鼻康片增加119乙类仙璐贝滴剂增加120乙类桂林西瓜霜含片△增加121乙类金嗓利咽丸增加122乙类金嗓散结胶囊增加123乙类山香圆片增加124乙类复方三七胶囊增加125乙类消结安胶囊增加126乙类跌打生骨胶囊增加127乙类白癜风胶囊增加128乙类郁金银屑片增加129乙类西帕依麦孜彼子胶囊增加130乙类嘎日迪五味胶囊增加131乙类红花如意丸增加132乙类协日嘎四味汤胶囊增加133乙类肤净康洗剂增加134乙类双红活血胶囊增加7.1.1 内服药7.2 活血通络剂7.3 补肾壮骨剂8 皮肤科用药9 民族药4.3 扶正剂4.4 消肿散结剂5.2 扶正剂6.2 鼻病6.3 咽喉病。
2020陕西省医疗服务项目价格增加修订
特殊脐带夹
导管、导丝、延长管、导管置入套件、支架、套管针、血管造影注射套件。
血管造影注射套件
内镜下切开刀、取石网篮、圈套器、胃减容材料、水刀手柄。
括约肌/黏膜切开刀
水刀手柄 阴道扩张模具、特殊宫内节育器、一次性宫腔组织吸引管/一次性旋流环（用于 人工流产）。 一次性宫腔组织吸引管/一次性旋流环 骨内固定材料、骨外固定材料 、骨科植入材料（异体神经、骨、关节；人工椎 体、关节、间盘、半骨盆；人工股骨头、股骨、髌腱；煅烧骨、人造骨）、骨蜡 、骨水泥、医用几丁糖（用于关节腔内注射）。 医用几丁糖
附件5
陕西省医疗服务项目特殊卫生材料库（新增修一次性特殊卫生材料名称
招标编码
K HC001
留置针、肝素帽、三通、留置及置管贴膜、输液接头、胰岛素笔用注射针头（可 外带）、导管冲洗器、动脉采血器。
K HC008
特殊缝线（指除肠线、丝线、涤纶线、尼伦线的其他缝线）、止血材料（指颅脑 、头面颈、甲状腺、心脏、肝胆胰脾肾等部位手术）、防粘连材料（指肠粘连及 剖宫产手术）、医用皮肤粘合剂（用于表皮手术切口缝合）。
K HC00804 K HC010 K HC01003 K HC019 K HC01903 K HC020 K HC02007 K HC026 K HC02601 K HC02605 K HC032 K HC03203
K HC033
K HC03306
医用皮肤粘合剂
一次性治疗泵、压力泵、输液港。
输液港
西安医疗保险门诊特殊病种操作规范
西安市医疗保险门诊特殊病种操作规范（2018年版）一、门诊恶性肿瘤放化疗操作规范（一）操作流程1.操作流程（1）定点医疗机构专科医生填写《西安市城镇职工基本医疗保险门诊特殊病种特殊检查(治疗)项目审批表》（以下简称101表）、《西安市城镇职工基本医疗保险门诊特殊病种及特殊治疗项目费用明细表》（以下简称102表）或《西安市城镇居民基本医疗保险门诊特殊病种审批表》（以下简称201表）。
（2）定点医疗机构医保办审核并盖章。
（3）市或区县社保经办机构审批备案。
（4）定点医疗机构进行治疗并挂账结算。
2.注意事项（1）101、102（居民201）表均为一式三联，每一联都需定点医疗机构盖章确认。
（2）医生填写101、102（居民201）表时，表格中治疗计划栏填写的治疗方案要与处方保持一致，要求填写内容清晰，写明药品通用名、剂量、规格、数量和用法。
（3）门诊化疗用药以医生填写的101、102（居民201）表和处方为准，不超过3个月用药量。
（4）一次治疗方案的审批总费用原则控制在20000元以内。
（5）各级社保经办机构在审批备案时，要加盖审批备案业务章。
（6）同种治疗方案审批时间不能重叠，本次治疗计划即将结束的前10天之内可审批下一次的治疗方案。
（二）费用报销1.参保居民患恶性肿瘤门诊使用抗肿瘤药物，乙类药品先行自付5%后，个人负担40%，统筹基金支付60%；参保职工乙类药品先行自付5%后，个人负担30%，统筹基金支付70%。
