口服药登记表
服药登记表
开发区***幼儿园幼儿服药登记、审查记录表
家长承诺：1.本人嘱托为幼儿服用的药品,由正规医院医师开具，购买自正规医院；本人确认幼儿对此药物无过敏情况；本人嘱托的药品名称、喂药时间、剂量均与医嘱完全符合。
2.如因家长未签字或服用方法不清楚、对此药物过敏情况不明、填写不完整,幼儿园有权拒绝给幼儿服用。
家长对此无异议。
3.本人要求幼儿园，按本人嘱托的时间、剂量，为幼儿喂服本人提供的相应药品。
服药后，出现任何异常，均由本人（家长）负全部责任，与幼儿园及工作人员无关。
家长确认无误签字：
说明：1.本表为幼儿服药登记审查专用，除家长、保健医和喂服教师外，任何人不得填写触动；
2.值班教师负责让带药家长必须按要求如实完整填写，喂服教师准时填写。
3.喂服前喂服教师认真核对药品种类和数量，并观察幼儿症状，发现异常立即停止喂药并通知保健员、领导和家长。
4.药品包装上填写幼儿姓名，并在喂服后保存2天。
服药情况记录登记表--
xx幼儿园 年
日期
幼儿姓 名
病因
是否带药
是：
否： 是：
否： 是：
否： 是：Leabharlann 否： 是：否： 是：
否： 是：
否：
期
建议
班幼儿服药情况记录表
服药说明
早： 中： 午： 早： 中： 午： 早： 中： 午： 早： 中： 午： 早： 中： 午： 早： 中： 午： 早： 中： 午：
家长签 名
喂药人
早： 中： 午： 早： 中： 午： 早： 中： 午： 早： 中： 午： 早： 中： 午： 早： 中： 午： 早： 中： 午：
喂药时间
早： 中： 午： 早： 中： 午： 早： 中： 午： 早： 中： 午： 早： 中： 午： 早： 中： 午： 早： 中： 午：
备注：需要在幼儿园服药的幼儿，请家长务必分餐分包装好，并在每包药品注明幼儿的姓名和具体的服药钟点，有水剂的，请标明 每次剂量，填写好服药登记把药品交给保健老师检查后，放到孩子所在班级的药盒。喂药人要认真查核幼儿姓名、服药时间，剂量 后，才能给幼儿喂药，并在此表相应格内填写自己的名字和喂药时间。
口服药承诺书模板
口服药承诺书模板
本模板为口服药承诺书，旨在保障患者安全，加强医患交流，提高诊疗水平。
患者信息
•姓名：
•年龄：
•性别：
•身份证号码：
•联系电话：
•地址：
患者病历
•主要症状：
•病史：
•过敏史：
•家族病史：
•检查结果：
口服药物
以下是本次就诊开具的口服药物名称、用法、剂量、频率、疗程、不良反应等信息，请患者认真阅读并签字确认：
药品名称用法剂量频率疗程不良反应
提醒事项
1.请按照医嘱正确使用药物，及时复诊并告知医生用药情况。
2.药物可能会引起不良反应，如出现药物过敏、肠胃不适、皮疹等，请
及时告知医生。
3.如果同时使用其他药物，请告知医生，避免药物间相互作用。
4.孕妇、哺乳期妇女、老年人、儿童等特殊人群需在医生指导下使用药
物。
5.请将药品放置于儿童无法触及的地方。
患者声明
本人已阅读上述药物信息，并承诺按照医嘱正确使用药物，如有不良反应及时告知医生。
同时，本人已充分了解药品使用可能带来的风险与收益，并对药品使用后果承担相应法律责任。
签字：_____________________ 日期：___________________
医生声明
本人已向患者详细解释上述药物信息，并告知药品可能带来的风险与收益，遵守医生职业道德，保护患者利益，确保用药安全。
医生签字：_____________________ 日期：___________________。
药品查对补充登记表
签 名 备注：药品、物品齐全，在核对栏划“√”，缺少的数量用阿拉伯数字在对应栏里标示
药 品 1.盐酸肾上腺素 2.盐酸洛贝林 3.盐酸异丙嗪 4.地西泮注射液 5.柴胡注射液 6.复方氨林巴比妥 7.盐酸多巴胺 8.维生素K注射液 9.尼可刹米注射液 10.阿托品注射液 11.酚磺乙胺注射液 12.地塞米松 13.氨茶碱 14.654-2 15.速尿 16.胃复安 17.硝酸甘油 18.盐酸利多卡因 19.氯化钾注射液 20. 50%GS 20ml 21.消心痛片 22.速效救心丸 23.戴芬 24. 10%GS 250ml 25. 5%GS 250ml 26. 0.9%NS 250ml 27. 20%甘露醇 250ml 物 品 28.氧气袋 1个 29.湿化瓶 1个 30.输液器 2具 31.止血带 1根 32.瓶套 1个 33.吸氧管 2根 34.20ml注射器 2具 35.无菌棉签 1包 36.胶贴 2张 37.吸氧装置 1套 38.碘伏 1瓶 39.扳手 1个 40.砂轮 1个 41.吸痰管 2根 42.吸痰器 1台 43.手套 1付 44.5ml注射器 1具
星期一 星期四 星期一 日 月 日 月 日 月 日 核 缺 补 核 缺 补 核 缺 补 核 缺 补 核 缺 补 核 缺 补 核 缺 补 核 缺 补 对 少 充 对 少 充 对 少 充 对 少 充 对 少 充 对 少 充 对 少 充 对 少 充