对我市医疗保险特药管理范围内的抗肿瘤药物，按照西安市人力资源和社会保障局《关于落实国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2017年版）和国家谈判药品纳入支付范围有关事项的通知》（市人社函〔2018〕308号）文件规定的分担比例进行支付。
2.参保居民患恶性肿瘤门诊放射治疗，个人负担40%，统筹基金支付60%；参保职工个人负担30%，统筹基金支付70%。
（三）就医管理1.办理门诊放化疗审批需提供以下资料：（1）西安市城镇职工社（医）保卡或《居民医保证》。
医保报销
西安市自主择业军转干部管理服务中心2011年5月19日
种类
患者提供资料
区县准备资料
市中心准备资料
各区报送市中心时间
报送医保中心时间
备注Leabharlann 报销类门诊1、门诊发票；
2、医保IC卡编号；
1、表三（统计药费、检查费、治疗费、放射费各项的合计）；
2、表二。
1、表一；
2、门诊费用汇总电子数据；
12月前
11、12月
只限于外地就医和当年因医保本未发下来导致未能挂账的情况。
住院
1、1、.病案首页；
2、2、长期医嘱；
3、3、临时医嘱；
4、4、费用分解清单；
5、5、住院费用正式发票；
6、6、医保本；
7、7、医院等级证明（外地就医需提供）；
8、8、情况说明（意外受伤摔伤或交通事故等需出具）
1、住院汇总表《西安市医疗保险参保职工报销资料汇总表》电子表格；
2、医保中心出具的《审核确定名单》。
2月前
次年1-3月
困难补助
1、本人申请；
2、年度内个人担负医疗费用证明单据（门诊正式发票、住院费用报销单、挂账费用结算单、统筹基金支付单复印件）；
3、《困难补助申请表》一式三份，（只填写姓名、性别、身份证号码、家庭住址、电话个人负担费用、门诊费、住院费）；
1、年工资收入证明，具体数值可咨询市管理中心；
2、根据年工资填写《申请表》的“工资总额”、“医疗费占工资收入比例”。
1、填写《申请表》“单位审核意见”，并加盖公章。
12月前
12月
“年工资”并非年退役金总额，而是指医保的参保基数×12个月（具体数值可致电82226909查询）
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西安医保报销必备材料
西安医保报销必备材料
对于西安医保报销必备材料的内容，最近很多⼈很困惑，⼀直在咨询⼩编，今天店铺⼩编针对该问题，梳理了以下内容，希望可以帮您答疑解惑。
西安医保报销必备材料
1、《西安基本医疗保险普通住院准住证
2、住院病历⾸页(加盖医院印章，留原件)
3、出院记录(加盖医院印章，留原件)
4、诊断证明书(加盖医院印章，留原件)
5、财务票据(加盖医院财务章，留原件)
6、费⽤明细单(加盖医院印章，留原件)
7、本⼈⾝份证(验原件，留复印件)
8、准备⼀张申请⼈本⼈的银⾏卡或折(必须为本地且通存通兑的卡或折,要知晓准确的开户银⾏等信息，验原件,留复印件)
9、委托办理的提供受托⼈⾝份证(验原件)
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84
耗材(骨科材料--髓钉系统)
踝关节髓内钉
套
按套限价，包括锁钉、主钉、尾钉等
7000
85
耗材(骨科材料--髓钉系统)
肱骨髓内钉
套
按套限价，包括锁钉、主钉、尾钉等
5000
86
耗材(骨科材料--髓钉系统)
胫骨髓内钉
套
按套限价，包括主钉、锁钉、尾钉等
6000
87
耗材(骨科材料--髓钉系统)
股骨髓内钉
4000
43
耗材(骨科材料--钉板系统)
非指定部位钢板(环抱板)
套
按套限价，包括环抱臂板和螺钉
2500
44
耗材(骨科材料--钉板系统)
非指定部位钢板(钮扣型钢板)
套
按套限价，包括钢板和螺钉
5000
45
耗材(骨科材料--钉板系统)
非指定部位钢板(带钢缆钴铬钼合金)
套
按套限价，包括钢板、螺钉
4500
46
6000
25
耗材(骨科材料--钉板系统)
腓骨钢板
套
按套限价，包括各类型的腓骨远端、近端钢板和螺钉
5000
26
耗材(骨科材料--钉板系统)
跟骨钢板
套
按套限价，包括各类型的跟骨钢板和螺钉
6000
27
耗材(骨科材料--钉板系统)
趾（跖）骨钢板
套
按套限价，包括各类型的趾（跖）骨钢板和螺钉
2500
28
耗材(骨科材料--钉板系统)
个
包括环柄、三环注射器等
统筹
100
耗材(介入材料--介入共用材料)
造影导管
个
包括各类型的血管造影用导管
220
101
耗材(介入材料--介入共用材料)
造影导丝
个
包括各类型的血管造影用导丝、交换导丝、诊断导丝
500
102
耗材(介入材料--介入共用材料)
指引导管
个
包含各种指引导管（颅内血管用指引导管除外）
1200
导引针
个
统筹
92
耗材(介入材料--介入共用材料)
经皮椎体成形术材料
套
按套限价，包括椎体扩张球囊导管、椎体成形器、椎体成形压力泵等。用于椎体压缩性骨折
20000
93
耗材(介入材料--介入共用材料)
球囊导管
个
包括各种类型的球囊和球囊导管，如PTA导管，PTCA导管等
4000
94
耗材(介入材料--介入共用材料)
附件
西安市医疗保险医用材料明细表
一、可报销医用材料
序号
类 别
项目名称
规格
项 目 说 明
报销办法及限价
（一）骨科材料
1
耗材(骨科材料--钉板系统)
尺骨钢板(尺骨近端钢板)
套
按套限价，包括各类型的尺骨近端、髁及尺骨鹰嘴钢板和螺钉
4000
2
耗材(骨科材料--钉板系统)
单独使用螺钉(挤压螺钉)
个
按个限价，主要用于肌腱韧带的固定
股骨髓内钉(股骨干髓内钉)
套
按套限价，包括主钉、拉力钉、盖帽等
8000
81
耗材(骨科材料--髓钉系统)
非特指髓内钉
套
包括未指定部位的髓内钉
4000
82
耗材(骨科材料--髓钉系统)
尺骨髓内钉
套
按套限价，包括锁钉、主钉、尾钉等
7000
83
耗材(骨科材料--髓钉系统)
桡骨髓内钉
套
按套限价，包括锁钉、主钉、尾钉等
骨盆（弧形）钢板
套
包括各类型的骨盆钢板和螺钉
统筹
29
耗材(骨科材料--钉板系统)
肋骨钢板
套
按套限价，包括各类型的肋骨钢板和螺钉
2000
30
耗材(骨科材料--钉板系统)
动力髋钢板
套
按套限价，包括各类型的动力髋钢板和螺钉
4500
31
耗材(骨科材料--钉板系统)
动力髁钢板
套
按套限价，包括各类型的动力髁钢板和螺钉
溶栓导管
个
用于颅内血管，包含血栓消融器旋切导管和机械血栓切除术用导管等
1200
110
耗材(介入材料--颅内血管介入材料)
椎动脉球囊导管
个
4000
111
耗材(介入材料--颅内血管介入材料)
椎动脉支架
个
11000
112
耗材(介入材料--颅内血管介入材料)
组织胶水
个
统筹
113
耗材(介入材料--颅内血管介入材料)
个
包括用于颅内血管的各类型微导管、指引导管、可脱球囊微导管等。
6000
107
耗材(介入材料--颅内血管介入材料)
脑血管畸形专用导丝
个
神经介入的微导丝，包括Transend导丝等
2300
108
耗材(介入材料--颅内血管介入材料)
缺血导丝
个
用于颅内血管溶栓或放置支架
1000
109
耗材(介入材料--颅内血管介入材料)
全肘关节
套
按套限价，包括带桡骨翼的肘关节
10000
77
耗材(骨科材料--人工关节)
半肩关节
套
按套限价，仅含肱骨头
10000
78
耗材(骨科材料--人工关节)
全肩关节
套
按套限价
15000
79
耗材(骨科材料--髓钉系统)
股骨髓内钉(股骨近端髓内钉)
套
按套限价，包括主钉、拉力钉、盖帽等
7000
80
耗材(骨科材料--髓钉系统)
按套限价
16000
62
耗材(骨科材料--人工关节)
踝关节
套
按套限价
30000
63
耗材(骨科材料--人工关节)
指间关节
套
按套限价
10000
64
耗材(骨科材料--人工关节)
桡骨小头
套
按套限价
10000
65
耗材(骨科材料--人工关节)
腕关节
套
按套限价
17000
66
耗材(骨科材料--人工关节)
肿瘤膝关节
套
按套限价
4000
17
耗材(骨科材料--钉板系统)
指（掌）骨钢板
套
按套限价，包括各类型的指（掌）骨钢板，以及舟骨钢板和螺钉
2500
18
耗材(骨科材料--钉板系统)
股骨钢板(股骨近端钢板)
套
按套限价，包括各类型的股骨近端及干骺端钢板和螺钉
8000
19
耗材(骨科材料--钉板系统)
股骨钢板(股骨远端钢板)
套
按套限价，包括各类型的股骨远端、股骨髁及干骺端钢板和螺钉
非指定部位钢板（Y形钢板）
套
按套限价，包括各类型非特指Y形钢板和螺钉
4000
38
耗材(骨科材料--钉板系统)
非指定部位钢板（H形钢板）
套
按套限价，包括钢板和螺钉。包括各类型非特指H形钢板。
2000
39
耗材(骨科材料--钉板系统)
非指定部位钢板（L形钢板）
套
按套限价，包括各类型非特指L形钢板和螺钉
4000
医用冲洗器
个
1000
11
耗材(骨科材料--钉板系统)
锁骨钢板(锁骨钩钢板)
套
按套限价，包括钢板和螺钉
3000
12
耗材(骨科材料--钉板系统)
锁骨钢板(锁骨解剖钢板)
套
按套限价，包括锁骨钩以外的锁骨钢板和螺钉
2300
13
耗材(骨科材料--钉板系统)
中足钢板
套
按套限价，包括舟状骨、楔形骨、距骨等中足部位的钢板和螺钉
30000
67
耗材(骨科材料--人工关节)
翻修膝关节
套
按套限价
30000
68
耗材(骨科材料--人工关节)
单髁膝关节
套
按套限价
16000
69
耗材(骨科材料--人工关节)
全膝关节
套
按套限价
25000
70
耗材(骨科材料--人工关节)
肿瘤髋关节
套
按套限价
30000
71
耗材(骨科材料--人工关节)
翻修髋关节
套
6000
6
耗材(骨科材料--钉板系统)
肱骨钢板(肱骨远端钢板)
套
按套限价，包括各类型的肱骨远端、肱骨髁及远端干骺端钢板和螺钉
5000
7
耗材(骨科材料--钉板系统)
半月板缝合套装
个
4000
8
耗材(骨科材料--钉板系统)
骨科钢丝
个
统筹
9
耗材(骨科材料--钉板系统)
骨元针
个
统筹
10
耗材(骨科材料--钉板系统)
个
2000
51
耗材(骨科材料--钉板系统)
单独使用螺钉(单独绑扎钢绳)
个
2000
52
耗材(骨科材料--骨科其它材料)
骨水泥
包
统筹
53
耗材(骨科材料--脊柱材料)
椎体融合器
个
包括各类型的椎体融合器
5000
54
耗材(骨科材料--脊椎后路内固定系统）
棘突间动态固定系统
套
按套限价
5000
55
耗材(骨科材料--脊椎后路内固定系统）
按套限价
30000